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新生兒窒息

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 新生兒窒息有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 【臨床表現(xiàn)】 1.胎兒娩出后面部與全身皮膚青紫色或皮膚蒼白，口唇暗紫。 2.呼吸淺表，不規(guī)律或無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸。 3.心跳規(guī)則，心率80－120次/分鐘或心跳不規(guī)則，心率〈80次/分鐘，且弱。 4.對外界刺激有反應(yīng)，肌肉張力好或?qū)ν饨绱碳o反應(yīng)，肌肉張力松馳。 5.喉反射存在或消失。 【診斷】 1.新生兒面部與全身皮膚青紫; 2.呼吸淺表或不規(guī)律 3.心跳規(guī)則，強而有力，心率80-120次/分 4.對外界刺激有反應(yīng)，肌肉張力好; 5.喉反射存在。 6.具備以上表現(xiàn)為輕度窒息，Apgar評分4-7分。 7.皮膚蒼白，口唇暗紫; 8.無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸; 9.心跳不規(guī)則，心率〈80次/分，且弱; 10.對外界刺激無反應(yīng)，肌肉張力松馳; 11.喉反射消失。 12.具備7-11項為重度窒息，Apgar評分0-3分。 窒息程度判定：Apgar 評分(Apgar scoring)是臨床評價出生窒息程度的經(jīng)典而簡易的方法。生后1min評分可區(qū)別窒息度，5min以后評分有助于預(yù)后判斷。 1.時間 分別于生后1min和5min進(jìn)行常規(guī)評分，1min評分與動脈血pH相關(guān)，但不完全一致，如母親分娩時用麻醉藥或止痛藥使新生兒生后呼吸抑制，Apgar評分雖低，但無宮內(nèi)缺氧，血氣改變相對較輕。若5min評分低于8分，應(yīng)每分鐘評分1次，直到連續(xù)2次評分大于或等于8分為止;或繼續(xù)進(jìn)行Apgar評分直至生后20min。 2.Apgar評分判斷 1min Apgar評分8～10為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。 3.評估的意義 1min評分反映窒息嚴(yán)重程度，5min及10min評分除反映窒息的嚴(yán)重程度外，還可反映復(fù)蘇搶救的效果。 4.注意事項 應(yīng)客觀、快速及準(zhǔn)確進(jìn)行評估;胎齡小的早產(chǎn)兒成熟度低，雖無窒息，但評分較低。
• 相關(guān)疾?。?/span> 新生兒窒息可以并發(fā)哪些疾病？ 窒息時缺氧，并非只限心肺，而是全身性的多臟器受損，嚴(yán)重者往往伴有并發(fā)癥。 1、腦 缺氧缺血性腦病（hypoxia ischemicencephalopathy，HIE）是新生兒窒息后的主要并發(fā)癥。由于窒息缺氧時血腦屏障受累，血漿蛋白和水份經(jīng)血管外滲引起腦水腫，腫脹的細(xì)胞壓迫腦血管，使血流量減少，造成組織缺血加重缺氧，最終導(dǎo)致腦組織神經(jīng)元壞死。在缺氧時還常伴有高碳酸血癥，導(dǎo)致pH下降，腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂，動脈血壓降低，引起供血不足，造成腦白質(zhì)梗塞。離心臟最遠(yuǎn)的腦室周圍大腦前、中、后動脈供血終末端的白質(zhì)如旁矢狀區(qū)可發(fā)生血管梗塞，白質(zhì)軟化。故HIE是缺氧、缺血互為因果的病變。臨床診斷依據(jù)和分度標(biāo)準(zhǔn)（1989年濟南會議）為： （1）具有明確的圍產(chǎn)期缺氧史，特別是圍生期重度窒息（Apgar評分1分鐘＜3分，5分鐘＜6分，或經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸；或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上者）。 （2）生后12小時內(nèi)出現(xiàn)以下異常神經(jīng)癥狀：意識障礙，如過度興奮（肢體顫抖，睜眼時間長，凝視等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷；肢體肌張力改變，如張力減弱、松軟；原始反射異常，如擁抱反射過分活躍、減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。 （3）病情較重時可有驚厥，應(yīng)注意新生兒驚厥特點，如面部、肢體不規(guī)則，不固定的節(jié)律性抽動，眼球凝視、震顫伴有呼吸暫停，面色青紫。 （4）重癥病例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，瞳孔改變，間歇性伸肌張力增強等腦干損傷表現(xiàn)。 臨床分度見表1315。 腦電圖檢查中所見的低電壓，等電位和爆發(fā)抑制波形等改變對診斷和分度有幫助。生后一周內(nèi)B超檢查見到腦室變窄或消失，普遍回聲增強，提示有腦水腫。一周后則常見到腦水腫的后遺改變，如腦萎縮和孔洞腦等。側(cè)腦室外角后方的高回聲區(qū)提示有腦室周圍白質(zhì)軟化可能，散在的高回聲區(qū)常系腦實質(zhì)缺血所致；局限性高回聲區(qū)提示該區(qū)域的腦血管分布缺血。CT檢查則幫助更大，可見散在、局灶低密度影分布2個腦葉為輕度；低密度影超過2個腦葉，灰、白質(zhì)對比模糊為中度；彌漫性低密度影，灰、白質(zhì)界限喪失，但基 底節(jié)、小腦尚有正常密度，側(cè)腦室狹窄受壓為 重度。中、重度常伴有蜘網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)或腦實質(zhì)出血。 表13-15HIE分度 項 目 輕度 中度 重度 意識 過度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷 肌張力 正常 減低 松軟 原 始 反 射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失 驚厥 無 通常伴有 多見或持續(xù) 中樞性呼吸衰竭 無 無或輕度 常有 瞳孔改變 無 縮小 不對稱，擴大或光反應(yīng)消失 前囟張力 正常 正?；蛏燥枬M 飽滿、緊張 病程及預(yù)后 癥狀持續(xù)24小時左右，預(yù)后好 大多數(shù)患兒一周后癥狀消失；不消失者如存活，可能有后遺癥 周，多有后遺癥 病死率高，多數(shù)在一周內(nèi)死亡。存活者癥狀可持續(xù)數(shù) 2、心 由于缺氧時影響傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌，輕癥時房室傳導(dǎo)延長，T波變平或倒置，重癥時心律不齊或緩慢，常能聽到收縮期雜音。酸中毒時心肌收縮力減弱而輸出量減少，血壓下降，進(jìn)一步影響了冠狀動脈和腦動脈的灌注，最后出現(xiàn)心力衰竭，上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院報告窒息后心衰發(fā)生率達(dá)22.5％。超聲心動圖見到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依據(jù)。多普勒測定心輸出量則可觀察心功能損害程度及其恢復(fù)情況。 3、肺 主要表現(xiàn)為呼吸紊亂，在羊水吸入的基礎(chǔ)上容易繼發(fā)肺炎。經(jīng)過積極復(fù)蘇者尚需注意氣胸。有肺水腫和肺血管痙攣可伴發(fā)通氣彌散障礙，肺動脈壓力增高可促使動脈導(dǎo)管重新開放恢復(fù)胎兒循環(huán)，加重缺氧可致肺組織受損，出現(xiàn)肺出血。 4、肝 窒息缺氧可降低膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)力，使黃疸加深，時間延長。也可因肝臟受損和Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ，Ⅸ及X等凝血因子的減少而易發(fā)DIC。 5、其它 重度窒息兒腎功能低下易引起低鈉血癥。胃腸道受血液重新分布的影響易產(chǎn)生壞死性小腸結(jié)腸炎。由于無氧代謝糖原消耗劇增，容易出現(xiàn)低血糖。鈣調(diào)節(jié)功能減弱，易發(fā)生低血鈣。
• 多發(fā)檢查： 新生兒窒息應(yīng)該做哪些檢查？ 【實驗室檢查】 1.血氣分析 為最主要實驗室檢查。患兒呼吸治療時必須測定動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和pH值。發(fā)病早期，PaO28kPa (60mmHg)，pH
• 治療方法： 新生兒窒息治療前的注意事項 (一)治療 復(fù)蘇(resuscitation)必須分秒必爭，由產(chǎn)、兒科醫(yī)生合作進(jìn)行。 1.復(fù)蘇方案 采用國際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案：A(airway)清理呼吸道、B(breathing)建立呼吸、C(circulation)恢復(fù)循環(huán)、D(drugs)藥物治療、E(evaluation and environment)評估和環(huán)境(保溫)。其中評估和保溫(E)貫穿于整個復(fù)蘇過程中。 執(zhí)行ABCD每一步驟的前后，應(yīng)對評價指標(biāo)即呼吸、心率(計數(shù)6s心率然后乘10)和皮膚顏色進(jìn)行評估。根據(jù)評估結(jié)果做出決定，執(zhí)行下一步復(fù)蘇措施。即應(yīng)遵循：評估→決定→操作→再評估→再決定→再操作，如此循環(huán)往復(fù)，直到完成復(fù)蘇。 嚴(yán)格按照A→B→C→D步驟進(jìn)行復(fù)蘇，其順序不能顛倒。大多數(shù)經(jīng)過A和B步驟即可復(fù)蘇，少數(shù)則需要A、B及C步驟，僅極少數(shù)需要A、B、C及D步驟才可復(fù)蘇。復(fù)蘇過程中應(yīng)用純氧。也有用空氣進(jìn)行正壓通氣復(fù)蘇成功的報道。復(fù)蘇過程中應(yīng)注意下述幾點： (1)清理呼吸道和觸覺刺激后30s仍無自主呼吸，應(yīng)視為繼發(fā)性呼吸暫停，即刻改用正壓通氣。 (2)復(fù)蘇過程中禁用呼吸興奮劑。 (3)復(fù)蘇過程中禁用高張葡萄糖，因為應(yīng)激時血糖已升高，給予高張葡萄糖可增加顱內(nèi)出血發(fā)生的機會，同時糖的無氧酵解增加，加重代謝性酸中毒。 (4)通氣改善前不用碳酸氫鈉，避免CO2產(chǎn)生增多，加重呼吸性酸中毒。 2.復(fù)蘇步驟 將出生新生兒置于預(yù)熱的自控式開放式搶救臺上，設(shè)置腹壁溫度為36.5℃。用溫?zé)崦砜深^部及全身，以減少散熱;擺好體位，肩部以布卷墊高2～3cm，使頸部輕微仰伸，然后進(jìn)行復(fù)蘇。 (1)清理呼吸道(A)：如羊水清或稍渾濁，應(yīng)立即吸凈口和鼻腔的黏液，因鼻腔較敏感，受刺激后易觸發(fā)呼吸，故應(yīng)先吸口腔，后吸鼻腔，見圖1;如羊水混有較多胎糞，于肩娩出前即開始吸凈口腔和鼻腔，在肩娩出后，接生者雙手緊抱其胸部，復(fù)蘇者應(yīng)立即氣管插管，吸凈氣道內(nèi)的胎糞，然后再建立呼吸。 (2)建立呼吸(B)：包括觸覺刺激和正壓通氣。 ①觸覺刺激：清理呼吸道后拍打或彈足底1～2次，見圖2，或沿長軸快速摩擦腰背皮膚1～2次，圖3(切忌不要超過2次或粗暴拍打)，如出現(xiàn)正常呼吸，心率>100次/min，膚色紅潤可繼續(xù)觀察。 ②正壓通氣：觸覺刺激后無規(guī)律呼吸建立或心率
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 新生兒窒息應(yīng)該如何預(yù)防？ 預(yù)防 1.圍產(chǎn)保健 加強圍產(chǎn)保健，及時處理高危妊娠。 2.胎兒監(jiān)護 加強胎兒監(jiān)護，避免和及時糾正宮內(nèi)缺氧。對宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解胎糞污染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時取胎兒頭皮血進(jìn)行血氣分析，以估計宮內(nèi)缺氧程度。PG和SP- A在接近出生前偏低，或L/S、PG、SP-A均很低，發(fā)生RDS的危險性非常高。須積極采取措施。 3.避免難產(chǎn) 密切監(jiān)測臨產(chǎn)孕婦，避免難產(chǎn)。 4.熟練掌握復(fù)蘇技術(shù) 培訓(xùn)接產(chǎn)人員熟練掌握復(fù)蘇技術(shù)。 5.配備復(fù)蘇設(shè)備 醫(yī)院產(chǎn)房內(nèi)需配備復(fù)蘇設(shè)備，高危妊娠分娩時必須有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員在場。臨床復(fù)蘇時應(yīng)予注意，氣道未清理干凈前(尤其是胎糞污染兒)，切忌刺激新生兒使其大哭，以免將氣道內(nèi)吸入物進(jìn)一步吸入肺內(nèi)。 預(yù)后 有關(guān)預(yù)后的評估有眾多依據(jù)可供參考(如下表：新生兒窒息預(yù)后評估參考依)。近年已有不少利用新生兒行為神經(jīng)測定(NBNA)、生化指標(biāo)、血清酶活性、腦電圖、B超，CT甚至磁共振等技術(shù)作為評 估預(yù)后的報道，其中最為基層實用的當(dāng)屬NBNA。 新生兒窒息預(yù)后評估參考依據(jù) 依 據(jù) 較 好 較 差 生后1分鐘內(nèi)評分 4～7分 0～3分 5分鐘評分 ＞6分 ≤6分 吸入物性質(zhì) 羊水粘液 胎糞羊水 自主呼吸 出現(xiàn)早，＜20分鐘 ≥20分鐘 抽搐 無，或2天內(nèi)消失 2天后還難以控制 神態(tài)、肌張力、擁抱反射活 動等神經(jīng)癥狀 很快恢復(fù)正常 一周后尚未正常 吃奶、吸吮吞咽 一周內(nèi)能正常喂養(yǎng) 一周后尚不能正常喂養(yǎng) 臟器損害 輕，少 重，多

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