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新生兒缺氧缺血性腦病
新生兒缺氧缺血性腦病
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
根據(jù)病情不同分輕，中，重三度：
(一)輕度：過(guò)度覺(jué)醒狀態(tài)，易激惹，興奮和高度激動(dòng)性(抖動(dòng)，震顫)，肌張力正常，擁抱反射活躍，吸吮反射正常，呼吸平穩(wěn)，無(wú)驚厥，癥狀多在3天內(nèi)逐漸消失，預(yù)后良好。
(二)中度：抑制狀態(tài)，嗜睡或淺昏迷，肌張力低下，50%病例有驚厥發(fā)作，呼吸暫停和擁抱，吸吮反射減弱，足月兒上肢肌張力降低比下肢嚴(yán)重，提示病變累及矢狀竇旁區(qū)，早產(chǎn)兒如表現(xiàn)為下肢肌張力降低比上肢重，則提示病變?yōu)槟X室周圍白質(zhì)軟化，如癥狀持續(xù)7～10天以上，可能有后遺癥。
(三)重度：患兒處于昏迷狀態(tài)，肌張力極度低下，松軟，擁抱反射，腱反射消失，瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)差，前囟隆起，驚厥頻繁，呼吸不規(guī)則或暫停，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，重度患兒病死率高，存活者常留后遺癥。
(一)多為足月適于胎齡兒，具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時(shí)窒息史(Apgar評(píng)分1分鐘
- 發(fā)病部位： 頭部
- 相關(guān)疾?。?/span>
新生兒缺氧缺血性腦病可以并發(fā)哪些疾?。?
常合并吸入性肺炎，常并發(fā)顱內(nèi)出血、腦水腫、腦實(shí)質(zhì)壞死及腦積水。HIE的近期不良預(yù)后是早期新生兒死亡，遠(yuǎn)期不良預(yù)后多為腦神經(jīng)損害的后遺癥。在存活病例中缺氧缺血越嚴(yán)重，腦病癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)者，越容易發(fā)生后遺癥，且后遺癥越重。后遺癥常見(jiàn)的有發(fā)育遲緩、智力低下、痙攣性癱瘓、癲癇、耳聾、視力障礙等。
- 多發(fā)檢查：
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
1.生化指標(biāo)測(cè)定
神經(jīng)烯醇化酶(NSE)，S-100蛋白(S-100)和腦型肌酸磷酸激酶(CK-BB)存在于神經(jīng)組織的不同部位，HIE后6～72h它們?cè)谘汉湍X脊液中的升高和腦損害程度呈正相關(guān)，能敏感地作為HIE早期診斷和評(píng)估預(yù)后的標(biāo)志物。
2.其他 根據(jù)病情選擇動(dòng)脈血?dú)夥治?，血糖，電解質(zhì)，尿素氮，血小板，凝血酶原時(shí)間，凝血時(shí)間，纖維蛋白原等檢測(cè)。
【輔助檢查】
1.胸部X線檢查 常有吸入性肺炎。
2.頭顱CT檢查
(1)輕度：散在，局灶性低密度影分布于2個(gè)腦葉。
(2)中度：低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。
(3)重度：彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)及小腦尚有正常密度，中，重度者常有顱內(nèi)出血，正常新生兒尤其是早產(chǎn)兒腦水分多，髓鞘發(fā)育不成熟，可存在廣泛的低密度，因此低密度的診斷CT值應(yīng)在18以下，在HIE急性期，腦水腫比較明顯，可能會(huì)掩蓋腦細(xì)胞損傷，并且病情還在變化之中，所以早期影像學(xué)檢查不能反映預(yù)后，需在2～4周后復(fù)查。
3.顱腦超聲檢查
(1)普遍回聲增強(qiáng)，腦室變窄或消失，提示有腦水腫。
(2)腦室周圍高回聲區(qū)，多見(jiàn)于側(cè)腦室外角的后方，提示可能有腦室周圍白質(zhì)軟化。
(3)散在高回聲區(qū)，由廣泛散布的腦實(shí)質(zhì)缺血所致。
(4)局限性高回聲區(qū)，表明某一主要腦血管分布的區(qū)域有缺血性損害。
4.磁共振成像(MRI)
MRI不僅能檢出急性期HIE的存在，分布和嚴(yán)重性，而且能幫助判斷預(yù)后，還能發(fā)現(xiàn)髓鞘形成是否延遲或異常，以判斷神經(jīng)發(fā)育情況。
5.腦功能檢查
(1)腦電圖(EEG)檢查：表現(xiàn)為節(jié)律紊亂，低波幅背景波上的棘慢波爆發(fā)或持續(xù)彌漫性慢活動(dòng);出現(xiàn)“爆發(fā)抑制”，“低電壓”甚至“電靜息”，則為重度HIE，腦電圖異常程度與病情輕重程度相平行，腦電圖正?；騿卧钫撸A(yù)后好;持續(xù)異常(等電位，低電位，快波，暴發(fā)抑制波形等)腦電圖，尤其是周期性，多灶性或彌漫性改變者，是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的信號(hào)。
(2)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)：：表現(xiàn)為出波延遲，潛伏期延長(zhǎng)，波幅變平及波脫失，動(dòng)態(tài)觀察V波振幅及V/I振幅比值，若持續(xù)偏低提示神經(jīng)系統(tǒng)損害。
(3)多普勒超聲腦血流速度(CBV)測(cè)定：有助于了解腦灌注情況，高CBV提示存在腦血管麻痹和缺乏自主調(diào)節(jié)，低CBV提示存在廣泛的腦壞死，低灌注，甚至無(wú)灌流。
6.腦代謝監(jiān)測(cè)
(1)磁共振頻譜(MRS)：MRS是一種無(wú)創(chuàng)傷性檢測(cè)體內(nèi)化學(xué)成分(如腦組織的ATP，磷酸肌酸，乳酸等)的方法，能在活體上測(cè)得腦組織的代謝情況，比MRI能更早期敏感地反映缺氧缺血腦損傷程度。
(2)近紅外光譜測(cè)定技術(shù)(NIRS)：NIRS是近年來(lái)國(guó)外新興的光學(xué)診斷技術(shù)，可直接測(cè)出腦組織中氧合血紅蛋白及還原血紅蛋白的變化，實(shí)際了解腦內(nèi)氧合情況，間接反映腦血流動(dòng)力學(xué)狀況及細(xì)胞內(nèi)生物氧化過(guò)程。
- 治療方法：
新生兒缺氧缺血性腦病治療前的注意事項(xiàng)
治療的目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能;維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;同時(shí)應(yīng)予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細(xì)胞代謝等特殊治療。
(一)一般治療：
①糾正低氧血癥和高碳酸血癥，必要時(shí)使用人工呼吸器。
②糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注，常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg，靜脈滴注。
③供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要：可按每分鐘6-8mg/kg給予。
④糾正代謝性酸中毒：碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴。
⑤血鈣低于1.9mmol/L時(shí)可靜脈葡萄糖酸鈣。
⑥適當(dāng)限制液體入量：每日量50-60ml/kg。輸液速度在4ml/kg/h以內(nèi)。
(二)控制驚厥：首選苯巴比妥鈉，首次劑量給15-20mg/kg，如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘，總負(fù)荷重為25-30mg/kg。第2日開(kāi)始維持量每日4-5mg/kg(一次或分兩次靜脈注射)。最好能監(jiān)測(cè)血藥濃度，驚厥停止后一周停用。如驚厥頻繁發(fā)作可加用安定或水化氯醛。
(三)控制顱壓增高：選用地塞米松0.5mg/kg，速尿1mg/kg靜注，4-6小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用。連用2-3次后若顱壓仍高，改用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注，間歇4-6小時(shí)。力爭(zhēng)在48-72小時(shí)內(nèi)使顱壓明顯下降。
(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥等：可用細(xì)胞色素C、三磷酸脲苷、輔酶A等，每日靜脈滴注，直至癥狀明顯好轉(zhuǎn);也可使用胞二磷膽堿100-125mg/日，稀釋后靜點(diǎn)，生后第2日開(kāi)始每日一次靜滴;腦活素5ml以生理鹽水稀釋后靜滴，均可改善腦組織代謝。
治療必須持續(xù)至癥狀完全消失。中度HIE應(yīng)治療10-14日，重度HIE應(yīng)治療14-21日或更長(zhǎng)。治療開(kāi)始得愈早愈好，一般應(yīng)在生后24小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始治療。盡量避免生后各種病理因素加重腦損傷。
七、預(yù)后
導(dǎo)致不良預(yù)后的一些因素有：①重度HIE;②出現(xiàn)腦干癥狀：如瞳孔和呼吸的改變;③頻繁驚厥發(fā)作藥物不能控制者。治療一周后癥狀仍未消失者。④治療二周后腦電圖仍有中度以上改變。⑤腦B超和腦CT有Ⅲ-Ⅳ級(jí)腦室內(nèi)出血，腦實(shí)質(zhì)有大面積缺氧缺血性改變，尤其在1-2周后出現(xiàn)囊腔空洞者。
- 相關(guān)手術(shù)：
新生兒缺氧缺血性腦病容易與哪些疾病混淆？
注意與宮內(nèi)感染、中樞神經(jīng)畸形、顱內(nèi)出血等疾病鑒別。
1.新生兒顱內(nèi)出血 CT檢查可證實(shí)為顱內(nèi)出血，可明確顯示出血的類型、位置、形態(tài)、大小范圍、出血量和對(duì)周圍腦組織的壓迫情況;而HIE病理變化包括腦水腫、腦組織壞死和顱內(nèi)出血。這些病理改變可由臨床表現(xiàn)及CT掃描證實(shí)。
2.頭顱的先天畸形和病毒感染 若缺氧缺血發(fā)生在出生前幾周或幾個(gè)月時(shí)，患兒在出生時(shí)可無(wú)窒息，也無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但在數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)亞急性或慢性腦病的表現(xiàn)，臨床上較難與先天性腦畸形或?qū)m內(nèi)病毒感染相區(qū)別。CT檢查可反映頭顱的先天畸形。病原學(xué)和血清特異抗體檢查有利于病毒感染性疾病的鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
新生兒缺氧缺血性腦病應(yīng)該如何預(yù)防？
本病的預(yù)防重于治療 主要在于預(yù)防圍產(chǎn)期窒息的發(fā)作， 要不斷提高產(chǎn)科技術(shù)，及時(shí)處理宮內(nèi)窘迫，盡快結(jié)束分娩。生后窒息的嬰兒要及時(shí)復(fù)蘇，以減少HIE的發(fā)生。
孕婦應(yīng)定期做產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)高危妊娠應(yīng)及時(shí)處理，避免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn);提高產(chǎn)科技術(shù);對(duì)高危妊娠進(jìn)行產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并進(jìn)行處理;產(chǎn)時(shí)，當(dāng)胎頭娩出后，立即擠凈口 鼻內(nèi)粘液，生后再次擠出或吸出口、鼻咽部分泌物，并做好一切新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。
一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即為產(chǎn)婦供氧，并準(zhǔn)備新生兒的復(fù)蘇和供氧。新生兒出生后宜平臥，頭部稍高，少擾動(dòng)。
(一)在分娩過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒心率，定時(shí)測(cè)定胎兒頭皮血pH和血?dú)?，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫須及時(shí)給氧及靜注葡萄糖等藥物，并選擇最佳方式盡快結(jié)束分娩。
(二)生后窒息的新生兒，要力爭(zhēng)在5分鐘內(nèi)建立有效呼吸和完善的循環(huán)功能，盡量減少生后缺氧對(duì)腦細(xì)胞的損傷。
(三)窒息復(fù)蘇后的新生兒要密切觀察神經(jīng)癥狀和監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)有異常神經(jīng)癥狀如意識(shí)障礙、肢體張力減弱、以及原始反射不易引出，便應(yīng)考慮本病的診斷，及早給予治療，以減少存活者中后遺癥的發(fā)生率。
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陳盛 副主任醫(yī)師
李小權(quán) 副主任醫(yī)師