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新生兒肺炎

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 新生兒肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 【臨床表現(xiàn)】 1.吸入性肺炎 羊水、胎糞吸入者多有窒息史，在復(fù)蘇或出生后出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難伴發(fā)紺、呻吟。胎糞吸入者病情往往較重，可引起呼吸衰竭、肺不張、肺氣腫、肺動脈高壓及缺氧缺血性腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(參見胎糞吸入綜合征)。一旦并發(fā)氣胸、縱隔氣腫，病情突變甚至死亡。乳汁吸入者常有喂乳嗆咳，乳汁從口、鼻流出，伴氣急、發(fā)紺等，嚴重者可導(dǎo)致窒息。 2.感染性肺炎 細菌、病毒、衣原體等都可引起新生兒肺炎。起病可急可緩，產(chǎn)前、產(chǎn)時和生后感染性肺炎其臨床表現(xiàn)不同，分述如下： (1)產(chǎn)前感染性肺炎：宮內(nèi)感染發(fā)病早，也稱早發(fā)型肺炎，是全身性敗血癥的一部分，出現(xiàn)在出生時或生后數(shù)小時內(nèi)，多在娩出后24h內(nèi)發(fā)病。嬰兒出生時多有窒息，復(fù)蘇后可見呼吸快、呻吟、體溫不穩(wěn)定、反應(yīng)差，逐漸出現(xiàn)?音等表現(xiàn)。嚴重病例可出現(xiàn)呼吸衰竭。血行感染者常缺乏肺部體征，而以黃疸、肝脾大、腦膜炎等多系統(tǒng)受累為主。通過羊水感染者，常有明顯的呼吸困難和肺部?音。 (2)產(chǎn)時感染性肺炎：產(chǎn)時感染性肺炎常為出生時獲得的感染，需經(jīng)過數(shù)天至數(shù)周潛伏期后始發(fā)病，如細菌性肺炎常在出生后3～5h發(fā)病，皰疹病毒感染多在分娩后5～10天出現(xiàn)癥狀，而衣原體感染潛伏期則長達3～12周。出生時感染的肺炎，患兒因病原不同而臨床表現(xiàn)差別較大，且容易發(fā)生全身感染。 (3)出生后感染：出生后感染發(fā)病較晚。 ①癥狀不典型：由于新生兒咳嗽反射尚未完全形成，所以很少有咳嗽。又由于新生兒胸廓發(fā)育相對不健全，呼吸肌軟弱，新生兒呼吸運動范圍小、呼吸運動表淺，不會深呼吸等特點，其臨床表現(xiàn)上缺乏特異性，臨床癥狀往往不典型。呼吸困難僅表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則、暫?；驓獯?，缺氧嚴重時可出現(xiàn)青紫現(xiàn)象。肺部聽診時，可聽不到肺部?音，可不發(fā)熱也可發(fā)熱或體溫不升等。 ②一般特點：起病前有時有上呼吸道感染的癥狀，主要表現(xiàn)為一般情況差，呼吸淺促、鼻翼扇動、點頭呼吸、口吐白沫、發(fā)紺，食欲差、嗆奶、反應(yīng)低下，哭聲輕或不哭，嘔吐，體溫異常。肺部體征早期常不明顯，少數(shù)可在脊柱兩旁可聞及細濕?音或在吸氣末聞及捻發(fā)音等。 新生兒肺炎最有價值的癥狀是病兒口吐泡沫，這是新生兒咳喘的一種表現(xiàn)形式。其他表現(xiàn)有精神萎靡或煩躁不安、拒奶、嗆奶等。 ③重癥：病情嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸暫停、點頭呼吸和吸氣時胸廓有三凹征，出現(xiàn)不吃、不哭、體溫低、呼吸窘迫等，嚴重時發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭。 金黃色葡萄球菌肺炎在新生兒室中常有發(fā)生，并可引起流行，患兒中毒癥狀重，易并發(fā)化膿性腦膜炎、膿胸、膿氣胸、肺大皰等。大腸埃希桿菌肺炎時患兒有神萎、膿胸之液體黏稠，有臭味。呼吸道合胞病毒肺炎可表現(xiàn)為喘憋、咳嗽，肺部聞及哮鳴音。 【診斷】 主要根據(jù)病史，如窒息等和臨床特點做出診斷。新生兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰這些肺炎常見的癥狀很少，主要表現(xiàn)為精神差、呼吸增快、食欲減退、吐奶、嗆奶和口吐泡沫、口周發(fā)紺等，大多數(shù)患兒不發(fā)熱，或僅有低熱。加上肺部X線片特點做出診斷。早發(fā)型肺炎即生后1周內(nèi)的肺炎，常有Apgar評分低和圍生期并發(fā)癥史，如羊膜早破、早產(chǎn)、胎盤早剝、難產(chǎn)、產(chǎn)鉗手術(shù)助產(chǎn)分娩和吸入史等，出生史可提示診斷。從氣管插管中吸出的分泌物增多，常可提示醫(yī)源性感染性肺炎，常逐漸起病。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾?。?/span> 小兒肺炎只要及時發(fā)現(xiàn)和有效的治療，病兒可很快康復(fù)。但重癥易出現(xiàn)下列并發(fā)癥，如不及時治療，預(yù)后不良。 ①心力衰竭：發(fā)病時小兒躁動不安，呼吸困難和發(fā)紺、心率加快、180次/分，呼吸急促，>60次/分，肝臟增大，下肢浮腫等，應(yīng)立即采取措施，控制其發(fā)展，利用強心劑，利尿劑等治療。 ②呼吸衰竭：小兒煩躁不安，呼吸困難和紫紺，呼吸早期加快，重時減慢，有呻吟呼吸和呼吸節(jié)律改變。重危時心率加快或減慢，并可出現(xiàn)昏迷和抽搐。 ③膿氣胸：金黃色葡萄球菌肺炎時，易發(fā)生膿氣胸。此時，高熱持續(xù)不退或體溫下降后又再度上升，咳嗽頻繁，呼吸急促，不能干臥，一側(cè)胸廓飽滿。 ④缺氧性腦?。悍窝缀粑щy缺氧重時，小兒嘔吐、頭痛、嗜睡或煩躁不安，繼之昏迷驚厥。腦病發(fā)病較急，來勢兇猛，病情險惡，往往與多種并發(fā)癥交錯出現(xiàn)，相互影響，使病情變得更為復(fù)雜，病死率高。 ⑤中毒性休克，體溫驟升達40～41℃或驟降，寒戰(zhàn)、面色灰白、煩躁或昏迷、多汗、皮膚呈大理石花樣改變，血壓下降或測不出，同時出現(xiàn)多臟器功能改變，癥狀兇險。 ⑥中毒性腸麻痹：表現(xiàn)為高度腹脹、嘔吐、便秘和肛管不排氣(不放屁)。腹脹壓迫心臟和肺臟，使呼吸困難更嚴重。此時，面包蒼白發(fā)灰，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音消失，嘔吐物可呈咖啡色或糞便樣物，x線檢查發(fā)現(xiàn)腸管擴張，壁變薄膈肌上升，腸腔內(nèi)出現(xiàn)氣液平面。 此外，小兒肺炎還可以并發(fā)肺不張，肺氣腫，肺大泡，支氣管擴張癥等，所以說小兒肺炎既為一常見病，又為一危癥，故家長不可不注意預(yù)防和護理。
• 多發(fā)檢查： (1)白細胞檢查：細胞性肺炎時，白細胞總數(shù)增高，約為15～20×109/L。重癥金黃色葡萄球菌肺炎和流感桿菌肺炎，有時白細胞總數(shù)反而減低。病毒性肺炎的白細胞數(shù)正?；驕p少，淋巴數(shù)比例增加，中性粒細胞數(shù)無增高。 (2)C反應(yīng)蛋白試驗在細菌性感染、敗血癥等此值上升，升高與感染的嚴重程度呈正比。病毒及支原體感染時不增高。 (3)細胞病原學(xué)檢查。 (4)病毒病原學(xué)檢查。 (5)胸部X線檢查。
• 治療方法： 新生兒肺炎治療前的注意事項 (一)治療 應(yīng)采用綜合措施，加強護理，保持呼吸道通暢，除保暖、供氧等外，應(yīng)積極控制感染，針對不同病原予以抗生素治療，適當限制液量，糾正酸中毒，對癥處理，防治并發(fā)癥。 1.一般治療 盡快清除吸入物，給氧，加強護理和監(jiān)護，注意保暖，使患兒皮溫達36.5℃，室內(nèi)空氣要新鮮，環(huán)境溫度22～26℃，相對濕度在55%～60%。吸凈口咽、鼻部分泌物，保持呼吸道通暢、定期翻身拍背有利于痰液排出。 2.供氧 有低氧血癥時可根據(jù)病情供氧，維持血氧在6.65～10.7kPa(50～80mmHg)，不超過16.0kPa(120mmHg)，以防氧中毒。重癥并發(fā)呼吸衰竭者，可用持續(xù)正壓呼吸或氣管插管后機械通氣。 3.抗生素 新生兒出生后一旦發(fā)現(xiàn)呼吸增快即開始抗生素治療：細菌性肺炎以早期靜脈給予抗生素為宜，原則上根據(jù)病原菌選用抗生素： (1)金黃色葡萄球菌感染：如金黃色葡萄球菌可用耐酶青霉素、第一代頭孢菌素或氨芐西林(氨芐青霉素)。 (2)革蘭陰性菌：大腸埃希桿菌等腸道桿菌肺炎可用氨芐西林和阿米卡星(丁胺卡那霉素)，銅綠假單胞菌、重癥或?qū)σ话憧股啬退幷撸蛇x用第三代頭孢菌素。 (3)B族溶血性鏈球菌肺炎：GBS肺炎可選用青霉素和氨芐西林(氨芐青霉素)治療3天，以后用大劑量青霉素，療程10～14天。 (4)李斯特菌肺炎：可選用氨芐西林(氨芐青霉素)。 (5)衣原體肺炎：首選紅霉素，劑量為每天50mg/kg，共 2～3周。 (6)病毒性肺炎：可用利巴韋林或干擾素治療，單純皰疹病毒可用阿糖腺苷或阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)靜脈滴注。呼吸道合胞病毒肺炎可用利巴韋林(病毒唑)霧化吸入3～7天。 (7)厭氧菌感染：首選甲硝唑(滅滴靈)靜脈滴注。 4.對癥處理 體溫不升者應(yīng)保溫;煩躁、驚厥者及時進行鎮(zhèn)靜、止痙;止咳平喘、強心、糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥處理。發(fā)生心力衰竭應(yīng)給予吸氧、控制補液量和速度、使用強心藥等。合并氣胸，做胸腔閉式引流等治療。 5.支持療法 (1)保證營養(yǎng)及液量：保證營養(yǎng)供給，維持水、電解質(zhì)平衡。 (2)增強抗病能力：輸新鮮血或血漿，每次10ml/kg，根據(jù)病情可少量多次應(yīng)用;應(yīng)用人血丙種球蛋白或人血白蛋白增加免疫功能，對某些肺炎有一定療效，500mg/(kg·d)，可用3～5天。 (二)預(yù)后 新生兒肺炎早期診斷、早期治療，可遏制病情的進展，多數(shù)新生兒肺炎經(jīng)過積極有效的救治能夠完全治愈，不留任何后遺癥和不會復(fù)發(fā)。但嚴重的肺炎，合并全身其他器官的感染或損害，如果是神經(jīng)系統(tǒng)的損害，會有后遺癥的可能。
• 相關(guān)手術(shù)： 需與下列疾病鑒別，尤其對產(chǎn)前感染性肺炎更屬重要。 1.肺透明膜病 由于缺乏肺表面活性物質(zhì)，呼吸困難發(fā)生在出生后12小時以內(nèi)，逐漸加重，病情進展較產(chǎn)前肺炎稍慢。但這兩種疾病常不易從臨床、X線片以及病理上鑒別，因此對肺透明膜病也可試作產(chǎn)前感染性胴炎（特別是B組鏈球菌肺炎）治療，采用較大劑量青霉素。 2.缺氧缺血性腦病 在足月兒本癥多由于窒息引起，在早產(chǎn)兒則不一定有缺氧史。發(fā)病開始即出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，肌張力增高或降低，有時發(fā)生驚厥，但產(chǎn)前肺炎起病稍晚，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較少。 3.先天性心臟病 一般南與復(fù)雜的先心或出生扣不久即出現(xiàn)青紫的先心鑒別。先心在生后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)呼吸增快或青紫，心臟有時可聽到雜音，而肺部無啰音，胸部X線片可資鑒別。 4.橫膈疝 腹腔內(nèi)臟經(jīng)過疝孔進入胸腔，壓迫心肺，引起肺發(fā)育不良，出現(xiàn)氣促，胸部X線片可幫助鑒別。 5.巨細胞病毒引起的肺炎 起病緩慢，癥狀有發(fā)熱、干咳、氣促、胸部X線片為典型的間質(zhì)性肺炎，這些和衣原體肺炎相似，但巨細胞包涵體病患兒肝脾腫大明顯，有時伴黃疸。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 新生兒肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？ 1.定期做產(chǎn)前檢查 羊水或胎糞吸入性肺炎，預(yù)防的關(guān)鍵是防止胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧。母親在懷孕期間定期做產(chǎn)前檢查是非常必要的，尤其是在懷孕末期，可以及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧的問題，采取相應(yīng)的監(jiān)護和治療措施，以盡量減少吸入性肺炎的發(fā)生及減輕疾病的嚴重程度。 2.預(yù)防感染 (1)出生前：母親孕期應(yīng)預(yù)防感染。做好孕期保健，保持生活環(huán)境的清潔衛(wèi)生、注意個人衛(wèi)生，防止感染性疾病的發(fā)生。 (2)出生后：生活空間要潔凈舒適，衣被、尿布應(yīng)柔軟、干凈，哺乳用具應(yīng)消毒。父母和護理人員應(yīng)注意衛(wèi)生，注意洗手。避免接觸感冒患者，若母親感冒，應(yīng)戴口罩喂奶。發(fā)現(xiàn)孩子有臍炎或皮膚感染等情況時，立即治療，防止病菌擴散。

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