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新生兒顱內(nèi)出血
新生兒顱內(nèi)出血
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
1.顱內(nèi)出血共同的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)與出血部位，出血程度有關(guān)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，抑制癥狀，多在出生后3天內(nèi)出現(xiàn)。
(1)興奮癥狀：早期常見(jiàn)：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)如前囟隆起，顱縫增寬，頭圍增加;意識(shí)形態(tài)改變，易激惹，過(guò)度興奮，煩躁，腦性尖叫，驚厥等;眼癥狀如凝視，斜視，眼球上轉(zhuǎn)困難，眼球震顫;肌張力早期增高等。
(2)抑制狀態(tài)：隨著病情發(fā)展，意識(shí)障礙則出現(xiàn)抑制狀態(tài)，如淡漠，嗜睡，昏迷，肌張力低下，擁抱反射減弱或消失;常有面色蒼白，青紫，前囟飽滿或隆起，雙瞳孔大小不等或?qū)夥瓷湎Ш蜕⒋?呼吸障礙改變，呼吸節(jié)律由增快到緩慢，不規(guī)則或呼吸暫停等;原始反射減弱或消失等表現(xiàn)。
(3)其他：如貧血和無(wú)原因可解釋的黃疸等等。
2.各部位出血的臨床特點(diǎn) 各類(lèi)型顱內(nèi)出血的不同臨床特點(diǎn)如下。
(1)硬膜下出血：特點(diǎn)為多數(shù)系產(chǎn)傷，出血量大，產(chǎn)傷致天幕，大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂所造成的急性大量出血，在數(shù)分鐘或幾小時(shí)內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?lèi)夯?，呼吸停止死?亞急性者，在出生24h后出現(xiàn)癥狀，以驚厥為主，有局灶性腦征，如偏癱，眼斜向癱瘓側(cè)等;亦有癥狀在新生兒期不明顯，而在出生數(shù)月后產(chǎn)生慢性硬腦膜下積液，有驚厥發(fā)作，發(fā)育遲緩和貧血等。
小腦幕上出血先表現(xiàn)為激惹，腦性尖叫，兩眼凝視驚厥等興奮表現(xiàn)，病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)，小腦幕下出血因出血灶壓迫延髓，可出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則，陣發(fā)性呼吸暫停甚至呼吸停止，肌張力低下。
(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血：多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，常有窒息史，可為原發(fā)，也可為腦室內(nèi)出血或硬膜下出血時(shí)血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血起源于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的橋靜脈，典型癥狀是在生后第2天發(fā)作驚厥，發(fā)作間歇情況良好，大多數(shù)預(yù)后良好，個(gè)別病例可因粘連而出現(xiàn)腦積水后遺癥，少量出血者無(wú)癥狀，或僅有易激惹，肌張力低下，常在1周內(nèi)恢復(fù)，出血量多者癥狀明顯，可出現(xiàn)驚厥，但驚厥間期神志清楚，蛛網(wǎng)膜下腔出血不易壓迫腦干，故預(yù)后較好，但出血嚴(yán)重者也可病情迅速惡化甚至短期內(nèi)死亡，主要的后遺癥為交通性或阻塞性腦積水。
(3)腦實(shí)質(zhì)出血：多為早產(chǎn)兒，多因小靜脈栓塞后使毛細(xì)血管壓力增高，破裂而出血，如出血部位在腦干，則早期可發(fā)生瞳孔變化，呼吸不規(guī)則和心動(dòng)過(guò)緩等，前囟張力可不高，主要后遺癥為腦癱，癲癇和精神發(fā)育遲緩，由于支配下肢的神經(jīng)傳導(dǎo)束臨近側(cè)腦室，向外依次為軀干，上肢，面部神經(jīng)的傳導(dǎo)束，因此下肢運(yùn)動(dòng)障礙較多見(jiàn)，出血部位可液化行程囊腫，如囊腫與腦室相通稱(chēng)之為腦穿通性囊腫。
(4)腦室周?chē)澳X室內(nèi)出血：多見(jiàn)于早產(chǎn)兒和出生時(shí)有窒息史者，大部分在出生3天內(nèi)發(fā)病，癥狀輕重不一，最常見(jiàn)癥狀為Moro反射消失，肌張力低下，淡漠及呼吸暫停，嚴(yán)重者可急劇惡化，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)入昏迷，抽搐，四肢肌張力低下，前囟飽滿，瞳孔對(duì)光反射消失，呼吸暫停等，出血量多者有貧血，血壓不升。
根據(jù)頭顱CT圖象可分為4級(jí)：
①Ⅰ級(jí)：腦室管膜下出血。
②Ⅱ級(jí)：腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大。
③Ⅲ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大。
④Ⅳ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血。
小量Ⅰ，Ⅱ出血可無(wú)癥狀，預(yù)后較好;Ⅲ，Ⅳ出血?jiǎng)t神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)展快，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)意識(shí)狀態(tài)從遲鈍轉(zhuǎn)為昏迷，瞳孔固定，對(duì)光反應(yīng)消失，驚厥及去大腦強(qiáng)直狀態(tài)和血壓下降;心動(dòng)過(guò)緩，呼吸停止死亡。
部分患兒在病程中有好轉(zhuǎn)間隙，有的患兒病情不再加重，有的經(jīng)過(guò)穩(wěn)定期后，出現(xiàn)新的癥狀，存活者常留有腦積水和其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
(5)硬膜外出血：常見(jiàn)于產(chǎn)鉗助產(chǎn)者，常伴顱骨骨折，顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干功能障礙逐漸加重甚至死亡。
(6)小腦內(nèi)出血：特點(diǎn)為多發(fā)生在胎齡
- 相關(guān)疾?。?/span>
1.常合并肺透明膜病，肺出血。
2.經(jīng)常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸節(jié)律不整及呼吸暫停，伴發(fā)紺，晚期出現(xiàn)驚厥及昏迷，面色蒼白，前囪膨隆，雙眼凝視，瞳孔不等或散大固定，光反射消失，極度嚴(yán)重者可死于產(chǎn)程中或生后僅有微弱心跳，雖經(jīng)積極復(fù)蘇，最后仍告無(wú)效。
3.發(fā)生不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，存活者常留有癲癇，腦癱，智力低下，視力或聽(tīng)力障礙，共濟(jì)失調(diào)等后遺癥。
- 多發(fā)檢查：
1.血象 出血嚴(yán)重者，可有貧血，血紅蛋白，血小板，血細(xì)胞比容下降。
2.血液檢查 生化檢查有
CPK-BB活性增高，血漿血栓素B2和6-酮-前列腺素比值增高有助診斷，血?dú)夥治龀蚀x性及呼吸性酸中毒和低氧血癥，其他可有間接膽紅素增高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等。
3.腦脊液檢查
在蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血時(shí)可陽(yáng)性，臨床常因腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)均勻一致的血性腦脊液而提示蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷，表現(xiàn)為均勻血性，皺縮紅細(xì)胞，早期腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量和蛋白含量增高，部分病例白細(xì)胞增高，以后腦脊液變?yōu)辄S色和葡萄糖降低。
但是有些病例腦脊液不呈血性，如對(duì)硬膜下出血和腦實(shí)質(zhì)出血診斷沒(méi)有幫助，且有誘發(fā)腦疝可能，因此，腰椎穿刺檢查正常亦不能排除本病，且病情危重時(shí)不宜進(jìn)行此操作，因此不能將腰椎穿刺作為IVH的確診手段。
【輔助檢查】
1.顱透照 顱透照對(duì)診斷硬膜下血腫，腦穿通畸形或腦積水有一定意義。
2.頭顱超聲
是診斷IVH的首選方法，床旁連續(xù)頭顱超聲對(duì)早產(chǎn)兒IVH的開(kāi)始時(shí)間，出血部位及嚴(yán)重程度提供可靠的信息，而且價(jià)廉方便，無(wú)須搬動(dòng)患兒，又無(wú)放射線損傷，極低出生體重兒是易發(fā)生IVH的高危人群，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱超聲的篩查，在生后3天，1周，1個(gè)月時(shí)各查1次。
通過(guò)頭顱超聲可將IVH分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：出血限于室管膜下，不伴腦室內(nèi)出血，Ⅱ級(jí)：不伴腦室擴(kuò)張的IVH，Ⅲ級(jí)：IVH(>50%腦室區(qū)域)伴腦室擴(kuò)大，Ⅳ級(jí)：腦室內(nèi)出血合并腦實(shí)質(zhì)出血或腦室周?chē)鲅怨Ｋ溃瑱z測(cè)到伴中線移位的大腦表面的硬膜下血腫，對(duì)幕上出血的診斷不及CT，對(duì)幕下出血的診斷不及MRI。
3.頭顱CT
CT是證實(shí)IVH的部位和程度的有效手段，對(duì)硬膜下出血，后顱凹出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血和某些腦實(shí)質(zhì)的損害，CT的診斷價(jià)值優(yōu)于超聲，但CT不能床旁進(jìn)行，還有使患兒暴露于放射線的缺點(diǎn)，對(duì)后顱凹硬膜下出血和小腦出血的診斷價(jià)值不及MRI。
4.頭顱X線攝片 枕骨分離和顱骨骨折可通過(guò)頭顱X線攝片證實(shí)。
5.經(jīng)顱腦阻抗法 近年來(lái)有應(yīng)用經(jīng)顱腦阻抗法(transcephalic cerebral
impedance)及Doppler技術(shù)測(cè)腦血流速度以檢查顱內(nèi)積液及預(yù)測(cè)治療效果。
6.頭圍 連續(xù)觀察頭圍有助于監(jiān)測(cè)腦室體積的變化。
- 治療方法：
(一)治療
1.加強(qiáng)護(hù)理
保持安靜，減少搬動(dòng)，頭中位或右側(cè)臥位，頭肩略墊高30°，保持患兒體溫在35.5～36.5℃，出生時(shí)即有癥狀者，宜推遲喂奶，供氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物，控制入液量，寧少勿多，每天50～60ml/kg。
2.控制出血
(1)維生素K：可選擇使用維生素K1
1～5mg/次，肌內(nèi)注射，1次/d，連續(xù)3天，也可選擇酚磺乙胺(止血敏)，卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)和血凝酶(立止血)，氨甲苯酸或氨基已酸等。
(2)輸新鮮血漿或全血：每天10～20mg/kg。
(3)維生素C：改善血管通透性，有利于止血。
3.抗驚厥
有利于止血和防止新的出血，應(yīng)及時(shí)止驚，需用抗驚厥藥物，原則上選擇一種藥物，劑量要足，或兩種藥物交替使用，用藥期間經(jīng)常監(jiān)測(cè)藥物血濃度，用藥后密切觀察，以驚厥停止，安靜入睡，呼吸，心率平穩(wěn)，掌指彎曲有一定張力為度。
(1)苯巴比妥：控制新生兒驚厥首選，首次給以負(fù)荷量15～20mg/kg，肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射，如驚厥仍未控制，可每隔10～15min再給5mg/kg，直到驚厥停止，總量可達(dá)30mg/kg，驚厥控制后，12～24h開(kāi)始給予維持量，按每天5mg/kg，分兩次靜脈或肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，2～3天后改為口服維持，與安定合用時(shí)注意到對(duì)呼吸抑制。
(2)地西泮(安定)：為治療新生兒驚厥持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，劑量為每次0.3～0.5mg/kg，緩慢靜脈注射，此藥半衰期為15min，通過(guò)血腦屏障快，消失也快，因此可于15～20min后重復(fù)使用，一天之內(nèi)可應(yīng)用3～4次，對(duì)難于控制的驚厥可每天給3～12mg/kg連續(xù)性靜脈滴注。
4.降低顱內(nèi)壓
(1)腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)伴有顱內(nèi)高壓者早期應(yīng)用有持續(xù)緩解腦水腫的作用，可減少甘露醇的重復(fù)使用，常用地塞米松，每次0.5～l.0mg/kg，每6～12小時(shí)1次，靜脈滴注，多在48h內(nèi)應(yīng)用，48h后根據(jù)病情決定停用或減量。
(2)20%甘露醇：如已為晚期發(fā)生了腦疝，有瞳孔不等大，呼吸節(jié)律不整，嘆息樣呼吸或雙吸氣時(shí)，可使用20%甘露醇，劑量根據(jù)病情決定，一般每次0.25～0.5g/kg(1.25～2.5ml/kg)，可6h使用一次，靜脈推注或快速靜脈滴注，顱內(nèi)壓的高低及意識(shí)狀態(tài)可作為是否需要重復(fù)給藥的指標(biāo)。
(3)控制液量：因腦水腫致顱內(nèi)高壓時(shí)，控制液體量每天60～80ml/kg，并根據(jù)電解質(zhì)，血漿滲透壓及尿量，體重變化進(jìn)行調(diào)整。
5.維持正常腦灌注
大量IVH時(shí)，由于動(dòng)脈壓降低和顱內(nèi)壓增高，腦的灌流減少，因此必須維持血壓在足夠的水平上，同時(shí)避免血壓的過(guò)度波動(dòng)和腦血流速度的突然升高，沒(méi)有必要的過(guò)分積極治療反而會(huì)加重已經(jīng)存在的腦損傷。
當(dāng)收縮壓低于6.67kPa(50mmHg)時(shí)可給予靜脈滴注多巴胺[3～5μg/(kg·min)]和多巴酚丁胺[2.5～10μg/(kg·min)]，開(kāi)始時(shí)用小劑量，漸增大至高量。
6.腦代謝激活劑
(1)胞磷膽堿：出血停止后，可給予胞磷膽堿100～125mg/次，加入5%～10%葡萄糖液50ml內(nèi)，1次/d，10～14天為1療程，生后第2天開(kāi)始，直至癥狀好轉(zhuǎn)或出院時(shí)。
(2)腦蛋白水解物(腦活素)：每天1～2ml，稀釋后靜滴，或肌內(nèi)注射，1次/d，10～14天為一療程，可用2～3療程。
(3)吡拉西坦(腦復(fù)康)：恢復(fù)期可給腦復(fù)康，每天0.2g,連續(xù)服藥3個(gè)月。
(4)其他：可應(yīng)用細(xì)胞色素C，三磷腺苷(ATP)，輔酶A等。
7.腦硬膜穿刺和外科治療
手術(shù)指征取決于出血病灶的大小，顱壓增高的體征和是否存在腦疝，大腦表面硬膜下出血伴中線移位，特別是臨床癥狀?lèi)夯樾∧X幕切跡疝時(shí)，均是急診硬膜下穿刺或切開(kāi)引流的指征，腦硬膜穿刺1次/d，每次抽出量不超過(guò)15ml，位于后顱凹的大量硬膜下出血也需外科手術(shù)，對(duì)于無(wú)明顯癥狀的硬膜下出血患兒，外科手術(shù)并不能改善其遠(yuǎn)期預(yù)后，但需臨床嚴(yán)密觀察，若患兒病情穩(wěn)定，勿須手術(shù)。
8.高壓氧治療
可用高壓氧艙全艙給氧法，每天治療1次，氧濃度為90%～100%，壓力為2kPa，每次2h，視病情可連續(xù)進(jìn)行5～10次，至臨床癥狀及B超示腦水腫消失，顱內(nèi)出血在病情穩(wěn)定6h后入艙，有驚厥者，待抽搐停止，呼吸脈搏穩(wěn)定后入艙。
9.支持療法
維持正常的通氣，維持水，電解質(zhì)和酸堿平衡，維持體溫和代謝正常等，顱內(nèi)出血至新生兒驚厥時(shí)，首先是排除可能存在的代謝紊亂如低血糖癥，低鈣血癥，低鎂血癥，低鈉血癥等，如為代謝紊亂引起，則應(yīng)立即處理。
10.預(yù)防出血后腦積水 腦脊液中的血液和蛋白質(zhì)可引起蛛網(wǎng)膜炎及粘連，導(dǎo)致出血后腦積水。
(1)腰椎穿刺放腦脊液：可連續(xù)腰椎穿刺放出血性腦脊液，在病情穩(wěn)定后，每天或隔天1次，每次放2～3ml/kg，但連續(xù)腰椎穿刺對(duì)預(yù)防出血后腦積水的價(jià)值還有爭(zhēng)議。
(2)纖溶藥物：用纖溶藥物已被嘗試預(yù)防出血后腦積水的發(fā)生，但需要進(jìn)一步證實(shí)。
(3)腦室穿刺引流：可進(jìn)行腦室穿刺引流，維持7天后撤除，如頭圍繼續(xù)增大，可考慮腦積水分流術(shù)。
(二)預(yù)后
新生兒顱內(nèi)出血的預(yù)后與其原因，出血量，部位，類(lèi)型，腦損害程度及其他圍生期因素而異，Ⅰ～Ⅱ級(jí)顱內(nèi)出血者若能早期診斷和及時(shí)治療，預(yù)后較好，90%均能存活，約10%～20%可發(fā)生腦積水Ⅱ～Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血者病死率超過(guò)50%，約2/3存活者可發(fā)生腦積水或其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，一般認(rèn)為足月兒，急性缺氧，20min
Apgar評(píng)分正常，蛛網(wǎng)膜下腔出血，室管膜下腔出血，小量腦室內(nèi)出血及額葉小血腫等預(yù)后較好;早產(chǎn)兒或小于胎齡兒，慢性缺氧，20min
Apgar評(píng)分過(guò)低，大量腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大，頂枕部腦實(shí)質(zhì)出血或同時(shí)伴有頑固低血糖者預(yù)后差，新生兒原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較好，90%隨訪正常，大量蛛網(wǎng)膜下腔出血可致患兒迅速惡化和死亡，主要后遺癥是出血后腦積水，但其發(fā)展過(guò)程比腦室內(nèi)出血后腦積水緩慢，預(yù)后比腦室內(nèi)出血好，嚴(yán)重小腦幕和大腦鐮撕裂者病死率較高，存活者常發(fā)生腦積水和其他后遺癥，早產(chǎn)兒嚴(yán)重小腦出血預(yù)后極差，即使存活也都有明顯的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知障礙，低出生體重兒顱內(nèi)出血患者中10%～15%發(fā)生腦積水，顱內(nèi)壓增高癥狀可有可無(wú)，其中65%患兒可能停止發(fā)展或恢復(fù)。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
出生前應(yīng)防止早產(chǎn)及避免窒息。
1、做好孕婦保健工作，避免早產(chǎn)，提高產(chǎn)科技術(shù)，減少新生兒窒息和產(chǎn)傷，對(duì)有出血性疾病的孕婦及時(shí)給予治療，
孕婦須絕對(duì)臥床以減少子宮收縮，并可用擬β-腎上腺素能類(lèi)藥物如羥芐麻黃堿(Ritodrine)以推遲分娩。
2、提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，避免各種可能導(dǎo)致醫(yī)源性顱內(nèi)出血的因素發(fā)生，產(chǎn)程中對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，如見(jiàn)宮內(nèi)缺氧及出生時(shí)窒息，均及時(shí)搶救，分娩時(shí)盡量避免產(chǎn)傷，必要時(shí)作剖宮產(chǎn)。
3、對(duì)可能早產(chǎn)的孕婦，宜在分娩前3天內(nèi)應(yīng)用地塞米松以促進(jìn)肺成熟及減少呼吸窒息綜合征的危險(xiǎn)，預(yù)防出血傾向，可于分娩前10小時(shí)緩慢靜注苯巴50mg，并在產(chǎn)前4～15小時(shí)頓服維生素K15～30mg。
4、目前并未證明孕婦或新生兒預(yù)防性給予引朵美辛，止血敏，VitE等藥可預(yù)防生發(fā)基質(zhì)—腦室內(nèi)出血發(fā)生，對(duì)
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周熙惠 主任醫(yī)師