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早產(chǎn)兒
早產(chǎn)兒
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
早產(chǎn)兒有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
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1.外表特點(diǎn)
(1)頭部：頭大，頭長為身高的1/3，囟門寬大，顱縫可分開，頭發(fā)呈短絨樣，耳殼軟，缺乏軟骨，耳舟不清楚。
(2)皮膚：呈鮮紅薄嫩，水腫發(fā)亮，胎毛多(胎齡愈小愈多)，胎脂豐富，皮下脂肪少，趾(指)甲軟，不超過趾(指)端。
(3)乳腺結(jié)節(jié)：不能觸到，36周后觸到直徑小于3mm的乳腺結(jié)節(jié)。
(4)胸腹部：胸廓呈圓筒形，肋骨軟，肋間肌無力，吸氣時胸壁易凹陷，腹壁薄弱，易有臍疝。
(5)跖紋：僅在足前部見1～2條足紋，足跟光滑。
(6)生殖系統(tǒng)：男性睪丸未降或未全降。女性大陰唇不能蓋住小陰唇。
2.病理生理特點(diǎn)
(1)體溫：
①體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟，穩(wěn)定性不好。
②體表面積相對較大，散熱多。
③皮下脂肪少，貯熱能力低，供應(yīng)熱能的棕色脂肪組織發(fā)育未成熟。
④過冷時肌肉顫動的反應(yīng)少，控制血液流至皮膚微血管的血管擴(kuò)張能力差。
⑤胃腸發(fā)育不全，無法攝取足夠熱量來維持體溫。
⑥汗腺功能不足，妊娠32周以下出生的嬰兒不會出汗。
⑦活動力差。
(2)呼吸系統(tǒng)：
①呼吸中樞、嘔吐反射、咳嗽反射均比較微弱，容易發(fā)生吸入性肺炎。
②肺泡發(fā)育不全，缺乏表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡塌陷，引起肺透明膜病。
③容易發(fā)生呼吸困難、不規(guī)則的呼吸暫停及發(fā)紺。
④胸廓及呼吸肌無力，需較強(qiáng)的刺激才能起反應(yīng)。
(3)循環(huán)系統(tǒng)：
①由于肺部小動脈的肌肉層發(fā)育未完全，使左至右的分流增加，易有開放性動脈導(dǎo)管，愈早產(chǎn)的嬰兒，其開放性動脈導(dǎo)管發(fā)生的比例愈高。體重500～1750g之早產(chǎn)兒癥狀性動脈導(dǎo)管未閉發(fā)生率為12%。動脈導(dǎo)管若持續(xù)開放，則從主動脈到肺動脈的血流增加，導(dǎo)致肺水腫、缺氧，使肺小動脈收縮而致肺動脈高血壓，最后造成右心衰竭。
②缺氧、酸中毒易引起持續(xù)性肺動脈高血壓，因由右至左的分流而引起發(fā)紺。
③凝血酶原不足、維生素C不足，使血管脆弱易致出血，如顱內(nèi)出血、上消化道出血。
④白蛋白不足及血管滲透性較大易致水腫。
(4)血液系統(tǒng)：早產(chǎn)兒體重越小，出生后血紅蛋白、紅細(xì)胞的降低開始越早，6周后血紅蛋白可跌至70～100g/L(足月兒于8～12周后低至110g/L)，有核紅細(xì)胞持續(xù)出現(xiàn)在周圍血象中的時間也越長。血小板數(shù)也比足月兒的數(shù)值低，出生體重越小，增加也越慢。由于反復(fù)采血可致早產(chǎn)兒貧血，當(dāng)短期內(nèi)采血量達(dá)血容量的10%時，會出現(xiàn)癥狀。早產(chǎn)兒貧血一般不必輸血，除非出現(xiàn)貧血癥狀，此時可給予重組紅細(xì)胞生成素以減少輸血的需要。
(5)排泄系統(tǒng)：
①愈不成熟的早產(chǎn)兒，其腎小球濾過率愈低。早產(chǎn)兒若有嚴(yán)重窒息合并低血壓的發(fā)生，因腎血流減少，腎小球濾過率更降低，早產(chǎn)兒會出現(xiàn)無尿或少尿。腎小管功能差，對電解質(zhì)、葡萄糖的回收能力有障礙，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。
②濃縮尿液或排除過多液體方面的能力有限，易有水中毒或脫水的危險。
③腎臟系統(tǒng)的不成熟影響排泄藥物的能力。由于排泄的時間長，早產(chǎn)兒用藥的時間間隔須加長。
④腎臟酸堿調(diào)節(jié)功能差，使早產(chǎn)兒易發(fā)生代謝性酸中毒。
(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：
①腦室周圍的微血管比較不成熟而易破裂，故在妊娠32周以前易發(fā)生缺氧情形而導(dǎo)致血管壁破裂，造成腦室出血。
②黃疸嚴(yán)重時，因易缺氧使腦血管屏障受損而造成核黃疸，導(dǎo)致腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。
③對刺激的反應(yīng)較慢。
④吸吮、吞咽及張力反射不好，易致喂食困難。
⑤咳嗽反射微弱或無。
⑥呼吸、體溫中樞發(fā)育不好。
(7)消化系統(tǒng)：
①嘔吐反射不良，食管賁門括約肌功能不佳和吸吮、吞咽反射不良，易患吸入性肺炎的危險。
②出生時長時間的缺氧，使腸道血流減少，易有喂食耐受性不良或易造成壞死性腸炎。
③胃容量小，所以進(jìn)食量少，影響到營養(yǎng)、熱量及水分的需求。不同體重早產(chǎn)兒的胃容量有明顯差異，如表1所示。到出生2周以后胃容量才明顯增加。
④對脂肪的消化吸收差，對蛋白質(zhì)、碳水化合物的消化吸收較好。
⑤肝功能差：
A.早產(chǎn)兒葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶不足，膽紅素結(jié)合和排泄功能差，生理性黃疸持續(xù)時間較長且較重。
B.肝臟不成熟，凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等凝血因子不足，故凝血機(jī)制不健全，易致顱內(nèi)及消化道出血。
C.鐵及維生素A、D儲存量少，易患營養(yǎng)缺乏癥。
D.肝糖原、肌糖原儲量少，肝糖原變成血糖的功能低，易發(fā)生低血糖，早產(chǎn)兒平均血糖值在生后3天內(nèi)減低到1.9mmol/L(35mg/dl)左右，以后又逐漸上升，在3～4周時為2.7～3.3mmol/L(50～60mg/dl)。
E.合成蛋白質(zhì)的功能差，可因血漿蛋白低下而形成水腫。
(8)免疫系統(tǒng)：
①由母體處所獲得的IgG免疫球蛋白抗體少(大部分的IgG免疫球蛋白是在懷孕末期經(jīng)胎盤獲得)，使早產(chǎn)兒易受感染。
②皮膚易受損和感染。
(9)眼睛：視網(wǎng)膜血管成熟度不佳，過度給氧或長期給氧易造成視網(wǎng)膜血管收縮，刺激血管增生，引起視網(wǎng)膜、玻璃體的出血及纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜剝離和失明，稱早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。
(10)生長發(fā)育：生長發(fā)育快，早產(chǎn)兒體重增長的倍數(shù)較足月兒為大，1歲時足月兒的體重大致等于初生時的3倍，1501～2000g早產(chǎn)兒1歲時的體重可達(dá)初生時的5倍半，1001～1500g者可達(dá)7倍。由于生長特快，極易發(fā)生低血鈣和佝僂病。
胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒稱為早產(chǎn)兒。
- 發(fā)病部位： 全身
- 相關(guān)疾病： ????????????
早產(chǎn)兒可以并發(fā)哪些疾??？
由于上述生理、解剖特點(diǎn)，早產(chǎn)兒器官發(fā)育不成熟，對外界環(huán)境適應(yīng)能力差，易發(fā)生各種并發(fā)癥。各系統(tǒng)疾病發(fā)病率高、病死率高，如易發(fā)生顱內(nèi)出血、寒冷損傷綜合征、敗血癥、肺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、缺氧缺血性腦病、酸中毒、高膽紅素血癥、膽紅素腦病、出血癥、貧血、佝僂病等，易發(fā)生心、肝、腎、腦、臟器功能的損害和衰竭等等。
1.新生兒呼吸窘迫綜合征?由于肺表面活性物質(zhì)合成不足所致，本病主要見于早產(chǎn)兒及剖宮產(chǎn)兒，尤多見于33周以下。孕26～28周者發(fā)生率近50%，30～31周者為20%～30%。
2.頻發(fā)性呼吸暫停?約70%極低出生體重兒可發(fā)生呼吸暫停，每天呼吸暫?？啥噙_(dá)40多次，呼吸暫停既可為原發(fā)性，亦可繼發(fā)于低體溫、發(fā)熱、缺氧、酸中毒、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥等，呼吸暫停常于孕齡34～36周才消失。
3.慢性肺損傷?早產(chǎn)兒由于氣道及肺泡發(fā)育不成熟，易因氣壓傷及氧中毒或動脈導(dǎo)管開放等而損傷，引發(fā)支氣管肺發(fā)育不良綜合征及早產(chǎn)兒慢性肺功能不全。本病多見于ELBWI，發(fā)生率高達(dá)40%～50%，其中支氣管肺發(fā)育不良較常見。
4.支氣管肺發(fā)育不良?其特征為：
(1)生后1周內(nèi)間歇正壓通氣持續(xù)3天以上。
(2)有慢性呼吸窘迫表現(xiàn)(氣促、肺?音等)持續(xù)28天以上。
(3)為維持PaO2>6.67kPa而需供氧持續(xù)28天以上。
(4)胸片有異常表現(xiàn)。
5.腦損傷?約7%的早產(chǎn)兒發(fā)生腦室內(nèi)出血或腦室周圍白質(zhì)軟化，體重
- 多發(fā)檢查： ????????????
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早產(chǎn)兒應(yīng)該做哪些檢查？
并發(fā)感染時，出現(xiàn)感染性血象，白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增高;有失血、貧血時，血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞計數(shù)下降;出現(xiàn)異常情況時，應(yīng)注意有無低氧血癥和高磷酸血癥等，應(yīng)注意查血電解質(zhì)和血pH值;注意有無宮內(nèi)感染，注意抗原抗體的檢測，以及時協(xié)助臨床診斷。
根據(jù)病史和臨床特點(diǎn)選擇必要的輔助檢查，如胸片，了解肺部情況，CT檢查注意顱內(nèi)病變等等。
- 治療方法：
早產(chǎn)兒治療前的注意事項
(一)治療
1.生后立即護(hù)理?早產(chǎn)兒分娩時，應(yīng)提高產(chǎn)房室溫，準(zhǔn)備好開放式遠(yuǎn)紅外搶救臺及預(yù)溫早產(chǎn)兒暖箱。娩出后應(yīng)及時清除口鼻黏液，無菌條件下結(jié)扎臍帶，用紗布清潔全身，但不必擦去皮膚上可保留體溫的胎脂。
2.日常護(hù)理
(1)保持安靜的環(huán)境，集中護(hù)理，喂奶、穿衣、試表及換尿布等工作需在暖箱中輕柔完成，避免不必要的檢查及移動。
(2)每4～6小時測體溫1次，體溫應(yīng)保持恒定(皮膚溫度36～37℃，肛溫36.5～37.5℃)。
(3)每天在固定時間稱1次體重，宜在哺乳前進(jìn)行。
(4)早產(chǎn)兒在臍帶脫落、創(chuàng)口愈合后再沐浴。
3.保暖?早產(chǎn)兒室溫應(yīng)保持在24～36℃。相對濕度在55%～65%。體重愈輕者，周圍環(huán)境溫度應(yīng)愈接近早產(chǎn)兒體溫。早產(chǎn)兒生后一般應(yīng)入暖箱。當(dāng)體重≥2000g，一般情況良好，食奶量正常，體溫穩(wěn)定時可出暖箱。
4.供氧?吸氧指征包括發(fā)紺、氣促、呼吸暫停。不宜常規(guī)吸氧，且不宜長期持續(xù)使用。氧濃度以30%～40%為宜，或測定動脈血氧分壓值，監(jiān)測該值在13.33kPa(100mmHg)內(nèi)尚屬安全。濃度過高、吸氧時間過長，容易引起晶體后纖維組織增生，導(dǎo)致視力障礙。
5.防止低血糖發(fā)生?如生后2次血糖值均低于1.1mmol/L(20mg/dl)即可診斷低血糖癥，須立即治療?？伸o推葡萄糖1g/kg，然后以10mg/(kg·min)的速度持續(xù)滴入，待血糖穩(wěn)定后再滴入24h，以后視喂養(yǎng)情況逐漸減少。癥狀不能控制者可加用氫化可的松5mg/(kg·d)，分次滴入，可升高血糖。
6.維生素及鐵劑的供給?早產(chǎn)兒體內(nèi)各種維生素貯量少，生長又快，易致缺乏。母乳和非早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)兒生后每天應(yīng)給維生素K1?1～3mg和維生素C?50～100mg肌注或靜滴，共2～3天。生后第3天可給服復(fù)合維生素B半片和維生素C?50mg，2次/d。生后第10天可給濃魚肝油滴劑，由1滴/d逐步增加到3～4滴/d，或維生素D3?15萬～30萬U肌內(nèi)注射1次。生后2個月可給予鐵劑，10%枸櫞酸鐵胺2ml/(kg·d)。
7.喂養(yǎng)
(1)開始喂奶時間：生后4h可試喂糖水，6～8h后開始喂奶，體重2000g者母乳或奶瓶喂養(yǎng);
- 相關(guān)手術(shù)： ????????????
早產(chǎn)兒容易與哪些疾病混淆？
早產(chǎn)兒診斷明確，一般無需與其他疾病鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防： ????????????
早產(chǎn)兒應(yīng)該如何預(yù)防？
早產(chǎn)原因以母體因素為主，故應(yīng)積極防治母親的有關(guān)并發(fā)癥。防止早產(chǎn)的方法尚有靜脈注射9.5%乙醇，可防止縮宮素(催產(chǎn)素)釋放而阻止宮縮。應(yīng)用沙丁胺醇可抑制子宮平滑肌收縮。對不可避免的早產(chǎn)，可于產(chǎn)前48h給糖皮質(zhì)激素，以加速胎兒成熟度，有助于出生后的肺循環(huán)。Hiett發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重子癇母親的嬰兒與其他早產(chǎn)兒相比，成活率相似，但出生體重較輕，常常需要更長時間的呼吸機(jī)支持。
對低出生體重兒在新生兒期后應(yīng)該進(jìn)行體格發(fā)育、神經(jīng)發(fā)育、精神發(fā)育以及有無后遺癥的定期隨訪。社會和環(huán)境因素對于早產(chǎn)兒在早期發(fā)育和認(rèn)知功能的影響越來越顯得重要，尤其父母的護(hù)理能力、文化程度、職業(yè)以及社會經(jīng)濟(jì)狀況與早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量直接相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員、家庭及社會應(yīng)大力聯(lián)手，盡可能關(guān)心他們的健康狀況，提高早產(chǎn)兒的認(rèn)知能力和行為能力，在最大范圍內(nèi)改善他們的生存質(zhì)量。
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丁英波 副主任醫(yī)師
陳社菊 副主任醫(yī)師
莊探月 主任醫(yī)師
曾慧慧 主任醫(yī)師