首頁(yè) >
內(nèi)科 >
神經(jīng)內(nèi)科 >
昏迷
昏迷
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
昏迷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
一、病史提問(wèn)
1、重點(diǎn)了解昏迷起病的緩急及發(fā)病過(guò)程。急性起病者常見(jiàn)于外傷、感染、中毒、腦血管病及休克等。
2、了解昏迷是否為首發(fā)癥狀，若是病程中出現(xiàn)，則應(yīng)了解昏迷前有何病癥。如糖尿病人可出現(xiàn)高滲昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出現(xiàn)肝昏迷，甲亢病人可出現(xiàn)甲亢危象等。
3、有無(wú)外傷史。
4、有無(wú)農(nóng)藥、煤氣、安眠鎮(zhèn)靜藥、有毒植物等中毒。
5、有無(wú)可引起昏迷的內(nèi)科病，如糖尿病、腎病、肝病、嚴(yán)重心肺疾病等。
6、對(duì)短暫昏迷病人，應(yīng)注意癲癇或暈厥等疾病。
二、查體發(fā)現(xiàn)
1、應(yīng)仔細(xì)觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、皮膚及頭頸情況。高熱者應(yīng)注意嚴(yán)重感染、中暑、腦橋出血、阿托品中毒等，低體溫者需注意休克、粘液水腫、低血糖、鎮(zhèn)靜劑中毒、凍傷等;脈搏過(guò)緩要注意顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗塞，心率過(guò)快者常見(jiàn)于心臟異位節(jié)律、發(fā)熱及心衰等;呼吸節(jié)律改變類(lèi)型有助于判定腦部病損部位，要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒癥有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有機(jī)磷中毒有蒜臭味);高血壓可見(jiàn)于腦出血、高血壓腦病及顱內(nèi)高壓等，低血壓常見(jiàn)于休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒，皮膚瘀點(diǎn)見(jiàn)于敗血癥、流行性腦膜炎，抗膽堿能藥物中毒或中暑時(shí)皮膚干燥，休克時(shí)皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結(jié)膜有無(wú)流血或溢液等外傷證據(jù)。
2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意有無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，瞳孔及眼底情況，重壓眶上緣有無(wú)防御反應(yīng)及表情反應(yīng)，重刮足底有無(wú)肢體逃避反應(yīng)，注意眼球位置，腱反射是否對(duì)稱及病理反射;顱內(nèi)高壓及蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血;雙側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于腦缺氧、阿托品類(lèi)藥物中毒、中腦嚴(yán)重病變。雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小見(jiàn)于腦橋被蓋部出血、有機(jī)磷和嗎啡類(lèi)藥物中毒。一側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于同側(cè)大腦鉤回疝;一側(cè)縮小見(jiàn)于霍納氏征或同側(cè)大腦鉤回疝早期。
3、注意有無(wú)腦膜刺激征，常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和顱內(nèi)出血性疾病。
三、昏迷分類(lèi)
昏迷患者覺(jué)醒狀態(tài)喪失，臨床表現(xiàn)為患者的覺(jué)醒-睡眠周期消失，處于持續(xù)的“深睡”之中，不能覺(jué)醒?；颊叩闹X(jué)、注意、思維、情感、定向、判斷、記憶等許多心理活動(dòng)全部喪失。對(duì)自身和外界環(huán)境毫不理解，對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)。對(duì)簡(jiǎn)單的命令不能執(zhí)行。給予強(qiáng)烈的疼痛刺激，除有時(shí)可出現(xiàn)痛苦表情或呻吟外，完全無(wú)意識(shí)性反應(yīng)。
根據(jù)覺(jué)醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容及軀體運(yùn)動(dòng)喪失的病程演變和腦功能受損的程度與廣度的不同，臨床上通常將昏迷分為4個(gè)階段。
1.淺昏迷 臨床表現(xiàn)睜眼反應(yīng)消失或偶呈半閉合狀態(tài)，語(yǔ)言喪失，自發(fā)性運(yùn)動(dòng)罕見(jiàn)，對(duì)外界的各種刺激及內(nèi)在的需要，完全無(wú)知覺(jué)和反應(yīng)。但強(qiáng)烈的疼痛刺激可見(jiàn)患者有痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射仍然存在，眼腦反射亦可存在。呼吸、脈搏、血壓一般無(wú)明顯改變。大小便潴留或失禁。
2.中度昏迷 病人的睜眼、語(yǔ)言和自發(fā)性運(yùn)動(dòng)均已喪失，對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御反射。眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，可見(jiàn)到周期性呼吸、中樞神經(jīng)元性過(guò)度換氣等中樞性呼吸障礙。脈搏、血壓也有改變。伴或不伴四肢強(qiáng)直性伸展和角弓反張(去皮質(zhì)強(qiáng)直)。大小便潴留或失禁。
3.深昏迷 全身肌肉松弛，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應(yīng)及去皮質(zhì)強(qiáng)直。眼球固定，瞳孔顯著擴(kuò)大，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大小便失禁，偶可潴留。
4.腦死亡 表現(xiàn)為無(wú)反應(yīng)性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔擴(kuò)大固定，腦干反射消失，并伴有體溫、血壓下降。腦電沉默，腦血管造影不顯影等。此時(shí)即使心跳仍在維持，但全腦功能永不恢復(fù)，一定時(shí)間內(nèi)心跳也終將停止。
1959年，法國(guó)學(xué)者首次提出腦死亡概念。經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的摸索和實(shí)踐，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)日益完善，已逐步取代心臟死亡標(biāo)準(zhǔn)成為死亡判定的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，全世界約有80個(gè)國(guó)家或地區(qū)頒布了成人腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)腦死亡研究起步很晚，仍有很多問(wèn)題有待解決。
上海華山醫(yī)院提出的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)和步驟如下：
(1)腦死亡診斷的先決條件，即腦死亡診斷對(duì)象。
①原發(fā)性腦器質(zhì)性疾病，如顱腦損傷、腦卒中、顱內(nèi)占位性病變或顱內(nèi)感染性疾病。
②深昏迷、自發(fā)呼吸消失，已使用人工呼吸機(jī)維持呼吸功能。
③原發(fā)病已明確，已施行合理治療，因病變性質(zhì)造成腦組織不可逆的損傷。
(2)除外可逆性昏迷，即不能作為腦死亡診斷對(duì)象。
①6歲以下兒童。
②急性藥物中毒。
③直腸體溫在32℃以下。
④代謝性、內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙，肝性腦病、尿毒癥或高滲性昏迷。
⑤病因不明。
(3)使用人工呼吸機(jī)開(kāi)始，至少觀察12h，在12h內(nèi)病人處深昏迷狀態(tài)，無(wú)自發(fā)呼吸。
①原發(fā)性腦組織損傷，需經(jīng)12h觀察。
②原發(fā)性腦組織損傷，又有鎮(zhèn)靜藥物中毒可能時(shí)，須待藥物半衰期之后(約24h)再觀察12h。若藥物種類(lèi)不明，至少需觀察72h。
(4)腦干功能測(cè)試，先應(yīng)符合以上先決條件①、②、③各條。
①第1次檢查：首先需要符合以下6條腦干反射：
A.頭眼反射(消失)。
B.瞳孔對(duì)光反射(消失)。
C.眼角膜反射(消失)。
D.前庭反射(消失)。
E.對(duì)身體任何部位之疼痛刺激，在腦神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)有否反應(yīng)(無(wú)反應(yīng))。
F.用導(dǎo)管在氣管內(nèi)吸痰，觀察有無(wú)嘔吐或咳嗽反射(無(wú)任何反射)。
②其次進(jìn)行無(wú)呼吸試驗(yàn)：
A.由人工呼吸機(jī)供給100%的氧10min，再給95%氧加5%二氧化碳的混合氣，或減慢人工呼吸機(jī)的呼吸頻率，使PaCO2>5.33kPa(40mmHg)。
B.人工呼吸機(jī)與病人脫開(kāi)，吸氧導(dǎo)管插入氣管隆突，供給100%氧6L/min，再觀察10min。若病人無(wú)自主呼吸，PaCO2>8kPa(60mmHg)，即可證明病人無(wú)自主呼吸。
C.病人無(wú)自主呼吸，則再接上人工呼吸機(jī)。
D.若病人明顯青紫，血壓下降明顯，應(yīng)停止本試驗(yàn)。
③第2次檢查：第1次腦干功能和呼吸檢查之后，應(yīng)再接上人工呼吸機(jī)人工呼吸4h，再進(jìn)行第2次檢查，步驟同第1次檢查。
- 發(fā)病部位： 頭部
- 相關(guān)疾病：
昏迷可以并發(fā)哪些疾?。?
本病可以出現(xiàn)心、肺、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的并發(fā)癥。
- 多發(fā)檢查：
昏迷應(yīng)該做哪些檢查？
腰穿檢查(腦脊液細(xì)胞學(xué)、生化、病毒細(xì)胞系列)、頭顱CT及磁共振檢查對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷具有重要價(jià)值。血檢測(cè)碳氧血紅蛋白有助于CO中毒的診斷。尿常規(guī)異常常見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病、急性尿卟啉癥。疑似肝昏迷病人查血氨及肝功能。血糖及腎功能檢測(cè)有助于糖尿病酸中毒、低血糖昏迷及尿毒癥昏迷診斷。心電圖檢查可診斷心肌梗塞、心律失常導(dǎo)致昏迷。
- 治療方法：
昏迷治療前的注意事項(xiàng)
背部受撞擊至昏迷急救要點(diǎn)
①把患兒放置呈容易呼吸的姿勢(shì)。避免彎曲頸部和背部，使其水平地躺在地上或木板上，將下頜上揚(yáng)，讓患兒容易呼吸。
②固定頸部和頭部，在頭部和頸部的周?chē)胖镁沓赏矤畹拿?、衣物或毛毯等物品，周?chē)儆檬瘔K固定以免頸部和背部移動(dòng)。
③保持身體暖和，可將棉被、衣物或毛毯蓋在患兒身上。有傷口時(shí)用3%雙氧水消毒;有出血時(shí)則用干凈的布?jí)K予以壓迫止血。
④等候救護(hù)車(chē)或立即將患兒搬運(yùn)到醫(yī)院進(jìn)行搶救。
- 相關(guān)手術(shù)：
昏迷容易與哪些疾病混淆？
1.許多不同的行為狀態(tài)可以表現(xiàn)出類(lèi)似于昏迷或與昏迷相混淆，而且，開(kāi)初是昏迷的病人在長(zhǎng)短不一的時(shí)間后可逐漸發(fā)展為這些狀態(tài)中的某一種。一旦病人出現(xiàn)睡眠-覺(jué)醒周期，真正的昏迷就不再存在。這些狀態(tài)與真性昏迷的鑒別，對(duì)使用恰當(dāng)?shù)闹委熂芭卸A(yù)后是重要的。
(1)閉鎖綜合征：閉鎖綜合征(locked–in syndrome)又稱失傳出狀態(tài)(deafferented state)。病人保持警覺(jué)，意識(shí)到自己的處境，但四肢癱瘓和眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以下的腦神經(jīng)麻痹，系雙側(cè)腦橋腹側(cè)病變引起，累及皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦橋束及皮質(zhì)延髓束，病人意識(shí)清醒，但只能用眼的垂直運(yùn)動(dòng)及眨眼來(lái)示意。本癥常見(jiàn)于由基底動(dòng)脈血栓引起的腦橋梗死，其他病因有腦干腫瘤及腦橋中央髓鞘溶解(central pontine myelinolysis),嚴(yán)重的多發(fā)性神經(jīng)病尤其是吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無(wú)力及使用神經(jīng)肌肉接頭阻滯藥也可出現(xiàn)類(lèi)似閉鎖綜合征的癱瘓狀態(tài)。
(2)持久性植物狀態(tài)：持久性植物狀態(tài)(persistent vegetative state)病人喪失認(rèn)知神經(jīng)功能，但保留自主功能諸如心臟活動(dòng)、呼吸及維持血壓。此狀態(tài)在昏迷之后出現(xiàn)，特點(diǎn)為對(duì)周?chē)挛餆o(wú)意識(shí)或認(rèn)知功能缺如，但保持睡眠-覺(jué)醒周期。自發(fā)動(dòng)作可出現(xiàn)，對(duì)外界刺激會(huì)睜眼，但不會(huì)說(shuō)話、不會(huì)服從命令。許多未確切下定義的綜合征被用作持久性植物狀態(tài)的同義詞，包括α昏迷、新皮質(zhì)死亡(neocortical death)及持久性無(wú)意識(shí)(permanent unconsciousness)。這些名稱缺少精確性，盡可能避免使用。本癥的診斷要謹(jǐn)慎，只在長(zhǎng)時(shí)期觀察后才能做出。
(3)無(wú)動(dòng)性緘默癥：無(wú)動(dòng)性緘默癥(akinetic mutism) 病人不說(shuō)話、無(wú)自發(fā)活動(dòng)，激勵(lì)下也不動(dòng)，能睜眼注視周?chē)?，?duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)或僅有局部反應(yīng)，大小便失禁，存在睡眠覺(jué)醒周期，多處病變可引起包括亞急性交通性腦積水、第三腦室后部及導(dǎo)水管腫瘤，雙側(cè)額葉病變累及扣帶皮質(zhì)(雙側(cè)大腦前動(dòng)脈血栓)、雙側(cè)腦干上份網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及丘腦正中核群的局限性病變等。這類(lèi)病變的共同特點(diǎn)是損害了接受內(nèi)外環(huán)境信息的動(dòng)力性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。
(4)意志缺乏癥：意志缺乏癥(abulia)是一種嚴(yán)重的淡漠(apathy)，此時(shí)病人的感覺(jué)、驅(qū)動(dòng)力、心理活動(dòng)都很遲鈍，行為上表現(xiàn)不講話，無(wú)自主活動(dòng)。嚴(yán)重病例類(lèi)似無(wú)動(dòng)性緘默癥，但病人能保持警覺(jué)并意識(shí)到自己的處境。
(5)緊張癥：緊張癥(catatonia)病人緘默不語(yǔ)，運(yùn)動(dòng)明顯減少，臥床不動(dòng)、能保持站或坐的能力，但固定一個(gè)姿勢(shì)而極少變動(dòng)，見(jiàn)于精神分裂癥。應(yīng)與器質(zhì)性病變引起的木僵區(qū)別。
(6)假昏迷：假昏迷(pseudocoma)表現(xiàn)類(lèi)似昏迷，不睜眼、不言、不動(dòng)，對(duì)疼痛不躲避，但檢查均無(wú)異常。這是逃避責(zé)任而假裝的“昏迷”，并非癔癥性昏睡，二者有時(shí)不易區(qū)別。
2.昏迷的完整診斷與鑒別要點(diǎn)應(yīng)包括定位診斷、定性診斷及病因診斷3方面。
(1)定位診斷：昏迷標(biāo)志急性腦功能衰竭，它具有沿神經(jīng)軸層層惡化的規(guī)律。一般只需通過(guò)床旁腦功能的監(jiān)測(cè)，就可以確定昏迷病人的腦功能受損平面及剩余功能平面。
①大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損：急性、雙側(cè)廣泛的大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損時(shí)，可引起不同形式的、或長(zhǎng)或短的急性意識(shí)障礙。輕者表現(xiàn)意識(shí)模糊、譫妄或精神錯(cuò)亂，嚴(yán)重者可呈現(xiàn)“去皮質(zhì)狀態(tài)”，甚至轉(zhuǎn)入昏迷。大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損的判定條件：
A.醒狀昏迷或昏迷。
B.瞳孔大小正常，對(duì)光反射存在，睫脊反射(或稱“眼脊反射”)存在，除非麻醉劑、莨菪堿類(lèi)藥物中毒時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)瞳孔縮小或擴(kuò)大。
C.頭眼反射抑制或存在(doll’s eyes陽(yáng)性)，眼前庭反射存在。
D.呼吸正常，亦可呈嘆息樣或潮式呼吸，或出現(xiàn)過(guò)度換氣后呼吸暫停。
E.去皮質(zhì)強(qiáng)直，或肢體的部分運(yùn)動(dòng)，或回縮逃避。
②間腦病損和早期中央疝：間腦病損或早期中央疝的判定條件：
A.昏睡或昏迷。
B.雙側(cè)瞳孔縮小(
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
昏迷應(yīng)該如何預(yù)防？
昏迷的護(hù)理
護(hù)理要點(diǎn)：
1 密切觀察病情變化：包括昏迷過(guò)程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征等。觀察有無(wú)偏癱、頸強(qiáng)直及瞳孔變化等。
2 體位及肢體護(hù)理：病人絕對(duì)臥床、平臥位、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免嘔吐物誤入氣管。翻身采用低幅度、操作輕柔、使肌肉處于松弛狀態(tài)，以免肢體肌關(guān)節(jié)攣縮，以利功能恢復(fù)。
3 呼吸道護(hù)理：病人肩下墊高，使頸部伸展，防止舌根后墜，并保持呼吸道通暢。應(yīng)準(zhǔn)備好吸痰器、吸氧用具等。
4 注意營(yíng)養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)平衡：應(yīng)鼻飼富有營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)，每次250ml為宜，每日6-8次，注意鼻飼護(hù)理。 5 口腔護(hù)理：去除假、每日清潔牙齒兩次;防止因吞談反射差、分泌物聚積引起感染;粘膜破潰處可涂潰瘍膏;口唇干裂有痂皮者涂石蠟油;張口吸者致呼吸道感染，應(yīng)將消毒紗布沾濕溫水蓋在口鼻上。
6 眼睛護(hù)理：眼角有分泌物時(shí)應(yīng)用熱毛巾或1-2%溫硼酸液泡的脫脂棉擦凈。眼閉合不全者應(yīng)每日用勝利鹽水洗眼一次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林紗條覆蓋加以保護(hù)。
7 皮膚護(hù)理：昏迷病人不能自己轉(zhuǎn)動(dòng)體位，最易發(fā)生褥瘡，應(yīng)定時(shí)翻身、按摩，每?jī)蓚€(gè)小時(shí)一次。保持皮膚的清潔干燥，有大小便失禁、嘔吐及出汗等應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，不可讓病人直接臥于橡膠及塑料床單上，應(yīng)保持床鋪清潔干燥、平整、無(wú)碎屑，被褥應(yīng)隨濕隨換。使用的便盆不可脫瓷，盆邊要墊上布?jí)|。已有褥瘡可用0.5%洗必泰擦拭，保持瘡面干燥，可局部照射紫外線等。
8 泌尿系護(hù)理：長(zhǎng)期尿失禁者酌情留置導(dǎo)尿管，。定期開(kāi)放和更換，清醒后及時(shí)拔除，誘導(dǎo)自主排尿，應(yīng)保持會(huì)陰部清潔、干燥，防止尿路感染和褥瘡發(fā)生。
9大便護(hù)理：昏迷病人出現(xiàn)隨意時(shí)往往不安的表情和姿勢(shì)，可試用大便器;便秘三天以上的病人應(yīng)及時(shí)處理，以防因用力排便，引起顱內(nèi)壓增高;大便失禁，應(yīng)注意肛門(mén)及會(huì)陰部衛(wèi)生，可涂保護(hù)性潤(rùn)滑油。
10 抽搐的護(hù)理：避免墜床，不可強(qiáng)力按壓肢體，以免骨折。
相關(guān)視頻更多 >>
相關(guān)問(wèn)答更多 >>
相關(guān)文章更多 >>
相關(guān)音頻更多 >>
收聽(tīng)4.50w
