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晚期產(chǎn)后出血
晚期產(chǎn)后出血
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
晚期產(chǎn)后出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.胎盤殘留 第3產(chǎn)程處理不當(dāng)，過早牽拉娩出胎盤，如有大塊胎盤缺損或副胎盤殘留在宮腔內(nèi)而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤息肉。當(dāng)其壞死脫落時(shí)，其基底部血管破裂出血。臨床表現(xiàn)常為紅色惡露時(shí)間延長，反復(fù)出血甚或突然大出血、失血性休克，多發(fā)生于產(chǎn)后10天左右。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可見殘留組織堵塞宮口?；颊呖砂橛邪l(fā)熱，B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清，宮腔內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)回聲，有時(shí)可見暗區(qū)間雜其中，宮腔刮出物病理檢查有絨毛組織。
2.胎膜殘留 亦可引起晚期產(chǎn)后出血，但主要表現(xiàn)為持續(xù)性紅色惡露時(shí)間過長，大出血少見。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不良，B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清，宮腔內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)光團(tuán)回聲。宮腔刮出物病理檢查有胎膜組織。
3.蛻膜殘留 正常蛻膜組織多于產(chǎn)后1周內(nèi)脫落并隨惡露排出。子宮畸形如雙子宮、雙角子宮等，蛻膜容易剝離不全而長時(shí)間殘留，影響子宮復(fù)舊，容易繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎，導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血，好發(fā)于產(chǎn)后2周左右。臨床表現(xiàn)不易與胎膜殘留相鑒別。B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清，宮腔內(nèi)可能有細(xì)小光團(tuán)回聲或液性暗區(qū)。宮腔刮取物病理檢查僅見玻璃樣變性的蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞等，但不見絨毛。
4.胎盤附著部位子宮復(fù)舊不全或子宮內(nèi)膜修復(fù)不全 子宮胎盤附著部位血管在胎盤排出后即有血栓形成，其后血栓機(jī)化，透明樣變，血管上皮增厚，管腔狹窄、堵塞。胎盤附著部位邊緣的子宮內(nèi)膜向內(nèi)生長，底蛻膜深層的殘留腺體和內(nèi)膜重新生長，使子宮內(nèi)膜正常修復(fù)，該過程需6～8周。如該部位發(fā)生感染，血栓脫落，血竇重新開放可以導(dǎo)致大出血。常發(fā)生于產(chǎn)后2～3周，婦科檢查可見子宮增大、軟，宮口松弛，有時(shí)可見大量血塊堵塞，按摩子宮則有陳舊性血液及凝血塊排出。B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清，無第3產(chǎn)程胎盤胎膜殘留病史，宮腔內(nèi)無組織回聲。刮出物無胎盤絨毛，蛻膜或肌層內(nèi)仍保持大小不等的管腔，提示內(nèi)膜修復(fù)過程受阻，再生內(nèi)膜及肌層有炎癥反應(yīng)。
5.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開 多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口的兩側(cè)端。造成切口裂開的原因有：
(1)切口感染：子宮下段橫切口距離陰道近，手術(shù)操作失血及術(shù)后出血，胎膜早破、產(chǎn)程延長等誘因引起切口及周圍感染，組織壞死脫落，血管開放而大出血。切口裂開后加重感染，二者互為因果，互相影響使切口難以愈合，如無菌操作不嚴(yán)格更易如此。
(2)切口選擇不當(dāng)：當(dāng)切口過低時(shí)，由于接近宮頸外口，此處組織結(jié)構(gòu)以結(jié)締組織居多，愈合能力差;而切口位置過高時(shí)，位于解剖學(xué)內(nèi)口處，切口上緣為宮體組織，收縮力和縮復(fù)力強(qiáng)，胎兒娩出后變厚變短，下緣為宮頸組織，縮復(fù)力差，薄而長，縫合時(shí)創(chuàng)面對合不良易導(dǎo)致愈合不佳。由于妊娠子宮多右旋，切開時(shí)易偏左容易損傷左側(cè)子宮血管。
(3)縫合不當(dāng)：切緣對合不良，操作粗暴，活動(dòng)性出血的血管縫扎不緊，尤其是切口兩側(cè)角部血管未能縫扎住導(dǎo)致血腫形成;縫線過松或打結(jié)過松不能有效壓迫血管，縫線打結(jié)過緊將血管與組織割斷，縫扎組織過多或過稀，腸線過粗及結(jié)頭過多，子宮全層穿透縫合等都將影響切口愈合而導(dǎo)致出血。
切口裂開患者常表現(xiàn)為術(shù)后3周左右突然發(fā)生的無痛性大量陰道流血，并反復(fù)發(fā)作，短時(shí)間內(nèi)患者陷于休克狀態(tài)。檢查時(shí)陰道及宮頸管內(nèi)有血塊，宮頸外口松弛，有時(shí)可在子宮下段切口處觸及凹陷、突起或血塊，此時(shí)切勿強(qiáng)行撕拉或觸摸“異物”，否則可導(dǎo)致難以控制的大出血。
6.其他 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔內(nèi)異物、宮頸糜爛、宮頸惡性腫瘤等，均可能引起晚期產(chǎn)后出血。診斷依靠婦科檢查、血或尿HCG測定，X線或CT檢查，B型超聲檢查及宮腔刮出物病理檢查等。
7.多表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露不凈，有臭味，反復(fù)或突然陰道大出血，可導(dǎo)致貧血、休克甚至危及生命(圖2)。
對于既往有多次人工流產(chǎn)史，胎盤粘連史，產(chǎn)后出血史者，或分娩時(shí)有產(chǎn)程延長，急產(chǎn)，雙胎，難產(chǎn)，宮腔操作，副胎盤，輪廓狀胎盤，胎盤缺損或產(chǎn)后出血史應(yīng)提高警惕。
1.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查即可作出診斷(圖3)。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)分娩24h后產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮出血，表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露不凈，血色由暗轉(zhuǎn)紅，伴感染時(shí)有臭味。出血反復(fù)，血量少或中等，一次大量出血時(shí)可伴凝血塊，出血多時(shí)患者休克。
(2)有下腹痛、低熱或產(chǎn)后低熱史。
(3)子宮稍大而軟，伴感染時(shí)子宮或切口處有壓痛，切口處血腫形成可及包塊，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留的胎盤組織。
(4)血常規(guī)顯示有貧血及感染。
(5)B超檢查提示宮腔內(nèi)有殘留組織或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口血腫、愈合不良或子宮發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。
- 相關(guān)疾?。?/span>
晚期產(chǎn)后出血可以并發(fā)哪些疾?。?
主要并發(fā)癥為失血性休克及感染。
- 多發(fā)檢查：
晚期產(chǎn)后出血應(yīng)該做哪些檢查？
外周血紅蛋白、紅細(xì)胞降低呈正細(xì)胞正色素貧血，白細(xì)胞升高。
1.B超可提示宮內(nèi)混合回聲(血塊或組織)，子宮下段切口處局部血腫形成。嚴(yán)重者有盆腹腔積液。
2.診刮可見胎盤或胎膜組織。
- 治療方法：
晚期產(chǎn)后出血治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
要針對不同原因引起的產(chǎn)后出血而采取相應(yīng)的措施
1.既往多首選刮宮，近年來主張對于出血量少或中等，除外產(chǎn)道損傷或腫瘤，B超顯示無明顯組織殘留，可先用宮縮劑(縮宮素及前列腺素)及抗生素保守治療。必要時(shí)可用雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù);若子宮腔內(nèi)有組織殘留，可先用抗生素，48～72h后清宮，術(shù)后繼續(xù)用抗生素及宮縮劑治療。
2.對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的處理
(1)保守治療：補(bǔ)液，抗炎，止血，糾正貧血，改善全身狀況，部分裂開的切口有可能愈合。
(2)手術(shù)：若裂開的切口周圍組織血運(yùn)較好，可行擴(kuò)創(chuàng)清除壞死組織，形成新鮮創(chuàng)面，重新縫合;若剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮切口糜爛，組織脆，提拉宮底時(shí)下段橫切口自行裂開，上下段分離，則應(yīng)果斷行全子宮切除術(shù)，同時(shí)抗炎、輸血、糾正休克。
北京婦產(chǎn)醫(yī)院報(bào)道髂內(nèi)動(dòng)脈血管造影栓塞術(shù)可即刻明確并阻斷出血，止血效果好，但栓塞脫落有再次出血的可能，有待進(jìn)一步改進(jìn)。
3.療效評估 治愈指標(biāo)為：
(1)各項(xiàng)生命體征正常，貧血基本糾正。
(2)陰道流血停止，子宮收縮好。
(二)預(yù)后
晚期產(chǎn)后出血是產(chǎn)褥期內(nèi)一種嚴(yán)重并發(fā)癥，常因持續(xù)或間斷陰道流血和突然大量出血致患者嚴(yán)重貧血甚至失血性休克，如不能及時(shí)得到正確有效的處理可致產(chǎn)婦死亡，據(jù)1996～1997年全國孕產(chǎn)婦死亡資料統(tǒng)計(jì)，因晚期產(chǎn)后出血致孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)占全部孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的3.4%。江蘇省人民醫(yī)院20年來共收治晚期產(chǎn)后出血患者148例，其中包括多例嚴(yán)重出血性休克患者，無一例發(fā)生死亡及并發(fā)癥，晚期產(chǎn)后出血的預(yù)后除與醫(yī)療條件密切有關(guān)外，血源和交通等因素亦為重要因素。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
晚期產(chǎn)后出血應(yīng)該如何預(yù)防？
做好妊娠期保健，恰當(dāng)處理好分娩過程，可明顯減少晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。
對有產(chǎn)后出血史，多次人工流產(chǎn)史，胎盤滯留及雙胎，羊水過多，產(chǎn)程延長者提高警惕，做好產(chǎn)前保健及產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后監(jiān)護(hù)。同時(shí)詳告產(chǎn)婦，取得配合，預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。
正確處理第2、3產(chǎn)程，出頭娩肩應(yīng)緩慢，保護(hù)好會(huì)陰以免軟產(chǎn)道撕裂。產(chǎn)后嚴(yán)密觀察宮縮及陰道出血量，按壓宮底促積血排出。
嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，加強(qiáng)對正常生理分娩方式的宣傳，減少社會(huì)因素的影響。對于具有剖宮產(chǎn)指征者，子宮切口選在子宮下段，先切開一個(gè)小口，再用手撕至合適的長度，出胎頭應(yīng)動(dòng)作輕柔，選擇恰當(dāng)縫線，針距不可太密，止血徹底，術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。
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楊弟芳 主任醫(yī)師
許雅娟 主任醫(yī)師