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水痘

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就診指南

• 相關癥狀： 水痘有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 【臨床表現(xiàn)】 1.水痘的臨床經(jīng)過 潛伏期約為12～21天，平均14天。發(fā)病較急，前驅(qū)期有低熱或中度發(fā)熱、頭痛、肌痛、關節(jié)痛、全身不適、食欲不振、咳嗽等癥狀;起病后數(shù)小時，或在1～2天內(nèi)，即出現(xiàn)皮疹。整個病程短則一周，長則數(shù)周。 2.水痘皮疹的特點 水痘皮疹數(shù)量較多，數(shù)百至數(shù)千個不等。一般首先出現(xiàn)于面部、頭皮和軀干，其分布呈向心性，以發(fā)際、胸背較多，四肢面部較少，手掌足底偶見。鼻、咽、口腔、外陰等部位的黏膜亦可發(fā)疹。皮疹出現(xiàn)時仍伴有不同程度的全身癥狀，但往往較出疹前減輕。發(fā)熱一般隨著出疹的停止逐漸下降至正常。皮疹有癢感，有時因劇癢使患者煩躁不安。黏膜處皮疹易破潰成潰瘍，常伴有疼痛。皮疹數(shù)量多者全身癥狀較重。水痘發(fā)疹經(jīng)歷斑疹、丘疹、皰疹及結(jié)痂四個階段。初為紅斑疹、數(shù)小時后變?yōu)樯罴t色丘疹，再經(jīng)數(shù)小時后變?yōu)榘捳?。典型皰疹呈卵圓形，壁薄易破，周圍繞以紅暈，皰疹之間有正常皮膚。皰液初透明后漸轉(zhuǎn)混濁，甚至于呈膿皰樣外觀;也可因患者搔抓致繼發(fā)化膿性感染而形成典型的膿皰，并因此導致全身癥狀加重。若未發(fā)生化膿性感染，自皰疹形成后1～2天，就開始從皰疹中心部位枯干結(jié)痂;再經(jīng)數(shù)天，痂殼即行脫落，約2周脫盡。由于皰疹損害表淺，故愈后大都不留瘢痕，即使局部遺有暫時性色素沉著，也能逐步消退。水痘皮疹分批發(fā)生，在前一批皮疹損害逐步演變愈合的過程中，新的一批皰疹又次第出現(xiàn)，導致紅斑、丘疹、皰疹和結(jié)痂等各階段損害可在同一時間內(nèi)并存于同一患者。尤其是在發(fā)疹第2～3天，同一部位常常可見到各階段的皮疹，此為水痘皮疹的另一重要特征。隨著患者體內(nèi)免疫力的逐漸增強，皮疹逐漸減少。最后一批出現(xiàn)的皮疹、可在斑丘疹期即停止發(fā)展，并就此消退，患者痊愈。 3.水痘的臨床分型 根據(jù)患者的臨床特點，可將水痘劃分為如下類型： (1)普通型：占水痘患者的絕大多數(shù)，預后良好。一般而言，水痘患者的全身癥狀相對較輕微。病程經(jīng)歷約1周，即可自愈。成人及嬰兒患者出疹往往較多，病情也較重，病程可遷延數(shù)周。 (2)進行性播散型水痘：可見于各種原因?qū)е碌挚沽ο魅跽?，例如，罹患白血病、淋巴瘤等惡性腫瘤，或長期應用各種免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素的患者。此類患者受染后易于發(fā)展為進行性播散型水痘，病情嚴重;表現(xiàn)為病毒血癥持續(xù)時間較長，有高熱及全身中毒癥狀，全身皮疹多而密集，且新的皮疹不斷出現(xiàn)。皰疹較大，可相互融合形成大皰，或呈出血性皰疹不易結(jié)痂，甚至皮疹局部皮膚及皮下組織發(fā)生大片壞死。在正常皮膚上有時亦可見到瘀點和瘀斑。進行性播散型水痘患者的病死率約7%。 (3)原發(fā)性水痘肺炎(primary varicella pneumonia)：罹患者多系成人，原發(fā)性水痘肺炎出現(xiàn)于第1病日至第6病日，但病情輕重不一。輕者無明顯癥狀;重癥可有高熱、咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難及發(fā)紺。胸部體征不明顯，或有少量干、濕?音及哮鳴;X線胸片可見雙肺彌漫性結(jié)節(jié)狀陰影，肺門及肺底處較顯著。水痘肺炎的病理過程大體上與皮疹同步，常隨皮疹消退而好轉(zhuǎn);但少數(shù)重癥水痘肺炎患者臨床癥狀消失后，X線陰影仍可持續(xù)存在2～3個月方能消散。 (4)水痘腦炎(varicella encephalopathy)：較少見，罹患者在出疹后3～8天發(fā)生腦炎的臨床表現(xiàn)，亦有少數(shù)見于出疹前2周至出疹后3周。一般為5～7歲幼兒，男多于女。臨床特征和腦脊液檢查特點與其他病毒性腦炎相似。起病緩急不一，早期可無發(fā)熱及腦膜刺激征，常見頭痛、嘔吐及感覺異常，或伴有共濟失調(diào)、眼球震顫、眩暈及語言障礙等小腦癥狀;嚴重者可有驚厥、癱瘓、昏睡或昏迷。病后可有精神異常，智力遲鈍及癲癇發(fā)作等后遺癥。水痘腦炎病程為1～3周，病死率5%～25%。凡以昏迷、驚厥起病者預后嚴重。 (5)其他：重癥水痘感染患者可導致肝組織灶性壞死，肝細胞及膽管上皮細胞內(nèi)有典型的核內(nèi)包涵體，臨床表現(xiàn)為水痘肝炎，患者出現(xiàn)肝臟腫大、肝功能異常，可伴有黃疸。水痘并發(fā)腎炎、間質(zhì)性心肌炎等亦有報告，嚴重的心律失?？芍禄颊哜凰劳觥４送?，妊娠早期感染水痘，可能引起胎兒畸形;妊娠后期感染水痘，可能引起胎兒先天性水痘綜合征。 【診斷】 典型水痘具有如下特點：①患者多為嬰幼兒，發(fā)熱后1～2天內(nèi)分批出現(xiàn)全身性皮疹，其分布呈向心性;②皮疹在1～2天內(nèi)經(jīng)歷由斑疹、丘疹、皰疹，繼以枯干結(jié)痂的階段。各階段不同的形態(tài)皮疹可同時并存于患者身體的同一部位;③典型皰疹呈卵圓形，壁薄易破，皰疹中央部無臍凹;只要沒有繼發(fā)性感染，皰疹不化膿，愈后不留瘢痕;④除內(nèi)臟型水痘及進行性播散型水痘的罹患者之外，患者全身癥狀一般不重;⑤流行病學史可詢及所接觸的人群中有類似患者。水痘腦炎若發(fā)生于出疹的病程中或病程后，診斷不難。若腦炎的臨床表現(xiàn)見于出疹前，由于其臨床特征和腦脊液檢查特點與其他病毒性腦炎相似，則診斷殊為困難;臨床上往往只能在見到典型皰疹后，才能做出水痘腦炎的診斷。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關疾病： 水痘可以并發(fā)哪些疾??？ (一)皮膚繼發(fā)感染 最常見如膿皰瘡、蜂窩組織炎等。 (二)血小板減少 帶有皮膚、粘膜出血，嚴重者有內(nèi)臟出血.包括腎上腺出血，預后不良。 (三)水痘肺炎 兒童不常見，臨床癥狀恢復迅速，X線改變常持續(xù)6~12周，偶有死亡報道。 (四)心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、肝炎、腎小球腎炎、關節(jié)炎及到睪丸炎等均有少數(shù)病例報道。喉部損傷可引起水腫，嚴重者導致呼吸窘迫。 (五)神經(jīng)系統(tǒng) 腦炎常在出疹后數(shù)日出現(xiàn)，發(fā)病率
• 多發(fā)檢查： 水痘應該做哪些檢查？ 必要時可選作下列實驗室檢查： ①取新鮮皰疹內(nèi)液體作電鏡檢查，可見到皰疹病毒顆粒。能快速和天花病毒相鑒別。 ②在起病3天內(nèi)，取皰疹內(nèi)液體接種人胚羊膜組織，病毒分離陽性率較高。 ③血清學檢查，常用的為補體結(jié)合試驗。水痘病人于出診后1～4天血清中即出現(xiàn)補體結(jié)合抗體，2～6周達高峰，6～12個月后逐漸下降。亦可用間接熒光抗體法檢測。④PCR方法檢測鼻咽部分泌物VZV DNA，為敏感和快速的早期診斷手段。
• 治療方法： 水痘治療前的注意事項 【水痘的防治】 水痘是由水痘病毒引起的出疹性急性呼吸道傳染病，多見于2～6歲幼兒，偶爾出現(xiàn)于成人及嬰兒。主要通過空氣飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可因接觸患兒皰疹內(nèi)的皰漿通過衣服、用具、玩具傳染，傳染性較強。一年四季均可發(fā)病，多見于冬春季節(jié)。 小兒傳染上水痘病毒后，要經(jīng)過2～3周的潛伏期后才出現(xiàn)癥狀。一般是先發(fā)燒一天，伴有頭痛、厭食、哭鬧、煩躁不安、全身不適或咳嗽，然后有皮疹出現(xiàn)，大多散布于頭面部、軀干及腋下，發(fā)生在四肢、手掌、足底的很少，呈向心性分布。初起時皮膚出現(xiàn)米粒至豆子大小的鮮紅色斑疹或斑丘疹，24小時內(nèi)形成圓形或橢圓形水皰，周圍有紅暈，水皰極易破裂而潰爛。3～5天后，水皰漸漸干燥，先由中央萎縮，然后結(jié)痂，再經(jīng)數(shù)天或2～3周，結(jié)痂完全脫落而痊愈，一般不留痕跡。發(fā)病時眼結(jié)膜、口腔與咽部粘膜、陰道粘膜皆可發(fā)生損害。病后可獲得終身免疫。少數(shù)患兒抵抗力弱、免疫功能差，會出現(xiàn)出血性水泡和繼發(fā)性細菌感染，可導致腦炎、肺炎、心肌炎或其他器官疾病。 水痘患兒的病情一般比較緩和，很少有并發(fā)癥，無須特殊治療，?？稍?～10天內(nèi)自然痊愈。但要精心護理，以防止感染。發(fā)熱出疹期要臥床休息，給病兒多喝水，并供給營養(yǎng)豐富、容易消化的食物如牛奶、雞蛋、水果、蔬菜等，忌吃辛辣魚蝦等食物;預防受涼感冒，特別不要吹風;常洗手洗臉，勤換衣，保持皮膚清潔;注意衣物和用具的清潔消毒，講究衛(wèi)生。居室要經(jīng)常通風，溫濕度要適宜。剪短指甲，避免小兒抓傷皮疹而引起感染。如果瘙癢嚴重，可擦爐干石洗劑止癢，也可服用撲爾敏等藥物;皰疹破潰可涂龍膽紫，已有感染可局部涂一些消炎軟膏，必要時可服用黃連素、磺胺類藥物;切忌使用膚輕松、強的松一類的軟膏，以免造成全身性水痘。如出現(xiàn)持續(xù)高燒、咳嗽、頭痛、胸痛或皰疹密集，色紅赤，皰液混濁以及已經(jīng)發(fā)生彌漫性膿瘡、蜂窩組織炎或淋巴腺炎的患兒，則需送醫(yī)院治療。 為預防水痘傳染，對患兒應隔離至皮疹全部結(jié)痂為止，對接觸過水痘病人的孩子最好也要隔離觀察3周，體弱者可在接觸后4天內(nèi)注射丙種球蛋白。流行期間盡量少帶孩子去公共場所。 水痘是水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性傳染病。兒童多見，傳染性很強，主要傳播途徑為飛沫。其特點為皮疹先見于軀干，然后蔓延至面部，最后達四肢，呈多形性疹：斑疹，丘疹，水皰疹，痂疹。水痘患者應嚴格隔離，休息，吃營養(yǎng)豐富易消化的飲食。皮膚破損處用2%-5%NaHCO3濕敷，禁忌手抓，化膿處涂抹抗生素軟膏。對免疫功能缺陷者進行抗病毒治療。禁用腎上腺皮質(zhì)激素。
• 相關手術(shù)： 水痘容易與哪些疾病混淆？ 重癥患者及并發(fā)細菌感染時，需和下列疾病鑒別： (一)膿皰瘡 好發(fā)于鼻唇周圍或四肢暴露部位，視為皰疹，繼成膿皰，然后結(jié)痂，無分批出現(xiàn)的特點，不見于粘膜處，無全身癥狀。 (二)丘疹樣蕁麻疹 系梭形水腫性紅色丘疹，如花生米大小，中心有針尖或粟粒大小的丘皰疹或水皰，?之較硬，甚癢。分布于四肢或軀干，不累及頭部或口腔，不結(jié)痂。 (三)帶狀皰疹 皰疹沿一定的神經(jīng)干徑路分布，不對稱，不超過軀干的中線，局部有顯著的灼痛。 (四)天花 重癥水痘與輕型天花相似，其鑒別要點見表1。 (五)其它病毒感染 單純皰疹病毒感染下也可引起水痘樣皮損，這類播散性的單純皰疹病毒感染常繼發(fā)于異位皮炎或濕疹等皮膚病，確診需依賴病毒分離結(jié)果。近年來發(fā)現(xiàn)腸道病毒，尤其是柯薩奇病毒A組可引起廣泛的水痘樣皮疹，通常發(fā)生于腸道病毒高發(fā)的夏末和初秋時，常伴有咽部、手掌和足底部皮損，這一點有助于水痘與腸道病毒感染的鑒別。 表1 水痘和天花的鑒別 水 痘 天 花 病人年齡 兒童占絕對多數(shù) 兒童與成人都可發(fā)病 種 痘 史 與種痘無關 從不種痘，多年未再種痘或種痘不發(fā) 接 種 史 同地區(qū)有水痘病人，并有接觸史 同地區(qū)有天花病人并有接觸史 潛 伏 期 較長 較短 前 驅(qū) 期 較短，不超過24小時 較長，3～4日后方始出疹 全身癥狀 較輕 較重 皮疹 分布 向心性，多見于軀干 離心性，多見于頭面、四肢 特性 皮疹較稀，多為橢圓形，中心凹陷多見，皮損表淺，無堅實感，多不形成膿皰 皮疹較密較大，多為圓形，中心凹陷，深藏皮內(nèi)，觸之堅實如小豆，有膿皰期 發(fā)展規(guī)律 同一部位常可見各階段的皮疹 在身體同一部位的皮疹大多屬同一類型 疤 痕 痊愈后一般無疤痕 痊愈后遺留疤痕
• 是否傳染： 是
• 預防： 水痘應該如何預防？ 患者應呼吸道隔離至全部皰疹干燥結(jié)痂為止。在集體機構(gòu)中，對接觸病人的易感者應留驗3周(可自接觸后第11天起觀察)。被病人呼吸道分泌物或皮疹內(nèi)容物污染的空氣、被服和用具，應利用通風、紫外線照射、曝曬、煮沸等方法消毒。國外有報道對免疫缺陷、孕婦和母親現(xiàn)患水痘的新生兒可應用水痘特異性免疫球蛋白(VZIG)預防。胎盤球蛋白或水痘痊愈期血清(水痘消失1個月內(nèi)收集)僅限于體弱者或原有慢性疾病者應用;胎盤球蛋白效果不肯定。 因一般水痘癥狀較輕，過去認為不太需要VZV疫苗預防。后來發(fā)現(xiàn)白血病患者易死于水痘并發(fā)癥，因此特為白血病患者使用VZV疫苗取得了較滿意的效果。近年由于并發(fā)甲組鏈球菌感染使水痘患兒的病情危重，病死率高，因此美國已于1995年實行凡沒有患過水痘的嬰兒、兒童、少年和成人必須接受VZV疫苗預防水痘的措施。 【流行病學】 水痘傳染性強?；颊邽橹饕獋魅驹矗稣钋?～2天至出疹后5天都有傳染性。兒童與帶狀皰疹患者接觸亦可發(fā)生水痘，因二者病因同一。傳播途徑主要是呼吸道飛沫或直接接觸傳染。也可接觸污染的用物間接待染。 本病以冬春季發(fā)病為主，主要為2～10歲的兒童發(fā)病。人群普遍易感，但一次發(fā)病可終身免疫。 (一)傳染源 水痘患者為主要傳染源，自水痘出疹前1～2天至皮疹干燥結(jié)痂時，均有傳染性。易感兒童接觸帶狀皰疹患者，也可發(fā)生水痘，但少見。 (二)傳播途徑 主要通過飛沫和直接接觸傳播。在近距離、短時間內(nèi)也可通過健康人間接傳播。 (三)易感人群 普遍易感。但學齡前兒童發(fā)病最多。6個月以內(nèi)的嬰兒由于獲得母體抗體，發(fā)病較少，妊娠期間患水痘可感染胎兒。病后獲得持久免疫，但可發(fā)生帶狀皰疹。 (四)流行特征 全年均可發(fā)生，冬春季多見。本病傳染性很強，易感者接觸患者后約90%發(fā)病，故幼兒園、小學等幼兒集體機構(gòu)易引起流行。 預后 只要未繼發(fā)嚴重細菌感染，普通型水痘預后良好，愈后局部亦不會留下瘢痕。但是，免疫功能低下，繼發(fā)嚴重細菌感染的水痘患者，新生兒水痘或播散性水痘肺炎、水痘腦炎等嚴重病例，病死率可高達5%～25%。水痘腦炎的幸存者還可能會留下精神異常、智力遲鈍、癲癇發(fā)作等后遺癥。

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