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淚囊炎

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就診指南

• 相關癥狀： 淚囊炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.慢性淚囊炎 可分為卡他性淚囊炎、黏液囊腫和慢性化膿性淚囊炎等幾種。 (1)卡他性淚囊炎(catarrhal dacryocystitis)：表現(xiàn)為淚溢，與單純淚道阻塞相似，伴有內眥性結膜充血和刺激癥狀，沖洗淚道有黏液分泌物回流，有時可部分通暢。 (2)黏液囊腫(mucocele)：淚囊壁失去張力而擴張，分泌物在淚囊內積聚形成囊腫。在內眥韌帶下方一有波動的突起，擠壓時有膠凍樣透明或乳白色的分泌物從淚小管回流或壓入鼻腔。一旦因為炎癥上、下淚小管閉塞，囊腫將繼續(xù)擴張，在皮下形成相當大的略呈藍色的囊性腫塊，但不與皮膚粘連。CT掃描顯示淚囊區(qū)為一囊性占位病變，中低密度，因內側為骨性結構病變多向眶內突出(圖1)。 (3)慢性化膿性淚囊炎(chronic suppurative dacryocystitis)：是滯留在淚囊內的分泌物積聚，合并細菌繁殖引起淚囊壁炎癥。分泌物初為黏液性，以后變成膿性，壓迫淚囊區(qū)時有黃色黏稠膿液回流，且經常排入結膜囊，成為感染源。慢性淚囊炎可由急性淚囊炎演變而來，也可以反復急性發(fā)作。慢性淚囊炎的囊壁由于慢性炎癥而增厚，加之膿液積聚，囊壁擴張，形成類似黏液囊腫的化膿性囊腫。膿性分泌物排入結膜囊，引起結膜炎和濕疹性瞼緣炎。 以上各種類型的慢性炎癥都不會自行痊愈，且任何時候多有可能急性發(fā)作。無論黏液囊腫或化膿性囊腫多可以與篩竇溝通，形成篩竇淚囊瘺，當分泌物經篩竇從鼻腔排出，囊腫可縮小甚至消失，癥狀可減輕，有和鼻腔引流手術一樣的效果。 2.急性淚囊炎 是由于毒力強的細菌如鏈球菌或混合肺炎鏈球菌等感染所致。多為慢性淚囊炎的急性發(fā)作，也可以無淚溢史而突然發(fā)生。 3.特殊型淚囊炎 (1)沙眼性淚囊炎：原發(fā)性沙眼淚囊炎極少見。繼發(fā)者是沙眼病變沿結膜經淚小管而至淚囊。典型病變是淚道黏膜有沙眼性濾泡(有上皮細胞生長中心)，淚囊黏膜上皮內有沙眼包涵體。沙眼患者的淚道阻塞的發(fā)生率高于非沙眼患者，其比例約為15∶4。由于阻塞和潴留更易導致混合感染。溢淚和流膿等癥狀與一般慢性淚囊炎無異。由于沙眼病變常使淚小管阻塞和淚囊高度縮小，為除去病灶，以施行淚囊摘除術和淚小管電凝術為宜。 (2)結核性淚囊炎：不常見，也因為沒有常規(guī)進行病理檢查，使一些病例未能得到確診。多發(fā)生于20歲以下的青年人，特別多見于女性。原發(fā)性結核性淚囊炎少見，曾有病例報告全身無任何結核灶者。繼發(fā)性結核感染多來源于鼻腔、皮膚、結膜及鄰近骨組織，以鼻腔狼瘡蔓延而來者最多。Caboche發(fā)現(xiàn)24例鼻腔結核中有13例累及淚道。臨床表現(xiàn)除一般溢淚和流膿癥狀外，尚有耳前和頜下淋巴結腫大。黏膜增殖的淚囊壁可以產生干酪樣壞死而形成冷膿腫，病變向周圍組織擴展，可以破壞鄰近骨組織和皮膚，導致典型的結核性瘺管形成。治療上首先是全身抗結核和原發(fā)灶治療，如果效果良好，根據淚囊本身和周圍組織的情況，選擇淚囊摘除術或鼻內引流術。 (3)梅毒性淚囊炎：梅毒性初瘡和二期梅毒均極為罕見。三期梅毒瘤較常見，在淚囊區(qū)形成軟性有波動的腫塊，生長較快，波及淚囊周圍組織，破潰形成潰瘍或瘺管，破壞骨組織時致整個內眥部、眶內側及鼻部下陷成一大的腔洞。先天性梅毒性淚囊炎，多為雙側性，由鼻部畸形所致，特別是鞍鼻、骨部畸形，導致淚道阻塞而繼發(fā)化膿性感染，多不是梅毒直接感染。治療上進行驅梅毒治療，一般效果良好。全身治療以后，對由于淚道阻塞引起的化膿性淚囊炎，可按非特異性淚囊炎的原則治療。 (4)其他感染：如麻風、白喉可以從鼻腔等延至淚囊而引起相應的淚囊炎。各種真菌性淚囊炎也可以發(fā)生。寄生蟲如蛔蟲，可以經鼻腔進入淚囊;蠅蛆也可以從鼻腔或結膜囊進入淚囊而引起淚囊炎。 慢性淚囊炎的診斷，只要有淚溢并有黏液或膿性分泌物回流，其診斷是容易的?；亓魑锷贂r則難以與單純淚道狹窄相區(qū)別。單側頑固性結膜炎應當疑有慢性淚囊炎。
• 相關疾?。?/span> 淚囊炎可以并發(fā)哪些疾??？ 慢性淚囊炎由于膿液積聚，其中常有毒力強的細菌滋生，特別是肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌容易繁殖。膿液經常排入結膜囊，導致結膜慢性發(fā)炎;當角膜輕微外傷，或進行內眼手術，會引起匍行性角膜潰瘍或化膿性眼內炎。因為這種潛在危險的存在，所以必須及時治療慢性淚囊炎。內眼手術前也應常規(guī)檢查淚道情況，特別是有溢淚者，如有異常，術前應作鼻內引流手術或摘除淚囊，在急癥內眼手術，應將上下淚點電凝暫時封閉。 急性淚囊炎常并發(fā)急性結膜炎，邊緣性角膜炎等，若為肺炎鏈球菌感染，會引起匐行性角膜潰瘍。若為鏈球菌，感染擴散至淚囊周圍組織時，可導致面部丹毒;向后可引起化膿性篩竇炎。也可擴散到眼眶而引起眶蜂窩織炎、全眼球炎，甚至進入顱內引起腦膜炎而致死亡。
• 多發(fā)檢查： 淚囊炎應該做哪些檢查？ 1.血常規(guī)檢查 急性淚囊炎時進行血液常規(guī)檢查，可明確感染的程度和性質。 2.淚囊分泌物的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗 明確感染的性質和致病菌的種類，并為藥物治療提供重要參考。 3.病理學檢查 慢性發(fā)炎的淚囊，囊壁纖維化，變厚可達正常者的2～3倍，囊腔極度縮小;但擴大成黏液囊腫時，囊壁極度變薄。黏膜粗糙呈絨狀，皺褶增多，肉芽團或息肉可充滿囊腔或在淚囊下端引起完全阻塞。黏膜下組織大量炎性細胞浸潤，隨急、慢性程度不同其細胞成分各異。急性期為多形核白細胞和淋巴細胞;慢性期為單核細胞、嗜酸性細胞、漿細胞和上皮樣細胞;病程長者則有成纖維細胞。黏膜下的彈性組織被纖維組織代替，瘢痕組織形成，囊腔縮小，淚囊與鼻淚管連接處為纖維索狀閉塞。淚囊瘺管黏膜面為復層上皮，與皮膚表皮相連續(xù)，瘺管周圍大量漿細胞浸潤，瘺管早期排出膿液，久之，急性炎癥消退則轉變?yōu)樗畼右骸? CT檢查：慢性淚囊炎形成囊腫時，表現(xiàn)為圓形或類圓形囊狀水樣密度影，膿腫的密度略高于水的密度。強化掃描有不同程度的環(huán)形強化。CT對于小的鈣化與結石也可顯示，表現(xiàn)為斑點狀的高密度影。另外可發(fā)現(xiàn)眶骨的增生、肥厚、破壞等改變。CT淚囊造影是將造影劑注入淚囊系統(tǒng)，同時進行CT掃描顯示其內結構，可發(fā)現(xiàn)鼻淚管阻塞、狹窄及擴張的部位及程度。并可顯示淚道系統(tǒng)及眶內軟組織、眶周結構、鼻部和鼻旁竇的病變。有作者報道淚道狹窄、阻塞的CT正確診斷率為95.6%。
• 治療方法： 淚囊炎治療前的注意事項 (一)治療 除去淚囊感染灶，建立鼻內引流通道，仍是現(xiàn)代治療的基本原則。 1.藥物治療 局部滴用各種抗生素眼液，3～4次/d，滴藥前擠壓排空淚囊內分泌物，藥液才能被吸入淚囊;全身用磺胺或抗生素，經一段時間的治療，膿性分泌物可以消失，但不能解除阻塞和潴留，這只能作為手術前的準備。 2.沖洗淚道 為了徹底清除膿性或黏液性分泌物，加強藥物療效，可以用生理鹽水沖洗淚囊，膿液沖洗干凈后，再注入0.3～0.5ml抗生素。采用抗生素、腎上腺皮質激素和溶纖維素混合液沖洗，其作用可以抗感染、抗炎、軟化粘連，對于早期尚無固定形瘢痕的阻塞可以有較好的療效。 3.淚道擴探術 經過上述治療，沖洗無膿性分泌物后，可試行擴探術。同時鼻內滴用抗生素和麻黃堿液，對于膜性阻塞或纖維蛋白性阻塞，可望獲效。探通2～3次無效者，應考慮手術治療。 4.淚囊摘除術(dacryocystectomy) 為了去除膿性淚囊病灶，很早就有人施行過淚囊切除術，以后極為普遍。直至20世紀初，淚囊鼻腔吻合術逐步發(fā)展完善，慢性淚囊炎一般都采用淚囊鼻腔吻合術治療。但在淚囊結核、淚囊腫瘤疑為惡性者或嚴重角膜潰瘍、急性青光眼、眼球外傷等繼續(xù)進行內眼手術時，仍有做淚囊摘除術的必要。手術時應將淚囊完整分離，特別注意將淚囊底部、淚囊與淚總(小)管連接部和淚囊下端切除干凈。鼻淚管全長直至鼻腔要刮除黏膜。一旦有病變的黏膜遺留，還會復發(fā)、化膿或形成瘺管。淚囊摘除后，不再有膿液排入結膜囊，刺激減少，流淚癥狀大為減輕，病人經過數(shù)周即可習慣，故仍不失為一個有價值的手術。有學者為了在皮膚不留瘢痕，把切口作在內眥皮膚與黏膜交界處，從上淚點到下淚點切開，但暴露手術野稍窄，操作比較困難。 5.淚囊鼻腔吻合術 (1)鼻內引流術：采用淚囊鼻腔吻合術(dacryocystorhinostomy)重建淚囊至鼻腔的引流道，既去除了化膿病灶，又解除了淚溢，是最理想的治療方法。近代的淚囊鼻腔吻合術是Toti所首創(chuàng)，其方法是在淚囊凹作骨孔，切除相應的鼻黏膜和淚囊內側壁，使淚囊與鼻腔相通。以后經過許多學者改進，逐步完善，到Dupuy，Dutemps和Bourguet時基本定型。制造骨孔，切開淚囊和鼻黏膜并緊密吻合覆蓋新通道創(chuàng)面，大大提高了新造孔道暢通的可能性，成功率達90%以上。手術操作技術有多種，特別表現(xiàn)在制作骨孔和縫合黏膜方面(圖2)。 關于支撐物，一些學者主張縫合后孔道中填塞支撐物，以維持孔道通暢，所用材料有多種，如橡皮管、塑料管、硅膠管、紗條、吸收性明膠海綿、絲線等。但其他學者則認為只要縫合正確，不用支撐物效果也很好。其關鍵在于黏膜瓣縫合緊密，以使孔道敞開達到最大限度為最佳。 (2)鼻內淚囊鼻腔吻合術(intra-nasal dacryocystorhinostomy)：多由鼻科醫(yī)師操作。West首先創(chuàng)造，后經較多學者改進。其方法是在中鼻甲前方相當于淚囊凹的區(qū)域，將鼻黏膜、淚囊凹骨壁、淚囊內側壁切除，造成通道，無需縫合。為方便操作，先切開鼻中隔，作一1.5～2cm的孔，以便使用鼻鏡，然后從對側鼻腔進行手術。Massro首先用氬激光作鼻內淚囊鼻腔吻合術，方法使用導光纖維通過上淚小管進入淚囊照明，從鼻內觀察確定淚囊的部位，用7～12w氬激光切除鼻黏膜、骨壁和淚囊內側壁，做成5～7mm直徑孔道。手術過程簡單，組織損傷小，近期療效好，還有待長期觀察。重建鼻淚管的生理引流道，可以應用多種置管置線方法。 急性淚囊炎早期，局部和全身用抗生素、熱敷等，一部分病例可望消散。若已有膿液形成，則需引流?？上仍囆惺湛s鼻黏膜，用小探針從淚小管引流，如成功，重復施行可望消散。如已形成膿腫，則需切開引流。待急性炎癥完全消退以后，及早作鼻腔引流手術。急性期中不能作此手術，因為會造成感染擴散。 (二)預后 急性淚囊炎預后良好。慢性淚囊炎早期手術可望取得理想效果。
• 是否傳染： 否
• 預防： 淚囊炎應該如何預防？ 及時去除淚道梗阻，保持淚道暢通。

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