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消化道出血
消化道出血
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
（一）上消化道大量出血的早期識(shí)別 若上消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭征象的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞，就必須與中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時(shí)尚須進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查和直腸指檢，借以發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。
上消化道出血引起的嘔血和黑糞首先應(yīng)與由于鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。也需與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。此外，口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，有時(shí)需與上消化道出血引起的黑糞鑒別。
（二）出血量的估計(jì) 上消化道出血量達(dá)到約20ml時(shí)，糞便匿血（愈創(chuàng)木脂）試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。當(dāng)出血量達(dá)50～70ml以上，可表現(xiàn)為黑糞。嚴(yán)重性出血指3小時(shí)內(nèi)需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴(yán)重性出血性質(zhì)又可分為大量出血（massive bleeding）即指每小時(shí)需輸血300ml才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血（major hemorrhage）即指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續(xù)性出血指在24小時(shí)之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動(dòng)性出血，出血持續(xù)在60小時(shí)以上，需輸箅3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者。再發(fā)性出血指2次出血的時(shí)間距離至少在1～7天。如果出血量不超過(guò)400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織過(guò)500ml，失血又較快時(shí)，患者可有頭昏、乏力、心動(dòng)過(guò)速和血壓偏低等表現(xiàn)，隨出血量增加，癥狀更加顯著，甚至引起出血性休克。
對(duì)于上消化道出血量的估計(jì)，主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，特別是對(duì)血壓、脈搏的動(dòng)態(tài)觀察。根據(jù)病人的血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白及血細(xì)胞壓積測(cè)定，也可估計(jì)失血的程度。
（三）出血的病因和部位的診斷
1.病史與體征 消化性潰瘍患者80%～90%都有長(zhǎng)期規(guī)律性上腹疼痛史，并在飲食不當(dāng)、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血，出血后疼痛減輕，急診或早期胃內(nèi)鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時(shí)，以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。45歲以上慢性持續(xù)性糞便匿血試驗(yàn)陽(yáng)性，伴有缺鐵性貧血者應(yīng)考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物史或嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥時(shí)，其出血以應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變?yōu)榭赡堋?0歲以上原因不明的腸梗阻及便血，應(yīng)考慮結(jié)腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫動(dòng)病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛，休克，便血者要立即想到動(dòng)脈瘤破裂。黃疸，發(fā)熱及腹痛者伴消化道出血時(shí)，膽道源性出血不能除外，常見于膽管結(jié)石或膽管蛔蟲癥。
2.特殊診斷方法 近年來(lái)道出血的臨床研究有了很大的進(jìn)展，除沿用傳統(tǒng)方法一-X線鋇餐或久灌檢查之外，內(nèi)鏡檢查已普遍應(yīng)用，在診斷基礎(chǔ)上又發(fā)展了血治療。
(1)X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽(yáng)性率不高。
(2)內(nèi)鏡檢查
(3)血管造影
(4)放射性核素顯像：近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來(lái)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的部位，其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描，以探測(cè)標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)，可直到初步的定向作用。
消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系。
（一）出血方式 急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血；慢性小量出血?jiǎng)t以糞便潛血陽(yáng)性表現(xiàn)；出血部們?cè)诳漳c曲氏韌帶以上時(shí)，臨床表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時(shí)間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在止胃腸道，但如十二指腸部位病變的出血速度過(guò)快時(shí)，在腸道停留時(shí)間短，糞便顏色會(huì)變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時(shí)，糞便顏色為鮮紅色。在空間回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時(shí)，也可有黑糞。
（二）失血性周圍循環(huán)衰竭 上消化道大量出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量達(dá)大，出血不止或治療不及時(shí)可引起機(jī)體的組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧。進(jìn)而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。
在出血周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過(guò)程中，臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無(wú)力，進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎糜、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。老年人器官儲(chǔ)備功能低下，加之老年人常有腦動(dòng)脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎(chǔ)病，雖出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危險(xiǎn)因素。
（三）氮質(zhì)血癥 可分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物的腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能降低，以致氮 質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現(xiàn)尿少或無(wú)尿。在出血停止的情況下，氮質(zhì)血癥往往持續(xù)4天以上，經(jīng)過(guò)補(bǔ)足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。
（四）發(fā)熱? 大量出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時(shí)要注意尋找其他因素，例如有無(wú)并發(fā)肺炎等。
（五）出血后的代償功能? 當(dāng)消化道出血量超過(guò)血容量的1/4時(shí)，心排出量和舒張期血壓明顯下降。此時(shí)體內(nèi)相應(yīng)地釋放了大量幾茶酚胺，增加周圍循環(huán)阻力和心脈率，以維持各個(gè)器官血液灌注量。除了心血管反應(yīng)外，激素分泌、造血系統(tǒng)也相應(yīng)地代償。醛固酮和垂體后葉素分泌增加，盡量減少組織間水分的丟失，以恢復(fù)和維持血容量。如仍不能代償就會(huì)刺激造血系統(tǒng)，血細(xì)胞增殖活躍，紅細(xì)胞和網(wǎng)織細(xì)胞增多。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾?。?/span>
消化道出血可以并發(fā)哪些疾病？
常與貧血，嚴(yán)重時(shí)會(huì)并發(fā)失血性休克等。
- 多發(fā)檢查：
消化道出血應(yīng)該做哪些檢查？
近年來(lái)消化道出血的臨床研究有了很大的進(jìn)展除沿用傳統(tǒng)方法--X線鋇餐或久灌檢查之外內(nèi)鏡檢查已普遍應(yīng)用在診斷基礎(chǔ)上又發(fā)展了止血治療。
(1)X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽(yáng)性率不高；
(2)內(nèi)鏡檢查；
(3)血管造影；
(4)放射性核素顯像：近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來(lái)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的部位其方法是靜脈注射m锝膠體后作腹部掃描以探測(cè)標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)可直到初步的定向作用。
- 治療方法：
消化道出血治療前的注意事項(xiàng)
預(yù)防：(1)積極治療原發(fā)性疾病，如食管炎癥、胃潰瘍、慢性肝炎、慢性腎炎，減少出血機(jī)會(huì)。
(2)慢性病患者，如身體虛弱，常服維生素C，以及大補(bǔ)氣血之中藥，以提高機(jī)體適應(yīng)能力。
(3)生活要有規(guī)律，避免過(guò)度勞累，睡眠應(yīng)充足，避免情緒緊張，保持情緒穩(wěn)定。
- 相關(guān)手術(shù)：
消化道出血容易與哪些疾病混淆？
與消化道出血以外的因素相鑒別：
(1)鼻、咽喉、口腔出血；
(2)咯血；
(3)藥物、進(jìn)食引起的黑糞：如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
消化道出血應(yīng)該如何預(yù)防？
老年人謹(jǐn)防消化道出血：發(fā)生在上消化道(包括食管，胃，十二指腸，空腸上段)以及來(lái)自膽道或胰管的出血，是老年人常見的急癥，上消化道出血時(shí)以哎血或黑糞為主要癥狀，大量出血時(shí)常伴有一系列臨床表現(xiàn)。
引起老年人上消化道出血的原因有：
1.消化性潰瘍：
占首位(約占50%左右)。出血是潰瘍病活動(dòng)的表現(xiàn)，是由于潰瘍周圍小血管充血，破列所致。當(dāng)過(guò)度疲勞，情緒緊張，飲食不當(dāng)及服用損作胃粘膜的藥物(如阿斯匹林)等均可引起消化性潰瘍活動(dòng)而致出血，老年上消化道出血患者中胃潰瘍多于十二指腸潰瘍，大多數(shù)出血者，平時(shí)可無(wú)癥狀，而以出血為首發(fā)癥狀。
2.食管病變：
如肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化患者可發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血，胃酸的反流及腐蝕作用，粗糙堅(jiān)硬食物的損傷以及腹腔內(nèi)壓力增高，均可成為出血的誘因，約有30%左右的食管靜脈曲張患者出現(xiàn)消化道出血并非是曲張的靜脈破裂，而是由于同時(shí)合并的潰瘍病或胃粘膜病變引起，此外，老年人食管潰瘍，食管癌均導(dǎo)致出血。
3.出血性胃炎：
老年人習(xí)慣服用阿斯匹林，消炎痛，保太松，布洛芬，氨茶堿，氯化鉀，酒精及長(zhǎng)期應(yīng)用激素等，均可損傷胃粘膜而引起出血。
4.胃惡性病變：
如胃癌，胃肉瘤等，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人胃癌引起出血的發(fā)生率增高，主要由于癌組織缺血性壞死而致糜爛或潰瘍侵蝕血管引起出血。
5.門靜脈高壓
6.其他：
如嚴(yán)重肺心病，中風(fēng)等嚴(yán)重疾患;中毒，外傷等引起的應(yīng)激性潰瘍出血等。
出血常常突然發(fā)生，患者往往先有惡心，然后嘔血，繼而排出黑便，嘔出的內(nèi)容物常呈咖啡色，但有進(jìn)度也可呈暗紅色或鮮紅色，這主要取決于出血量的多少和在胃內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短，黑大便往往呈柏油狀，所以又叫柏油便，但在出血量大，血便排出很快時(shí)，也可呈暗紅色。如老年人出現(xiàn)嘔咖啡色液體或排柏油樣大便時(shí)，要立即進(jìn)行治療。一般認(rèn)為，黑大便的出現(xiàn)，說(shuō)明每日出血量在50-70毫升以上;當(dāng)胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250-300毫升進(jìn)度便可引起嘔血，如出血量超過(guò)400毫升時(shí)，便可出現(xiàn)頭昏，乏力，心跳，氣短，面色蒼白，出汗，脈搏細(xì)速，高壓下降甚至休克等征象，如挽救不及時(shí)，可危及生命。
上消化道出血屬急癥，應(yīng)邊檢查邊治療：
1.尋找出血原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，對(duì)急性大量出血者，應(yīng)根據(jù)老年人出血后生理變化特點(diǎn)，迅速作出處理，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持安靜;采取平臥位，兩膝彎曲或抬高下肢，應(yīng)避免低頭位時(shí)影響呼吸功能以及將血液吸入氣管，并有利于維持有效循環(huán)血量，僅有黑糞者可不必禁食，嘔血停止后，可進(jìn)溫涼米湯，豆?jié){或牛奶，而對(duì)食管靜脈曲張破裂出血患者，應(yīng)該禁食，一般來(lái)說(shuō)，進(jìn)食流質(zhì)可減少胃饑餓性收縮，能中和胃酸和恢復(fù)體力，有利康復(fù)。
發(fā)生出血后，在檢查的同時(shí)要進(jìn)行緊急處理，包括立即輸液，必要時(shí)輸血或胃內(nèi)給冷鹽水洗胃及必要的止血藥(云南白藥，三七粉，凝血酶等;靜脈內(nèi)滴注甲氰咪胍或雷尼替丁，法莫替丁等)，還可通過(guò)內(nèi)窺鏡局部噴酒藥物等。近些年來(lái)采用的高頻電凝和激光止血等新技術(shù)，有效率達(dá)94%-95%，此法適于不宜做緊急外科手術(shù)者，對(duì)肝硬化出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，還可在內(nèi)窺鏡下注射硬化劑止血。
2.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。
3.生活要有規(guī)律。飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。
4.注意藥物的使用，應(yīng)盡量少用或不用對(duì)胃有刺激性的藥物，如必需使用時(shí)，應(yīng)加用保持胃粘膜藥物。
5.要定期體檢，以期發(fā)現(xiàn)早期病變，及時(shí)治療，在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時(shí)，應(yīng)盡早上醫(yī)院檢查。
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