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淋病

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 淋病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.單純型淋病 即無合并癥的淋病患者。 ①急性淋菌性尿道炎： A.潛伏期：一般為2～10天，平均2～5天。 B.臨床經(jīng)過：開始尿道口灼癢、紅腫及外翻。排尿時灼痛，伴尿頻，尿道口有少量黏液性分泌物。3～4天后，尿道黏膜上皮發(fā)生多數(shù)局灶性壞死，產(chǎn)生大量膿性分泌物，排尿時刺痛，龜頭及包皮紅腫顯著。尿道中可見淋絲或血液，晨起時尿道口可結(jié)膿痂。淋球菌還侵入尿道腺體，使腺管閉塞，引起潴留，易引起反復(fù)再發(fā)。上述癥狀持續(xù)1～2周，炎癥逐漸減輕，但腺體內(nèi)仍可潛藏一些淋球菌，故仍可分泌少量稀薄的漿液或膿性分泌物，晨起尿道口有黏著，稱為“糊口”現(xiàn)象，尿中仍可見有淋絲。如無并發(fā)癥，經(jīng)過合理治療，4～6周后，新生黏膜形成而痊愈。 C.全身癥狀：伴輕重不等的全身癥狀，如發(fā)熱、食欲不振、不適、頭痛等。病人易興奮、失眠，陰莖常發(fā)生異常勃起，并感刺痛，飲酒及性興奮過度可使癥狀加劇。 D.轉(zhuǎn)歸：急性前尿道淋病如不經(jīng)合理治療，或因劇烈運(yùn)動、飲酒、性交、勃起及身體虛弱等因素，炎癥向后尿道擴(kuò)延，引起急性淋菌性后尿道炎，原已緩解的炎癥又復(fù)增劇，尿急、尿痛、排尿困難，尿頻而尿量少，于排尿終了時常流出鮮血數(shù)滴。嚴(yán)重者可有尿潴留，甚至尿閉。經(jīng)6～8周后，急性炎癥逐漸自行緩解。多數(shù)尿道腺和隱窩極易使淋球菌潛伏，如治療不當(dāng)或未經(jīng)治療，病程即轉(zhuǎn)為慢性。 ②慢性淋菌性尿道炎： 病灶主要存在于尿道旁腺及各種腺體的隱窩中，其表現(xiàn)頗不一致。一般多無明顯癥狀，當(dāng)機(jī)體抵抗力減低，如過度疲勞、飲酒、性交時，即又出現(xiàn)尿道炎癥狀，但較急性期炎癥輕，尿道分泌物少而稀薄，僅于晨間在尿道口有膿痂黏附，即“糊口”現(xiàn)象，或以手指壓迫尿道深處，方可見有少量稀薄膿液流出。排尿時有輕微的尿道灼熱、刺痛、瘙癢、不適或尿道緊迫感。會陰部及前列腺處有壓痛。 由于尿道長期存在炎癥，尿道壁纖維組織增生而形成瘢痕，前尿道形成多處瘢痕時，使分泌物不能通暢排出，炎癥易向后尿道、前列腺及精囊擴(kuò)延，并發(fā)前列腺炎、精囊炎，甚至逆行向附睪蔓延，引起附睪炎。排尿終了時尿道中?；煊衼碜院竽虻赖牧芫?，因此，后尿道炎和前列腺炎又為前尿道炎的傳染源。由于前列腺和精囊的分泌物排人后尿道，并不斷刺激后尿道，使其不斷增厚，反過來又影響腺管引流不暢。這樣相互影響，促使淋病病程遷延，不易治愈，并成為重要的傳染源。 (2)女性淋病： ①急性淋菌性尿道炎和宮頸炎： 潛伏期：女性尿道較短，故尿道炎較男性為輕。感染后開始癥狀輕微或無癥狀，一般經(jīng)2～3天的潛伏期后，外陰部首先發(fā)炎，自覺瘙癢，行走時疼痛，相繼出現(xiàn)尿道炎、宮頸炎、尿道旁腺炎、前庭大腺炎及直腸炎等，其中以宮頸炎最常見。 淋菌性尿道炎及尿道旁腺炎：70%的女性淋病患者存在尿道感染。尿道口紅腫、有壓痛，以手指從陰道前壁壓迫尿道時，可從尿道及尿道旁腺開口處流出膿性分泌物，伴尿頻、尿急、尿痛。尿道旁腺極易同時受侵，急性期可形成膿腫，有波動，可有膿液流出，如不治療，數(shù)月后可形成蠶豆大小硬結(jié)，壓痛明顯，穿刺可有膿液抽出。尿道旁腺常為淋球菌潛藏的所在。 淋菌性宮頸炎：常見，多與尿道炎同時出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為多量膿性分泌物，即白帶?？梢妼m頸口充血，有膿性分泌物溢出，或?yàn)槟撔责こ矸置谖飳⑵涠氯＜毙云谌缰委煵粡氐?，易轉(zhuǎn)為慢性宮頸炎，并可上行感染。10%～17%的病人可發(fā)生盆腔炎、宮體炎、急性輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫及盆腔腹膜炎等。其癥狀與一般急性盆腔炎相同。 ②慢性淋菌性尿道炎和宮頸炎：急性淋病如未充分治療可轉(zhuǎn)為慢性。表現(xiàn)為下腹墜脹、腰酸背痛、白帶較多等。女性慢性淋病臨床癥狀雖然輕微或不顯著，但由于淋球菌可長期潛藏于尿道旁腺、前庭大腺或子宮頸腺深處，以后常反復(fù)發(fā)作，并為重要傳染源。另外，分泌物不斷刺激使黏膜發(fā)生浸漬，易誘發(fā)尖銳濕疣。 ③妊娠期淋病：多無臨床癥狀。患淋病的孕婦分娩時，可經(jīng)過產(chǎn)道而感染胎兒，特別是胎位呈臀先露時尤易被感染，引起淋菌性外陰炎、陰道炎、尿道炎或尿道旁腺炎;可發(fā)生胎膜早破、羊膜腔感染、早產(chǎn)、產(chǎn)后敗血癥和子宮內(nèi)膜炎等;也可致胎兒發(fā)育遲緩、低體重新生兒和新生兒敗血癥等。 ④幼女淋菌性外陰陰道炎：外陰、會陰和肛周紅腫，陰道膿性分泌物較多，可引起尿痛、局部刺激癥狀和潰爛。 2.有合并癥型淋病 即伴泌尿生殖系合并癥的淋病患者。 (1)男性淋病的合并癥： ①淋菌性前列腺炎和精囊腺炎：如精囊受累，精液中可混有血液。并發(fā)前列腺炎時，會陰部疼痛，直腸指診前列腺腫大、疼痛，精囊腺腫大。 ②淋菌性附睪炎與尿道球腺炎：附睪疼痛、腫大及觸痛。并發(fā)尿道球腺炎時，會陰部可觸及腫大腺體，患者感不適或鈍痛。并發(fā)急性附睪炎時，陰囊紅腫、疼痛，附睪腫痛，精索增粗。 ③淋菌性包皮龜頭炎：膿性分泌物的刺激可引起龜頭和包皮炎癥。 ④腺性尿道炎、潴留囊腫、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎及包皮腺膿腫：前尿道的隱窩及腺體可受侵犯，稱為腺性尿道炎。這些腺體如被堵塞，可形成潴留囊腫，囊腫破裂后可形成尿道周圍囊腫。尿道旁腺或尿道周圍炎癥可向陰莖海綿體擴(kuò)延，常并發(fā)淋巴管炎、單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)炎。陰莖系帶兩側(cè)的包皮腺也可被累及而形成膿腫。 (2)女性淋病及其合并癥： ①淋菌性前庭大腺炎：前庭大腺開口處紅腫、向外突出，有明顯壓痛及膿性分泌物，嚴(yán)重者腺管口被膿性分泌物堵塞而不能排泄，形成前庭大腺膿腫，有明顯疼痛，行動時感困難，可伴發(fā)熱、全身不適等癥狀。 ②淋菌性尿道旁腺炎：擠壓尿道旁腺處有膿性分泌物從尿道外口流出。 ③淋菌性肛周炎：陰道分泌物較多時可引流至肛周和會陰引起炎癥。 ④淋菌性盆腔炎性疾病(gonococcal pelvic inflammatory disease，GPID)：包括急性輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、繼發(fā)性輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎和盆腔膿腫等。10%～15%的淋菌性子宮內(nèi)膜炎可上行感染，發(fā)生淋菌性盆腔炎、輸卵管炎、卵巢炎、附件炎及宮體炎?？梢疠斅压茏枞?、積水及不孕。如與卵巢粘連，可導(dǎo)致輸卵管卵巢膿腫，一旦膿腫破裂可引起化膿性腹膜炎。66%～77%的盆腔炎多發(fā)生于月經(jīng)后，主要見于年輕育齡婦女。典型癥狀為雙側(cè)下腹劇痛，一側(cè)較重，發(fā)熱、全身不適，發(fā)熱前可有寒戰(zhàn)，常伴食欲不振、惡心和嘔吐?；颊叨嘤性陆?jīng)延長或不規(guī)則陰道出血，膿性白帶增多等。 3.泌尿生殖器外型淋病 (1)淋菌性眼炎：多見于新生兒和成人，結(jié)膜充血、水腫，有膿性分泌物，嚴(yán)重者可致角膜潰瘍和失明。新生兒在分娩通過產(chǎn)道時引起淋病性結(jié)膜炎，在出生后1～14天發(fā)生，表現(xiàn)為雙眼瞼明顯紅腫，有膿性分泌物溢出，如未及時治療，可累及角膜，形成角膜潰瘍和角膜白斑，導(dǎo)致失明。 (2)淋菌性咽炎：多無癥狀，有癥狀者可表現(xiàn)為咽喉部紅腫、水皰、膿皰和膿性分泌物。 (3)淋菌性直腸炎：兩性淋病患者直腸感染率是5%～50%，女性患者多于男性。10%患者有癥狀，多為肛門瘙癢和燒灼感，排便疼痛，排出黏液和膿性分泌物，直腸充血、水腫、膿性分泌物、糜爛、小潰瘍及裂隙。女性直腸淋病的臨床表現(xiàn)與男性直腸淋病相同。 (4)淋菌性肝周炎(Fitz-Hugh/Curtis綜合征)：突發(fā)性右上腹疼痛，伴發(fā)熱、惡心和嘔吐，右上腹明顯壓痛。 4.播散型淋病 即播散性淋球菌感染(disseminated gonococcal infection，DGI)。占淋病患者的0.2%～1.9%。 (1)全身癥狀：低中度發(fā)熱，體溫多在39℃以下，可伴乏力、食欲下降等其他癥狀。 (2)淋菌性皮炎：初起為直徑2～5mm圓形紅斑、斑丘疹或水皰，很快變成膿皰，周圍有紅暈，中央出血、壞死或結(jié)痂。偶見結(jié)節(jié)性紅斑、蕁麻疹或多形紅斑樣皮損。分布于軀干、四肢、掌跖部，不發(fā)生于頭面部。4～5天消退，不遺留瘢痕。 (3)淋菌性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎和腱鞘炎：多累及膝、踝、肘、腕和肩關(guān)節(jié)。 2/3表現(xiàn)為游走性不對稱性關(guān)節(jié)炎，約1/4表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)痛。關(guān)節(jié)炎時關(guān)節(jié)紅、腫、積液或積膿，可引起骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。常伴滑膜炎和腱鞘炎。 (4)淋菌性心內(nèi)膜炎、腦膜炎和敗血癥：心內(nèi)膜炎主要累及主動脈瓣或二尖瓣。偶可累及腦膜、心內(nèi)膜、骨骼、肝和乳腺。 5.淋病后綜合征(postgonorrhea syndrome，PGS) 指淋病治療后實(shí)驗(yàn)室檢查陰性而仍有某些癥狀或體征者。有尿道炎樣、前列腺炎樣癥狀，如下腹墜痛、陰囊下墜、腰背酸痛、下肢無力、頭痛、頭暈、失眠、性欲減退和陽痿。慢性淋病可自行緩解，但易反復(fù)再發(fā)，病人因患病日久，治療困難，失去治療信心，易引起神經(jīng)衰弱，性交時快感消失或出現(xiàn)早泄。 淋病的診斷必須結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析才能作出。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾?。?/span> 淋病可以并發(fā)哪些疾??？ 男性淋病并發(fā)癥 1、淋病合并前列腺炎的癥狀：急性前列腺炎發(fā)病前1天或半天尿道常忽然停止排膿或膿液減少。病人有高熱、排尿頻數(shù)及疼痛。直腸檢查示前列腺腫大，有觸痛。尿液混濁，如治療不及時，前列腺可形成膿腫。慢性前列腺炎的病人一般無明顯自覺癥狀，起床后第一次排尿，尿道口有封口現(xiàn)象，擠壓陰莖時有少量白色分泌物排出。分泌物檢查可發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞、少數(shù)膿細(xì)胞和淋菌。 2、淋病合并精囊炎的癥狀：急性時有發(fā)熱、尿頻、尿痛，終末尿混濁并帶血，直腸檢查可觸及腫大的精囊并有劇烈的觸痛。慢性時無自覺癥狀，直腸檢查示精囊發(fā)硬，有纖維化。 3、淋病合并附睪炎的癥狀：一般合并于急性尿道炎后，單側(cè)居多。有低熱，附睪腫大觸痛，同側(cè)腹股溝和下腹部有反射性抽痛。觸診示附睪腫大，有劇烈的觸痛。尿?；鞚?。 4、男性淋病可合并尿道狹窄：淋病反復(fù)發(fā)作者可引起尿道狹窄，少數(shù)發(fā)生輸精管狹窄甚至梗塞，進(jìn)而繼發(fā)精液囊腫和不育。 女性淋病并發(fā)癥 女性淋病并癥為淋菌性盆腔炎，包括急性輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、繼發(fā)性輸卵管卵巢膿腫及破裂后所致的盆腔膿腫、腹膜炎等。由于失治、誤治，女性淋病患者，極容易由泌尿生殖器的感染進(jìn)一步發(fā)展為盆腔及附件的感染，引起嚴(yán)重的后果，如不孕，腹痛，甚至于危及生命。
• 多發(fā)檢查： 淋病應(yīng)該做哪些檢查？ 實(shí)驗(yàn)室檢查： 淋球菌實(shí)驗(yàn)室檢查包括涂片，培養(yǎng)檢查淋球菌、抗原檢測，藥敏試驗(yàn)及PPNG測定，基因診斷。 (一)涂片檢查： 取患者尿道分泌物或?qū)m頸分泌物，作革蘭氏染色，在多形核白細(xì)胞內(nèi)找到革蘭氏陰性 雙球菌。涂片對有大量膿性分泌物的單純淋菌性前尿道炎患者，此法陽性率在90%左右，可以初步診斷。女性宮頸分泌物中雜菌多，敏感性和特異性較差，陽性率僅為50-60%，且有假陽性，因此世界衛(wèi)生組織推薦用培養(yǎng)法檢查女病人。慢性淋病由于分泌物中淋球菌較少，陽性率低，因此要取前列腺按摩液，以提高檢出率。 咽部涂片發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性雙球菌不能診斷淋病，因?yàn)槠渌紊鷮僭谘什渴钦５木?。另外對癥狀不典型的涂片陽性應(yīng)作進(jìn)一步檢查。 (二)培養(yǎng)檢查： 淋球菌培養(yǎng)是診斷的重要佐證，培養(yǎng)法對癥狀很輕或無癥狀的男性、女性病人都是較敏感的方法，只要培養(yǎng)陽性就可確診，在基因診斷問世以前，培養(yǎng)是世界衛(wèi)生組織推薦的篩選淋病的唯一方法。目前國外推薦選擇培養(yǎng)基有改良的Thayer-Martin(TM)培養(yǎng)基和New York City(NYC)培養(yǎng)基。國內(nèi)采用巧克力瓊脂或血瓊脂培養(yǎng)基，均含有抗生素，可選擇地抑制許多其他細(xì)菌生長。在36℃，70%濕度，含5%-10%CO2(燭缸)環(huán)境中培養(yǎng)，24-48小時觀察結(jié)果。培養(yǎng)后還需進(jìn)行菌落形態(tài)，革蘭氏染色，氧化酶試驗(yàn)和糖發(fā)酵試驗(yàn)等鑒定。培養(yǎng)陽性率男性80%-95%，女性80-90%。 (三)抗原檢測 1.固相酶免疫試驗(yàn)(EIA)：可用來檢測臨床標(biāo)本中的淋球菌抗原，在流行率很高的地區(qū)而又不能作培養(yǎng)或標(biāo)本需長時間遠(yuǎn)送時使用，可以在婦女人群中用來診斷淋球菌感染。 2.直接免疫熒光試驗(yàn)：通過檢測淋球菌外膜蛋白I的單克隆抗體作直接免 疫熒光試驗(yàn)。但目前在男女二性標(biāo)本的敏感不高，特異性差，加之實(shí)驗(yàn)人員的判斷水平，故該實(shí)驗(yàn)尚不能推薦用來診斷淋球菌感染。 (四)基因診斷 1.淋球菌的基因探針診斷 淋球菌的基因探針診斷，所用的探針有：質(zhì)粒DNA探針，染色體基因探針和rRNA基因探針。 (1)質(zhì)粒DNA探針 ① 隱蔽質(zhì)粒DNA探針，淋球菌質(zhì)粒分為三種：接合性質(zhì)粒，分子最大，為36kb DNA; 耐藥性質(zhì)粒包括兩個質(zhì)粒，DNA長分別為5.6kb和7.1kb;隱蔽質(zhì)粒4.2kb。其中隱蔽質(zhì)粒存在于96%的臨床淋球菌分離株中，其它奈瑟菌不含有此質(zhì)粒，故可用它的序列作為特異DNA探針檢測淋球菌。Torres采用核酸雜交技術(shù)檢測淋球菌，所用探針為隱蔽質(zhì)粒。用該探針對134株淋球菌和131株相關(guān)菌株的檢測，有124株淋球菌雜交反應(yīng)陽性，占93%，還可與個別其它的奈瑟菌出現(xiàn)交叉反應(yīng)，對測定探針的敏感性實(shí)驗(yàn)表明可檢出102CFU淋球菌。研究證明隱蔽質(zhì)粒中CPPB基因序列在所有的淋球菌染色體中(包括不含該質(zhì)粒的菌株)。因此CPPB基因探針具有良好的特異性和敏感性。Torres等用CPPB基因探針檢測了201份臨床標(biāo)本， 采用非放射性地高辛標(biāo)記系統(tǒng)， 其敏感性和特異性分別為95%和98%。 ② 耐藥性質(zhì)粒DNA探針 淋球菌的抗藥質(zhì)?？煞譃椋孩佼a(chǎn)青毒素酶淋球菌(PPNG)其β-內(nèi)酰胺酶陽性;②具有高水平的質(zhì)粒介導(dǎo)的耐四環(huán)素淋球菌(TRNG)。 PPNG菌株是1976年首次在實(shí)驗(yàn)室分離得到的，該菌中含有編碼產(chǎn)青毒酶的基因，該基因既可整合于染色體上也可出現(xiàn)在質(zhì)粒DNA中，而后者居多，稱之為產(chǎn)青毒素酶質(zhì)粒，質(zhì)粒有二種，大小分別為7.4kb和5.3kb。Pescador1998年設(shè)計一特異的檢測淋球菌編碼β-內(nèi)酰胺酶基因的探針，采用酶化學(xué)發(fā)光法標(biāo)記，液相雜交，用測光計測是特異雜交體的光量。在4h內(nèi)可檢測104-105CFU的PPNG菌株。TRNG菌株雖對四環(huán)素耐藥，但通常對β-內(nèi)酰胺酶類及喹諾酮類抗菌素敏感。因此，在實(shí)驗(yàn)室藥敏檢測中可歸為敏感細(xì)菌。Pescador用抗四環(huán)素淋球菌(TRNG)tetm基因的寡核苷酸探針,該基因介導(dǎo)抗四環(huán)素,用酶化學(xué)發(fā)光標(biāo)記,液相雜交,4h內(nèi)可直接從臨床標(biāo)本中檢出含有tetm基因的1.5×104CFu的淋球菌。 (2)染色體探針 染色體探針包括已知功能的基因探針，如菌毛DNA探針和paI基因探針，這些基因在淋球菌感染人細(xì)胞的過程中起著重要作用;未知功能的基因探針，這些探針序列與染色體的特定序列互補(bǔ)，但目前還不知這些基因序列的功能。以上兩種染色體探針由于在淋球菌中互補(bǔ)序列的拷貝數(shù)較低，檢測靈敏度較低，因此一般用的不多，除非有特殊的研究目的。 (3)rRNA基因探針 rRNA基因探針是將與rRNA互補(bǔ)的DNA作為探針，該探針的靶序列是rRNA序列。rRNA的基因探針的特點(diǎn)是：①可以增加探針檢測的靈敏度，rRNA基因探針可同時檢測rRNA分子和DNA分子;②rRNA具有進(jìn)化上的保守性;③雜交方法簡便、快速;④由于rRNA的含量較高，標(biāo)本不需增菌。美國Gen-Probe公司生產(chǎn)的淋球菌檢測探針PACE C，是以rRNA 及其基因?yàn)闄z測靶序列，采用放射性標(biāo)記，在2h內(nèi)可以完成檢測，Peter用這種探針檢測395個臨床標(biāo)本，結(jié)果靈敏度和特異性分別為92.9%，99.4%，他認(rèn)為PACE C系統(tǒng)篩查臨床標(biāo)本中淋球菌是一個可靠的方法。該探針還可以檢測無癥狀淋球菌感染者，這是目前培養(yǎng)難于達(dá)到的。 2、淋球菌的基因擴(kuò)增檢測 上面講述的探針技術(shù)檢測淋球菌的方法，雖然比培養(yǎng)方法在靈敏度，特異性和方便性上有了很大的提高，但其仍有一定的局限性，如多數(shù)情況下需要標(biāo)本的淋球菌濃度很高，PCR技術(shù)和連接酶鏈反應(yīng)的出現(xiàn)進(jìn)一步提高了檢測淋球菌的靈敏性，它具有快速、靈敏、特異、簡便的優(yōu)點(diǎn)，可以直接檢測臨床標(biāo)本中極微量的病原體。 (1)淋球菌DNA的提取 ①培養(yǎng)菌的DNA提取 將培養(yǎng)得到的淋球菌，以102cfu/ml的濃度溶于堿性裂解液中裂解，裂解液組成為：1M NaCl 1M NaOH和1%Sodium dodecyl sulphate。將裂解液混勻后煮沸1min，然后用100μl 的1M Tris pH7.0中和堿性裂解液。用Tris平衡酚提抽一次，酚—氯仿抽提一次，然后用無水乙醇或異丙醇沉淀DNA，提取的DNA溶于30μl蒸餾水或TE緩沖液中。 ②臨床棉拭子標(biāo)本的提取 將貼有分泌物的棉拭子在2ml的無菌生理鹽水中或PBS緩沖液中擠壓洗1min，以便將標(biāo)本盡量溶于溶液中，將棉拭子棄去，懸浮液于2-3000r/min離心5min，吸去上清液，細(xì)胞重新溶于100μl 1×PCR緩沖液，其中含Tween 20 0.45%,蛋白酶K 200μg/ml，細(xì)胞懸浮液于50-60℃溫浴1h,然后95℃加熱10min以滅活蛋白酶K,12000 r/min離心10min,上清液含DNA模板。 (2)PCR引物的設(shè)計 由于淋球菌隱蔽質(zhì)粒CPPB基因在淋球菌染色體中和4.2kb隱蔽質(zhì)粒中都有存在，同時在96%的淋球菌中都有該隱蔽質(zhì)粒，因此很多PCR引物設(shè)計在CPPB基因區(qū)。 靶基因 引物序列 片段長度(bp) CPPB NG1 5′GTT TGG CTG GTT GAT TCA AG 3′ 633 NG2 5′GCA AGA TTT CCG ATTT GGC G 3′ CPPB HO1 5′GCT ACG CAT ACC CGC GTT GC 3′ 390 HO2 5′CGA AGA CCT TCG AGC AGA CA 3′ rRNA 引物1 5′-AGG CTG TTG CCA ATA TCG GC-3′ 206 引物2 5′-ACA CTC GAG TCA CCC AGT TC-3′ CPPB GC1 5′CTT ATC GTT TGG CTG GTT GAT TC 3′ 435 GC2 5′ACC AAG ACC AAA GGT TTG ACA CTG 3′ GC3 5′ATT TTC CAG TGT CAA AC 3′ 241 GC4 5′TAT TCA AGC CCT ATC TG 3′ (3)PCR擴(kuò)增 取淋球菌DNA提取液2μl，加入28μl的反應(yīng)液中，最終PCR反應(yīng)液中含dNTP各100μmol/L，引物各0.5μmol/L，TaqDNA聚合酶1U，Mg2+ 1.5mmol/L,加無菌石蠟油30μl，1000r/min離心30s，進(jìn)行PCR擴(kuò)增循環(huán)，反應(yīng)條件：94℃變性1min，然后94℃ 30s，57℃1min，72℃1min。共30個循環(huán)，最后72℃延伸5min。 擴(kuò)增產(chǎn)物于2%的瓊脂糖凝膠電泳30min，溴化乙錠染色，紫外燈下可見擴(kuò)增的DNA熒光條帶，分子大小應(yīng)與所用引物擴(kuò)增靶序列的大小一致。 (4)PCR的靈敏性和特異性 由于CPPB在不含有隱蔽質(zhì)粒的淋球菌染色體上也會含有CPPB基因，再加96%的淋球菌都會有隱蔽質(zhì)粒，因此用CPPB作為靶序列的引物具有極高的敏靈性，實(shí)驗(yàn)證明，一般傳統(tǒng)一步PCR(GC1-GC2)方法可以檢出3個淋球菌，而用單管巢式PCR(GC2-GC4)可以檢出≤0.3淋球菌(9個CPPB基因)。這些引物經(jīng)特異性實(shí)驗(yàn)，只能擴(kuò)增淋球菌的DNA，而對非淋球菌奈瑟氏菌擴(kuò)增不出特異產(chǎn)物。 (5)單管巢式PCR方法 是在傳統(tǒng)巢式PCR的基礎(chǔ)上將兩對PCR引物作特殊的設(shè)計，巢式外側(cè)兩個引物(GC1，GC2)為25b退火溫度比較高(68℃)，巢式內(nèi)側(cè)兩個引物GC3-GC4為17b退火溫度較低(46℃)，PCR反應(yīng)液的其它成分與一般PCR相同。這樣，通過控制退火溫度(68℃)使外側(cè)引物先行擴(kuò)增，經(jīng)過20-30次循環(huán)后(第一次PCR)，再降低退火溫度(46℃)使內(nèi)側(cè)引物以第一次PCR產(chǎn)物為模板進(jìn)行巢式擴(kuò)增，該P(yáng)CR的靈敏度可達(dá)到檢出0.3個淋球菌。 (6)淋球菌連接酶鏈反應(yīng)(LCP)檢測方法 目前PCR檢測淋球菌的方法被廣泛地使用。其特異性，靈敏性不斷提高。同時另一種基因診斷技術(shù)——連接酶鏈反應(yīng)(LCP)也以其高特異，高靈敏性被應(yīng)用于淋球菌的檢測中。LCP 與PCR不同之處在于LCP 用四對引物，所用酶是連接酶。連接酶可以將兩條相鄰引物連接起來。連接起來的兩條引物可以作為另兩條引物的模板，后者在連接酶作用下連接，又可作為模板，如此進(jìn)行30-40次循環(huán)。LCP所用的模板處理方法與PCR模板制備相等。LCP所用的探針除了可以設(shè)計在CPPB基因上，也可以設(shè)計在染色體基因序列上，例如opa-1基因。美國Abbott實(shí)驗(yàn)室在opa-1基因的48bp長的區(qū)域內(nèi)設(shè)計了4個LCP探針，由于opa-1基因在淋球菌的染色體中有11次重復(fù)。因此，該組LCP探針具有高靈敏性和特異性。LCP反應(yīng)過程： 將模板加入LCP反應(yīng)液中，LCP反應(yīng)液：20mmol/L Tris-HCl pH7.6;100 mmol/L KCl 10 mmol/L MgCl2;1 mmol/L EDTA; 10 mmol/L NAD+;10 mmol/L DTT,有標(biāo)記物的兩個相鄰探針各40fmol/L，未標(biāo)記的探針各40fmol/L，15U耐熱連接酶，反應(yīng)條件：97℃1s，55℃1s，62℃50s，其40循環(huán)。100μl反應(yīng)產(chǎn)物加入酶標(biāo)板微孔中，進(jìn)行顯色反應(yīng)，最后用酶標(biāo)儀讀取光值。根據(jù)Buimer的實(shí)驗(yàn)證明，LCP在檢測男性尿道棉拭子標(biāo)本的靈敏度為100%，尿液標(biāo)本為88.9%，女性宮頸棉拭子標(biāo)本為95.4%。LCP方法的特異性高達(dá)100%，這一點(diǎn)明顯高于PCR的特異性，避免了假陽性的發(fā)生。 3. 臨床基因診斷淋球菌的注意事項(xiàng) 目前臨床檢測淋球菌的基因診斷方法主要采用PCR方法，但是該方法在臨床檢測中應(yīng)注意幾個問題。 (1)引物設(shè)計 除了以上所列的淋球菌PCR引物外，還可從在其它基因上設(shè)計，但是引物序列應(yīng)具有特異性。因?yàn)榧?xì)菌的染色體較大，許多基因序列并沒有搞清楚;同時細(xì)菌之間或近或遠(yuǎn)有一定的同源性，而且細(xì)菌所含質(zhì)粒序列間也存在同源性，因此設(shè)計引物一定要進(jìn)行基因數(shù)據(jù)庫比較分析，同時進(jìn)行特異性和靈敏性實(shí)驗(yàn)，從中選擇引物進(jìn)行臨床檢測。 (2)臨床標(biāo)本處理 對臨床標(biāo)本來講，PCR模板要求越純越好。這就要求在采集標(biāo)本時要取到準(zhǔn)確的位置，對于無癥狀患者要適當(dāng)多采樣，以保證采集到病原體細(xì)菌。另外由于臨床標(biāo)本成分比較復(fù)雜，有時簡單處理的標(biāo)本PCR擴(kuò)增效果并不理想，這可能是由于雜質(zhì)過多造成的,需要進(jìn)一步純化，如用酚一氯仿抽提法純化，結(jié)果將會好轉(zhuǎn)。這種純化方法比較麻煩,目前已有商品化的DNA純化試劑盒,可以較簡便地從臨床標(biāo)本中提取高純度的DNA。 (3)PCR產(chǎn)物的檢測方法 不久以前臨床PCR檢測淋球菌幾乎都采用電泳的方法進(jìn)行PCR產(chǎn)物的鑒定。該方法存在許多問題，如由于肉眼觀察的主觀性而造成假陽性和假陰性的結(jié)果。目前用雜交顯色法代替電泳法，提高了結(jié)果判斷的特異性和靈敏性。 總之，PCR方法與LCP方法比傳統(tǒng)的培養(yǎng)法在靈敏性和特異性上有了很大的提高，時間也大大縮短。隨著基因診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)。PCR方法與LCP方法在淋球菌的檢測將會成為常規(guī)的檢測方法。 (五)藥敏試驗(yàn)：在培養(yǎng)陽性后進(jìn)一步作藥敏試驗(yàn)。用紙片擴(kuò)散法做敏感試驗(yàn)，或用瓊脂平皿稀釋法測定最小抑菌濃度(MIC)，用以指導(dǎo)選用抗生素。 (六)PPNG檢測：β-內(nèi)酰胺酶，用紙片酸度定量法，使用Whatman I號濾紙PP-NG 菌株能使其顏色由藍(lán)變黃，陽性為PPNG，陰性為N-PPNG。
• 治療方法： 　　治療 　　1.治療原則 對淋病，應(yīng)遵循以下原則進(jìn)行治療。 　　(1)盡早確診，及時治療：首先，患病后應(yīng)盡早確立診斷，在確診前不應(yīng)隨意治療，其次，確診后應(yīng)毫不遲疑地立即治療，切莫坐失良機(jī)。 　　(2)明確臨床類型：判斷是否為單純型，或有合并癥型，或播散型，臨床分型對正確地指導(dǎo)治療極其重要。 　　(3)明確有無耐藥：明確是否耐青霉素，耐四環(huán)素等，這也有助于正確地指導(dǎo)治療。 　　(4)明確是否合并衣原體或支原體感染：若合并衣原體或支原體感染時，應(yīng)擬訂聯(lián)合化療方案進(jìn)行治療。 　　(5)正確，足量，規(guī)則，全面治療：應(yīng)選擇對淋球菌最敏感的藥物進(jìn)行治療，盡可能作藥敏試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)或β-內(nèi)酰胺酶測定，藥量要充足，療程要正規(guī)，用藥方法要正確，應(yīng)選擇各種有效的方法全面治療。 　　(6)嚴(yán)格考核療效并追蹤觀察：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握治愈標(biāo)準(zhǔn)，堅持療效考核，只有達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)后，才能判斷為痊愈，以防復(fù)發(fā)，治愈者應(yīng)堅持定期復(fù)查，觀察足夠長的一段時期。 　　(7)同時檢查，治療其性伴侶：患者夫妻或性伴侶雙方應(yīng)同時接受檢查和治療。 　　2.一般療法 　　(1)性隔離：禁止性生活。 　　(2)休息：伴有高熱，嚴(yán)重合并癥的STD患者要適當(dāng)休息，必要時應(yīng)臥床休息。 　　(3)維持水，電解質(zhì)，糖水化合物的必須與平衡，補(bǔ)充高糖，高蛋白飲食。 　　3.全身療法 　　(1)治淋藥物的評價和適應(yīng)證：治療淋病的藥物很多，但應(yīng)以高效，安全和價格適宜為原則進(jìn)行選擇。 　　①青霉素類：通過破壞菌壁合成而起殺菌作用，此類藥物適于治療非耐青霉素酶的淋球菌(PPNG)引起的淋病，是本病的“標(biāo)準(zhǔn)療法”，然而，在治療前不作藥敏試驗(yàn)，將其作為常規(guī)療法是不適當(dāng)?shù)?，?dāng)PPNG菌株的流行率大于5%時，不應(yīng)采用青霉素類治療，而應(yīng)選用其他制劑，加服丙磺舒的目的是減慢青霉素自腎臟排出，并減少其與血漿蛋白結(jié)合，提高血內(nèi)水平，延長半衰期，以充分發(fā)揮其抗菌作用。 　?、讦?內(nèi)酰胺酶抑制劑：PPNG菌株對青霉素和一些頭孢菌素耐藥的原因，主要是產(chǎn)生了β-內(nèi)酰胺酶所致，棒酸和青霉烷砜是抗菌活性很弱的化合物，與含β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素聯(lián)合應(yīng)用時，通過抑制-內(nèi)酰胺酶，保護(hù)抗生素免受破壞，可抑制PPNG菌株的生長，但對非PPNG菌株則不發(fā)揮顯著意義的作用。 　　棒酸和青霉烷砜的藥代動力學(xué)特點(diǎn)分別與阿莫西林(羥氨芐青霉素)和氨芐西林(氨芐青霉素)相似，各適于與后者聯(lián)合使用。 　?、郯被沁邦惡桶被h(huán)狀糖醇類：主要作用為抑制菌體蛋白合成，用于治療對青霉素耐藥或過敏的患者，前一類常用者有慶大霉素(gentamycin)，卡那霉素(kanamycin)， 阿米卡星(丁胺卡那霉素)和 奈替米星(乙基西梭霉素);后一類藥物主要是大觀霉素(淋必治)，它對PPNG菌株和非PPNG菌株引起的單純型淋病的治愈率高達(dá)98%以上，對有合并癥型淋病也有極佳的療效;并且，該藥與青霉素和頭孢菌素類不產(chǎn)生交叉耐藥性，使用安全，是治療淋病的最佳藥物之一。 　　目前，在一些地區(qū)已出現(xiàn)了耐大觀霉素的淋球菌菌株，其換代產(chǎn)品 trospectomycin的抗菌譜較大觀霉素寬，包括Gram陽性菌，陰性菌，厭氧菌和衣原體，并且，它的組織內(nèi)濃度更高，半衰期更長，因此對淋病效果更好，還對衣原體性尿道炎有較好的療效。 　　④頭孢菌素類：具有破壞菌壁和抑制菌體蛋白合成的作用，雖也屬于含β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素，但它們對β-內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定或十分穩(wěn)定，因此，對PPNG菌株和染色體介導(dǎo)的耐藥菌株所致的淋病，常能有效地取代青霉素類，大觀霉素耐藥菌株的出現(xiàn)使它們成為可行性代用品。 　　常用的頭孢菌素有頭孢唑林(cefazolin)，頭孢西丁(cefoxitin)，頭孢呋辛(西力欣)，頭孢噻肟(cefotaxime)，頭孢哌酮(先鋒必)，頭孢唑肟(益保世靈)，頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)和 頭孢曲松(頭孢三嗪)，其中以頭孢曲松(頭孢三嗪)和頭孢他啶療效較佳，拉氧頭孢(氧雜頭霉唑)在腦脊液中濃度很高，很適于治療淋菌性腦膜炎。 　?、莘Z酮類：通過抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶而抑制菌體DNA及蛋白合成，治療淋病常用的制劑有諾氟沙星(氟哌酸)，依諾沙星(氟啶酸)， 氧氟沙星(氟嗪酸)和環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)等，在體外試驗(yàn)中，它們對PPNG菌株和非PPNG菌株均有良好的抗菌作用，據(jù)報告，諾氟沙星(氟哌酸)對單純型淋病的治愈率為97%，依諾沙星(氟啶酸)，氧氟沙星(氟嗪酸)和環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)治療淋病的效果很好，對衣原體感染也有一定的療效。 　　近年，又有一種新藥氟羅沙星(多氟哌酸)問世，它抗菌譜廣，血清半衰期長，每天口服1次即可。 　　⑥四環(huán)素類：通過抑制菌體蛋白的生物合成而發(fā)揮作用，對淋病也有較好的療效，但不作為一線用藥，常用的有四環(huán)素(tetracycline)，多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)和 米諾環(huán)素(美滿霉素)等。 　　⑦大環(huán)內(nèi)酯類：抑制菌體蛋白的生物合成，不作為一線用藥，主要用作四環(huán)素類的替代品，近來報告，阿奇霉素(azithromycin)單劑量1.0g對無合并癥淋病的治愈率為96.4%，對同時合并衣原體感染的治愈率為100%。 　　⑧氯霉素類：抑制菌體蛋白的生物合成，常用甲砜霉素(將克)單劑量2.5g，對無合并癥淋病的治愈率為93%。 　?、崃挚擅顾仡悾涸隗w內(nèi)組織濃度高，低毒，安全，對厭氧菌有良效，常用克林霉素(氯潔霉素)治療盆腔炎。 　　⑩利福霉素類：對Gram陰性和陽性菌的作用均很強(qiáng)，且對麻風(fēng)桿菌，病毒，衣原體感染有效，常用藥物有利福平(rifampin)和利福定(rifamdin)等。 　　?磺胺類：對Gram陰性和陽性菌均有較強(qiáng)的抑制作用，常用的藥物有磺胺甲噁唑(新諾明)，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)及丙磺舒等。 　　(2)單純型淋病的治療： 　　①敏感菌株致急性單純型淋?。? 　　A.如當(dāng)?shù)責(zé)o耐青霉素菌株流行，或分離的淋球菌對青霉素敏感，可用普魯卡因青霉素480萬～640萬U，每天分2次肌內(nèi)注射;或阿莫西林(羥氨芐青霉素)3.0g，1次口服;或氨芐西林(氨芐青霉素)3.5g，1次口服;或青霉素G 480萬U，靜脈滴注，每天1次，共3天，以上均在第一天同時口服丙磺舒1.0g;其后均用多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)或米諾環(huán)素(美滿霉素)0.1g，口服，每天2次，共7天。 　　B.對青霉素過敏者可用四環(huán)素0.5g，口服，每天4次，共7天，孕婦或8歲以下兒童禁用;或多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)或米諾環(huán)素(美滿霉素)0.1g，口服，每天2次，共7天，孕婦禁用;或紅霉素0.5g，口服，每天4次，共7天。 　?、谀退幘曛录毙詥渭冃土懿。? 　　A.大觀霉素2.0g，1次肌內(nèi)注射，必要時可增至4.0g。 　　B.舒他西林2.25g，1次口服;或1.5g～3.0g，1次肌內(nèi)注射，均同時口服丙磺舒1.0g。 　　C.對大觀霉素不敏感者可用頭孢西丁2.0g，1次肌內(nèi)注射;或頭孢呋辛1.5 g，1次肌內(nèi)注射;或頭孢噻肟1.0g，1次肌內(nèi)注射;或頭孢曲松(頭孢三嗪)0.25g，1次肌內(nèi)注射，以上均同時口服丙磺舒1.0g。 　　D.對上述藥物不敏感或過敏者，可用諾氟沙星(氟哌酸)0.4g，口服，每天2次，連用2～3天;或依諾沙星(氟啶酸)或氧氟沙星(氟嗪酸)0.2g～0.4g，口服，每天2次，連用2～3天;或環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)0.5g，口服，每天2次，連用2～3天，以上藥物孕婦，兒童及肝，腎功能不良者慎用或禁用。 　　E.慶大霉素12萬～24萬U，分2次肌內(nèi)注射;或卡那霉素1.0～1.5g，分2次肌內(nèi)注射;或阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4～0.8g，分2次肌內(nèi)注射，均連用2～3天，孕婦及兒童禁用。 　　以上藥物治療后，均用多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)或米諾環(huán)素(美滿霉素)0.1g，口服，每天2次，共7天。 　?、勐詥渭冃土懿。? 　　A.普魯卡因青霉素480萬U，分兩次肌內(nèi)注射，連用3天，并諾氟沙星(氟哌酸)0.2g，口服，每天4次，連用7天。 　　B.青霉素G 800萬U，靜脈滴注，每天1次，并諾氟沙星(氟哌酸)0.2g，口服，每天4次，同時用磺胺甲噁唑(SMZ) 1.0g，口服，每天2次，連用7天。 　　C.大觀霉素2.0g，肌內(nèi)注射，每天2次，連用2～3天。
• 相關(guān)手術(shù)： 淋病容易與哪些疾病混淆？ 1.與男、女性淋病鑒別的疾病 (1)非特異性尿道炎：常有明顯的發(fā)病誘因，如插導(dǎo)尿管、尿道探子、泌尿生殖道或鄰近器官的炎癥等病史。分泌物涂片染色可檢出Gram陽性球菌。 (2)NGU：臨床癥狀與淋病類似，但較輕，潛伏期比淋病長，達(dá)1～3周，分泌物量少且呈漿液性，排尿困難極少見，無全身癥狀，取分泌物作檢查時常可發(fā)現(xiàn)衣原體或支原體。 (3)軟下疳：損害一般位于外生殖器部位，發(fā)生于尿道口、舟狀窩者有膿性分泌物，尿道口紅腫和劇痛，潰瘍處可檢出Ducrey嗜血桿菌。 (4)生殖器皰疹：為HSV引起，損害為集簇性水皰，一般位于外生殖器、肛周，偶見于宮頸，發(fā)生于尿道者可有少量分泌物及尿道刺痛或不適，常伴局部燒灼感，疼痛明顯，可反復(fù)發(fā)作。 (5)固定型藥疹：有服藥或注射用藥史，多由磺胺類、巴比妥類、水楊酸鹽類或四環(huán)素類等引起。常于外生殖器皮膚黏膜交界處發(fā)生紅斑、水腫、水皰、糜爛及滲出等，伴瘙癢或疼痛，尿道口無紅腫及外翻等。 (6)結(jié)核性尿道炎：可有尿道刺痛及少量分泌物，但無性接觸史，查不到淋球菌，可查見結(jié)核桿菌，伴有其他部位結(jié)核的癥狀。 2.與男性淋病鑒別的疾病 (1)包皮龜頭炎：常見于包皮過長或包莖者，多由包皮垢刺激及繼發(fā)化膿菌感染所致，包皮內(nèi)葉、龜頭及冠狀溝紅腫，有較多的污垢及膿性分泌物，無泌尿道癥狀及尿道口紅腫、流膿等。 (2)尿混濁：尿液呈乳白色，靜置后有鹽類結(jié)晶的沉渣，不伴有自覺癥狀。 3.與女性淋病鑒別的疾病 (1)念珠菌性陰道炎：外陰及陰道口瘙癢，白帶較多，如水樣或凝乳狀，陰道黏膜紅腫、糜爛，可有白膜附著于陰道壁，取白膜涂片鏡檢可見菌絲及孢子。 (2)滴蟲性陰道炎：自覺陰道內(nèi)有蟻行樣瘙癢，陰道分泌物常呈粉紅色泡沫狀，陰道黏膜多有出血，宮頸可有草莓狀突起物和點(diǎn)狀出血，陰道分泌物中可檢出滴蟲。 (3)細(xì)菌性陰道病：主要為頑固性白帶增多，呈灰白色，非化膿性，并帶有“魚腥樣”氣味，從陰道分泌物中可檢出Gardner桿菌和厭氧菌。 (4)幼女金葡菌性外陰炎：多見于學(xué)齡前或?qū)W齡期女孩，好發(fā)于夏季，外陰、肛周紅腫，有膿皰或膿性分泌物、伴疼痛或瘙癢，分泌物涂片可檢出Gram陽性球菌。 4.與GPID鑒別的疾病 有急性闌尾炎、感染性流產(chǎn)、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 　　淋病的預(yù)防還應(yīng)注意應(yīng)禁止淋病病人與兒童，特別是女孩同床，共浴或公用浴盆，浴巾等，在患病率較高的地區(qū)，應(yīng)對所有新生兒用硝酸銀溶液或其他有效的抗生素滴眼液點(diǎn)眼。 　　1. 宣傳性傳播疾病知識，提倡高尚的道德情操，嚴(yán)禁嫖娼賣淫。 　　2. 使用安全套，可降低淋球菌感染發(fā)病率。 　　3. 預(yù)防性使用抗生素可減少感染的危險，可在性交前后各服用氟哌酸或阿莫西林，可有效的預(yù)防性病的感染。 　　4. 性伴同時治療。 　　5. 患者注意個人衛(wèi)生與隔離，不與家人，小孩尤其女孩同床，同浴。 　　6. 執(zhí)行新生兒硝酸銀溶液或其他抗生素液滴眼的制度，防止發(fā)生淋菌性眼炎。 　　【預(yù)后】 　　淋病患者，急性期及時正確治療可完全治愈，無合并癥淋病經(jīng)單次大劑量藥物治療，治愈率達(dá)95%;治療不徹底，可產(chǎn)生合并癥，甚至不育，宮外孕，盆腔炎，尿道狹窄或失明及播散性淋病，因此，應(yīng)抓緊時機(jī)在急性期把淋病徹底治愈。

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