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主動脈夾層
主動脈夾層
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
視病變部位而不同，主要表現(xiàn)如下：
1.突發(fā)劇烈疼痛 這是發(fā)病開始最常見的癥狀，可見于90%以上的患者，并具有以下特點：
(1)疼痛強(qiáng)度比其部位更具有特征性：疼痛從一開始即極為劇烈，難以忍受;疼痛性質(zhì)呈搏動樣、撕裂樣、刀割樣，并常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥等。
(2)疼痛部位有助于提示分離起始部位：前胸部劇烈疼痛，多發(fā)生于近端夾層，而肩胛間區(qū)最劇烈的疼痛更多見于起始遠(yuǎn)端的夾層;雖然近端和遠(yuǎn)端夾層可同時感到前胸和后背的疼痛，但若無后面肩胛間區(qū)疼痛，則可排除遠(yuǎn)端夾層，因為遠(yuǎn)端夾層的病人90%以上有后背疼痛;頸部、咽部、額或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動脈或主動脈弓部。
(3)疼痛部位呈游走性提示主動脈夾層的范圍在擴(kuò)大：疼痛可由起始處移向其他部位，往往是沿著分離的路徑和方向走行，引起頭頸、腹部、腰部或下肢疼痛，約70%的病人具有這一特征.并因夾層血腫范圍的擴(kuò)大而引起主動脈各分支的鄰近器官的功能障礙。
(4)疼痛常為持續(xù)性：有的患者疼痛自發(fā)生后一直持續(xù)到死亡，止痛劑如嗎啡等難以緩解;有的因夾層遠(yuǎn)端內(nèi)膜破裂使夾層血腫中的血液重新回到主動脈管腔內(nèi)而使疼痛消失;若疼痛消失后又反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕主動脈夾層又繼續(xù)擴(kuò)展并有向外破裂的危險;少數(shù)無疼痛的患者多因發(fā)病早期出現(xiàn)暈厥或昏迷而掩蓋了疼痛癥狀。
2.高血壓
患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或反而升高，約有80%～90%以上的遠(yuǎn)端夾層和部分近端夾層有高血壓。不少病人原有高血壓者起病后疼痛使血壓更高。低血壓，常是夾層分離導(dǎo)致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結(jié)果，而當(dāng)夾層累及頭臂血管使肢體動脈損害或閉塞時，則不能準(zhǔn)確測定血壓而出現(xiàn)假性低血壓。
3.夾層破裂或壓迫癥狀 由于夾層血腫壓迫周圍軟組織，波及主動脈大分支，或破入鄰近器官引起相應(yīng)器官系統(tǒng)損害，出現(xiàn)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)。
(1)心血管系統(tǒng)：
?、僦鲃用}瓣反流：主動脈瓣反流是近端主動脈夾層的重要特征之一，可出現(xiàn)主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，常呈音樂樣，沿胸骨左緣更清晰，可隨血壓高低而呈強(qiáng)弱變化。根據(jù)返流程度的不同，主動脈瓣關(guān)閉不全的其他外周血管征也可出現(xiàn)，如脈壓增寬或水沖脈等，急性嚴(yán)重的主動脈瓣關(guān)閉不全可出現(xiàn)心力衰竭。近端夾層引起主動脈瓣關(guān)閉不全的機(jī)制有四個方面：A.夾層使主動脈根部擴(kuò)張，瓣環(huán)擴(kuò)大，舒張期時主動脈瓣瓣葉不能閉攏;B.在非對稱性夾層，夾層血腫壓迫某一瓣葉，使之處于其他瓣葉的關(guān)閉線以下，造成關(guān)閉不全;C.瓣葉或瓣環(huán)支架撕裂，使一個瓣葉游離或呈連枷狀，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全;D.夾層血腫撕裂內(nèi)膜片游離出主動脈瓣葉之下，影響主動脈瓣關(guān)閉。
②脈搏異常：近端夾層者有半數(shù)可累及頭臂血管，少數(shù)遠(yuǎn)端夾層可累及左鎖骨下動脈和股動脈，出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側(cè)強(qiáng)弱不等，或兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別，或上下肢血壓差距減小等血管阻塞征象。其原因或是由于夾層擴(kuò)展直接
壓迫動脈管腔，或是由于撕裂的內(nèi)膜片覆蓋在血管口而阻斷血流。
③其他心血管受損表現(xiàn)：夾層累及冠狀動脈時，可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死;血腫壓迫上腔靜脈，可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征;夾層血腫破裂到心包腔時，可迅速引起心包積血，導(dǎo)致急性心包填塞而死亡。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)：夾層血腫沿著無名動脈或頸總動脈向上擴(kuò)展或累及肋間動脈、椎動脈，可出現(xiàn)頭昏、神志模糊、肢體麻木、偏癱、截癱及昏迷;壓迫喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲嘶;壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可出現(xiàn)霍納(Horner)綜合征等。
(3)消化系統(tǒng)：夾層累及腹主動脈及其分支，病人可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐等類似急腹癥的表現(xiàn);夾層血腫壓迫食管，則出現(xiàn)吞咽障礙，破入食管可引起大嘔血;血腫壓迫腸系膜上動脈，可致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血。
(4)泌尿系統(tǒng)：夾層累及腎動脈，可引起腰痛及血尿。腎臟急性缺血，可引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。
(5)呼吸系統(tǒng)：夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或咯血等，有時可伴有出血性休克。
主動脈夾層常見分類方法是根據(jù)破口發(fā)生部位而劃分的。①距主動脈瓣數(shù)厘米內(nèi)的升主動脈;②胸降主動脈，往往是在鎖骨下動脈開口處的下方動脈導(dǎo)管索的部位。根據(jù)主動脈受累的范圍和程度有三種主要的分類法。
1.DeBakey分類法
Ⅰ型，夾層起始升主動脈，并越過升主動脈弓而至降主動脈;Ⅱ型，夾層起始并局限于升主動脈;Ⅲ型，夾層起始于降主動脈左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端并可延伸至膈下腹主動脈，比較罕見的情況是逆向朝遠(yuǎn)端延伸累及主動脈弓和升主動脈。
2.Daily和Miller分類法
A型，即所有的近端主動脈夾層以及那些遠(yuǎn)端有夾層但逆向延伸累及弓部和升主動脈者(包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型);B型，即夾層僅在左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端以下的部位而未累及近端者。解剖學(xué)類型“近端”主動脈夾層(deBakey
Ⅰ型和Ⅱ型或A型);“遠(yuǎn)端”主動脈動脈壁夾層形成(deBakey Ⅲ型或B型)。
除此之外，主動脈夾層還可根據(jù)病程長短來分期：病程短于2周者，為“急性”主動脈夾層;病程長于2周者，為“慢性”主動脈夾層。在未治療的急性主動脈夾層患者中，死亡率可達(dá)75%～80%。在確診的患者中，2/3為急性主動脈夾層，1/3為慢性主動脈夾層。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾?。?/span>
主動脈夾層可以并發(fā)哪些疾??？
由于主動脈夾層形成后，壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便;壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起Horners綜合征;壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞;壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈綜合征;累及腎動脈引起血尿、尿閉及腎缺血后血壓升高。并且可影響全身重要器官的供血，如心臟、大腦、內(nèi)臟器官等，也是導(dǎo)致死亡的重要原因。65%～75%病人在急性期(2周內(nèi))死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥。
對本病進(jìn)行不同的手術(shù)治療，其并發(fā)癥也不相同，此處將詳細(xì)地介紹一下主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)圍術(shù)期的并發(fā)癥。
1、升主動脈夾層:術(shù)中和術(shù)后并發(fā)升主動脈夾層較常見。其最嚴(yán)重的結(jié)果是升主動夾層破裂,心臟壓塞而導(dǎo)致死亡。如果及時發(fā)現(xiàn)，患者可以存活。升主動脈夾層無疑是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。其原因可能有以下幾點：
(1)術(shù)中操作 各種導(dǎo)絲、導(dǎo)管及輸送器可能造成主動脈內(nèi)膜的損傷。
(2)頭端裸支架 所有覆膜支架的頭端均有裸金屬支架,頭端較尖,其與主動脈壁緊密接觸,隨著動脈的搏動,兩者會有一定程度的摩擦,可能造成新的破口。
(3)支架選擇過大 覆膜支架越大,其徑向張力越大,可能造成主動脈損傷。
(4)患者本身血管壁的條件 患者有結(jié)締組織病時,其自身血管壁較脆弱,不能承受覆膜支架支撐。
2、原發(fā)破口未完全封閉:有些術(shù)后內(nèi)漏的患者，其假腔可長期保持通暢,其內(nèi)可部分形成血栓,降主動脈直徑受影響可增大亦可不增大。有些術(shù)后內(nèi)漏患者內(nèi)漏可消失,假腔內(nèi)完全形成血栓。支架內(nèi)漏是較為常見的并發(fā)癥,內(nèi)膜破口越大,離左鎖骨下動脈開口越近,越容易產(chǎn)生內(nèi)漏。即便將左鎖骨下動脈開口完全封閉,也不能完全避免內(nèi)漏。
3、急性腎功能衰竭:
4、腦血管意外:有些患者可于術(shù)中發(fā)生腦梗死而導(dǎo)致偏癱。發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者可出現(xiàn)腦出血而死亡，多發(fā)生于術(shù)后血壓較高的患者。術(shù)中腦梗死發(fā)生原因不明,可能與術(shù)中動脈硬化斑塊脫落和術(shù)中控制性低血壓有關(guān)。術(shù)后腦出血與高血壓有關(guān)。主動脈夾層的患者往往合并高血壓、動脈硬化。
5、外周血管損傷
- 多發(fā)檢查：
主動脈夾層應(yīng)該做哪些檢查？
常規(guī)的化驗檢查對主動脈夾層的診斷無特殊意義，只能用于排除其他診斷的可能性。偶可因主動脈夾層急性起病與應(yīng)激有關(guān)的白細(xì)胞增多，或因嚴(yán)重出血及大量血液流入假腔引起的貧血，個別報道有彌漫性血管內(nèi)凝血;除非夾層血腫累及冠狀動脈發(fā)生心肌梗死，血清轉(zhuǎn)氨酶一般不升高;血沉無明顯增快，但有報道，當(dāng)出現(xiàn)漿膜腔積血時，血沉可增快;當(dāng)腸系膜上動脈受累并累及胰腺時，可致血清淀粉酶增高;腎臟受累時，可出現(xiàn)血尿;腦卒中時，可出現(xiàn)血性腦脊液。
1.心電圖 主動脈夾層本身無特異性心電圖改變。既往有高血壓者，可有左室肥大及勞損;冠狀動脈受累時，可出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死心電圖改變;心包積血時，可出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變。
2.胸部X線平片 近年，各種影像學(xué)診斷方法已愈來愈受到重視，并廣泛用于診斷主動脈夾層，但按臨床診治要求，X線平片應(yīng)作為主動脈疾患的診斷常規(guī)。胸主動脈瘤和慢性主動脈夾層，可由于平片偶然發(fā)現(xiàn)。后前位及側(cè)位片，可觀察到上縱隔影增寬、主動脈增寬延長、主動脈外形不規(guī)則，有局部隆起，在主動脈內(nèi)膜可見鈣化影，此時可準(zhǔn)確測量主動脈壁的厚度，若增到10mm時則提示可能有夾層，若超過10cm即可考慮為夾層，特別是發(fā)病前已有攝片條件相似的胸片與發(fā)病后情況相比較，或發(fā)病后有一系列胸片追蹤觀察主動脈寬度，則更具有意義。但往往胸部平片不具有確診價值，對“定性”和“定量”均有一定限度，其確診有賴于其他影像學(xué)診斷技術(shù)。
3.超聲心動圖及多普勒 二維超聲心動圖對診斷升主動脈夾層具有重要臨床價值，對觀察主動脈內(nèi)分離的內(nèi)膜片擺動癥及主動脈夾層的主動脈真假雙腔征非?？煽?，并可見主動脈根部擴(kuò)張、主動脈壁增厚和主動脈瓣關(guān)閉不全，且易識別并發(fā)癥，如心包積血、胸腔積血等。多普勒超聲不僅能檢出主動脈夾層管壁雙重回聲之間的異常血流，判斷假腔中有無血栓，而且對主動脈夾層分型、破口定位、主動脈瓣反流定量分析及左室功能測定等都具有重要診斷價值。雖經(jīng)胸壁超聲心動圖對主動脈夾層具有不同程度的確診或篩選診斷作用，而且檢查方便，但在完整地顯示整個胸主動脈全貌，特別是局限性主動脈夾層或降主動脈夾層診斷方面的應(yīng)用受到限制，假陽性率也相對較高。近年來開展的經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)檢查，幾乎能夠清晰顯示整個胸主動脈，包括升主動脈近端、主動脈弓部和胸降主動脈的形態(tài)結(jié)構(gòu)。特別是雙平面及多平面探頭的應(yīng)用，使胸主動脈的探查盲區(qū)降低到最小范圍，大大提高了超聲心動圖在胸主動脈夾層，特別是降主動脈夾層的診斷價值，而且可觀察夾層真假腔內(nèi)血流情況、破口定位及附壁血栓等，診斷符合率可達(dá)100%，而且有作者認(rèn)為優(yōu)于CT掃描和動脈造影。
4.計算機(jī)斷層掃描(CT) CT可顯示病變的主動脈擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)主動脈內(nèi)膜鈣化優(yōu)于X線平片，如果鈣化內(nèi)膜向中央移位提示主動脈夾層，如果向外圍移位提示單純主動脈瘤。由于它的掃描垂直于主動脈縱軸，故比動脈造影更易檢測撕裂的內(nèi)膜垂直片。后者呈一極薄的低密度線，將主動脈夾層分為真、假兩腔，假腔內(nèi)的新鮮血栓在平掃時表現(xiàn)為密度增高影，這均是診斷主動脈夾層最特異性的征象之一。CT對降主動脈夾層準(zhǔn)確性高，但對主動脈升弓段夾層，由于動脈扭曲，可產(chǎn)生假陽性或假陰性;另外，它不能診斷主動脈瓣閉鎖不全，也不能了解主動脈夾層的破口位置及主動脈分支血管情況。
5.磁共振成像(MRI) MRI與CT效果類似，但與CT相比，它可橫軸位、矢狀位、冠狀位及左前斜位等多方位、多參數(shù)成像，且不需使用造影劑即可全面觀察病變類型和范圍及解剖形態(tài)變化，其診斷價值優(yōu)于多普勒超聲和CT，診斷主動脈夾層的特異性和敏感性均達(dá)90%以上，尤其是當(dāng)主動脈夾層呈螺旋狀撕裂達(dá)腹主動脈時，仍能直接顯示主動脈夾層真假腔，更清楚地顯示內(nèi)膜撕裂的位置以及病變與主動脈分支的關(guān)系。其缺點是費用高，不能用于裝有起搏器和帶有節(jié)、鋼針等金屬物的病人，不能滿意顯示冠狀動脈及主動脈瓣情況。
6.數(shù)字減影血管造影(DSA) 少創(chuàng)性的靜脈注射DSA，對B型主動脈夾層的診斷基本上可取代普通動脈造影。可正確發(fā)現(xiàn)主動脈夾層的位置與范圍，主動脈血流動力學(xué)和主要分支的灌注情況，部分病人在DSA可清楚見到撕裂的內(nèi)膜片，易于發(fā)現(xiàn)主動脈造影不能檢測的鈣化。但對A型或Marfan綜合征升主動脈夾層，靜脈DSA有其局限性，分辨力較差，常規(guī)動脈造影能發(fā)現(xiàn)的內(nèi)膜撕裂等細(xì)微結(jié)構(gòu)可能被漏診。
7.主動脈造影 目前多采用經(jīng)動脈逆行插管造影的方法，最大優(yōu)點是能證實內(nèi)膜撕裂的入口和出口、明確主動脈分支受累情況、估測主動脈瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度等，大多數(shù)外科醫(yī)生仍認(rèn)為在確立診斷、制定手術(shù)計劃時主動脈造影是必不可少的。其缺點是有創(chuàng)性，特別是對極危重的急性患者術(shù)中有一定危險性，而動脈注射的DSA能產(chǎn)生滿意的效果，是很有前途的檢查方法。 8.血和尿檢查 白細(xì)胞計數(shù)常迅速增高?？沙霈F(xiàn)溶血性貧血和黃疸。尿中可有紅細(xì)胞，甚至肉眼血尿。
- 治療方法：
主動脈夾層治療前的注意事項
一旦疑及或診為本病，即應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療。治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度(dv/dt)和外周動脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～75次/min。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失
(一)治療
主動脈夾層的治療，主要是防止主動脈夾層的擴(kuò)展，因為其致命的并發(fā)癥并非是夾層擴(kuò)展本身，而是夾層擴(kuò)展所造成的后果。對任何懷疑或確診為主動脈夾層的患者，應(yīng)立即采取適當(dāng)?shù)闹委?，可使住院總死亡率降?0%以下，未經(jīng)治療的主動脈夾層的長期生存率很低。20世紀(jì)80年代初，Wheat總結(jié)了以前的經(jīng)驗，提出了普遍接受的“標(biāo)準(zhǔn)”治療方案，即藥物治療或伴同外科手術(shù)治療。近些年來，無論是藥物治療還是手術(shù)治療均有了很大的進(jìn)展。
內(nèi)科藥物治療主要側(cè)重兩個方面：①降低收縮壓;②降低左室射血速度(dp/dt)。據(jù)認(rèn)為后者是作用于主動脈壁形成主動脈夾層并使其擴(kuò)展的重要因素。起初，內(nèi)科藥物治療只用于病情嚴(yán)重難以耐受外科手術(shù)的病人，而今，內(nèi)科治療對所有主動脈夾層病人在影像學(xué)檢查明確診斷之前是早期治療的基礎(chǔ)，也可以作為部分病人的長期治療手段。
1.早期急癥治療 所有高度懷疑主動脈夾層的病人均應(yīng)立即收入急癥監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量，必要時還需監(jiān)測肺小動脈楔嵌壓和心輸出量。早期治療的目的是減輕疼痛，及時把收縮壓降至100～110mmHg或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平。同時，無論是否有收縮期高血壓或疼痛均應(yīng)給予β-阻滯藥，使心率控制在60～75bpm，以減低動脈dp/dt，如此就能有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展。為此，20世紀(jì)70年代曾用過胍乙啶、利舍平等，20世紀(jì)80年代初曾普遍用樟磺咪芬(阿方那特)，但這些藥副作用大，易產(chǎn)生耐藥性。
近年來，國外普遍認(rèn)為普萘洛爾(心得安)靜脈間歇給藥與硝普鈉靜脈聯(lián)合使用是較理想的方案，前者降低dp/dt，后者降低血壓。硝普鈉可50～100mg加入5%葡萄糖500ml，開始以20μg/min速度滴注，根據(jù)血壓反應(yīng)調(diào)整劑量，最大劑量可達(dá)800μg/min，一般使用時間不超過48h，大劑量或長期使用可致惡心、煩躁、嗜睡、低血壓和氰化物樣或硫氰酸鹽樣毒性作用。普萘洛爾(心得安)首次最大劑量不應(yīng)超過0.15mg/kg(也有建議用靜脈給予0.5mg的試驗劑量)，每4～6小時應(yīng)靜脈再次給予普萘洛爾(心得安)，以維持適當(dāng)?shù)摩?阻滯藥效果，通常較首次用量稍低，即2～6mg。在慢性穩(wěn)定的主動脈夾層患者，可口服普萘洛爾(心得安)每6小時10～20mg.其禁忌證是心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭或哮喘。其他β-阻滯藥也同樣有效，尤其是那些選擇性作用于心臟的藥物，如阿替洛爾(氨酰心安，Atenolol)和美托洛爾(美多心安，Metoprolol)等。上述方案的缺點是，需要連續(xù)血壓監(jiān)測，還需要輸液泵調(diào)節(jié)用藥等，更不利于運送病人。
1987年，Grubb等提出用拉貝洛爾(柳氨芐心定，Labetalol)治療急性主動脈夾層，并取得成功。近年來，在國內(nèi)也普遍開展應(yīng)用。該藥是有α-阻滯作用的β-阻滯藥，也可以降低dp/dt和血壓。初始劑量柳氨芐心定注射液25～50mg加10%葡萄糖20ml，于5～10min內(nèi)緩慢推注，如降壓效果不理想，可于15min后重復(fù)一次，直至產(chǎn)生理想的降壓效果，總劑量不應(yīng)超過200mg。一般推注后5min，即可出現(xiàn)最大作用，約維持6h;也可以200mg加入5%～10%葡萄糖注射液或生理鹽水250ml，以1～4mg/min速度靜脈滴注維持，直至取得較好療效后停止滴注，而后可改用口服維持。拉貝洛爾(柳氨芐心定)片起始劑量為100mg，2～3次/d，最大劑量可增至l200mg/d。
近幾年，又有一種新型藥物烏拉地爾(壓寧定，Urapidil)被用于治療急性主動脈夾層，它可選擇性阻滯突觸后α1受體，解除交感神經(jīng)對血管的興奮，擴(kuò)張血管，同時激活中樞5-羥色胺-ⅠA受體，抑制心血管運動中樞的交感反饋調(diào)節(jié)。它的作用特點是降壓的同時不引起反射性心動過速。烏拉地爾(壓寧定)注射液初始劑量為12.5～25mg加入生理鹽水或5%～10%葡萄糖注射液20ml內(nèi)，5～10min靜脈注射，觀察血壓變化，5～10min后，如有必要可重復(fù)注射12.5～25mg。為維持療效或平穩(wěn)降壓需要，可將烏拉地爾(壓寧定)注射液溶解在生理鹽水或葡萄糖液中以l00～400μg/min速度靜脈滴注。病情穩(wěn)定后可改為口服，烏拉地爾(壓寧定)膠囊每次30～60mg，2～3次/d。
根據(jù)拉貝洛爾(柳氨芐心定)和烏拉地爾(壓寧定)兩種藥物的特性，有可能使它們成為取代普荼洛爾-硝普鈉方案的理想藥物，而且使用方便，搶救時可靜滴，病情緩解后可改為口服。
在藥物治療中，若對β-阻滯藥有禁忌者，鈣通道阻滯藥如維拉帕米、硝苯地平、非絡(luò)地平和腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等均可選用。
近2年，對急性主動脈夾層合并高血壓或心功能不全者選用卡托普利注射液(開富林)取得了良好的療效。其降壓作用平穩(wěn)，給藥5min后，血壓即開始下降，15～30min達(dá)高峰，作用時間可長達(dá)2h以上，且無反射性心率增快作用，但對合并有腎功能不全者、孕婦、哺乳期婦女不適合應(yīng)用。該藥用法為25～50mg加入5%葡萄糖注射液20ml中，10min靜注完畢;半小時后，若無明顯效果可重復(fù)25～50mg加入5%葡萄糖注射液20ml中靜注，并可稀釋后以7.5～12.5mg/h速度靜滴維持。
需要注意的是，合并有主動脈大分支阻塞的高血壓病人，降低血壓后能使缺血加重，不可采用過度降壓治療;對血壓不高的病人，也不宜降壓治療，但可使用β-阻滯藥以減低心肌收縮力。
2.內(nèi)科治療 內(nèi)科治療的適應(yīng)證主要包括三個方面：①遠(yuǎn)端夾層而無并發(fā)癥;②穩(wěn)定的、孤立的弓部夾層;③穩(wěn)定的慢性夾層，即發(fā)病2周以上而無并發(fā)癥的夾層。
長期的內(nèi)科治療目的仍在于控制血壓和減低dp/dt，收縮壓應(yīng)控制在130mmHg以下，所選用的藥物，以兼?zhèn)湄?fù)性肌力作用和降壓作用的藥物為宜，如β-阻滯藥、鈣通道阻滯藥、腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降壓藥物單用或聯(lián)合應(yīng)用，臨床上也有良好的療效。 3.外科治療 內(nèi)科治療在急性主動脈夾層的治療中占有重要地位，但不能代替或完全代替外科手術(shù)療法。外科治療的適應(yīng)證包括：①急性近端夾層。②急性遠(yuǎn)端夾層伴有下列并發(fā)癥時：重要臟器的進(jìn)行性損害;夾層破裂或瀕于破裂(囊性動脈瘤的形成是破裂的征兆);逆向擴(kuò)展累及升主動脈;Marfan綜合征。③對慢性夾層只在有進(jìn)行性嚴(yán)重的主動脈瓣關(guān)閉不全或夾層繼續(xù)擴(kuò)大時才進(jìn)行手術(shù)。
雖然對不伴有致命性并發(fā)癥病人，外科手術(shù)的準(zhǔn)確時間有些爭論，但一般認(rèn)為應(yīng)盡快手術(shù)，以防止夾層繼續(xù)擴(kuò)展，導(dǎo)致更多、更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。年齡越大、并發(fā)癥越多，手術(shù)危險性亦越大。
傳統(tǒng)外科手術(shù)治療包括切除內(nèi)膜撕裂的主動脈、消滅夾層假腔的入口、重建主動脈、置換人造血管及瓣膜等。近年來，隨著經(jīng)典術(shù)式的改良、血流動力學(xué)和病因?qū)W研究的深入，腦和心肌保護(hù)的完善，以及新材料的出現(xiàn)，主動脈夾層手術(shù)成功率顯著提高，早、晚期并發(fā)癥進(jìn)一步減少。自1955年deBakey首次成功地對主動脈夾層進(jìn)行外科手術(shù)治療以來，人類一直在探索更好、更完善的手術(shù)治療方法。
1964年，Wheat等采用Bacron血管替換冠狀動脈開口以上的升主動脈瘤，曠置Valsval竇，即稱為Wheat術(shù)。但對大多數(shù)病人，尤其是Marfan綜合征均有Valsval竇受累者，采用Wheat術(shù)則存在許多不足，以致影響術(shù)后遠(yuǎn)期效果。
1966年，Bentall和de Bono首次采用帶瓣人工血管置換升主動脈和主動脈瓣以及冠狀動脈重新移植(簡稱Bentall術(shù))，被認(rèn)為是對升主動脈瘤或夾層伴主動脈瓣反流的病人為首選和唯一根治的方法。但該手術(shù)仍存在許多缺陷和不足之處：①由于術(shù)野欠佳、主動脈組織脆弱和吻合時的張力，使得吻合口尤其是冠狀動脈吻合困難加大，且不易控制出血;②晚期并發(fā)癥，如冠狀動脈吻合處和主動脈遠(yuǎn)端吻合口處假性動脈瘤的形成。
為了減少Bentall術(shù)后的并發(fā)癥，Cabrol于1978年和1981年描述了一種改良的方法：即用Dacron血管作為中介管(代替1976年Zubiate等用大隱靜脈作為中介管)，先把兩側(cè)冠狀動脈口連通起來，再進(jìn)行升主動脈、主動脈瓣置換和把中介管與升主動脈人工血管側(cè)-側(cè)吻合，并用瘤體壁包裹人工血管，在移植物外腔與右心耳之間造一1.5cm瘺，防止移植物外腔產(chǎn)生壓迫性血腫等，稱為Cabrol術(shù)。
1994年，Suzuki在承認(rèn)Cabrol術(shù)能有效地防止?jié)B血的同時，也指出其不足之處：①人工血管外腔和右心房之間存在左向右的分流;②血腫仍可壓迫甚至阻塞中介管和冠狀動脈，從而導(dǎo)致心肌缺血和室性心律失常。因此，Suzuki等設(shè)計了一種改良帶瓣人工血管移植術(shù)，并認(rèn)為適合于動脈炎、Marfan綜合征和退行性病變所致的脆弱主動脈處理，在防止術(shù)后惡性出血、主動脈組織脆弱和吻合口假性動脈瘤形成方面有明顯優(yōu)勢。
Robicsek和Thubrkar在此基礎(chǔ)上開展了主動脈成形術(shù)：包括常規(guī)置換主動脈瓣、在主動脈前壁梭形切除適當(dāng)長度和大小的瘤壁以縮小主動脈直徑、Dacron血管包裹加固主動脈壁等步驟，不僅符合血流動力學(xué)的要求，手術(shù)危險性亦小，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果良好。
4.隨訪 近期隨訪經(jīng)內(nèi)科或外科治療的近端與遠(yuǎn)端、急性和慢性夾層患者5年生存率無明顯差異，可達(dá)75%～80%。通常應(yīng)對內(nèi)外科治療的病人進(jìn)行長期隨訪，晚期并發(fā)癥包括主動脈瓣反流、復(fù)發(fā)的夾層、動脈瘤形成或破裂等。因此，控制血壓和減少dp/dt的長期藥物治療對所有經(jīng)內(nèi)科或外科治療的夾層患者是必不可少的。另外長期隨訪還包括反復(fù)的體格檢查，定期的胸片、CT、超聲心動圖或MRI等，避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。
(二)預(yù)后
主動脈夾層的自然經(jīng)過十分兇險，如果未能及時診斷治療，病死率極高。根據(jù)報道未及時治療的Stanford A型患者，24h內(nèi)有33%的患者死亡，48h有50%的患者死亡;1周內(nèi)有80%死亡;95%的患者1個月內(nèi)死亡。3/4的死亡是由于剝離的夾層破入心包形成心包壓塞或縱隔、胸腔大出血。其他患者是并發(fā)急性心功能衰竭、遠(yuǎn)端器官灌注不良、出現(xiàn)急性腦卒中、急性腎功能衰竭、腸壞死及肢體壞死而死亡。慢性主動脈夾層動脈瘤破裂的發(fā)生率仍然很高，5年生存率只有10%～15%。Stanford B型藥物治療1年，生存率可達(dá)70%～90%，3～5年生存率50%左右。
綜合文獻(xiàn)報道，急性Ⅰ、Ⅱ型夾層動脈瘤術(shù)后的3年生存率為70%～91%，10年生存率為55%～68%。Ⅲ型夾層動脈瘤術(shù)后的5年生存率為65%～85%，10年為55%～65%。作者的手術(shù)組Ⅰ、Ⅱ型主動脈夾層治療結(jié)果，平均隨訪(40.74±19.32)個月，1年 、3年和8年生存率分別為92.6%，89.7%和86.8%。
- 相關(guān)手術(shù)：
主動脈夾層容易與哪些疾病混淆？
主動脈夾層臨床表現(xiàn)較復(fù)雜,幾乎累及全身各系統(tǒng)。常常表現(xiàn)為急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動性腫塊應(yīng)考慮此癥。胸痛常被考慮為急性心肌梗塞，但心肌梗塞時胸痛開始不甚劇烈，逐漸加重，或減輕后再加劇，不向胸部以下放射，用止痛藥可收效，伴心電圖特征性變化，若有休克外貌則血壓常低，也不引起兩側(cè)脈搏不等，以上各點足資鑒別。故在主動脈夾層的早期鑒別診斷中須注意:
(1)持續(xù)性劇烈胸痛、腹痛,起病急驟,嗎啡等不能使之緩解;
(2)雖有胸痛、腹痛,并出現(xiàn)休克征象,但血壓輕度降低或不降,甚至反而升高;
(3)突然出現(xiàn)主動脈關(guān)閉不全體征,或心衰進(jìn)行性加重;
(4)胸骨上窩、腹部觸及搏動性腫塊;
(5)兩側(cè)肱動脈、股動脈搏動強(qiáng)弱不一,甚至出現(xiàn)無脈癥;
(6)酷似急性心肌梗死,而心電圖無特征性改變;
(7)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如暈厥、偏癱及老年人突然出現(xiàn)意識障礙等。
如遇上述表現(xiàn),則須高度懷疑主動脈夾層可能,應(yīng)及時行影像學(xué)檢查。近年來各種檢查方法對確立主動脈夾層很大幫助，超聲心動圖、CT掃描、磁共振均可用以診斷，對考慮手術(shù)者主動脈造影仍甚必要。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
主動脈夾層應(yīng)該如何預(yù)防？
本病少見，發(fā)病率為每年每百萬人口約5～10例，但多急劇發(fā)病，65%～75%病人在急性期(2周內(nèi))死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥。年齡高峰為50～70歲，男性發(fā)病率較女性為高，男女之比為2～3:1。根據(jù)發(fā)病時間分為急性期和慢性期：發(fā)病在2周以內(nèi)為急性期，超過2周為慢性期。根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和主動脈夾層動脈瘤擴(kuò)展的范圍，可分為A型：內(nèi)膜撕裂可位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈，擴(kuò)展可累及升主動脈、弓部，也可延及降主動脈甚至腹主動脈。B型：內(nèi)膜撕裂口常位于主動脈峽部，擴(kuò)展僅累及降主動脈或延伸至腹主動脈，但不累及升主動脈。
多數(shù)病例在起病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡，在開始24小時內(nèi)每小時死亡率為1%～2%，視病變部位、范圍及程度而異，越在遠(yuǎn)端，范圍較小，出血量少者預(yù)后較好。
有高血壓的患者，應(yīng)每天至少2次監(jiān)測血壓的變化，采用健康的生活方式，合理的應(yīng)用藥物控制血壓在正常的范圍，適當(dāng)限制體力活動，避免運動量過大誘發(fā)疾病的發(fā)生。在伴有主動脈瓣二尖瓣化畸形和馬方綜合征的患者更應(yīng)限制劇烈活動，定期體檢，監(jiān)測病情變化，及時手術(shù)治療預(yù)防主動脈夾層的發(fā)生。
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