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甲亢
甲亢
就診指南
- 相關(guān)癥狀： 甲亢有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
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臨床表現(xiàn)? 甲亢是全身性疾病，全身各個系統(tǒng)均可有異常。以毒性彌漫性甲狀腺腫為例，特征性的臨床表現(xiàn),概括起來有三方面:①代謝增加及交感神經(jīng)高度興奮的表現(xiàn)。病人常有多食、易餓、消瘦、無力、怕熱、多汗、皮膚潮濕，也可有發(fā)熱、腹瀉、容易激動、好動、失眠、心跳增快，嚴(yán)重時心律不規(guī)則,心臟增大,甚至心功能衰竭。②甲狀腺為程度不等的彌漫性對稱腫大。腫大程度與病情不一定平行，由于腺體中血管擴張和血流加快,在腫大的甲狀腺上可聽到雜音,或可以摸到如貓喘一樣的顫動。③眼部改變。由于交感神經(jīng)過度興奮，可表現(xiàn)眼裂變大、眼瞼后縮、眨眼減少，呈現(xiàn)凝視狀態(tài)或驚嚇表情。有的病人由于眼部肌肉受侵犯，眼球活動受限制,產(chǎn)生視物成雙的復(fù)視現(xiàn)象或眼結(jié)膜、角膜水腫,也可破潰。病人常有眼球突出。眼部病變嚴(yán)重的可有視神經(jīng)乳頭和(或)視網(wǎng)膜水腫、出血，視神經(jīng)受到損害可引起視力減退，甚至失明。
也有少數(shù)病人的表現(xiàn)與上述不完全相同。一些年齡較大的患者，只有少數(shù)癥狀或體征，或者只突出表現(xiàn)某一系統(tǒng)的癥狀，如消瘦明顯或心律不規(guī)則;有些患者衰弱、乏力、倦怠、精神淡漠;有的表現(xiàn)精神失常;也可見到以肢體顫抖或以反復(fù)發(fā)生的肢體力弱或癱瘓前來就診的。檢查時有的患者并非甲狀腺彌漫性腫大，而是一側(cè)或是一側(cè)的一部分腫大。極少數(shù)病人可伴有小腿前的限局性粘液性水腫，表現(xiàn)于手腳末端的甲狀腺肢病或男性乳房增生等。
甲亢時，甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素(T4及T3)，血中與甲狀腺蛋白結(jié)合的總T4及T3和不結(jié)合的游離T4及游離T3均增高;甲狀腺攝取放射性131碘的能力也增強;由于血中甲狀腺激素增多，抑制了垂體促甲狀腺激素的分泌，因此促甲狀腺激素減少，在用促甲狀腺激素釋放激素刺激后促甲狀腺激素也很少增加。對于臨床表現(xiàn)不夠典型的病人,實驗檢查是重要的,若血中結(jié)合甲狀腺激素的蛋白正常，則對甲狀腺激素結(jié)合沒有異常影響，測血中總T4及總T3能夠反映病情,直接測量游離?T4、游離T3固然好,但方法復(fù)雜。為了消除蛋白對測定的影響,測總T4、T3的同時,常同時測T3樹脂攝取試驗,用它與總T4、T3做數(shù)學(xué)相乘計算出游離指數(shù)，可較真實反映激素分泌情況。基礎(chǔ)代謝率測定，所需設(shè)備簡單、方便，若操作正確，對診斷、估計病情、觀察療效等均有幫助，但本法缺乏特異性。
甲亢妊娠? 甲亢對妊娠不利，抗甲狀腺藥可以通過胎盤，并可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)等。妊娠以后，甲亢癥狀可能加重。甲亢妊娠時，胎兒的存留及人工流產(chǎn)問題，要根據(jù)具體情況謹(jǐn)慎決定。
診斷及鑒別診斷? 絕大多數(shù)病人血中總T4、總T3、T3樹脂攝取試驗均升高，吸131碘率增強，促甲狀腺激素減低，而且對促甲狀腺激素釋放激素缺乏反應(yīng)。>
- 發(fā)病部位： 頸部
- 相關(guān)疾?。?/span> 甲亢可以并發(fā)哪些疾?。?
1.甲狀腺危象(thyrotoxic?crisis，thyroid?storm)：也稱甲亢危象，或迅速發(fā)展的甲亢或甲狀腺風(fēng)暴，是甲狀腺毒癥在病情的極度加重、危及患者生命的嚴(yán)重合并癥。本病不常見，卻是甲亢嚴(yán)重的合并癥，病死率很高。在Graves病和毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時可發(fā)生。
2。甲亢性心臟病：甲狀腺功能亢進性心臟病是指在甲狀腺功能亢進癥時，甲狀腺素對心臟的直接或間接作用所致的心臟擴大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。年齡15～73歲，病程長短不一，最長達34年，最短僅有半個月，平均病程10.26年，男性平均病程6.65年，女性平均療程9.15年。
3.甲狀腺眼?。杭谞钕傺鄄∈前橛屑谞钕俟δ墚惓５慕櫺院脱装Y性眼部疾病，主要發(fā)生于Graves病人中，也可見于甲狀腺功能正常患者及原發(fā)甲減和橋本甲狀腺炎患者。在后者僅有3%病例伴有甲狀腺眼病。
4.甲亢性慢性肌?。杭谞钕俟δ芸哼M性慢性肌病是甲亢時神經(jīng)肌肉的一種常見的合并癥。在甲亢突出的表現(xiàn)體重減輕表現(xiàn)中，甲狀腺功能亢進性慢性肌病是起決定性作用的。本癥發(fā)生于70?%-80%Graves病患者中，女性居多。
5.甲亢合并周期性麻痹：甲亢合并周期性麻痹時，血鉀常降低。周期麻痹可以出現(xiàn)在甲亢之前，也可發(fā)生在甲亢癥狀明顯時或緩解以后，本病在歐美澳等國家少見，而中國和日本均是容易發(fā)病的國家。國內(nèi)報告本癥占甲亢病人的3%左右，中年男性更常見。通常在對癥治療及用抗甲狀腺藥以后病情可以緩解。隨甲亢病的復(fù)發(fā)，周期麻痹可能再度發(fā)生。
6.甲亢合并妊娠：本病發(fā)病可達0.8%，以Graves病最常見。
7.血白細胞減少：甲亢本身，由于末梢血管的擴張，或甲狀腺激素對骨髓的影響，可以出現(xiàn)末梢血中白細胞相對或絕對的數(shù)量減少，臨床可見血清白細胞在正常值的低限，在治療后，隨著甲亢病情的好轉(zhuǎn)可上升到正常水平。
8.其它并發(fā)癥：重癥肌無力、惡性貧血、白癜風(fēng)、Addison病、糖尿病、斑禿、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎、硬皮病、紅斑狼瘡、干燥綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、其與自身免疫性甲狀腺炎，其與自身免疫性甲狀腺疾病伴隨的疾病不完全相同。這些并發(fā)癥在臨床上均不常見。
- 多發(fā)檢查： 甲亢應(yīng)該做哪些檢查？
1.基礎(chǔ)代謝率(BMR)測定?甲亢時增高，>15%，與甲亢病情呈平等增減。可用儀器測定或用計算法求得。計算公式：安靜時脈搏?脈壓-111-BMR%。
2.血膽固醇減低?100mg/L(760mmol/L)。血內(nèi)肌酸磷酸激酶(CRK)，乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(SGOT)均升高。
4.外周血細胞?應(yīng)>4.5×109/L，中性多核白細胞應(yīng)>50%，方可用抗甲狀腺藥物。
5.甲狀腺吸131Ⅰ率?增高，女性6h為9%～55%。男性為9%～50%，24h為20%～45%。3h為5%～25%。本實驗檢查受很多藥物及含碘食物的影響，故檢查前2～3周，應(yīng)避免這些因素。
6.血漿蛋白結(jié)合碘(PRI)?正常值為0.3～0.63pmol/L，甲亢時增高，>0.63pmol/L。
7.甲狀腺激素?T3正常值950～205μg/L，T4正常值60～14.8μg/L，樹脂攝取比值(RUR)為0.8～1.1。游離T4指數(shù)(FT4Ⅰ)為9.6～16.3。FT3Ⅰ?6.0～11.4pmol/L，F(xiàn)T4為32.5±6.0pmol/L。甲亢時都增高。rT3正常值為0.2～0.8μmol/L，甲亢時也增高，而且有時變化早于T3與T4。
8.TSH?放免法測定正常值為3～10mU/L，垂體甲亢時升高，一般甲亢TSH在正常水平或減少。
9.T3抑制試驗?用于鑒別甲狀腺吸131Ⅰ增高的性質(zhì)。方法是先測吸131Ⅰ值，然后口服T3?60μg/d(3次/d)，6天后再測吸131Ⅰ率，將結(jié)果加以對比，也可口服甲狀腺素片60mg，3次/d，8天后再測吸131Ⅰ值，結(jié)果對比。正常人及單純甲狀腺腫者其T3抑制試驗的131Ⅰ抑制率>50%，甲亢時抑制90%可出現(xiàn)陽性。
1.肌腱反射松弛時間?常用跟腱反射，正常人跟腱反射松弛時間250～3380ms。約40%甲亢病人。
- 治療方法： 甲亢治療前的注意事項
任何疾病的理想治療方法都是病因治療，但Graves病是自身免疫性疾病，其病因尚未完全明了，故現(xiàn)在的治療仍然是針對其主要病理征象即高代謝狀態(tài)、以緩解甲亢復(fù)發(fā)為目的。常用的治療方法包括抗甲狀腺藥物(ATD)、放射性碘劑和外科手術(shù)治療。經(jīng)過60余年的臨床經(jīng)驗和現(xiàn)代的研究表明這三種治療方法各有優(yōu)缺點。治療的選擇取決于病人的年齡、性別、甲亢的病因和病情的輕重、有無其他并發(fā)癥或伴發(fā)病、醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)條件，以及病人的意愿和醫(yī)生的經(jīng)驗等多種因素。
從病因上說，治療Graves病尚不可能。甲亢的治療旨在抑制甲狀腺激素的合成和釋放，或者減少或破壞甲狀腺組織，阻斷了激素的分泌。Graves病的治療也要考慮調(diào)整機體的免疫功能。
(一)一般治療
診斷后在甲亢病情尚未得到控制時，盡可能取得病人的充分理解和密切合作，合理安排飲食，需要高熱量高蛋白質(zhì)高維生素和低碘的飲食；精神要放松;適當(dāng)休息，避免重體力活動，是必需的、不可忽視的。
(二)藥物治療
硫脲嘧啶類藥物，這是我國和世界不少國家目前治療甲亢主要采取的治療方法。本治療方法的特點：為口服用藥，容易被病人接受；治療后不會引起不可逆的損傷；但用藥療程長，需要定期隨查；復(fù)發(fā)率較高。即便是合理規(guī)則用藥，治后仍有20%以上的復(fù)發(fā)率。
硫脲嘧啶類藥物的品種：臨床選用順序常為，甲硫咪唑(他巴唑，MMI)、丙基硫氧嘧啶(PTU) 、卡比嗎唑(甲亢平)和甲基硫氧嘧啶。PTU和甲基硫氧嘧啶藥效較其它小10倍，使用時應(yīng)劑量大10倍。
藥物選擇：不同地區(qū)不同醫(yī)生之間依據(jù)其習(xí)慣和經(jīng)驗有其不同的選擇。在美國常選用PTU，而在歐洲首選MMI的更多。在我國，選用PTU和MMI都不少，選用前者考慮其可減少循環(huán)中的T4轉(zhuǎn)換為T3，孕婦使用更為安全，而選用后者則認(rèn)為該藥副作用更小，對甲狀腺激素的合成具有較長時間的抑制作用，有經(jīng)驗顯示該藥每日給藥1次即可，病人的依從性較好。
輔助藥物：普萘洛爾（心得安），碘劑以及甲狀腺制劑的使用。
（三）手術(shù)治療
藥物治療后的甲狀腺次全切除，效果良好，治愈率達到90%以上，但有一定并發(fā)癥的發(fā)生機率。
（四）放射性碘治療
此法安全，方便，治愈率達到85%-90%，復(fù)發(fā)率低，在近年來越來越多的國家開始采用此種方法治療甲亢。治療后癥狀消失較慢，約10%的病患永久的發(fā)生甲狀腺功能減退。這是安全的治療，全世界采用此種治療方法的幾十年中，對選用的患者尚未發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌和白血病比未選用者有增多。
（五）甲狀腺介入栓塞治療
是上世紀(jì)90年代以來治療Graves病的一種新方法，自從1994年首例報道以后，我國部分地區(qū)已開展此種治療。方法是在數(shù)字減影x線的電視之下，經(jīng)股動脈將導(dǎo)管送入甲狀腺上動脈，緩漫注入與造影劑相混合的栓塞劑量—聚乙烯醇、明膠海綿或白芨粉，至血流基本停止。一般甲狀腺栓塞的面積可過80%-90%，這與次全手術(shù)切除的甲狀腺的量相似。此種治療方法適應(yīng)證是甲狀腺較大，對抗甲狀腺藥療效欠佳或過敏者；不宜采用手術(shù)或放射性碘者；也可用于甲狀腺非常腫大時的手術(shù)前治療。而初發(fā)的甲亢，甲狀腺腫大不明顯，有出血傾向及有明顯的大血管硬化者應(yīng)為禁忌之列。
（六）傳統(tǒng)中醫(yī)治療
傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥及針灸療法對一些甲亢也有較好的效果。由于醫(yī)家對病情認(rèn)識的辨證不同，各家采用的治法也有差別，療效也不相同。對用硫脲嘧啶類藥治療有明顯血象改變的甲亢病人，也可選用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療。
- 相關(guān)手術(shù)： 甲亢容易與哪些疾病混淆？
鑒別診斷時須考慮：①單純性甲狀腺腫。除甲狀腺腫大外，并無上述癥狀和體征。雖然有時131I攝取率增高，T3抑制試驗大多顯示可抑制性。血清T3，rT3均正常。②神經(jīng)官能癥。③自主性高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)，掃描時放射性集中于結(jié)節(jié)處：經(jīng)TSH刺激后重復(fù)掃描，可見結(jié)節(jié)放射性增高。④其他。結(jié)核病和風(fēng)濕病常有低熱、多汗心動過速等，以腹瀉為主要表現(xiàn)者常易被誤診為慢性結(jié)腸炎。老年甲亢的表現(xiàn)多不典型，常有淡漠、厭食、明顯消瘦，容易被誤診為癌癥。單側(cè)浸潤性突眼癥需與眶內(nèi)和顱低腫瘤鑒別。甲亢伴有肌病者，需與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。
典型的甲亢有高代謝癥狀，甲狀腺腫大，眼球突出等癥狀，診斷并不困難，但有約20%的甲亢病人臨床表現(xiàn)不典型，多見于老年，年齡較大的病人，有慢性疾病的病人或是甲亢早期和輕癥甲亢病人，癥狀和體征不典型，往往無眼球突出，甲狀腺腫大不明顯，特別是有一些病人甲亢癥狀隱匿，而以某種癥狀較為突出，容易誤診為另一系統(tǒng)疾病，常見的不典型表現(xiàn)有以下幾點：
1.心血管型?以心血管癥狀為突出癥狀，心動過速，心律失常，心絞痛或心力衰竭。
多見于婦女或年齡較大的病人及毒性結(jié)節(jié)性甲亢病人，臨床上往往診斷為冠心病，高血壓性心臟病、心律失常等病。此型甲亢病人，心血管癥狀用抗甲狀腺藥物治療才能緩解，單純用心血管藥物治療效果不佳。
2.神經(jīng)型?以神經(jīng)精神癥狀為突出表現(xiàn)，病人神經(jīng)過敏，注意力不集中，情緒急躁、坐立不安、失眠，幻覺，多見于女性，易誤診為神經(jīng)官能癥或更年期綜合征。
3.胃腸型常以腹瀉為突出癥狀?大便1天數(shù)次甚至數(shù)十次水樣腹瀉。無膿血便，常誤診為腸炎，慢性結(jié)腸炎。有部分病人以腹痛為主要癥狀，呈彌漫性或局限性腹痛，可類似膽絞痛、腎絞痛、潰瘍病，胰腺炎，闌尾炎，往往診斷為急腹癥而收體外科治療。偶爾少數(shù)病人以劇烈嘔吐為主要癥狀，甚至呈頑固性嘔吐而誤診為胃腸炎。本型多見于中、青年人。
4.肌肉型?以肌無力、體力減退和周期麻痹為突出表現(xiàn)，往往無突眼，無甲狀腺腫等甲亢體征和癥狀，或癥狀出現(xiàn)較晚，多見于中年男性，多在病人飽餐后及攝入大量糖類食品發(fā)生。
5.惡病質(zhì)型?以消瘦為突出癥狀，體重迅速下降，肌肉萎縮，皮下脂肪減少或消失，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，往往誤診為惡性腫瘤，多見于老年病人。
6.低熱型?約半數(shù)甲亢病人有低熱，體溫一般
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防： 甲亢應(yīng)該如何預(yù)防？
? 引起甲亢的原因有很多，包括環(huán)境、飲食、生活壓力加大等等，甲亢嚴(yán)重者會影響生育甚至?xí){到生命甲亢。那么對于甲亢患者應(yīng)如何做到有效預(yù)防呢？
1，順應(yīng)自然規(guī)律，加之適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不僅能增強機體的免疫功能，而且對預(yù)防甲亢的發(fā)生也有一定的積極意義；
2，沿海地區(qū)應(yīng)注意膳食中含碘食物，建議勿用高碘飲食，防止碘甲亢；
3，普查身體健康時，應(yīng)加測甲狀腺B超或甲狀腺功能以早期發(fā)現(xiàn)甲亢患者，被動發(fā)現(xiàn)甲亢患者時，病情多有延誤2～3年之久；
4，內(nèi)陸地區(qū)（缺碘地區(qū)）補碘日期應(yīng)有限制，服用甲狀腺片劑也應(yīng)有時限；
6，避免精神誘因，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，對預(yù)防發(fā)病有好處，對于外用藥引起的甲亢，只要避免不適當(dāng)?shù)幕驗E用甲狀腺制劑或含碘藥物，完全能夠防止發(fā)生醫(yī)源性的甲亢；
7，預(yù)防甲亢的發(fā)生難度也是很大的，但只要做到飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，恬淡虛無（無私寡欲，心情舒暢，精神愉快）。
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