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甲型病毒性肝炎
甲型病毒性肝炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
甲型病毒性肝炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.急性黃疸型
(1)黃疸前期：感染者經(jīng)15～45天(平均30天)的潛伏期，大多急性起病，有畏寒發(fā)熱、倦怠無力、肌肉酸痛、食欲缺乏、惡心厭油、嘔吐及上腹不適等，持續(xù)數(shù)日至2周。少數(shù)患者無明顯癥狀。主要體征有肝區(qū)壓痛及叩擊痛。末梢血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵缘?，淋巴細(xì)胞增高，可見異常淋巴細(xì)胞，尿膽紅素陽性，ALT升高，抗-HAV IgM陽性。
(2)黃疸期：大約在發(fā)病后1周，發(fā)熱消退，尿黃似濃茶，鞏膜、皮膚黃染，1～2周內(nèi)黃疸達(dá)高峰。肝大，有壓痛及叩擊痛，部分患者有輕度脾大，ALT升高，血清膽紅素超過17.1μmol/L，持續(xù)2～6周。
(3)恢復(fù)期：黃疸消退，癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常，持續(xù)2周至4個(gè)月，少數(shù)有達(dá)6個(gè)月者。
2.急性無黃疸型 一般較輕，病程較短，易忽略，僅表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹和肝區(qū)疼，部分患者無臨床癥狀(亞臨床型)，可有肝大。抗-HAV IgM陽性及ALT升高，總膽紅素在17.1μmol/L以下。
3.急性淤膽型甲型肝炎 起病急，消化道癥狀不明顯，尿色深黃，鞏膜、皮膚明顯黃染，可有灰白便及皮膚瘙癢。血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，血清轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇等明顯升高，ALT中度升高，黃疸持續(xù)3周以上，少數(shù)達(dá)3個(gè)月以上，并除外其他肝外梗阻性黃疸者。
4.重型甲型肝炎 急性重型起病急，發(fā)展快，病程在10天內(nèi)，黃疸迅速加深，頻繁惡心嘔吐、高度腹脹、極度乏力、出血傾向，并迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。主要體征有意識(shí)障礙、撲翼震顫，及肝濁音界縮小等。血清總膽紅素171μmol/L以上，凝血酶原時(shí)間明顯延長，活動(dòng)度低于40%，膽堿酯酶活力、C3、血清膽固醇及膽固醇脂均明顯降低。但亦有黃疸不明顯或無黃疸而先出現(xiàn)精神癥狀者。病程在10天以上者為亞急性重型肝炎，臨床表現(xiàn)同急性重型。重型肝炎的主要并發(fā)癥如下。
(1)肝性腦?。撼Ｒ姡鶕?jù)其臨床表現(xiàn)的不同程度分為Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)：睡眠障礙，精神紊亂，行為失常，表情淡漠或興奮;Ⅱ級(jí)：精神錯(cuò)亂，定向力障礙，計(jì)算力下降，腱反射亢進(jìn)，肌張力增強(qiáng)，有撲翼樣震顫及踝陣攣，巴賓斯基征陽性，腦電圖改變;Ⅲ級(jí)：昏睡狀，呼之能應(yīng)，壓眶反應(yīng)遲鈍，痛覺存在，肌張力增強(qiáng)，有撲翼震顫，錐體束征陽性，腦電圖異常;Ⅳ級(jí)：昏迷，呼之不應(yīng)，對(duì)各種刺激無反應(yīng)，肌張力降低，腦電圖有嚴(yán)重改變。
(2)腦水腫：較常見，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視物模糊、意識(shí)障礙、煩躁、血壓升高、球結(jié)膜水腫、瞳孔改變(變小，中等度散大，忽大忽小，不等大)及呼吸改變甚至呼吸驟停等，常與肝性腦病并存。
(3)出血：表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀斑，鼻腔、口腔、牙齦出血。部分患者可出現(xiàn)咯血、嘔血、便血或尿血，甚至上消化道大出血。
(4)肝腎綜合征：肝功衰竭時(shí)，腎血流量降低及腎小球?yàn)V過率減少，腎的小血管高度痙攣，表現(xiàn)為少尿或無尿。
1.流行病學(xué)史 有食用被甲型肝炎患者糞便污染的水或食物史，特別是被污染的毛蚶、蛤蜊等半熟食品，或與患者有密切接觸史。
2.臨床表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱消退后，出現(xiàn)無其他原因可解釋的乏力、食欲減退、惡心、厭油、黃疸、肝大等臨床表現(xiàn)。
3.肝功能檢查 血清總膽紅素在黃疸前期即開始升高，2周內(nèi)達(dá)高峰，重型及淤膽型可達(dá)171μmol/L以上;血清ALT在潛伏期后期開始上升，AST亦可升高。重型凝血酶原時(shí)間明顯延長，活動(dòng)度進(jìn)行性下降。
4.特異性免疫學(xué)檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)抗-HAV IgM是確診急性甲型肝炎最可靠的方法，病后8周內(nèi)保持高滴度，并持續(xù)至恢復(fù)早期。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾?。?/span>
甲型病毒性肝炎可以并發(fā)哪些疾?。?
急性肝炎的并發(fā)癥較少，其中比較常見的膽囊炎，偶見心包炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。
- 多發(fā)檢查：
甲型病毒性肝炎應(yīng)該做哪些檢查？
1.HAV和HAV抗原檢測(cè)：取病前2周及病后10天內(nèi)患者的糞便，采用免疫電鏡技術(shù)檢測(cè)HAV或HAV抗原顆粒，應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)糞便和血清中的HAV RNA，并可通過免疫熒光、免疫電鏡或放射免疫法檢測(cè)患者肝組織內(nèi)的HAV或HAV抗原。
2.特異性抗體的檢測(cè)：用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)抗-HAV IgM，其特異性高，在發(fā)病早期即明顯升高，可作為HAV近期感染的指標(biāo)?？?HAV IgG是保護(hù)性抗體，病后1月可檢出，3個(gè)月后達(dá)高峰，維持2～10年，抗-HAV IgG陽性是既往HAV感染及機(jī)體有免疫力的標(biāo)志，可用于流行病學(xué)調(diào)查。
肝超聲波檢查和心電圖有異常改變。
- 治療方法：
甲型病毒性肝炎治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
多數(shù)急性甲型肝炎一般無需特殊治療，經(jīng)適當(dāng)休息、合理的營養(yǎng)及藥物輔助治療，病程大多可以自限。對(duì)于少數(shù)重型肝炎，應(yīng)采取綜合治療措施，加強(qiáng)支持療法，阻斷肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，積極預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，主要措施如下。
1.休息 無黃疸型肝炎，臨床無明顯癥狀者不強(qiáng)調(diào)臥床休息。黃疸型肝炎急性期應(yīng)臥床休息，直至黃疸基本消退，重型肝炎應(yīng)絕對(duì)臥床休息。恢復(fù)期可適當(dāng)活動(dòng)，以利康復(fù)。
2.營養(yǎng) 急性期患者應(yīng)進(jìn)清淡、低脂、富含維生素及易消化的飲食?；謴?fù)期應(yīng)給予充分的熱量及高蛋白飲食。重型肝炎并發(fā)肝性腦病時(shí)，應(yīng)限制蛋白飲食，以減少腸道氨的產(chǎn)生，預(yù)防肝性腦病。
3.藥物輔助治療 目前尚無特效藥物，一般不主張過多用藥，增加C、E、K等維生素及促進(jìn)能量代謝的藥物三磷腺苷(ATP)、輔酶A等，同時(shí)可并用板藍(lán)根、肝炎靈、強(qiáng)力寧及清熱利濕的中藥方劑如茵陳蒿湯加減等。黃疸較深者，可用茵梔黃注射液靜脈滴注。消化道癥狀重或有惡心嘔吐者，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體。重型肝炎應(yīng)采取綜合措施，包括①加強(qiáng)支持療法：適當(dāng)補(bǔ)充新鮮血、新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物等;②促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)與再生：可用促肝細(xì)胞生長素、胰高血糖素-胰島素(G-I)療法;③肝性腦病的治療：減少腸道產(chǎn)氨及其吸收，可口服乳果糖。調(diào)整支/芳比例，可用支鏈氨基酸(六合氨基酸)等;④腦水腫的治療：及時(shí)、足量、使用20%甘露醇，每次1～2g/kg，及50%葡萄糖注射液80ml，靜脈推注，次/6h，交替使用;⑤預(yù)防及控制繼發(fā)感染：如有感染應(yīng)及時(shí)選用強(qiáng)有力無肝腎毒性的抗生素，并須警惕二重感染;⑥糾正水、電解質(zhì)紊亂;⑦預(yù)防腎功不全：血容量不足時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充。
(二)預(yù)后
甲型肝炎預(yù)后良好，大多數(shù)患者在3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常，最長不超過6個(gè)月，個(gè)別病程可達(dá)6個(gè)月以上。轉(zhuǎn)慢可能性小，尚未發(fā)現(xiàn)有慢性病毒攜帶者，重型病死率高。
- 相關(guān)手術(shù)：
甲型病毒性肝炎容易與哪些疾病混淆？
急性甲型肝炎與乙型肝炎、丙型肝炎鑒別不難。甲型肝炎一般呈流行或暴發(fā)，以學(xué)齡前兒童及青壯年多見，起病急，常有發(fā)熱，病前有可疑不潔飲食史，而乙、丙型肝炎多為散發(fā)，以成人為主，多無發(fā)熱。甲型肝炎與戊型肝炎有時(shí)不易鑒別，戊型肝炎亦呈流行或暴發(fā)，亦有不潔飲食史，但發(fā)病年齡以15～3 9歲年齡組為多，且淤膽型的比例較高，而鑒別診斷的主要依據(jù)是病毒特異性免疫學(xué)檢測(cè)。此外，急性重型甲型肝炎須與中毒性及藥物性肝炎相鑒別，主要根據(jù)病前有無誤食毒物或用藥史。急性甲型肝炎并須與EBV感染相鑒別，后者發(fā)熱時(shí)間較長，常有咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、異型淋巴細(xì)胞增多、噬異凝集試驗(yàn)陽性、抗-HAV IgM陽性等。在鑒別診斷時(shí)，還應(yīng)考慮到全身感染性疾病如傷寒、敗血癥等出現(xiàn)的肝大、黃疸、肝功異常。如患者系孕婦尚須與妊娠急性脂肪肝相鑒別，該病見于初產(chǎn)婦，于妊娠后期發(fā)病，有深度黃疸，急性腹痛，出血傾向，肝腎綜合征及昏迷等臨床表現(xiàn)，尿膽紅素陰性，超聲波呈典型脂肪肝波形。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
甲型病毒性肝炎應(yīng)該如何預(yù)防？
1.控制傳染源 急性患者應(yīng)按消化道隔離至病后3周。托幼機(jī)構(gòu)的患者須隔離至肝功正常，病原學(xué)標(biāo)志陰性?；颊叩募S便及排泄物應(yīng)嚴(yán)格消毒，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營食品人員應(yīng)定期查體。
2.切斷傳播途徑 搞好環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)水源及糞便管理，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，不食半熟的水產(chǎn)品等。
3.保護(hù)易感人群 丙種球蛋白制劑含有較高效價(jià)的抗-HAV，在接觸患者后7～14天內(nèi)注射能有效地預(yù)防。近年來，甲型肝炎疫苗已廣泛應(yīng)用，它具有安全性和免疫原性，可產(chǎn)生能防止及中止感染的中和抗體，我國浙江、上海、昆明、長春等地分別生產(chǎn)了甲肝減毒活疫苗，從小學(xué)生及部分幼兒接種情況看，反應(yīng)輕，安全性好。史克與默克滅活疫苗也具有良好的抗原性。目前正在研制的基因工程疫苗，是預(yù)防甲型肝炎的高純度和高效價(jià)的理想疫苗。
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盧高峰 副主任醫(yī)師
張繚云 主任醫(yī)師
石磊 副主任醫(yī)師