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甲狀腺癌
甲狀腺癌
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
甲狀腺癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
臨床表現(xiàn)：
甲狀腺癌早期臨床表現(xiàn)不明顯，患者或家人與醫(yī)生偶然發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺有質(zhì)硬而高低不平的腫塊，多無自覺癥狀，頸部腫塊往往為非對稱性硬塊，甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊可逐漸增大，隨吞咽上下活動，并可侵犯氣管而固定，腫塊易較早產(chǎn)生壓迫癥狀，如伴有聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難，或局部壓痛等壓迫癥狀，頸靜脈受壓時，可出現(xiàn)患側(cè)靜脈怒張與面部水腫等體征，為甲狀腺癌的特征之一，如肺轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移等，甚至發(fā)生病理性骨折，而以頸，應(yīng)仔細檢查甲狀腺，晚期則多甲減。
1.甲狀腺乳頭狀癌
甲狀腺乳頭狀癌腫塊一般較小，發(fā)展變化較慢，但早期就可有轉(zhuǎn)移，往往首先發(fā)現(xiàn)的病變就可能是轉(zhuǎn)移灶，40歲以前良性腫塊比較多見，可能20～30年沒有進展，晚期50～60歲以上病人則進展較快。
甲狀腺乳頭狀癌屬低度惡性的腫瘤，是甲狀腺癌中最常見的病理類型，占成年人甲狀腺癌的60%～70%和兒童甲狀腺癌的70%，尤以兒童患者為多見，約2/3的甲狀腺乳頭狀癌的病例實際上是混合性腫瘤，在其病灶中可發(fā)現(xiàn)不同比例的濾泡狀癌的組分，這些病人的自然病程與乳頭狀癌相似，目前的分類標準將這部分患者歸入乳頭狀癌中。
(1)發(fā)病特點：發(fā)病高峰年齡為30～50歲，女性患者是男性患者的3倍，在外部射線所致的甲狀腺癌中，85%為乳頭狀癌，人與癌瘤并存的病程可長達數(shù)年至十數(shù)年，甚至發(fā)生肺轉(zhuǎn)移后，仍可帶瘤生存。
(2)臨床表現(xiàn)：甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為逐漸腫大的頸部腫塊，腫塊為無痛性，可能是被患者或醫(yī)師無意中發(fā)現(xiàn)，故就診時間通常較晚，且易誤診為良性病變，可出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞，甲狀腺乳頭狀癌的患者沒有甲狀腺功能的改變，但部分患者可出現(xiàn)甲亢。
頸部體檢時，特征性的表現(xiàn)是甲狀腺內(nèi)非對稱性的腫物，質(zhì)地較硬，邊緣多較模糊，腫物表面凹凸不平，則腫塊可隨吞咽活動;若腫瘤侵犯了氣管或周圍組織，則腫塊較為固定。
(3)轉(zhuǎn)移特點：甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，多局限于甲狀腺區(qū)域，以鎖骨上，少數(shù)病例可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分病例可出現(xiàn)甲狀腺峽部上方的哨兵淋巴結(jié)腫大，可能有約50%的患者發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
少部分病例通過血行途徑轉(zhuǎn)移，主要為肺部轉(zhuǎn)移，可在肺部形成幾個腫瘤結(jié)節(jié)或使整個肺部呈現(xiàn)雪花狀，患者可荷瘤維持相對正常的肺功能10～30年，成為甲狀腺切除術(shù)后體內(nèi)甲狀腺素的唯一來源，導(dǎo)致阻塞性和限制性肺病。遠處轉(zhuǎn)移還可發(fā)生在骨等處。
2.甲狀腺濾泡狀癌
濾泡癌發(fā)展也比較慢，特點是血行播散快，多有遠處轉(zhuǎn)移，可到骨組織及肺，由于其組織細胞學近似甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，可具有吸碘功能，因此，少數(shù)病人可表現(xiàn)為甲亢，吸131I率升高，晚期腫瘤發(fā)展較大時，還可引起上腔靜脈壓迫綜合征，診斷甲狀腺濾泡狀癌的可靠指標是血管和包膜侵犯，以及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，可完整切除病灶的病例約為1/2～2/3。
(1)發(fā)病特點：可發(fā)生于任何年齡，但中老年人較多，發(fā)病的高峰年齡為40～60歲，已有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，甚至是遠處骨轉(zhuǎn)移的活檢時才得出診斷。
(2)臨床表現(xiàn)：大部分病人的首發(fā)表現(xiàn)為甲狀腺的腫物，腫物生長緩慢，腫物的質(zhì)地中等，邊界不清，表面不光滑，甲狀腺的活動度較好，腫瘤侵犯甲狀腺鄰近的組織后則固定，表現(xiàn)為聲音嘶啞，部分患者可能以轉(zhuǎn)移癥狀，如股骨。
(3)轉(zhuǎn)移特點：由于甲狀腺濾泡狀癌較多侵犯血管，可以發(fā)生局部侵犯和經(jīng)血道遠處轉(zhuǎn)移，與甲狀腺乳頭狀癌相比，發(fā)生頸部和縱隔區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，約為8%～13%，其他臟器，如腦，膀胱和皮膚等也可累及，較少出現(xiàn)成骨性改變，可有利于口服核素碘后，通過內(nèi)照射進行放射治療，甚至可過度分泌甲狀腺激素。
3.甲狀腺髓樣癌
甲狀腺C細胞起源于神經(jīng)嵴，與腎上腺髓質(zhì)細胞，即所謂APUD細胞(amine precursor uptake and decarboxylation
cell)。大部分的甲狀腺髓樣癌與定位于第10號染色體q11.2的RET癌基因有關(guān)。
(1)發(fā)病特點和分型：本病惡性程度較高，可通過血道發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，甲狀腺髓樣癌可分為四型。
①散發(fā)型：占70%～80%，非遺傳型，家族中無類似疾病患者，也不會遺傳給后代，無伴發(fā)其他內(nèi)分泌腺病變，男女發(fā)病的比例約為2∶3，而且有該密碼子突變者的預(yù)后較差。
?、诩易逍停褐赣屑易暹z傳傾向，但不伴有其他內(nèi)分泌腺受累的患者，高發(fā)年齡為40～50歲。其基因突變模式與MEN2A相同。
?、跰EN2A：MEN即多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia
syndromes，MEN)，其中與甲狀腺髓樣癌有關(guān)的是MEN2A和MEN2B，包括雙側(cè)甲狀腺髓樣癌或C細胞增生，故男女發(fā)病率相似，高發(fā)年齡為30～40歲，涉及RET基因第10和11外顯子的609。
?、躆EN2B：包括雙側(cè)甲狀腺髓樣癌，且為惡性)，但很少累及甲狀旁腺，男女發(fā)病率相似，高發(fā)年齡為30～40歲。幾乎所有病例都可發(fā)現(xiàn)RET基因第16外顯子中的第918密碼子發(fā)生突變。
(2)臨床表現(xiàn)：大部分病人首診時，主要表現(xiàn)是甲狀腺的無痛性硬實結(jié)節(jié)，局部淋巴結(jié)腫大，有時淋巴結(jié)腫大成為首發(fā)癥狀，如伴有異源性ACTH，可產(chǎn)生不同的癥狀，血清降鈣素水平明顯增高，這是該病的最大特點，因而降鈣素成為診斷性標志物，超于0.6ng/ml，則應(yīng)考慮C細胞增生或髓樣癌，因降鈣素對血鈣水平的調(diào)節(jié)作用遠不如甲狀旁腺激素強大，以及神經(jīng)節(jié)瘤或黏膜神經(jīng)瘤，即為MEN。
體檢時甲狀腺腫物堅實，邊界不清，表面不光滑，而家族型及MEN2的患者可為雙側(cè)甲狀腺腫物，腫物活動較好，晚期侵犯了鄰近組織后則較為固定，如聲音嘶啞。
(3)轉(zhuǎn)移特點：甲狀腺髓樣癌的早期即侵犯甲狀腺的淋巴管，并很快向腺體外的其他部位以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可通過血道發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肺，這可能與髓樣癌缺乏包膜有關(guān)。
4.甲狀腺未分化癌
(1)發(fā)病特點：甲狀腺未分化癌為高度惡性腫瘤，占甲狀腺癌的2%～3%，也有報道認為5%～14%，發(fā)病年齡多超過65歲，年輕人則較少見，來源于濾泡細胞的甲狀腺未分化癌還可分為巨細胞，其中以巨細胞及梭形細胞為多，也可在同一病例中同時存在分化型和未分化型癌，包括濾泡性腺瘤，并有肱二頭肌的轉(zhuǎn)移癌，雖行頸淋巴結(jié)清掃及肱二頭肌切除，仍發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死亡。
(2)臨床表現(xiàn)：絕大部分患者表現(xiàn)為進行性頸部腫塊，約占64%～80%，而發(fā)病前并無甲狀腺腫大，腫塊硬實，且迅速增大;②甲狀腺腫大，可伴有遠處轉(zhuǎn)移;③已有多年的甲狀腺腫塊病史，但甲狀腺腫塊突然急速增大，并變得堅硬如石;④已有未經(jīng)治療的DTC，在經(jīng)一段時間后迅速增大，并伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大。
(3)轉(zhuǎn)移特點：由于甲狀腺未分化癌的惡性程度高，病情發(fā)展非常迅速，侵犯周圍的組織器官，如氣管，甚至在氣管與食管間隙形成腫塊，導(dǎo)致呼吸和吞咽障礙，首診時已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為90%，氣管受侵犯的患者為25%，通過血道已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的患者為50%。
5.少見的甲狀腺癌
(1)甲狀腺淋巴瘤：甲狀腺淋巴瘤的發(fā)病率低，占原發(fā)性甲狀腺腫瘤的5%以下，主要為非霍奇金淋巴瘤，男女患者比例為(2～3)∶1，除快速增大的甲狀腺腫塊外，本病常伴有明顯的局部癥狀，如聲音嘶啞，呼吸困難和吞咽困難等，非霍奇金淋巴瘤屬于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)生長的多中心腫瘤，所以肝，發(fā)生率從0～60%。30%～70%的患者合并HT。
(2)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌：原發(fā)全身其他部位的惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至甲狀腺，如乳腺癌，包括肺癌3例，已有較明顯的原發(fā)腫瘤癥狀。
(3)甲狀腺鱗癌：甲狀腺鱗癌較罕見，約占甲狀腺惡性腫瘤的1%，在人群中的發(fā)生率約為2%～3%，主要來源于日本，也可以是甲狀腺乳頭狀癌廣泛化生，還可以來自甲狀腺舌骨管或腮裂組織，部分原發(fā)性甲狀腺鱗狀上皮癌伴有胸腺樣成分(carcinoma
showing thymus-like
element，CASTLE)，來自異位胸腺或腮裂囊殘留組織，其預(yù)后較好，發(fā)病年齡多超過50歲，無明顯性別差異，較早出現(xiàn)侵犯和壓迫周圍器官的癥狀，即聲音嘶啞，晚期侵犯兩側(cè)葉，質(zhì)地硬，固定，邊界不清，伴有氣管受壓，頸部淋巴結(jié)腫大，預(yù)后差，目前治療方法是盡量切除腫瘤加根治性手術(shù)或放射治療。
診斷：
甲狀腺腫塊生長較速，有轉(zhuǎn)移灶，且有明顯壓迫癥狀，甲狀腺功能減退，甲狀腺掃描多冷結(jié)節(jié)，或發(fā)現(xiàn)甲狀腺CT掃描及MRI影像有異常及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，最后診斷應(yīng)根據(jù)病理活檢，明確為甲狀腺乳頭狀癌。
1.診斷要點 臨床上有甲狀腺腫大時，應(yīng)結(jié)合患者的年齡，有以下表現(xiàn)者應(yīng)考慮甲狀腺癌。
(1)一般資料：應(yīng)特別注意性別，故應(yīng)特別注意了解患者的碘攝入情況，尤其要詢問有無較長期缺碘病史。
(2)病史：
①現(xiàn)病史：兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性，青年男性的單發(fā)結(jié)節(jié)也應(yīng)警惕惡性的可能，要特別注意腫塊或結(jié)節(jié)發(fā)生的部位，是否短期內(nèi)迅速增大，是否伴有吞咽困難，是否伴有面容潮紅，發(fā)生氣管壓迫引起呼吸困難，則惡性的可能性大。
通過現(xiàn)病史調(diào)查，要對患者的甲狀腺功能狀態(tài)有個總體評估，應(yīng)詳細了解有無食量增加，還應(yīng)注意詢問有無腫瘤轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)癥狀(如頭痛。
?、诩韧罚菏欠褚蚧计渌膊∵M行過頭頸部。
既往是否有甲狀腺疾病(如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。
?、蹅€人史：有否暴露于核輻射污染的環(huán)境史。從事的職業(yè)是否有重要放射源以及個人的防護情況等。
?、芗易迨罚核铇影┯屑易暹z傳傾向性，家族中有類似患者，可提供診斷線索。
(3)體查：可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊或結(jié)節(jié)，頸部熟練的觸診可提供有用的診斷資料，質(zhì)硬或吞咽時上下移動度差而固定，病變同側(cè)有質(zhì)硬，如淋巴結(jié)穿刺有草黃色清亮液體，多為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
甲狀腺癌多為單個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為圓形或橢圓形，有些結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬而無明顯壓痛，常與周圍組織粘連而致活動受限或固定，常伴有頸中下部，甲狀腺單個結(jié)節(jié)比多個結(jié)節(jié)，但多發(fā)性結(jié)節(jié)，并可有壓痛。
①壓迫與侵襲體征：甲狀腺癌較大時可壓迫和侵襲周圍組織與器官，常有呼吸困難，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
?、陬惏┚C合征：甲狀腺髓樣癌可有腸鳴音亢進。
(4)輔助檢查：在臨床上，甲狀腺的良性或惡性腫瘤均表現(xiàn)為可捫及的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，除多數(shù)“熱”結(jié)節(jié)外，其他類型的大小結(jié)節(jié)或經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)的“意外結(jié)節(jié)(意外瘤)”均要想到甲狀腺腫瘤的可能;有些甲狀腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”，所以事實上凡發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)均要首先排除甲狀腺腫瘤(有時，甲狀腺癌僅在鏡下才可診斷)，周圍無或有腫大的淋巴結(jié);③肺或骨有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移灶;④血清中降鈣素升高，大于600μg/L。
2.分類分期 有關(guān)甲狀腺癌的分期，目前國際和國內(nèi)最通用的是TNM分期，UICC)和美國癌癥協(xié)會(American Joint Committee on
Cancer，AJCC)第五次修訂的TNM分期標準，影響甲狀腺癌分期的有關(guān)因素首先是病理類型，腫瘤的大小和淋巴結(jié)受侵犯程度也與分期有關(guān)，年齡則對分化性甲狀腺癌的分期有重要影響，以最大的腫瘤為標準進行分期。
(1)TNM的定義：
?、僭l(fā)腫瘤(T)：
TX：無法對原發(fā)腫瘤做出估計。
T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。
T1：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑≤1cm。
T2：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，1cm4cm。
T4：腫瘤不論大小，超出甲狀腺包膜外。
②區(qū)域淋巴結(jié)(N)：區(qū)域淋巴結(jié)是指頸部和上縱隔的淋巴結(jié)。
NX：無法對區(qū)域淋巴結(jié)情況做出估計。
N0：未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可分為N1a同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1b雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)。
?、圻h處轉(zhuǎn)移(M)：
MX：無法對有無遠處轉(zhuǎn)移做出估計。
M0：無遠處轉(zhuǎn)移。
M1：有遠處轉(zhuǎn)移。
(2)分期標準(表3)：
?、偌谞钕偃轭^狀癌和濾泡狀癌的分期標準。
②甲狀腺髓樣癌分期標準。
?、奂谞钕傥捶只┓制跇藴剩胁±鶎佗羝?。
- 發(fā)病部位： 頸部
- 相關(guān)疾?。?/span>
甲狀腺癌可以并發(fā)哪些疾病?
腫瘤迅速變大，壓迫氣管，浸潤食管及喉返神經(jīng)而出現(xiàn)呼吸困難。
- 多發(fā)檢查：
甲狀腺癌應(yīng)該做哪些檢查?
1.生化檢查 血清生化檢查有助于甲狀腺癌的診斷及術(shù)后隨訪。
(1)甲狀腺球蛋白(thyroglobulink，TG)測定：TG值>10ng/ml為異常，如單純性甲狀腺腫，均可發(fā)現(xiàn)血清TG升高，故TG不能作為腫瘤標志物用于定性診斷，或雖有甲狀腺殘存，但131I治療后甲狀腺不再存在，應(yīng)不再有TG，若經(jīng)放射性免疫測定，發(fā)現(xiàn)TG升高，則表明體內(nèi)可能有甲狀腺癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，TG可作為較具有特異性的腫瘤標志物，用作術(shù)后的動態(tài)監(jiān)測，了解體內(nèi)是否有甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，仍有甲狀腺殘留，則檢測TG僅能作為參考，而不如前者的效用大，以免干擾檢查結(jié)果。
(2)降鈣素測定：正常人血清和甲狀腺組織中降鈣素含量甚微，放射性免疫測定降鈣素的水平為0.1～0.2ng/ml，大多數(shù)>50ng/ml，血清降鈣素明顯升高為陽性，正常人無此反應(yīng)，但降鈣素對血鈣水平的調(diào)節(jié)作用遠不如甲狀旁腺激素強大，故血清鈣水平大多正常，患者無骨質(zhì)吸收的X線表現(xiàn)，如血清降鈣素恢復(fù)正常，說明腫瘤切除徹底;如血清降鈣素仍高，表示仍有腫瘤殘留或已發(fā)生轉(zhuǎn)移，有助于及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，提高治療效果，增加存活率。
(3)甲狀腺功能檢測：甲狀腺癌患者都應(yīng)進行甲狀腺功能檢測，包括血漿PBI，血清T3。
2.甲狀腺癌病理檢查 對于針刺檢查，可能對癌造成擴散，因而不主張廣泛采用，最好是進行開放性甲狀腺組織活檢，有利于診斷及鑒別診斷。
用細針穿刺甲狀腺腫物，抽得微量細胞后涂片，進行細胞學檢查(FNAC)，一般確診率5%～79%，在B超引導(dǎo)下進行穿刺，可提高確診率，但快捷，有時半小時內(nèi)即有結(jié)果，細胞核有包涵體時，可診斷甲狀細乳頭狀癌，可作頸淋巴結(jié)的FNAC，如發(fā)現(xiàn)乳頭狀癌結(jié)構(gòu)可考慮甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移，可判斷為濾泡性腫瘤，但不能鑒別良性或惡性。
3.基因診斷
FNAC和B超檢查可以明確甲狀腺腫瘤的診斷，通過FNAC提供的細胞學證據(jù)是術(shù)前診斷甲狀腺癌的最佳辦法，F(xiàn)NAC的準確性依賴于訓練良好，通過檢測甲狀腺腫瘤細胞不同的基因表達，進而判斷甲狀腺腫物的良惡性成為可能。
在所有非遺傳性腫瘤中，甲狀腺癌的一級親屬患病率最高，可高達8.6%，提示甲狀腺癌的發(fā)病機制涉及某些基因的異常，或信號傳導(dǎo)因子的異常與某一種或幾種甲狀腺癌有關(guān)，也沒有良好的生物學標志物可供診斷或判斷預(yù)后，檢測8例甲狀腺乳頭狀癌標本時發(fā)現(xiàn)，8例均有24個基因的表達增高(>2倍)，包括與乳頭狀癌有關(guān)的MET，也有一些以往認為與甲狀腺癌無關(guān)的基因，如CIT-ED1;表達減少的基因有8個，主要是與甲狀腺功能有關(guān)的基因(如TPO)和抑癌基因(如BCL2)，并認為可用作基因診斷的候選基因是N33，尚有待進一步的研究，經(jīng)針吸活檢RT-PCR(aspiration
biopsy RT-PCR，ABRP)檢測甲狀腺乳頭狀癌和未分化癌的癌胚纖維連接蛋白(oncofetal
fibronectin，OnfFN)mRNA的表達，發(fā)現(xiàn)術(shù)前診斷的敏感性可達到96.9%，特異性達到100%，而未見于癌旁正常甲狀腺組織和其他甲狀腺病變，而且OnfFN與正常纖維連接蛋白不同，具有癌胚基團(ⅢCS基團)，可見于口腔，發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌和未分化癌的OnfFN/TG>0.1，而良性甲狀腺病和甲狀腺濾泡狀腺癌的OnfFN/Tg
- 治療方法：
術(shù)前準備
1.按外科一般術(shù)前護理常規(guī)。
2.甲狀腺功能亢進者術(shù)前準備
(1)口服復(fù)方碘溶液，從5滴開始，每日增加 1滴至 15滴，3次/d;或者 10滴3次/d，連續(xù)服2周。
(2)口服普蒂洛爾(心得安)10―20mg，每日 3 次，脈搏小于 60次/min者，停服 1次。
(3)測定基礎(chǔ)代謝率，控制在正常范圍。
(4)保護突眼，白天用墨鏡，睡眠時涂眼藥膏。
(5)高熱量、高維生素飲食。
(6)術(shù)前用藥禁用阿托品。
3.讓患者了解術(shù)中體位，并指導(dǎo)患者作頸部固定身體活動的練習，以適應(yīng)術(shù)后的需要。
4.準備氣管切開包、小沙袋、無菌手套。氧氣、吸引器。
甲狀腺癌西醫(yī)治療方法
(一)治療
1.非手術(shù)治療
甲狀腺癌最有效，術(shù)后的多種非手術(shù)輔助治療對長期生存率及復(fù)發(fā)率，特別是高危組病人有很大的影響，某些不能完整切除的甲狀腺癌，如局部固定，或不能切除的惡性程度甚高的甲狀腺癌，如已浸潤腺體外組織，以及已有遠處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)無法切除的腫瘤，非手術(shù)的輔助治療尚有緩解癥狀，延長壽命的效果。
(1)分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素抑制療法：DTC術(shù)后正確應(yīng)用促甲狀腺素(TSH)抑制療法可使多數(shù)患者獲得良好的療效，局部復(fù)發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率明顯下降。30年生存率也明顯提高。
①TSH抑制療法的機制：盡管現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)許多刺激甲狀腺生長的因子以及與甲狀腺腫瘤有關(guān)的基因，如表皮生長因子(EGF)及其受體(EGFr)，但仍以TSH最為重要，刺激甲狀腺濾泡攝碘及促進碘的有機化，通過腺苷環(huán)化酶(adenylate
cyclase)使細胞內(nèi)的單磷酸環(huán)化酶(cyclic adenosine
monophosphate，cAMP)增加，導(dǎo)致胞漿蛋白磷酸化和增加細胞核的復(fù)制能力，從而加速腫瘤惡化，腺苷環(huán)化酶已增高，再抑制TSH時，反應(yīng)性便降低，TSH抑制療法對已形成的癌腫并無治療作用，但可延緩其發(fā)展，而且，只有去除了原發(fā)灶，抑制療法才可能有較好的療效。
現(xiàn)已證實，在濾泡細胞源性DTC中均有TSH受體，體外實驗也發(fā)現(xiàn)此受體對TSH刺激有反應(yīng)，服用甲狀腺素抑制TSH可預(yù)防甲狀腺腫瘤產(chǎn)生，TSH尚可刺激磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositol
phophokinase C，PKC)系統(tǒng)，特別在缺碘時，促使甲狀腺結(jié)節(jié)形成。
Dunhill(1937)首先提出應(yīng)用抑制TSH的方法治療甲狀腺癌，并廣泛應(yīng)用于已有轉(zhuǎn)移的DTC，以及預(yù)防已切除的腫瘤復(fù)發(fā)。
甲狀腺素對TSH具負反饋作用，是實施抑制療法的基礎(chǔ)，但生理功能相當于T4的3～5倍，主要由肝，80%的甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌對各種治療均有很好的療效，可造成諸多危害，另外，使用半衰期較長的制劑如甲狀腺粉(片)，有的學者反對抑制治療，但比較30年生存率，抑制療法組明顯高于對照組，如指征，注意及避免各種不良反應(yīng)，抑制療法的確有肯定的價值。
②TSH抑制療法的實施：
A.治療指征：由于高危組DTC
的預(yù)后不及低危組，而甲狀腺素對心臟耗氧的增加及導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因此抑制療法的最佳指征是年齡1.5cm的DTC，在較大范圍的手術(shù)(甲狀腺近全切除)后，聯(lián)合應(yīng)用核素碘消融殘留腺體及TSH抑制療法能有效地提高30年生存率及減少復(fù)發(fā)率，中位隨訪達15.7年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后只用TSH抑制療法的療效不及核素碘消融治療，后者的復(fù)發(fā)率減少1/3，而術(shù)后二者聯(lián)合應(yīng)用無1例死于甲狀腺癌。
由于TSH影響核素碘的攝取，以血清TSH在30～50μU/ml時為核素碘治療的最佳時機，甲狀腺術(shù)后2～3周內(nèi)TSH明顯增高，故應(yīng)在術(shù)后2～3周后監(jiān)測血清TSH，可作全身小劑量的核素碘(1～5mCi)掃描了解有無攝碘能力，可作抑制療法，若能攝碘，則可初步了解有無轉(zhuǎn)移，則應(yīng)用核素碘治療劑量;若無轉(zhuǎn)移可采用消融劑量作核素碘消融治療，以了解有無未被小劑量核素碘顯示的隱性轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)追加治療劑量，再用抑制療法以增強療效，確定須否再次應(yīng)用治療劑量的核素碘(圖7)。
B.核素碘聯(lián)合放射治療：主要指征是具有一定攝碘能力但不足夠的DTC，或具有手術(shù)反指征，聯(lián)合放射治療可提高長年生存率。
Tsang報道放射治療手術(shù)后鏡下殘留病灶的乳頭狀癌155例，加用放射治療較不用放射治療，能增加10年生存率(100% vs
95%)及10年無瘤生存率(93% vs
70%)，在大體標本殘留乳頭狀癌病灶的33例，加用放射治療后5年生存率也達65%，5年無瘤生存率為62%;但無殘留病灶者，加用放射治療并不延長無瘤生存率。
②甲狀腺未分化癌的綜合治療：若單獨應(yīng)用手術(shù)，明顯提高療效，5年生存率可達10%左右。
Kin以小劑量多柔比星(阿霉素，10mg/m2?w)加放射(1.6Gy ，2次/d，每周3次，共40天，總量57.6
Gy)治療進展期甲狀腺未分化癌19例，2年局部復(fù)發(fā)率僅32%，中位生存期達1年，用放射治療，其中1例(10%)存活12年，用多柔比星(阿霉素)聯(lián)合術(shù)前(30Gy)，局部復(fù)發(fā)率52%，僅24%病例死于局部病變，且無轉(zhuǎn)移，聯(lián)合治療并無重大并發(fā)癥，表明放射治療能延緩局部病灶的過程，聯(lián)合治療有效。
③原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的綜合治療：大多數(shù)甲狀腺淋巴瘤須作放射加化學的綜合治療，尤其是病變伴有縱隔延伸者，發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率明顯低于單獨放射治療組者，前者5年生存率達100%，無瘤生存率為72%。
(9)各種甲狀腺癌非手術(shù)治療的選擇：包括未分化癌在內(nèi)所有甲狀腺癌，在有條件時均應(yīng)以手術(shù)為首選治療方法，因手術(shù)治療的療效肯定，且為今后的非手術(shù)療法奠定了基礎(chǔ)，非手術(shù)療法是在無手術(shù)條件或作為術(shù)后輔助治療時的選擇，通常在眾多的非手術(shù)療法中依以下次序選擇：TSH抑制療法。但應(yīng)須根據(jù)腫瘤的病理類型最后決定。
低危組DTC只要手術(shù)范圍恰當，術(shù)后只需行5年TSH抑制療法并定期隨訪，并輔以核素碘消融治療，治療方案應(yīng)根據(jù)腫瘤攝碘情況而定，具攝碘功能者首選治療量的核素碘，攝碘功能較差者可選用核素碘與放射聯(lián)合治療，無攝碘功能者單獨應(yīng)用放射治療，其間仍應(yīng)堅持TSH抑制療法。
低分化甲狀腺癌，如圓柱細胞癌有時對核素碘也有一定療效。
甲狀腺髓樣癌術(shù)后只有血清降鈣素或CEA增高，而無臨床影像學復(fù)發(fā)，應(yīng)首先除外因乳腺癌，可選用核素碘消融療法，消融后5～10天掃描，只有生化復(fù)發(fā)者的10年生存率仍高達86%，若已有臨床或影像學的復(fù)發(fā)，而不能再手術(shù)時，可采用放射治療，化學治療也可能有效，可選用生物療法，特別是聯(lián)合應(yīng)用生長抑素衍生物及干擾素(r-IFN-α-2b)，具減輕及緩和癥狀作用，只有淋巴轉(zhuǎn)移者的5年生存率也有94.5%，明顯高于淋巴外轉(zhuǎn)移(41%)。
未分化癌若病變局限在腺內(nèi)，仍以手術(shù)為主，術(shù)后輔以放射治療，放射及化學聯(lián)合治療不失為可行的方法。
甲狀腺淋巴瘤過去以廣泛切除為主，但近來認為，大多數(shù)病例已同時伴有其他部位的淋巴瘤，因此僅對局限于甲狀腺的淋巴瘤行手術(shù)切除，屬Ⅰ，手術(shù)只起診斷性作用，須在減負手術(shù)后加作放射與化學聯(lián)合治療(圖8)。
Mayo醫(yī)院對DTC均作甲狀腺近全切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)MACIS積分，決定不同的術(shù)后處理方案，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率及提高長期生存率，并以最佳的經(jīng)濟效價比達到合適的治療目的，既不治療過分，也不治療不足。
他們將MACIS積分7.0的乳頭狀或廣泛浸潤(血管，術(shù)后應(yīng)更積極的監(jiān)察及治療，術(shù)后6周須作核素消融治療，數(shù)月后作進一步的核素治療131I
100～200mCi)，5～10天后全身掃描以發(fā)現(xiàn)隱性病灶，同時作更積極的抑制療法，盡可能地降低血清TSH值，并在刺激試驗后測血清TG，以后至少在5年內(nèi)每年重復(fù)1次(圖9)。
對濾泡狀癌的老年患者尚需監(jiān)察遠處轉(zhuǎn)移，可用幾個療程的核素治療延長壽命，放射治療可減少局部癥狀及病理性骨折的危險性。無法切除的病灶可聯(lián)合核素及放射治療。
2.手術(shù)治療
甲狀腺癌一經(jīng)診斷或高度懷疑甲狀腺患者,一般均需盡早手術(shù)治療，可使手術(shù)操作更容易，同時也可抑制癌細胞擴散的作用，以進一步明確病變性質(zhì)及決定手術(shù)方式，有學者主張對非多中心的，有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)的病死率，如頸部淋巴結(jié)受累，應(yīng)行頸部淋巴結(jié)清除術(shù)，同時也可確定遠處的轉(zhuǎn)移灶。
(1)手術(shù)原則：外科手術(shù)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，是甲狀腺癌手術(shù)的基本原則，一般標準術(shù)式是甲狀腺近全切(near-total
thyroidectomy)，僅遺留2～4g上葉組織，并清掃全部可疑淋巴結(jié)，術(shù)后不必行局部放療，但對腫瘤大于1cm直徑的“低危復(fù)發(fā)”病人和所有“高危復(fù)發(fā)”病人，在術(shù)后必須進行放療，或給予治療量的放射性碘，應(yīng)行外放射治療。
①乳頭狀腺癌：
A.甲狀腺切除范圍：一種意見主張作甲狀腺全切除術(shù)，不作甲狀腺全切除術(shù)，往往遺留病灶，日后造成復(fù)發(fā)。b.殘留的惡性程度低的乳頭狀腺癌能轉(zhuǎn)化為惡性程度高的未分化癌。全甲狀腺切除可預(yù)防此種轉(zhuǎn)化。c.全甲狀腺切除為遠處轉(zhuǎn)移癌作放射性碘治療打下了基礎(chǔ)。
有些人不主張作全甲狀腺切除，其依據(jù)是：a.全甲狀腺切除將造成永久性甲狀腺功能低下或甲狀旁腺功能低下，有些患者即便對側(cè)存在一些癌細胞，未必會有臨床表現(xiàn)，術(shù)后行內(nèi)分泌治療可以控制復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
故此應(yīng)根據(jù)具體的情況，區(qū)別對待。
癌腫局限于一側(cè)腺體，腫瘤的局部切除術(shù)范圍是不夠的，此術(shù)式不能保證完全切除原發(fā)癌，行此術(shù)后再行患側(cè)甲狀腺腺葉的切除術(shù)，標本病理檢查20%～60%仍可查見殘余癌。
國外有不少學者主張局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的癌，行全或近全甲狀腺切除術(shù)，平均66%采用近全甲狀腺切除術(shù)，22%行全甲狀腺切除術(shù)，8%行兩側(cè)次全切除術(shù)，僅4%行患側(cè)葉切除術(shù)，雙側(cè)甲狀腺應(yīng)視為一個整體，應(yīng)予全部切除，患單側(cè)甲狀腺癌的患者，80%～87.5%在對側(cè)腺體內(nèi)可查見多癌灶，10%～24%對側(cè)腺體出現(xiàn)復(fù)發(fā)癌，而全甲狀腺切除后，僅2%對側(cè)復(fù)發(fā)，有利于日后131I檢測及治療甲狀腺以外部位的轉(zhuǎn)移灶，注意保留甲狀旁腺或?qū)?cè)甲狀腺后包膜，可使永久性甲狀旁腺功能低下合并癥減少到2%～5%。
近年有些人主張根據(jù)患者或病變的具體情況作重點選擇。
Block認為全或近全甲狀腺切除的適應(yīng)證為：a.組織學證實為多癌灶，尤其>2.5cm的癌，并注意保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng);對低危組，即男
- 相關(guān)手術(shù)：
甲狀腺癌容易與哪些疾病混淆?
診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵是鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，診斷甲狀腺癌前，應(yīng)與以下疾病進行鑒別：
1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
一般有缺碘的基礎(chǔ)，中年婦女多見，病史較長，病變常累及雙側(cè)甲狀腺，呈多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不一，平滑，質(zhì)軟，結(jié)節(jié)一般無壓迫癥狀，部分結(jié)節(jié)發(fā)生囊性變，腺體可對稱性縮小，甲狀腺腫塊迅速增大并使周圍組織浸潤，腫塊堅實，活動性差，繼而頸深淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
2.甲狀腺炎
各種類型的甲狀腺炎都可能誤診為甲狀腺癌，如甲狀腺不對稱性增大，結(jié)節(jié)狀，與周圍組織粘連和固定，但光鏡下的表現(xiàn)不同。
(1)亞急性甲狀腺炎：常繼發(fā)于上呼吸道感染，甲狀腺濾泡的破壞，釋放出膠體，有體溫升高，甲狀腺腫大，一側(cè)甲狀腺變硬，伴有輕壓痛，數(shù)周后可累及另一側(cè)甲狀腺;有的病例可在數(shù)月內(nèi)反復(fù)緩解，血清T3，但甲狀腺131I吸收率顯著降低，這種分離現(xiàn)象有診斷價值。用腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺素補充治療效果較好。大多數(shù)病例可根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)診斷。
(2)慢性淋巴性甲狀腺炎：多發(fā)生在40歲以上婦女，雙側(cè)甲狀腺慢性，橡皮樣硬度，表面有結(jié)節(jié)，一般與周圍組織不粘連或固定，頸淋巴結(jié)無腫大，而且部分與甲狀腺癌并存，如黏液性水腫，甲狀腺抗體明顯升高。
(3)硬化性甲狀腺炎(Riedel病)：又稱纖維性甲狀腺炎，為全身慢性纖維增殖性疾病局部表現(xiàn)，平均2～3年，基礎(chǔ)代謝正?；蛏愿?，質(zhì)硬如木樣，但保持甲狀腺原來的外形，常與周圍組織固定并出現(xiàn)壓迫癥狀，表現(xiàn)為呼吸緊迫，難與甲狀腺癌鑒別。
3.多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤
(1)MEN
2A型：為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤，患者多有家族史，在C細胞增殖階段就可以認為髓樣癌存在，然后才發(fā)生嗜鉻細胞瘤，且分泌兒茶酚胺，兒茶酚胺異常增高時，可出現(xiàn)心悸，可出現(xiàn)于甲狀腺髓樣癌之前，作局部病變的病理檢查，可見表皮與真皮間有淀粉樣物沉積，產(chǎn)生原因未明，可能預(yù)示髓樣癌。
(2)MEN
2B型：為甲狀腺髓樣癌，包括舌背或眼結(jié)膜下黏膜神經(jīng)瘤，Marfanoid體型(體型瘦長，肌肉發(fā)育差，可出現(xiàn)腸梗阻或腹瀉，較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，病變可能已擴展到頸部以外，但僅少數(shù)為惡性，如腹瀉，往往為雙側(cè)性，且常因嗜鉻細胞突然死亡，應(yīng)先處理嗜鉻細胞瘤，術(shù)后再擇期切除甲狀腺髓樣癌，應(yīng)先處理甲狀腺髓樣癌，皮質(zhì)醇增多癥多可緩解，預(yù)后差，MEN
2A型較好，散發(fā)型居中。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
1.盡量避免兒童期頭頸部X線照射。
2.保持精神愉快,防止情志內(nèi)傷,是預(yù)防本病發(fā)生的重要方面。
3.針對水土因素,注意飲食調(diào)攝,經(jīng)常食用海帶，實際上它也可能是某些類型甲狀腺癌的另一種誘發(fā)因素。
4.甲狀腺癌患者應(yīng)吃富于營養(yǎng)的食物及新鮮蔬菜,避免肥膩。
5.避免應(yīng)用雌激素,因它對甲狀腺癌的發(fā)生起著促進作用。
6.對甲狀腺增生性疾病及良性腫瘤應(yīng)到醫(yī)院進行積極。
7.甲狀腺癌術(shù)后放，積極采用中西醫(yī)藥物預(yù)防治療是提高療效的有效方法， 8.積極鍛煉身體,提高抗病能力。
7.雙側(cè)甲狀腺次全或全切術(shù)后要長期服用甲狀腺素片，觀察有無甲狀腺危象征兆。
8.觀察有無手足抽搐，面部、口唇周圍和手心足底肌肉強直性抽搐和麻木，應(yīng)給予補充10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣 11―
20ml，輕者口服鈣劑，并在飲食上控制含磷較高的食物，如牛奶、蛋黃、魚等。
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