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病態(tài)竇房結(jié)綜合征
病態(tài)竇房結(jié)綜合征
就診指南
- 相關(guān)癥狀： 1 臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作。多以心率緩慢所致腦、心、腎等臟器供血不足尤其是腦血供不足癥狀為主。
2 輕者乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反應(yīng)遲鈍或易激動(dòng)等，易被誤診為神經(jīng)官能癥，老年人還易被誤診為腦血管意外或衰老綜合征。
3 嚴(yán)重者可引起短暫黑蒙、近乎暈厥、暈厥或阿斯綜合征發(fā)作。部分患者合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作，又稱慢-快綜合征。快速心律失常發(fā)作時(shí)，心率可突然加速達(dá)100/min以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，心動(dòng)過(guò)速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發(fā)作。
4 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。心排出量過(guò)低嚴(yán)重影響腎臟等臟器灌注還可致尿少、消化不良。慢快綜合征還可能導(dǎo)致血管栓塞癥狀。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾?。?/span> 除竇房結(jié)及其鄰近組織外，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)其余部分，也可能受累，引起多處潛在起搏和傳導(dǎo)功能障礙。合并房室交接處起搏或傳導(dǎo)功能不全的，又稱雙結(jié)病變；同時(shí)累及左、右束支的稱為全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。
本病除嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀。心排出量過(guò)低嚴(yán)重影響腎臟等臟器灌注還可致尿少、消化不良。慢快綜合征還可能導(dǎo)致血管栓塞癥狀。偶可發(fā)生心絞痛、心力衰竭或休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。
- 多發(fā)檢查：
心電圖
?、賴?yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，每分鐘少于50次。
?、诟]性停搏和(或)竇房阻滯。
?、坌膭?dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速交替出現(xiàn)。心動(dòng)過(guò)緩為竇性心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)速為室上性心動(dòng)過(guò)速，心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。
?、苈孕姆款潉?dòng)在電復(fù)律后不能轉(zhuǎn)為竇性心律。
?、莩志玫木徛姆渴医唤鐓^(qū)性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。
- 治療方法： 治療應(yīng)針對(duì)病因，無(wú)癥狀者可定期隨訪，密切觀察病情。
心率緩慢顯著或伴自覺(jué)癥狀者可試用阿托品、舒喘靈口服。雙結(jié)病變、慢快綜合征以及有明顯腦血供不足癥狀如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心臟起搏器，房室順序按需起搏器較VVI更符合生理要求。
合并快速心律失常的，安裝起搏器后再加用藥物控制快速心律失常發(fā)作。近來(lái)尚有用程控自動(dòng)掃描復(fù)律器治療慢快綜合征，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)按VVI起搏，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)則由VVI轉(zhuǎn)為VVT，發(fā)放掃描刺激或短陣快速刺激中止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。
病竇綜合征患者禁用可能減慢心率的藥物如降壓藥，抗心律失常藥，強(qiáng)心藥，β-腎上腺素能阻滯劑及鈣拮抗劑等。
心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)發(fā)作時(shí)，不宜進(jìn)行電復(fù)律。
治療方法
病因治療 首先應(yīng)盡可能地明確病因，如冠狀動(dòng)脈明顯狹窄者可行經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，應(yīng)用硝酸甘油等改善冠脈供血。心肌炎則可用能量合劑、大劑量維生素C靜脈滴注或靜注。
藥物治療
對(duì)不伴快速性心律失常的患者，可試用阿托品，麻黃素或異丙腎上腺素以提高心率。煙酰胺600－1000mg溶于10%葡萄糖液250－500ml中靜滴每日1次，避免使用減慢心率的藥物如β受體阻滯劑及鈣拮抗劑等。
中醫(yī)治療以補(bǔ)氣、溫陽(yáng)、活血為主，可用人參加灸甘草湯，生脈散加四逆湯。
安裝按需型人工心臟起搏器
最好選用心房起搏（AAI）或頻率應(yīng)答式起搏器，在此基礎(chǔ)上用抗心律失常藥控制快速性心律失常。
結(jié)功能障礙本身的心電圖及繼發(fā)于竇房結(jié)功能失常的逸搏和（或）逸搏心律，還可并發(fā)短陣快速心律失常和（或）傳導(dǎo)系統(tǒng)其它部位受累的心電圖靜靜表現(xiàn)。
竇房傳導(dǎo)阻滯和（或）竇性靜止和（或）顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩；
逸搏、短陣或持續(xù)逸搏心律，逸搏奪獲二聯(lián)律，游走心律；
伴隨的房性快速心律失常，如頻發(fā)房性過(guò)早搏動(dòng)。陣發(fā)或反復(fù)發(fā)作短陣心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速，與緩慢的竇性心律形成所謂慢-快綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）?？焖傩穆墒СＷ詣?dòng)停止后，竇性心律常于長(zhǎng)達(dá)2秒以上的間歇后出現(xiàn)；
房室交接處起搏和（或）傳導(dǎo)功能障礙，表現(xiàn)為延遲出現(xiàn)的房室交接處逸搏、過(guò)緩的房室交接處逸搏心律（逸搏周期>1.5s）或房室傳導(dǎo)阻滯，偶見(jiàn)合并束支傳導(dǎo)阻滯。
對(duì)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征進(jìn)行藥物治療常較困難，因?yàn)椋?
治療快速性心律失常的藥物如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺及β-受體阻滯劑等?？烧T發(fā)過(guò)緩的心律失常；反之，治療緩慢性心律失常的藥物如異丙腎上腺素或麻黃素等，?？烧T發(fā)快速心律失常，包括快速室性心律失常。
治療緩慢性心律失常的藥物如異丙腎上腺素及阿托品等，常缺乏長(zhǎng)期治療作用。③各種抗心律失常藥物常有明顯和不能耐受的副作用。故在藥物治療中要把握時(shí)機(jī)及控制劑量。
心動(dòng)過(guò)緩的治療：主要是提高基礎(chǔ)心率，預(yù)防阿—斯綜合征的發(fā)生。
阿托品：0.3～0.6毫克，2～6小時(shí)1次；必要時(shí)可肌肉注射，0.5～1毫克/次；緊急情況下可靜脈注射1～2毫克，每1～2小時(shí)1次。
異丙腎上腺素：10毫克，2～6小時(shí)1次，舌下含用；緊急情況下，可用1毫克溶于5%葡萄糖溶液250～500毫升中靜脈滴注，其滴注速度以1～2微克/宜。但當(dāng)竇房結(jié)暫?；蚋]房傳導(dǎo)阻滯系藥物誘致時(shí)，以不用異丙腎上腺素為好，因它有誘發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速或心房顫動(dòng)的可能。
麻黃素：25毫克，每日3～4次。
煙酰胺 A作用：作用機(jī)理可能與下述因素有關(guān)：煙酰胺主要存在于線粒體內(nèi)，在生物氧化過(guò)程中起遞氫作用，即煙酰胺可影響能源的產(chǎn)生；由于竇房結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)中電活性細(xì)胞的線粒體比心肌工作細(xì)胞中的線粒體明顯少而小，如在缺血、缺氧或炎癥時(shí)，線粒體受損，發(fā)生能量供應(yīng)障礙，就可影響傳導(dǎo)功能。煙酰胺的補(bǔ)充可使呼吸鏈的成分增加，促使受損的線粒體產(chǎn)生足夠的能源，從而使傳導(dǎo)功能及自律活動(dòng)恢復(fù)；煙酰胺有促進(jìn)鈣離子內(nèi)流的作用。 B用法及劑量：煙酰胺300～400毫克，溶于10%葡萄糖溶液250毫升中靜脈滴注，每日1次；亦可用300～400毫克，溶于50%葡萄糖溶液60毫升中，緩慢靜脈注射，每日1次。
中藥：中藥生脈散有改善竇房結(jié)的供血，增強(qiáng)竇房結(jié)的自律性及改善加速傳導(dǎo)的作用。中醫(yī)辨證施治原則如下：心悸、氣短、盜汗、失眠、健忘、口渴、口干、四肢微冷、舌尖紅、苔薄白、脈細(xì)結(jié)代，證屬氣陰兩虛。治宜養(yǎng)陰益氣。方用麥冬9～30克，五味子9克。一般先予生脈散注射液40～120毫克，加入10%葡萄糖溶液250～500毫升中靜脈滴注；或用5～10毫升，每4～6小時(shí)靜脈注射1次。病情好轉(zhuǎn)后改為口服。如兼有血瘀，加血府逐瘀湯，或川芎、紅花、赤芍、降香、丹參。兼有痰濕者，加二陳湯，或瓜蔞、半夏、南星、竹茹等。兼心腎陽(yáng)虛者，加右歸飲、參附湯、麻黃附子細(xì)辛湯或人參、附子、麻黃、桂枝、淫羊藿、生熟地。
心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征的治療：此類因突然發(fā)作室上性快速性心律失?；蛐穆鼠E然減慢和心搏驟停而引起頭暈、心悸、胸悶，乃至?xí)炟拾l(fā)作。終止心動(dòng)過(guò)速及暈厥發(fā)作為藥物治療的目的。
奎尼丁 A作用：奎尼丁可減慢鈉離子進(jìn)入細(xì)胞，從而抑制舒張期自動(dòng)除極；此外，并可將細(xì)胞內(nèi)閾電位移向0，因而可減低起搏組織的自發(fā)頻率，從而抑制自律性，導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成減少。故一般認(rèn)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人用奎尼丁治療室上性快速心律時(shí)，可顯著抑制竇房結(jié)活動(dòng)或造成高度竇房阻滯。但若劑量掌握得當(dāng)，奎尼丁并不擾亂竇房結(jié)的自律性。其機(jī)理可能為：正常心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)速度隨奎尼丁濃度的增高而逐步減低，但若奎尼丁的血藥濃度始終保持在治療范圍內(nèi)(2～6微克/毫升)，則不可抑制竇性節(jié)律；奎尼丁尚有間接的抗乙酰膽堿作用，種去迷走作用可以增加竇房率；竇房結(jié)疾病常伴有心房壁纖維化，竇房結(jié)血供不足亦可導(dǎo)致竇房結(jié)功能失調(diào)。廣泛的竇房結(jié)周圍纖維化或竇房結(jié)缺血，有可能防止竇房結(jié)內(nèi)有足量的藥物濃度，故奎尼丁對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人并非禁忌，當(dāng)發(fā)生快速心律失常需要治療時(shí)，可謹(jǐn)慎應(yīng)用。 B用法及劑量：每日25毫克/公斤體重，分4次口服。
乙胺碘呋酮
A作用：乙胺碘呋酮可延長(zhǎng)校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，因而抑制竇房結(jié)的自律性。竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯及竇房結(jié)暫停亦是較為常見(jiàn)的副反應(yīng)。但這些副反應(yīng)的發(fā)生，均與乙胺碘呋酮的劑量密切相關(guān)。若每日采用較小劑量，則既可達(dá)到控制快速心律失常的目的，又不會(huì)發(fā)生明顯癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或其他嚴(yán)重心臟副反應(yīng)。
B劑量及用法：0.2克，每日1～2次；有效后減為0.1克，每周用5日，停2日。
對(duì)不伴房性快速心律失常的病人，若藥物治療無(wú)效且癥狀嚴(yán)重者，宜裝置按需型人工心臟起搏器。心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征的病人也可根據(jù)癥狀裝置按需人工心臟起搏器，并在起搏器控制心室的條件下加用抗心律失常藥物，控制快速心律失常。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并心力衰竭：宜首先試用利尿劑或血管擴(kuò)張劑，不可輕易使用洋地黃，以免誘發(fā)過(guò)緩的心律失常及阿—斯綜合征。有必要用洋地黃者，最好在安裝人工心臟起搏器之后使用。
- 相關(guān)手術(shù)：
本病臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作性，多以心率緩慢所致腦，心，腎等臟器供血不足尤其是腦血供不足癥狀為主，輕者乏力，頭昏，眼花，失眠，記憶力差，反應(yīng)遲鈍或易激動(dòng)等，嚴(yán)重者可引起短暫黑矇，近乎暈厥，暈厥或阿斯綜合征發(fā)作，部分患者合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作，又稱慢-快綜合征，快速心律失常發(fā)作時(shí)，心率可突然加速達(dá)100次/min以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，心動(dòng)過(guò)速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發(fā)作，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。
1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征與藥物引起的竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，竇房傳導(dǎo)阻滯等鑒別
后三種異常經(jīng)停用藥物后，竇性心律失?？梢院芸煜?而病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療困難。
2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征中的心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征，應(yīng)與變異性快-慢綜合征相鑒別
Washington首先提出，一種由房性期前收縮未下傳導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩與短陣心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的組合，在心電圖上表現(xiàn)為快-慢綜合征。
3.神經(jīng)官能癥：降低迷走神經(jīng)張力，竇性心律失?？梢院芸煜?
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防： 病態(tài)竇房結(jié)綜合征常由于竇房結(jié)及其周圍組織退行性病變或纖維化所致，應(yīng)積極查找病因，對(duì)癥處理，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)心率過(guò)于緩慢者可安置人工心臟起搏器以維持正常生活及工作。
積極治療原發(fā)病 消除基本病因，如積極治療心肌炎、急性心肌梗死和心肌缺血，恢復(fù)電解質(zhì)平衡;消除導(dǎo)致本病的誘因，病后應(yīng)堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，鞏固療效，避免不良刺激。
慎用或停用各種抑制竇房結(jié)功能的藥物 如β-受體阻滯藥，維拉帕米、洋地黃類制劑等以及其他抗心律失常藥物。
起居有常，飲食適宜，適當(dāng)鍛煉，防止外邪侵入。
保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合，可適當(dāng)?shù)鼐殮夤Α⒋蛱珮O拳、散步等，以使筋脈氣血流通。
對(duì)急性竇房結(jié)功能不全應(yīng)積極病因治療、暫時(shí)性地增加竇性心率，以免演變成慢性病竇綜合征;對(duì)診斷明確的慢性病竇綜合征應(yīng)積極地采取中西醫(yī)綜合治療，以改善竇房結(jié)功能，阻斷病情進(jìn)一步發(fā)展。藥物治療不佳或臨床癥狀明顯者，應(yīng)及早安裝起搏器，以預(yù)防猝死的發(fā)生。
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李彥紅 副主任醫(yī)師