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痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
【臨床表現(xiàn)】
典型的首次發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多為單關(guān)節(jié)炎，以第一跖趾及拇趾關(guān)節(jié)為多見(jiàn)，其次為踝、膝、肘、腕、手及足部其他關(guān)節(jié)。急性期多起急驟，常在夜間突發(fā)，可因疼痛而醒并且徹夜不能入睡。病情反復(fù)發(fā)作，則可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎，或游走性關(guān)節(jié)炎。受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動(dòng)受限，大關(guān)節(jié)受累時(shí)常有滲液?？砂橛邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦、厭食、頭痛等癥狀。一般歷時(shí)1-2周癥狀緩解。局部皮膚紅腫轉(zhuǎn)為棕紅色而逐漸恢復(fù)正常。有時(shí)可出現(xiàn)脫屑和瘙癢。慢性期尿酸鈉在關(guān)節(jié)內(nèi)沉著逐漸增多，發(fā)作逐漸頻繁，間歇期縮短，受累關(guān)節(jié)增多，疼痛加劇，炎癥不能完全消退，出現(xiàn)痛風(fēng)石，痛風(fēng)石以關(guān)節(jié)和腎臟較多見(jiàn)，外耳的耳輪、跖趾、指間和掌指關(guān)節(jié)等處也會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)石，隨著風(fēng)石的不斷沉積增多，導(dǎo)致關(guān)節(jié)肥大、畸形、僵硬、活動(dòng)受限。
發(fā)病開(kāi)始可累及包括第一跖趾關(guān)節(jié)在內(nèi)的2個(gè)或3個(gè)關(guān)節(jié)。第一跖趾關(guān)節(jié)病變約占痛風(fēng)病人的50%，為本病多發(fā)關(guān)節(jié)。踝、跗、膝、肘和腕關(guān)節(jié)也可見(jiàn)到。近年來(lái)由于抗癌治療的開(kāi)展，繼發(fā)性痛風(fēng)有增加趨勢(shì)。原發(fā)性痛風(fēng)掌發(fā)現(xiàn)于40歲以上男性，女性較少且多為絕經(jīng)期婦女，通常分為4期：
(一)無(wú)癥狀期 時(shí)間較長(zhǎng)，僅血尿酸增高，約1/3病人以后有關(guān)節(jié)癥狀。
(二)急性關(guān)節(jié)炎期 多在夜間突然發(fā)病，受累關(guān)節(jié)劇痛，首發(fā)關(guān)節(jié)常累及拇趾關(guān)節(jié)，其次為踝、膝等。關(guān)節(jié)紅、腫、熱和壓痛，全身無(wú)力、發(fā)熱、頭痛等?？沙掷m(xù)3～11天。飲酒、暴食、過(guò)勞著涼、手術(shù)刺激、精神緊張均可成為發(fā)作誘因。
(三)間歇期 為數(shù)月或數(shù)年，隨病情反復(fù)發(fā)作間期變短、病期延長(zhǎng)、病變關(guān)節(jié)增多，漸轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎。
(四)慢性關(guān)節(jié)炎期 由急性發(fā)病至轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)炎期平均11年左右，關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬畸形、運(yùn)動(dòng)受限。30%左右病人可見(jiàn)痛風(fēng)石和發(fā)生腎臟合并癥以及輸尿管結(jié)石等。晚期有高血壓、腎腦動(dòng)脈硬化、心臟梗塞。少數(shù)病人死于腎功能衰竭和心血管意外。繼發(fā)性痛風(fēng)病程相似，繼發(fā)于血液病、糖原儲(chǔ)存病的間歇期較短。血尿酸檢查增高，最高達(dá)20mg%(正常：男7mg%，女6mg%)。偏光顯微鏡發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑液中吞噬了尿酸鹽結(jié)晶的白血球。急性期時(shí)白血球增高，血沉加快。 X線檢查顯示關(guān)節(jié)軟骨下骨的穿鑿樣破壞以及局部的骨質(zhì)疏松、腐蝕或皮質(zhì)斷裂，關(guān)節(jié)間隙狹窄和邊緣性骨質(zhì)增生。痛風(fēng)結(jié)石可為鈣化陰影。
本病的間歇期可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，但隨著病情加重，間歇期可越來(lái)越短，可在耳輪、耳垂、關(guān)節(jié)皮下出現(xiàn)玉米粒大的痛風(fēng)石?？梢蛐锞?、暴食、過(guò)勞或精神緊張而誘發(fā)，部分患者可轉(zhuǎn)為慢性，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)因破壞而強(qiáng)直。
【診斷】
臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、X線檢查有助于診斷，但完全確診要由滑膜或關(guān)節(jié)液查到尿酸鹽結(jié)晶作出，因?yàn)榕Ｆぐ_性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有時(shí)尿酸含量也升高。
在臨床上遇到中老年男性肥胖者，突然出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)、足背等單關(guān)節(jié)紅腫劇痛，對(duì)秋水仙堿治療有特效，1周左右癥狀緩解，伴有或不伴有血尿酸增高者，可診斷為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外多采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1977年制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(1)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在1天內(nèi)即達(dá)到發(fā)作高峰。
(2)急性關(guān)節(jié)炎局限于個(gè)別關(guān)節(jié)。整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色。第一拇指關(guān)節(jié)腫痛。
(3)單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。
(4)有痛風(fēng)石。
(5)高尿酸血癥。
(6)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛。
(7)發(fā)作可自行停止。
凡具備上述條件3條以上，并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者即可確診。
- 發(fā)病部位： 全身
- 相關(guān)疾?。?/span>
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可以并發(fā)哪些疾病？
本病常見(jiàn)的并發(fā)癥是疼痛和殘疾。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎至晚期可因關(guān)節(jié)破壞而強(qiáng)直，喪失功能。
- 多發(fā)檢查：
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該做哪些檢查？
1.血中尿酸鹽濃度升高，正常值男性為70mg/L，女性為60mg/L，高者可達(dá)180mg/L以上。發(fā)作期血細(xì)胞沉降率快，NPN升高;關(guān)節(jié)液鏡檢示有尿酸鹽結(jié)晶。
2.X線平片 早期有關(guān)節(jié)腫脹，后期在關(guān)節(jié)近骨端處有蟲蝕狀或穿鑿狀缺損，晚期關(guān)節(jié)間隙狹窄，重者骨破壞廣泛，軟組織腫脹明顯，在痛風(fēng)石鈣化者可見(jiàn)鈣化影。
3.CT及MRI檢查：有助于本病的早期診斷，可酌情選用。
4.部分病人可有腎功能障礙或痛風(fēng)并發(fā)腎功能損害及并發(fā)高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病之可能所以需酌情檢查可選檢查專案。
- 治療方法：
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
對(duì)有血尿酸升高的患者，即使未發(fā)病，亦應(yīng)注意節(jié)制飲食，禁吃含嘌呤高的飲食，避免酗酒、過(guò)勞及精神刺激。血尿酸超過(guò)80mg/L時(shí)，應(yīng)服排尿酸藥物，如丙磺舒，1～2mg/d，分2次口服，同時(shí)多飲水。對(duì)已出現(xiàn)癥狀者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行正規(guī)治療。
1.一般治療 臥床休息，局部冷敷，多飲水以增加尿酸的排泄。
2.藥物療法 臨床上多用秋水仙堿1mg，每2小時(shí)1次，至癥狀控制或出現(xiàn)反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐或腹瀉為止，一般服藥12h后開(kāi)始消腫，每天總量4～8mg。以后0.5mg，3次/d，1～2天后疼痛可完全消失。腎功能不良者每天藥量不超過(guò)3mg，服藥過(guò)程中，應(yīng)查白細(xì)胞，減少時(shí)應(yīng)減量或停藥。對(duì)胃腸反應(yīng)重者，可改用靜脈注射，每次1～3mg，加入20ml生理鹽水中慢注，需要時(shí)隔6～8h重復(fù)1次，注射時(shí)避免藥液外漏。癥狀緩解后，可間斷服用秋水仙堿0.5mg， 3次/d，或用保泰松、吲哚美辛。禁食高嘌呤食物，多飲水;血尿酸高時(shí)，同上服用丙磺舒。其他藥物尚有：
(1)保泰松：首次劑量400mg，以后每4～6小時(shí) 200mg;癥狀控制后，100mg，3次/d。本藥可代替秋水仙堿。
(2)吲哚美辛：首次劑量150mg，以后每4～6小時(shí) 100mg，連服3～4次。次日起每次50mg，3次/d。
應(yīng)用藥物治療有較好的療效。
注意事項(xiàng)：
1).急性發(fā)作時(shí)應(yīng)注意臥床休息，局部用冷敷。
2).不食含嘌呤量高的食物，如肝、腎等內(nèi)臟及豆制品等。多飲水。忌酒，特別是啤酒。
3).禁用維生素B12和磺胺類藥物。
4).遵醫(yī)囑服藥。
3.手術(shù)療法 如果痛風(fēng)石有穿破危險(xiǎn)或妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)及穿鞋襪，應(yīng)手術(shù)切除，對(duì)已破裂形成竇道者應(yīng)刮除，并酌情植皮。有時(shí)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為了減輕關(guān)節(jié)疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，可選擇關(guān)節(jié)成形術(shù)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。
(二)預(yù)后
一般痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)藥物治療及節(jié)制飲食，療效較好。
- 相關(guān)手術(shù)：
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎容易與哪些疾病混淆？
早期多誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、急性蜂窩組織炎等。
1.與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別點(diǎn)：女性多見(jiàn)，常侵犯小關(guān)節(jié)，無(wú)痛風(fēng)急性發(fā)作特點(diǎn)，軟組織腫脹以關(guān)節(jié)為中心，呈梭形，而痛風(fēng)以骨缺損為中心，呈不規(guī)則腫脹，骨破壞比痛風(fēng)小，且有普遍骨質(zhì)疏松，對(duì)秋水仙堿治療無(wú)效。
2.與足部急性蜂窩組織炎鑒別點(diǎn)：為軟組織的急性彌漫性化膿炎癥，常有感冒史，很少見(jiàn)于夜間突然發(fā)作;不侵及關(guān)節(jié)或具有關(guān)節(jié)癥狀;全身癥狀重并見(jiàn)寒戰(zhàn)及白細(xì)胞增多等癥狀;此外，年齡不受限制，且治療后不會(huì)多次復(fù)發(fā)。
3.與單純拇趾滑囊炎的鑒別點(diǎn)：常有外傷史或局部慢性損傷性刺激因素，在拇趾多見(jiàn)于拇外翻，鞋子大小等局部磨擦或足部負(fù)重不正所引起;不經(jīng)治療或病因糾正，不易自行消退，此外發(fā)作時(shí)間，疼痛程度都沒(méi)有痛風(fēng)嚴(yán)重，對(duì)秋水仙堿治療無(wú)效。
4.其他應(yīng)與假性痛風(fēng)鑒別：該病為焦磷酸鹽代謝障礙所致，多見(jiàn)于老年人，主要侵犯部位以大關(guān)節(jié)為主(常見(jiàn)膝關(guān)節(jié))，四肢關(guān)節(jié)少見(jiàn)，急性發(fā)作很像痛風(fēng)，也可夜間發(fā)作，但較輕，后期可致關(guān)節(jié)畸形， X片可見(jiàn)軟骨鈣化，關(guān)節(jié)穿刺液檢查示雪花樣焦磷酸鹽鈣結(jié)晶，對(duì)秋水仙堿治療無(wú)效。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該如何預(yù)防？
【預(yù)防】
高血尿酸癥雖非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的直接原因但它的存在可以引起痛風(fēng)的復(fù)發(fā)，故應(yīng)及早對(duì)無(wú)癥狀的高血尿酸癥做出診斷，并及時(shí)使用促進(jìn)尿酸排出或抑制尿酸生成的藥物使尿酸恢復(fù)正常，此乃本病的預(yù)防關(guān)鍵。具體措施有：
1、不進(jìn)高嘌呤飲食，如動(dòng)物的心、肝腎和腦。要避免肥甘厚膩之味，體重超重者當(dāng)限制熱卡攝入必須限制飲酒或禁酒。
2、適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)抗病能力，避免勞累保持心情舒暢，及時(shí)消除緊張情緒。
3、急性期患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，局部固定冷敷24小時(shí)后可熱敷，注意避寒保暖，宜大量飲水迅速中止急性發(fā)作。
4、有痛風(fēng)家族史的男性應(yīng)經(jīng)常檢查血尿酸，如有可疑，即給予預(yù)防性治療。
5、為了防止復(fù)發(fā)，可長(zhǎng)期服用小劑量秋水仙堿，也可服用小劑量丙磺舒。
6、若有高血壓、腎炎、腎結(jié)石等合并癥者均應(yīng)予適當(dāng)治療。
7、局部破潰者，可按一般外科處理。
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謝慶斌 副主任醫(yī)師
孟慶良 主任中醫(yī)師
李娟紅 主任醫(yī)師