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白內(nèi)障
白內(nèi)障
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
白內(nèi)障有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
雙側(cè)性，但兩眼發(fā)病可有先后。視力進(jìn)行性減退，有時(shí)在光亮的背景下可以看到固定的黑點(diǎn)。由于晶體不同部位屈光力變化，可有多視，單眼復(fù)視，近視度增加。臨床上將老年性白內(nèi)障分為皮質(zhì)性，核性和囊下三種類型。
1、皮質(zhì)性白內(nèi)障（cortical cataract）以晶體皮質(zhì)灰白色混濁為主要特征，其發(fā)展過程可分為四期:初發(fā)期、未成熟期、成熟期、過熟期。
2、核性白內(nèi)障（nuclear cataract） 晶體混濁多從胚胎核開始，逐漸擴(kuò)展至成人核，早期呈黃色，隨著混濁加重，色澤漸加深如深黃色，深棕黃色。核的密度增大，屈光指數(shù)增加，病人常訴說老視減輕或近視增加。早期周邊部皮質(zhì)仍為透明，因此，在黑暗處瞳孔散大視力增進(jìn)，而在強(qiáng)光下瞳孔縮小視力反而減退。故一般不等待皮質(zhì)完全混濁即行手術(shù)。
3、后囊下白內(nèi)障（posterior subcapsular cataract），因混濁位于視軸區(qū)，早期即影響視力。
- 發(fā)病部位： 眼
- 相關(guān)疾?。?/span>
白內(nèi)障可以并發(fā)哪些疾??？
白內(nèi)障術(shù)后可出現(xiàn)多個(gè)并發(fā)癥，必須根據(jù)各個(gè)并發(fā)癥的原因作對(duì)癥處理。
(1)對(duì)于切口滲漏引起的淺前房多主張重新縫合切口;如果程度較輕，可通過加壓包扎術(shù)眼，有時(shí)淺前房可以恢復(fù)。如果脈絡(luò)膜脫離伴有切口滲漏時(shí)應(yīng)重新縫合切口，形成前房;如果脈絡(luò)膜脫離范圍較大，脫離區(qū)后鞏膜切開引流可加速眼壓的恢復(fù)和脈絡(luò)膜脫離復(fù)位;如脫離范圍較小，無明顯的切口滲漏，可加強(qiáng)抗炎，加壓包扎數(shù)天后脫離多能逐漸消失。在瞳孔阻滯的早期可用強(qiáng)的散瞳劑、局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇減輕炎癥或全身用高滲劑。然而，最根本的措施是重新溝通前后房的交通，虹膜切開術(shù)可達(dá)到此目的，YAG激光進(jìn)行周邊虹膜切開則更為簡(jiǎn)便。
(2)由于角膜內(nèi)皮的損害是不可逆的，一旦發(fā)生了持續(xù)性角膜水腫，角膜光學(xué)性恢復(fù)有賴于部分穿透性角膜移植術(shù);對(duì)于不便行角膜移植的患者，局部可通過高滲劑、配軟性接觸鏡或去除病變區(qū)的上皮細(xì)胞層后用結(jié)膜瓣遮蓋來緩解癥狀。術(shù)中應(yīng)避免器械和人工晶體接觸角膜內(nèi)皮，使用粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮，避免長(zhǎng)時(shí)間沖洗前房;術(shù)后盡快處理玻璃體及其他組織與角膜內(nèi)皮的接觸，均可在較大程度上減少術(shù)后持續(xù)性角膜水腫的發(fā)生。
(3)少量前房積血一般數(shù)天內(nèi)自然吸收，積血充滿前房伴高眼壓則應(yīng)立即進(jìn)行前房沖洗。玻璃體積血少量時(shí)多能吸收，大量時(shí)應(yīng)進(jìn)行后段玻璃體切除術(shù)。上皮植入前房的治療效果不好，預(yù)后較差，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即切除病變區(qū)切口附近的深層鞏膜，并冷凍受累區(qū)角膜后面的增生上皮組織，切除受累的虹膜，冷凍或切除受累的睫狀體，為確保玻璃體不與角膜粘連還應(yīng)進(jìn)行前段玻璃體切除。術(shù)后的葡萄膜炎一般應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、前列腺素抑制劑及散瞳劑等藥物多能控制，但需要同時(shí)尋找病因，進(jìn)行病因治療。
(4)白內(nèi)障術(shù)后一旦懷疑眼內(nèi)炎，應(yīng)立即抽吸房水及玻璃體進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。用玻璃體切割器切除受累的玻璃體，并向玻璃體腔、靜脈和球結(jié)膜下注射抗生素。術(shù)后青光眼的治療應(yīng)局部和全身進(jìn)行降壓處理的同時(shí)進(jìn)行病因治療。人工晶狀體位置異常保守治療無效時(shí)一般均采取手術(shù)復(fù)位，必要時(shí)將人工晶狀體取出或更換人工晶狀體。YA G激光囊膜切開術(shù)是治療后囊膜混濁最簡(jiǎn)單有效的方法，如已植入人工晶體，激光切開時(shí)應(yīng)避免損傷人工晶體;此外，也可用穿刺刀從睫狀體平坦部進(jìn)入眼內(nèi)，將混濁及增厚的中央部后囊膜切開。對(duì)視網(wǎng)膜并發(fā)癥，如黃斑囊樣水腫可應(yīng)用消炎痛、皮質(zhì)類固醇。而視網(wǎng)膜脫離者當(dāng)手術(shù)治療。
- 多發(fā)檢查：
白內(nèi)障應(yīng)該做哪些檢查？
白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)了解玻璃體、視網(wǎng)膜、視乳頭、黃斑區(qū)是否正常及脈絡(luò)膜有無病變，對(duì)白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)會(huì)有正確的估計(jì)?？山柚鶤型及B型超聲波了解有無玻璃體病變、視網(wǎng)膜脫離或眼內(nèi)腫物，亦可了解眼軸長(zhǎng)度及脫位的晶體位置。視網(wǎng)膜電圖(ERG)對(duì)評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜功能有重要價(jià)值，單眼白內(nèi)障患者為排除黃斑病變、視路疾患所致的視力障礙，術(shù)前可作誘發(fā)電位(VEP)檢查。此外，亦可應(yīng)用視力干涉儀檢查未成熟白內(nèi)障的黃斑功能。
隨著現(xiàn)代顯微手術(shù)日臻完善，使白內(nèi)障和人工晶體植入作為門診手術(shù)成為可能。目前手術(shù)中一方面盡量控制術(shù)后產(chǎn)生的散光，另一方面在手術(shù)中矯正術(shù)前的散光。手術(shù)中盡量使用粘彈性物質(zhì)以減少內(nèi)皮和其他組織的損傷。手術(shù)適應(yīng)癥的擴(kuò)大，如獨(dú)眼、糖尿病性白內(nèi)障均可植入人工晶體。囊膜技術(shù)、晶體核及皮質(zhì)處理技術(shù)得到發(fā)展，新型人工晶體設(shè)計(jì)、大小及表面處理等方面都有一定發(fā)展，黃色人工晶體問世，企圖改善一般人工晶體植入術(shù)后眩目及視色野的癥狀。隨著白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶體植入術(shù)越來越普及，激光乳化也將應(yīng)用于臨床，注入式人工晶體的研究開發(fā)，必將使白內(nèi)障手術(shù)更上一個(gè)新的臺(tái)階。
- 治療方法：
術(shù)前準(zhǔn)備
1、消除心理上的緊張情緒。有的人聽說在眼睛上做手術(shù)，“眼水”會(huì)流出來，夜睡不好覺，害怕眼睛將來看不見。這主要是對(duì)眼科手術(shù)缺乏了解，產(chǎn)生了恐懼的心理。其實(shí)白內(nèi)障是眼科常做的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、痛苦少，甚至手術(shù)后也沒有什么特別的感覺?？烧?qǐng)做過白內(nèi)障手術(shù)的病人講解手術(shù)的體會(huì)，術(shù)前緊張的情緒也就自然消失了。
2、食宿要規(guī)律。養(yǎng)成按時(shí)睡覺、起床及進(jìn)食的好習(xí)慣。多吃些軟食及易消化的食物。每天堅(jiān)持吃水果以補(bǔ)充必要的維生素。
3、爭(zhēng)取每日排便一次，防止大便干燥，必要時(shí)可服麻仁潤(rùn)腸湯，以保證術(shù)后順利恢復(fù)。
4、預(yù)防感冒。手術(shù)前一天要洗澡，術(shù)前眼點(diǎn)抗生素眼藥水。睡前口服安眠藥，以保證良好的休息，更好地配合醫(yī)生完成手術(shù)。
5.全身檢查：必要的術(shù)前化驗(yàn)包括血、尿常規(guī)、肝功能、血糖、心電圖、胸片、血壓等。
6.
眼科特殊檢查：角膜曲率、視覺電生理、A/B超、角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查、眼壓、淚道沖洗等。
術(shù)前1~3天眼常規(guī)滴抗生素眼藥水，每天4~6次。
白內(nèi)障西醫(yī)治療方法
藥物治療:白內(nèi)障藥物治療沒有確切的效果，目前國(guó)內(nèi)外都處于探索研究階段，一些早期白內(nèi)障，用藥以后病惰可能會(huì)減慢發(fā)展，視力也稍有提高，但這不一定是藥
物治療的結(jié)果，因?yàn)榘變?nèi)障的早期進(jìn)展至成熟是一個(gè)較漫長(zhǎng)的過程，它有可能自然停止在某一發(fā)展階段而不至于嚴(yán)重影響視力。一些中期白內(nèi)障患者，用藥后視力和
晶狀體混濁程度都未改善。近成熟期的白內(nèi)障，藥物治療更無實(shí)際意義了。目前臨床上常用的藥物不下幾十種，有眼藥水或口服的中西藥，但都沒有確切的治療效
果。
手術(shù)治療:
1.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)：為近年來國(guó)內(nèi)外開展的新型白內(nèi)障手術(shù)。此手術(shù)目前主要集中在我國(guó)比較先進(jìn)的大中城市開展。使用超聲波將晶狀體核粉碎使其呈乳糜狀，
然后連同皮質(zhì)一起吸出，術(shù)畢保留晶狀體后囊膜，可同時(shí)植入房型人工晶狀體。老年性白內(nèi)障發(fā)展到視力低于0.3、晶狀體混濁在未成熟期、中心核部比較軟，適
合做超聲乳化手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是切口小，組織損傷少，手術(shù)時(shí)間短，視力恢復(fù)快。
2.白內(nèi)障囊外摘除術(shù)：與老式的囊外摘除術(shù)不同，它需在手術(shù)顯微鏡下操作，切口較囊內(nèi)摘出術(shù)小，將混濁的晶狀體核排出，吸出皮質(zhì)，但留下晶狀體后囊。后囊
膜被保留，可同時(shí)植入后房型人工晶狀體，術(shù)后可立即恢復(fù)視力功能。因此，白內(nèi)障囊外摘出已成為目前白內(nèi)障的常規(guī)手術(shù)方式。
3.白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)：是將混濁的晶狀體完整地從眼內(nèi)取出的一種手術(shù)。此手術(shù)需要較大的手術(shù)切口，因手術(shù)時(shí)晶狀體囊一并被摘除，故不能同時(shí)植入后房型人工晶狀體。
預(yù)后：
1.思想上要重視，不要認(rèn)為手術(shù)后就萬(wàn)事大吉，應(yīng)加強(qiáng)觀察，注意術(shù)眼有無疼痛，人工晶狀體位置有無偏斜或脫位，眼前節(jié)有無炎癥滲出，虹膜及瞳孔是否發(fā)生粘連等。術(shù)后每周去醫(yī)院檢查1次，包括視力、人工晶狀體及眼底情況。1個(gè)月后遵醫(yī)囑，定期復(fù)查。
2.術(shù)后3個(gè)月應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是低頭動(dòng)作，避免過度勞累，防止感冒。
3.術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每日數(shù)次清用激素及抗生素眼藥，并且遵醫(yī)囑滴用作用較弱的擴(kuò)瞳眼藥，以防止瞳孔粘連。對(duì)長(zhǎng)期滿用激素類眼藥者，應(yīng)注意眼壓情況，避免產(chǎn)生激素性青光眼。
4.保持大便通暢，少吃刺激性食物，忌煙酒，多吃水果及蔬菜。
5.術(shù)后3個(gè)月應(yīng)到醫(yī)院常規(guī)檢查，并作屈光檢查，有屈光變化者可驗(yàn)光配鏡加以矯正。一般1個(gè)月后可正常工作和學(xué)習(xí)。
白內(nèi)障中醫(yī)治療方法
辨證選方
1.肝腎陰虛
治法：滋補(bǔ)肝腎。
方藥：杞菊地黃丸(《醫(yī)級(jí)》)加減。枸杞子10g，菊花10g，熟地15g，山萸肉10g，澤瀉10g，茯苓10g，菟絲子10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，楮實(shí)子10g。陰虛有熱，加知母、黃柏以滋陰清熱;腰膝?軟，加杜仲、桑寄生以益精補(bǔ)腎，強(qiáng)壯腰膝。
2.脾腎陽(yáng)虛
治法：溫補(bǔ)脾腎。
方藥：明目大補(bǔ)湯(《審視瑤函》)加減，生熟地各15g，白術(shù)9g，茯苓15g，黨參9g，白芍9g，甘草6g，當(dāng)歸9g，黃芪15g，制附子6g，肉桂6g。脾虛濕停，大便溏薄，去當(dāng)歸，加薏苡仁、扁豆健脾滲濕;四未發(fā)涼，改肉桂為桂枝，并加細(xì)辛以辛溫通陽(yáng);完谷不化，納差者，加焦三仙以開胃化食。
3.氣血不足
治法：益氣補(bǔ)血。
方藥：益氣聰明湯(《東垣試效方》)加減。黃芪15g，黨參9g，葛根15g，蔓荊子9g，炙甘草6g，當(dāng)歸9g，拘杞子15g。心虛驚悸，頭暈少寐，加五味子、遠(yuǎn)志、茯神以養(yǎng)心寧神;若納滯無味，加枳殼、焦三仙以利氣和胃。
4.肝熱上擾
治法：清熱平肝。
方藥：石決明散加減。石決明12g，草決明12g，赤芍12g，青葙子12g，木賊12g，荊芥12g，麥冬12g，梔子9g，羌活9g，大黃6g。肝火不盛或脾胃不實(shí)者，酌去大黃、梔子;無外邪者，去荊芥，羌活;頭痛目澀，生眵流淚，加蔓荊予、菊花、白芷以祛風(fēng)止淚，清利頭目;急躁易怒加柴胡、制香附以疏肝理氣。
5.陰虛挾濕熱
治法：滋陰清熱，寬中利濕。
方藥：甘露飲(《閻氏小兒方論》)加減。生熟地各15g，麥冬9g，枳殼9g，甘草6g，茵陳15g，枇杷葉9g，石斛9g，黃芩9g。若濕熱重，酌去生熟地，加茯苓、厚樸、黃連等健脾清熱利濕;若陰虛重，加拘杞子、菟絲予以滋陰補(bǔ)腎。
其他療法
1.點(diǎn)藥療法：中藥經(jīng)提煉加工制成眼藥水，據(jù)臨床觀察療效較好，具有廣闊的發(fā)展前景。
(1)昆布眼藥水：由昆布醇提取，配成0.1%劑量，同時(shí)配合三維眼藥水(由維生素B10.02g，B20.002g、C0.1g加蒸餾水100ml)滴眼，治療本癥100例199只眼，在3個(gè)月的療程中，視力改善的達(dá)62.3%。
(2)麝珠明目散：由麝香、冰片、珍珠及多種軟堅(jiān)散結(jié)藥物的復(fù)方制劑，由福州盧銳明眼藥廠生產(chǎn)。
(3)珍珠明目滴眼液：由珍珠、冰片精制而成，用以治療本癥250只眼，通過3個(gè)月的治療，顯效60眼，有效115眼，總有效率70%
中成藥
1.復(fù)明片：口服每次5片，每日3次。本方滋補(bǔ)肝腎，益精明目。適用于肝腎陰虛之內(nèi)障患者。
2.障眼明片：口服每次4片，每日3次，本方補(bǔ)益肝腎、健脾和中，升陽(yáng)利竅、退翳明目，適用本病肝腎陰虛、脾胃虛弱證。
3.石斛夜光丸：口服每次1丸，每日2次。本方滋補(bǔ)肝腎，清熱明目，用于本病肝腎兩虧，陰虛火旺證。
4.明目地黃丸：口服每次6g，每日2次，本方滋陰清熱，平肝明目，用于本病陰虛肝熱，風(fēng)火上攻證。
針灸療法：可針灸并用，選用補(bǔ)法。選穴：光明、太陽(yáng)、睛明、攢竹、絲竹空、承位、三陰交，每次4～6穴。著肝腎虧虛加太沖、腎俞、百會(huì)、太溪、神闕以滋補(bǔ)肝腎;若脾胃虛弱加脾俞、胃俞、足三里、合谷以補(bǔ)益脾胃、益氣養(yǎng)血;若肝熱上擾，加膽俞、風(fēng)池、陽(yáng)白以清肝瀉熱;若陰虛濕熱加脾俞、三焦俞、膀胱俞、太溪、陰陵泉以養(yǎng)陰清熱除濕。
電離子導(dǎo)入法：采用直流感應(yīng)電，將珍珠明目滴眼液導(dǎo)入眼內(nèi)。由于珍珠明目液內(nèi)陰陽(yáng)離子均存在，所以每次導(dǎo)人時(shí)，正負(fù)極交替使用，電流強(qiáng)度0.5～1.5mA，時(shí)間30分鐘，隔日1次，以5次為1療程。
- 相關(guān)手術(shù)：
白內(nèi)障容易與哪些疾病混淆？
分先天性和后天性。（1）先天性白內(nèi)障多在出生前后即已存在，小部分在出生后逐漸形成，多為遺傳性疾病，有內(nèi)生性與外生性兩類，內(nèi)生性者與胎兒發(fā)育障礙有關(guān)，外生性者是母體或胎兒的全身病變對(duì)晶狀體造成損害所致。先天性白內(nèi)障分為前極白內(nèi)障、后極白內(nèi)障、繞核性白內(nèi)障及全白內(nèi)障。前兩者無需治療，后兩者需行手術(shù)治療。（2）后天性白內(nèi)障是出生后因全身疾病或局部眼病、營(yíng)養(yǎng)代謝異常、中毒、變性及外傷等原因所致的晶狀體混濁。又分為6種：①老年性白內(nèi)障。最常見 。多見于40歲以上，且隨年齡增長(zhǎng)而增多，病因與老年人代謝緩慢發(fā)生退行性病變有關(guān)，也有人認(rèn)為與日光長(zhǎng)期照射、內(nèi)分泌紊亂、代謝障礙等因素有關(guān)。根據(jù)初發(fā)混濁的位置可分為核性與皮質(zhì)性兩大類，視力障礙與混濁所在的部位及密度有關(guān)，后皮質(zhì)及核混濁較早地影響視力，治療以手術(shù)為主，術(shù)后可配戴接觸眼鏡，也可手術(shù)同時(shí)行人工晶狀體植入術(shù)。②并發(fā)性白內(nèi)障(并發(fā)于其他眼病)。③外傷性白內(nèi)障。④代謝性白內(nèi)障(因內(nèi)分泌功能不全所致，如糖尿病性白內(nèi)障)。⑤放射性白內(nèi)障( 與X射線、β射線、γ射線等有關(guān))。⑥ 藥物及中毒性白內(nèi)障。若不及時(shí)治療,晶狀體中的白化會(huì)越來越嚴(yán)重,最終完全變模糊,晶狀體核解體,使視力完全喪失
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
一.注意精神調(diào)攝：遇事泰然處之，心胸應(yīng)寬廣，保持情緒舒暢，要制怒，培養(yǎng)對(duì)養(yǎng)花，養(yǎng)鳥，養(yǎng)金魚的興趣來陶冶情操，多與年輕人交談，能分散對(duì)不愉快事情的注意力，激起旺盛的生活熱情，能起到阻止和延緩病情進(jìn)展的作用。
二.加強(qiáng)用眼衛(wèi)生，平時(shí)不用手揉眼，不用不潔手帕，毛巾擦眼，洗眼，用眼過度后應(yīng)適當(dāng)放松，久坐工作者應(yīng)間隔1～2小時(shí)起身活動(dòng)10～15分鐘，舉目遠(yuǎn)眺，或做眼保健操，要有充足的睡眠，及時(shí)恢復(fù)疲勞。
三.積極防治慢性病，包括眼部的疾患及全身性疾病，尤其是糖尿病最易并發(fā)白內(nèi)障，要及時(shí)有效地控制血糖，防止病情的進(jìn)一步發(fā)展。
四.飲食宜含豐富的蛋白質(zhì)，鈣，微量元素，多食含維生素A，B，C，D的食物，平時(shí)多食魚類，能保持正常的視力，阻緩病情的進(jìn)展。
五.吸煙易患白內(nèi)障已被實(shí)踐所證實(shí)，應(yīng)及早戒煙。
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段練 副主任醫(yī)師
梁婧 主任醫(yī)師
陳婷 主治醫(yī)師