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睪丸扭轉(zhuǎn)
睪丸扭轉(zhuǎn)
就診指南
- 相關(guān)癥狀： 睪丸扭轉(zhuǎn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.癥狀 睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急驟，來(lái)勢(shì)兇猛，患病一側(cè)睪丸和陰囊會(huì)劇烈疼痛。扭轉(zhuǎn)初起時(shí)疼痛還局限在陰囊部位，以后會(huì)向下腹和會(huì)陰部發(fā)展，同時(shí)還會(huì)伴有嘔吐、惡心或發(fā)熱，陰部出現(xiàn)紅腫、壓痛。由于精索也隨之扭轉(zhuǎn)，精索內(nèi)的血管被阻斷，睪丸缺乏血液供應(yīng)，如不及時(shí)治療，睪丸會(huì)發(fā)生缺血性壞死，顏色發(fā)黑，逐漸萎縮以致功能喪失。
2.檢查 睪丸腫大上移，呈橫位是本病特異性體征，觸痛明顯，精索呈麻繩狀扭曲、縮短。托起陰囊或移動(dòng)睪丸時(shí)疼痛不減或加劇即Prehn征陽(yáng)性。睪丸附睪均腫大、界限不清。透光試驗(yàn)陰性。
睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)主要是痛、腫。如果是發(fā)生在小兒，診斷往往更不容易，一般小兒會(huì)有不明原因的厭食，躁動(dòng)不安，病情一般發(fā)展較快，有時(shí)往往因?yàn)闆]有確定診斷而延誤治療，給患者造成不必要的傷害。
如果對(duì)本病有警惕性，結(jié)合病史，發(fā)病年齡，體格檢查，必要時(shí)再輔以多普勒超聲，放射性核素檢查，及時(shí)做出正確的診斷，應(yīng)無(wú)太大困難。
- 發(fā)病部位： 男性股溝
- 相關(guān)疾病： 睪丸扭轉(zhuǎn)可以并發(fā)哪些疾??？
睪丸扭轉(zhuǎn)后，病人疼痛劇烈，多能主動(dòng)求醫(yī)，關(guān)鍵是醫(yī)生應(yīng)及時(shí)診斷和處理。如扭轉(zhuǎn)超過(guò)24小時(shí)不復(fù)位，就會(huì)造成睪丸壞死或術(shù)后萎縮。
- 多發(fā)檢查： 睪丸扭轉(zhuǎn)應(yīng)該做哪些檢查？
睪丸扭轉(zhuǎn)患者在血常規(guī)檢查時(shí)可有輕度白細(xì)胞增高。
1.多普勒超聲檢查 睪丸血流減少。
2.放射性核素99m锝(99mTc)睪丸掃描 顯示扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸血流灌注減少，呈放射性冷區(qū)。診斷準(zhǔn)確率達(dá)94%，被公認(rèn)為是最可靠的輔助診斷措施。
3.超聲波檢查和CT掃描 在判明睪丸是否腫脹，急性鞘膜積液，陰囊水腫，嵌頓疝方面有幫助，但在鑒別睪丸扭轉(zhuǎn)和附睪睪丸炎方面不可靠。
- 治療方法： 睪丸扭轉(zhuǎn)治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
1.手法復(fù)位 診斷一經(jīng)確定，未超過(guò)12h，可以立即試行手法復(fù)位予以矯正。手法復(fù)位可能解除扭轉(zhuǎn)，恢復(fù)睪丸血供，以便以后實(shí)行選擇性手術(shù)。復(fù)位時(shí)，先用1%利多卡因5～10ml注射于外環(huán)處精索周圍行阻滯麻醉，5min后實(shí)施復(fù)位?？捎|及扭轉(zhuǎn)處精索有結(jié)樣改變，反方向復(fù)位成功后可立即消失。疼痛亦很快緩解。選擇性的睪丸固定術(shù)可推遲至48h內(nèi)施行。
2.手術(shù)探查及睪丸固定術(shù) 如果手法復(fù)位失敗，或懷疑睪丸壞死，或?qū)ΣG丸扭轉(zhuǎn)的診斷不能排除，都應(yīng)當(dāng)立即行陰囊探查術(shù)。重要的是要防止為了行特殊檢查而造成不適當(dāng)?shù)难舆t，因?yàn)椴G丸壞死與睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間有關(guān)。研究資料證明，病人在出現(xiàn)癥狀4h內(nèi)手術(shù)，可獲得最好的結(jié)果，扭轉(zhuǎn)持續(xù)8h或更多，后期的睪丸萎縮的發(fā)生將明顯增加，而扭轉(zhuǎn)24h后，挽救睪丸已失去意義。
由于在扭轉(zhuǎn)程度和個(gè)體反應(yīng)方面存在明顯差異，對(duì)所有擬診為睪丸扭轉(zhuǎn)的病人，不必顧慮其癥狀輕重，都應(yīng)盡快手術(shù)治療。手術(shù)探查應(yīng)當(dāng)采用陰囊切口，便于直視下觀察睪丸;而不宜經(jīng)腹股溝切口，通過(guò)外環(huán)拉扯腫脹的睪丸，這樣會(huì)加重?fù)p傷。打開鞘膜腔，觀察睪丸扭轉(zhuǎn)的程度，以確定診斷?；剞D(zhuǎn)睪丸，并觀察其能否恢復(fù)到正常色澤。如果睪丸活力存在疑問(wèn)，應(yīng)當(dāng)用溫鹽水紗布覆蓋。10余分鐘后觀察睪丸情況，如仍不能恢復(fù)，則予切除。如活力恢復(fù)，應(yīng)行睪丸固定術(shù)，采用不可吸收線將其固定于陰囊底部，并確認(rèn)不會(huì)出現(xiàn)再次扭轉(zhuǎn)。因已有報(bào)告用可吸收縫線固定后，睪丸扭轉(zhuǎn)容易再次復(fù)發(fā)。
對(duì)所有睪丸扭轉(zhuǎn)的病人，還應(yīng)同時(shí)行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)。因?yàn)閹缀跛羞@類病人都存在雙側(cè)的睪丸、陰囊解剖學(xué)方面的缺陷，以后還有發(fā)生對(duì)側(cè)扭轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)。在患側(cè)手術(shù)時(shí)，僅將對(duì)側(cè)睪丸縫幾針在中隔上并不恰當(dāng)。應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。用不可吸收線將睪丸的上、中、下3處縫合于肉膜上，這樣睪丸仍有充分的移動(dòng)度而不至發(fā)生扭轉(zhuǎn)。
3.睪丸切除術(shù) 什么樣的睪丸應(yīng)當(dāng)切除?在過(guò)去，多數(shù)外科醫(yī)師感到如果睪丸仍有存活的可能性，就應(yīng)當(dāng)保留，而僅切除已明顯壞死的睪丸。近來(lái)的資料指出，缺少血供的睪丸可刺激產(chǎn)生抗精子抗體，并可危害健側(cè)睪丸，故有學(xué)者建議僅僅保留扭轉(zhuǎn)復(fù)位后明顯恢復(fù)循環(huán)的睪丸。扭轉(zhuǎn)12h后手術(shù)，受損傷的睪丸多數(shù)后期發(fā)生萎縮，精子計(jì)數(shù)下降。我們認(rèn)為，在目前的情況下，保留扭轉(zhuǎn)超過(guò)12h以上的睪丸應(yīng)慎重，應(yīng)當(dāng)下決心切除。如術(shù)中睪丸的存活尚難以確定，可以注射熒光素，在紫外線燈下觀察睪丸。熒光素灌注到睪丸，睪丸多可存活，可給予保留。睪丸壞死切除者可同時(shí)或二期置入睪丸假體。
4.新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)的處理 在新生兒期，睪丸剛下降到陰囊，引帶沒有完全融合于陰囊壁，因此，睪丸和引帶在新生兒陰囊內(nèi)是可以自由旋轉(zhuǎn)的。在這個(gè)年齡組里，整個(gè)睪丸、附睪和狹小的鞘膜囊可能一起沿著精索下面的縱軸旋轉(zhuǎn)，形成睪丸鞘膜囊外扭轉(zhuǎn)。而鞘膜囊內(nèi)扭轉(zhuǎn)是發(fā)生在青春期后的最常見的表現(xiàn)。臨床上，發(fā)現(xiàn)剛出生的新生兒一側(cè)陰囊增大，可觸及硬塊，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。沒有明顯觸痛，觸碰腫物時(shí)，新生兒并不顯出難受。偶然會(huì)出現(xiàn)不安，不愿進(jìn)食，診斷即可確立。雖然立即手術(shù)探查有一定價(jià)值，但多數(shù)睪丸在探查時(shí)發(fā)現(xiàn)都已壞疽，存活的機(jī)會(huì)為零。一般來(lái)說(shuō)除非存在化膿性感染，出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)的睪丸扭轉(zhuǎn)不一定需要外科探查，因?yàn)檫@種睪丸多已壞死。而如果睪丸扭轉(zhuǎn)是發(fā)生在出生后，及時(shí)手術(shù)還有可能挽救它。但是對(duì)此仍存有爭(zhēng)議。已有一些小兒泌尿外科醫(yī)師，對(duì)出生后48h內(nèi)確診的睪丸扭轉(zhuǎn)立即進(jìn)行手術(shù)探查，如果睪丸已壞死，即行切除。并同時(shí)施行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)。近年的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究為睪丸的保留提供了依據(jù)，結(jié)果證明青春期前局部缺血的睪丸并不產(chǎn)生抗精子抗體，并發(fā)現(xiàn)Leydig細(xì)胞比芽孢病菌更能對(duì)抗缺血的影響。因此有人認(rèn)為，除非睪丸完全壞死，否則不必切除，以便它在青春期可能提供適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌功能。
5.青春期睪丸扭轉(zhuǎn)的處理 青春期患者睪丸急性疼痛、腫脹，多是由于扭轉(zhuǎn)引起，由于睪丸引帶已融合在陰囊壁而鞘膜閉合處也比較高，多形成鞘膜囊內(nèi)扭轉(zhuǎn)。陰囊內(nèi)疼痛突然發(fā)生，隨后陰囊很快發(fā)生水腫。診斷一旦做出，應(yīng)當(dāng)立即施行陰囊探查術(shù)，同時(shí)行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)。如果扭轉(zhuǎn)可以手法復(fù)位，睪丸固定術(shù)仍應(yīng)施行，因?yàn)榕まD(zhuǎn)復(fù)發(fā)和睪丸壞死可發(fā)生在病人尚未出院前。
6.睪丸附件扭轉(zhuǎn)的處理 最常見的附件扭轉(zhuǎn)是睪丸附件，這多是Müller’s ducts苗勒管的殘余。臨床表現(xiàn)與真正的睪丸扭轉(zhuǎn)沒有什么不同，只是程度稍輕。多發(fā)生于青春前期。發(fā)病初期，也是陰囊內(nèi)疼痛，如果還沒有出現(xiàn)陰囊腫脹，可能在陰囊皮膚上看到特征性的藍(lán)點(diǎn)征。有可能觸到扭轉(zhuǎn)的附件，像1個(gè)3～5mm柔軟的小腫物在睪丸的上極附近，而睪丸本身沒有觸痛。一旦發(fā)生陰囊水腫，附件的觸診即不可能。偶爾行外環(huán)口處精索阻滯麻醉，能允許行更加準(zhǔn)確的檢查。睪丸附件扭轉(zhuǎn)的本身危害并不大，如果診斷確立，可不需要外科手術(shù)治療。但是如果切除扭轉(zhuǎn)的壞死組織，可以消除病人疼痛，手術(shù)仍有價(jià)值。
7.復(fù)發(fā)性睪丸疼痛的處理 睪丸疼痛復(fù)發(fā)的病人應(yīng)當(dāng)行雙側(cè)睪丸固定術(shù)。如不處理，很多病人可能發(fā)展為睪丸扭轉(zhuǎn)以致睪丸喪失。1/3的睪丸扭轉(zhuǎn)病人既往曾有經(jīng)常性的睪丸疼痛。
(二)預(yù)后
如果病人能在4～8h內(nèi)手術(shù)，并且行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)。睪丸扭轉(zhuǎn)的預(yù)后良好。隨著對(duì)此病變警惕性的提高和緊急處置意識(shí)的增強(qiáng)，睪丸救治率在過(guò)去10余年中已有極大地提高。已有報(bào)道成功的救治率在81%以上，只是這種成功率是源于術(shù)中部分外科醫(yī)師的主觀判斷。要評(píng)估真實(shí)的救治率，還需術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪。
目前的隨訪研究結(jié)果并不令人樂觀。有統(tǒng)計(jì)，扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)后2年，發(fā)生睪丸萎縮者達(dá)2/3，其萎縮的程度與扭轉(zhuǎn)持續(xù)的時(shí)間相關(guān)。對(duì)80%～94%的單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)的病人進(jìn)行生精功能的評(píng)估，精液分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其精液量，精子計(jì)數(shù)，活力，成活率方面都顯示異常。這表明對(duì)側(cè)睪丸也存在功能異常。而在已經(jīng)切除扭轉(zhuǎn)損傷睪丸的病人中，對(duì)側(cè)睪丸活組織檢查和精液分析，多數(shù)顯示在正常范圍。這提示保留了缺血損害的睪丸，可能會(huì)對(duì)健側(cè)睪丸的生精功能造成損害。有作者認(rèn)為，睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，某種蛋白質(zhì)可能釋放入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致抗睪丸抗體產(chǎn)生，這種抗體可能損害健側(cè)睪丸。這種睪丸的自體免疫理論仍是假說(shuō)，還需要更加精細(xì)的免疫反應(yīng)試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。也有學(xué)者認(rèn)為睪丸功能不良，可能在扭轉(zhuǎn)發(fā)生之前就已存在，而組織學(xué)的變化可能顯示的是睪丸原有的異常。
因此，在出現(xiàn)更加有效和更加實(shí)用的方法來(lái)預(yù)防缺血性睪丸自體免疫之前，最好的辦法可能還是切除損害的睪丸。
- 相關(guān)手術(shù)： 睪丸扭轉(zhuǎn)容易與哪些疾病混淆？
需要與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別：
1.急性睪丸炎及附睪炎 可有睪丸疼痛等癥狀，伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高。多見于成人，發(fā)病較慢，疼痛癥狀較輕。
2.嵌頓疝 病人既往有腹股溝斜疝的病史。腹股溝斜疝嵌頓時(shí)，陰囊部可有劇烈的疼痛，并伴有明顯的壓痛。腹部也有壓痛，且伴有惡心嘔吐、停止肛門排便及排氣等癥狀。聽診可聞及腸鳴音亢進(jìn)、有氣過(guò)水聲。睪丸及附睪檢查無(wú)異常。
3.輸尿管結(jié)石 表現(xiàn)為突發(fā)性腰腹部絞痛，并可放射至股部、會(huì)陰部、陰囊，伴惡心、嘔吐，但陰囊及其內(nèi)容物均正常。
4.睪丸附件扭轉(zhuǎn) 睪丸附件扭轉(zhuǎn)的臨床癥狀與睪丸扭轉(zhuǎn)相似，也可發(fā)生惡心、嘔吐、腹部不適的癥狀。發(fā)病一般較緩和，在一兩天內(nèi)逐漸加重，但也有疼痛劇烈、急性發(fā)作的。體格檢查可在睪丸的上極觸及腫塊。臥床休息、應(yīng)用非激素類抗炎藥物、托起陰囊可使癥狀得到緩解。
5.陰囊血腫：這類病人主要有明顯的外傷史。
6.鞘膜積液：這是一種慢性發(fā)展的疾病，一般情況下不會(huì)很痛。
7.睪丸附睪扭轉(zhuǎn)：這類疾病一般是青年人多發(fā)。
如果患者出現(xiàn)睪丸腫脹，不發(fā)燒，醫(yī)生就會(huì)懷疑可能是睪丸扭轉(zhuǎn)，要立即進(jìn)行探查手術(shù)。
還應(yīng)與精索靜脈曲張、特發(fā)性陰囊水腫、脂肪壞死、病毒感染相鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防： 睪丸扭轉(zhuǎn)應(yīng)該如何預(yù)防？
日常生活中，不少男子對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)麻痹大意，疼痛時(shí)一忍再忍，以致延誤了早期治療。個(gè)別人因此喪失生育能力，釀成終生不幸。因此，青春期及其前后的男子如突然出現(xiàn)陰囊腫脹、疼痛，尤其是青少年，應(yīng)考慮到睪丸扭轉(zhuǎn)的可能，要及時(shí)去醫(yī)院泌尿外科檢查診治。睪丸扭轉(zhuǎn)的早期，用徒手復(fù)位即能獲得良效。但發(fā)病時(shí)間一長(zhǎng)，只能手術(shù)治療。此外，如果不幸發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)，治療后要請(qǐng)醫(yī)生做精液常規(guī)檢查，以了解病側(cè)睪丸及對(duì)側(cè)睪丸的功能，這一點(diǎn)對(duì)未婚男青年似乎顯得更重要。
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曾憲付 主任醫(yī)師
陳海濤 副主任醫(yī)師
