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神經(jīng)源性膀胱
神經(jīng)源性膀胱
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
神經(jīng)源性膀胱有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.逼尿肌反射亢進(jìn)的癥狀是由無抑制性收縮所引起，主要為尿頻、尿急及急迫性尿失禁，部分病人表現(xiàn)為壓力性尿失禁或遺尿。
2.逼尿肌無反射的患者在排尿時膀胱頸部不能張開或張開不充分，常表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、充盈性尿失禁等癥狀。
3.除排尿癥狀外，可伴有便秘、大便失禁、會陰部感覺減退或喪失、肢體癱瘓等癥狀。
體格檢查：①肛門括約肌張力試驗：肛門括約肌松弛，表示脊髓中樞不活動或活動降低。肛門括約肌收縮過強(qiáng)，表示脊髓中樞反射亢進(jìn)。②肛門反射試驗：刺激肛門周圍皮膚，如肛門收縮表示脊髓活動存在。③球海綿體肌反射試驗：刺激陰莖頭或陰蒂，引起肛門括約肌收縮，表示脊髓活動存在。
神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的診斷主要包括3大方面：神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，如病變的性質(zhì)、部位、程度、范圍等;膀胱尿道功能障礙的診斷，如功能障礙的類型、程度、上尿路狀況、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥等;其他相關(guān)系統(tǒng)、器官功能障礙的診斷。
一、排尿功能障礙是否為神經(jīng)病變所引起
1.病史 ①排尿功能障礙伴排便功能紊亂(如便秘、大便失禁等)者，有神經(jīng)病變的經(jīng)原性膀胱的可能。②注意有無外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓灰質(zhì)炎等病史或藥物應(yīng)用史。③注意有無尿意、膀胱膨脹等感覺的減退或喪失，如膀胱的感覺有明顯減退或增喪失，即可確診為神經(jīng)原性膀胱。
2.檢查 ①當(dāng)有會陰部感覺減退，肛門括約肌張力減退或增強(qiáng)時就可確診為神經(jīng)原性膀胱，但缺乏這些體征也不能排除神經(jīng)原性膀胱的可能。②注意有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形。③有殘余尿，但無下尿路機(jī)械性梗阻。④電刺激脊髓反射試驗，此法主要試驗膀胱和尿道的脊髓反射弧神經(jīng)是否完整(即下運(yùn)動神經(jīng)元有無病變)以及自大腦皮質(zhì)至陰部神經(jīng)核(脊髓中樞)的神經(jīng)元有無病變(上運(yùn)動神經(jīng)元有無病變)。因此，這個試驗即可診斷是滯為神經(jīng)原性膀胱，又可區(qū)分下運(yùn)動神經(jīng)元病變(逼尿肌無反射)和上運(yùn)動神經(jīng)元病變(逼尿肌反射亢進(jìn))。
二、鑒別兩種神經(jīng)原性膀胱的方法
1.在測量膀胱內(nèi)壓時，觀察是否有無抑制性收縮;必要地采用站立位測壓、咳嗽、牽拉導(dǎo)尿管等激發(fā)方法。如出現(xiàn)無抑制性收縮即屬逼尿肌反射亢進(jìn)一類。否則，屬逼尿肌無反射一類。
本試驗是分類的主要依據(jù)之一，但是：①膀胱有炎癥、結(jié)石、腫瘤及下尿路梗阻(如前列腺增生)時，非神經(jīng)原性膀胱病人也可出現(xiàn)無抑制性收縮。②逼尿肌反射亢進(jìn)病人在仰臥位測壓時，部分病人需激發(fā)發(fā)才出現(xiàn)無抑制性收縮。
2.冰水試驗 用F16導(dǎo)尿管排空膀胱后，快速注入60ml14℃冰水。如系逼尿肌反射亢進(jìn)膀胱，在數(shù)秒鐘內(nèi)，冰水(如連同導(dǎo)尿管)從尿道中被噴射而出;逼尿肌反射膀胱，冰水自導(dǎo)尿管緩慢漢出。
3.肛門括約肌張力 肛門括約肌松弛者屬逼尿肌無反射一類。
4.尿道閉合壓力圖 最大尿道閉合壓力正?；蚋哂谡Ｕ邔俦颇蚣》瓷淇哼M(jìn)，最大尿道閉合壓力低于正常者屬逼尿肌無反射。
5.尿道阻力測定 正常尿道阻力為10.6kPa(80mmHg)。逼尿肌無反射者尿道低于正常。
以上各項檢查中，觀察是否有無抑制性收縮比較準(zhǔn)確，其他幾乎檢查，錯誤機(jī)會較多。錯誤的原因可能為“混合”病變一類(Bors分類)神經(jīng)原性膀胱，即逼尿肌的神經(jīng)病變與尿道外括約肌的神經(jīng)病變不屬于同一水平。
神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷除依據(jù)病史、體格檢查以及相關(guān)輔助檢查外，神經(jīng)電生理檢查已成為很重要的內(nèi)容。
膀胱尿道功能障礙的診斷除了根據(jù)病史、體征和其他常規(guī)檢查外，尿動力學(xué)檢查在診斷中占有極其重要的地位，它不但可顯示膀胱尿道功能障礙的各種表現(xiàn)，還可揭示出障礙的發(fā)病機(jī)制，為病因分析和治療提供重要依據(jù)。
- 發(fā)病部位： 盆腔
- 相關(guān)疾?。?/span>
神經(jīng)源性膀胱可以并發(fā)哪些疾病？
尿路感染是神經(jīng)病源性膀胱最常見的并發(fā)癥，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流在神經(jīng)病源性膀胱中發(fā)生率為10%～40%，通常為可逆性，當(dāng)排尿情況改善，剩余尿減少，膀胱壓力減低時有自行好轉(zhuǎn)的可能。還可并發(fā)腎盂腎炎，腎功能衰竭，腎積水、腎功能減退。
- 多發(fā)檢查：
神經(jīng)源性膀胱應(yīng)該做哪些檢查？
一系列的影像學(xué)檢查，如靜脈尿路造影(排泄性尿路造影)，超聲，膀胱造影和尿道造影檢查有助于評價神經(jīng)源性膀胱繼發(fā)的損害和疾病進(jìn)展，并可顯示尿路結(jié)石。膀胱尿道鏡檢查可確定膀胱流出道梗阻的程度。在低張性膀胱恢復(fù)期進(jìn)行系列的膀胱內(nèi)壓描記檢查，可提供逼尿肌功能能力指數(shù)，進(jìn)而表明康復(fù)前景。排尿流率的尿流動力學(xué)測定，括約肌的肌電圖以對尿道壓力圖檢查，均有助于診斷。
合并泌尿系感染者尿液檢查可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞及尿培養(yǎng)陽性。
1.冰水試驗 如果脊髓中樞以上損傷，向膀胱內(nèi)注入冰水后，數(shù)秒鐘內(nèi)將冰水有力噴出;脊髓中樞以下?lián)p傷，無此反應(yīng)。
2.尿流動力學(xué)檢查 可反映逼尿肌反射亢進(jìn)或逼尿肌無反射及尿道括約肌功能。
3.排泄性膀胱尿道造影 可見膀胱壁小梁形成、憩室及典型的“圣誕樹”樣膀胱，動態(tài)觀察可見逼尿肌異常收縮，逼尿肌收縮與尿道內(nèi)外括約肌間的協(xié)調(diào)關(guān)系異常，剩余尿增加等。
- 治療方法：
神經(jīng)源性膀胱治療前的注意事項
(一)治療
治療神經(jīng)原性膀胱的主要保護(hù)腎臟功能，防止腎盂腎火，腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭;其次是改善排尿癥狀以減輕其生活上的痛苦。治療的具體措施是采用各種非手術(shù)或手術(shù)方法減少殘余尿量，殘余尿量被消除或減至很少(50ml以下)之后可減少尿路并發(fā)癥。但必須注意，有少數(shù)患者雖然殘余量很少甚至完全沒有，但仍發(fā)生腎盂積水、腎盂腎炎、腎功能減退等并發(fā)癥。因這些患者排尿時逼尿肌收縮強(qiáng)烈，膀胱內(nèi)壓可高達(dá)19.72kPa(200cmH2O)以上(正常應(yīng)在6.9kPa即7cmH2O以下)。這些病員應(yīng)及早進(jìn)行治療，解除下尿路梗阻。
1.非手術(shù)治療
(1)導(dǎo)尿：無論是以促進(jìn)儲尿或排尿為目的，間歇性導(dǎo)尿能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進(jìn)一步治療(膀胱擴(kuò)大術(shù)，可控性尿流改道術(shù))創(chuàng)造了條件。多年的臨床觀察已證明其長期使用的安全性和有效性。初始時可囑病人4h導(dǎo)尿1次，以后具體間隔時間自行掌握，以不發(fā)生尿失禁，膀胱不發(fā)生過度充盈為原則。實踐證明有癥狀性感染并不常見。留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺一般短期使用，但對某些病人，定期更換導(dǎo)管長期引流膀胱是惟一可行方法。
(2)輔助治療：①定時排空膀胱，尤其運(yùn)用于逼尿肌反射亢進(jìn)病人。囑病人不論有無尿急，每3～4小時排尿1次。藥物治療常配合使用定時排尿。②盆底肌肉訓(xùn)練，會陰區(qū)電刺激常用于女性壓力性尿失禁的輔助治療，以增加膀胱出口阻力。③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿，使用Crede手法排尿可增加膀胱內(nèi)壓和收縮，促進(jìn)膀胱排空，但對某些低順應(yīng)性膀胱伴反流病例，Crede手法可能加劇腎功能損害。④對某些男性病例，可使用陰莖夾或避孕套集尿器等外部集尿裝置。
(3)藥物治療：
①抑制膀胱收縮藥物：臨床上常用1種以上具有不同藥理學(xué)作用機(jī)制的藥物治療逼尿肌不隨意收縮。A.抗膽堿類：丙胺太林，成人15～30mg/次，1次/6 h，空腹服用，臨床最常用;而阿托品具有“耐藥性”，只能部分抑制膀胱逼尿肌收縮。該類藥物可引起口干、心動過速、視物模糊、腸蠕動降低，大劑量可引起低血壓和勃起功能障礙。嚴(yán)重膀胱出口梗阻、青光眼病人禁用。B.平滑肌松弛劑：臨床最常用黃酮哌酯(泌尿靈)，成人0.1～0.2g/次，3次/d，對尿急、尿失禁及尿流動力學(xué)表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)病人有效，副作用小。C.鈣拮抗藥：如硝苯地平，10mg/次，3次/d。某些三環(huán)類抗抑郁藥、β腎上腺素激動劑等亦有應(yīng)用于臨床。
②促進(jìn)膀胱排尿藥物：A.擬副交感神經(jīng)藥物：氨基甲酰甲基膽堿，7.5mg/次，每4～6小時1次，皮下注射，治療高順應(yīng)性膀胱臨床療效良好，如配合手法排尿效果更佳。B.α腎上腺素能拮抗劑：如坦索羅辛、特拉唑嗪等，可減少膀胱出口阻力。
③增加膀胱出口阻力藥物：A.α腎上腺素能藥物：如麻黃堿，25mg/次，4次/d;丙米嗪25mg/次，1次/晚，療效確實。對甲亢病人禁用，心血管疾病慎用。B.α腎上腺素能拮抗劑：如普萘洛爾10mg/次，4次/d，對部分病人有效，哮喘病人禁用。C.對絕經(jīng)后婦女，雌激素可增加尿道阻力，如尼爾雌醇片1mg/次，1次/2周。
④降低膀胱出口阻力藥物：常用高選擇性α1受體阻滯藥如特拉唑嗪、坦索羅辛等。哌唑嗪為α1受體阻滯藥，而α1受體可分為高親和力的α1H受體和低親和力的α1L受體，α1H受體又可進(jìn)一步分為α1A、α1B、α1C和α1D 4個受體亞型。特拉唑嗪(2mg/次，1次/晚)屬于以α1H受體阻滯藥為主的類型，坦索羅辛(0.2mg/次，1次/晚)為α1A受體阻滯藥。臨床經(jīng)驗證明，有效率及癥狀緩解效果前者優(yōu)于后者，但后者幾乎不出現(xiàn)直立性低血壓等副作用，又稱“首劑現(xiàn)象”。
(4).針炙療法 針炙治療糖尿病所致的感覺麻痹性膀胱有較好效果，對于早期病變療效尤其顯著。
(5).封閉療法 此法由Bors所倡用，適用于上運(yùn)動神經(jīng)元病變(逼尿肌反射亢進(jìn))。對于運(yùn)動神經(jīng)元病變(逼尿肌無反射)效果不佳。封閉后效果良好者，殘余尿量顯著減少，排尿癥狀明顯好轉(zhuǎn)。少數(shù)患者在封閉1次之后，效果能維持?jǐn)?shù)月至1年之久。這些患者只需定期進(jìn)行土產(chǎn)，無需采用手術(shù)。
封閉療法按下列次序進(jìn)行：①粘膜封閉：用導(dǎo)尿管排空膀胱，注入0.25%潘妥卡因溶液90ml，10～20分鐘后排出。②雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯。③選擇性骶神經(jīng)阻滯：每次阻滯S2～4中的一對骶神經(jīng)。如無效果，可作S2和S4和S4聯(lián)合阻滯。
(6).膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張 對尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時飲水，每小時飲200ml。將排尿間隔時間盡力延長，使膀胱容易逐步擴(kuò)大。
2.手術(shù)治療 其作用是提高膀胱順應(yīng)性及容量，改變膀胱出口阻力。需經(jīng)非手術(shù)治療證明無效，并在神經(jīng)病變穩(wěn)定后進(jìn)行。下尿路機(jī)械性梗阻病人應(yīng)考慮首先去除梗阻因素。
手術(shù)原則 ①泌尿系有機(jī)械性梗阻者(如前列腺增生)，應(yīng)先去除機(jī)械性梗阻。②逼尿肌無反射患者，首先考慮經(jīng)尿道膀胱頸部切開。③逼尿肌反射亢進(jìn)患者，或逼尿肌括約肌功能協(xié)同失調(diào)者，如陰部神經(jīng)阻滯僅有短暫效果，可作經(jīng)尿道外括約肌切開或切除術(shù)。④逼尿肌反射亢進(jìn)患者，如選擇性骶神經(jīng)阻滯有短暫效果，可行相應(yīng)的骶神經(jīng)無水酒精注射或相應(yīng)的骶神經(jīng)根切斷術(shù)。⑤劇烈的尿頻尿急癥狀(急迫性排尿綜合征)，無殘余尿或殘余尿量很少，經(jīng)藥物治療、封閉療法、膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張均無效果者可考慮行膀胱神經(jīng)剝脫術(shù)或經(jīng)膀胱鏡用無水酒精或6%石炭酸注射膀胱底部兩旁的盆神經(jīng)。⑥逼尿肌反射亢線患者，如各種封閉療法均無效果，作膀胱頸部切開術(shù)。⑦后尿道全長切開術(shù)：此術(shù)只適用于男性，使患者的尿道內(nèi)括約肌均失去控制膀胱內(nèi)尿液外流的功能，造成無阻力性尿失禁，尿液引流暢通。患者需終生用陰莖套及集尿袋收集尿液。采用這種手術(shù)后，尿路感染等并發(fā)癥降至1%以下。其缺點(diǎn)為病人在生活上較不方便。
(1)降低膀胱出口阻力手術(shù)：①經(jīng)尿道膀胱頸切開或部分切除術(shù)，適用于膀胱有足夠容量、逼尿肌收縮好，近端尿道壓力分布示括約肌壓力≥逼尿肌壓者，為治療膀胱頸梗阻和膀胱尿道功能異常的最主要手術(shù)方法。手術(shù)要點(diǎn)是切開范圍在精阜近端。對于多次手術(shù)無效的難治性協(xié)同失調(diào)病例，外括約肌切開術(shù)后一般需帶外部集尿器。②膀胱頸Y-V成形術(shù)，適用于逼尿肌亢進(jìn)、較多殘余尿，封閉治療無效或需同時處理膀胱內(nèi)病變者。③對于女性病人，過度尿道擴(kuò)展(F40～F50)療效可，此法操作簡單，可反復(fù)進(jìn)行，控尿好。④肉毒桿菌毒素A外括約肌注射有一定實用價值，療效可>1個月。⑤其他手術(shù)方法，如陰部神經(jīng)切斷術(shù)、骶神經(jīng)根切斷術(shù)甚至尿流改道等因并發(fā)癥重且多，現(xiàn)已很少使用;同樣外括約肌切開術(shù)亦應(yīng)避免使用，以首選間歇性自家導(dǎo)尿為宜。
(2)增加膀胱出口阻力手術(shù)：①腔內(nèi)尿道周圍注射，雖對男性尿失禁療效不如女性，但因簡單安全，并發(fā)癥少，應(yīng)為治療尿失禁的首選方法。②膀胱頸尿道懸吊術(shù)，為增加膀胱出口阻力的經(jīng)典方法，術(shù)式較多，療效確實，常用于治療女性壓力性尿失禁。③筋膜懸吊術(shù)，利用腹直肌前鞘會陰部肌肉等壓迫球部尿道或環(huán)繞后尿道，適用于括約肌功能不全或較嚴(yán)重女性壓力性尿失禁。④其他手術(shù)方法，如膀胱出口重建主要用于治療膀胱出口關(guān)閉不全所致尿失禁;可充盈式人工尿道括約肌因并發(fā)癥多，價格昂貴，臨床應(yīng)用較少。
(3)增加膀胱順應(yīng)性及營養(yǎng)的手術(shù)方法：最常應(yīng)用膀胱擴(kuò)大術(shù)，有效率>80%。在治療頑固性充盈功能障礙，重建下尿路功能中起重要作用。部分病人間歇性導(dǎo)尿或短期留置導(dǎo)尿可明顯緩解一定程度的膀胱排空障礙。
3.并發(fā)癥的治療 神經(jīng)源性膀胱的并發(fā)癥主要有泌尿系感染、結(jié)石、尿道憩室、膀胱輸尿管反流等?？煞謩e采用抗感染、體外沖擊波碎石或手術(shù)切開取石、各種形式的抗反流手術(shù)等。
(二)預(yù)后
目前暫無相關(guān)資料
- 相關(guān)手術(shù)：
神經(jīng)源性膀胱容易與哪些疾病混淆？
1.前列腺增生癥 發(fā)生于50歲以上男性，有排尿困難、尿潴留，嚴(yán)重者引起腎、輸尿管擴(kuò)張積水。直腸指診、膀胱鏡檢查、膀胱造影可明確診斷。
2.膀胱頸梗阻 女性有排尿困難和尿潴留，肛門周圍皮膚及會陰部感覺正常，膀胱鏡檢查或尿流動力學(xué)檢查可鑒別。
3.先天性尿道瓣膜 多見于小兒，有排尿困難、尿潴留。尿道鏡檢查或尿道造影可鑒別。
4.女性壓力性尿失禁 逼尿肌功能正常，尿道阻力降低，膀胱頸抬高試驗陽性，膀胱尿道造影可見膀胱尿道后角消失，膀胱頸位置降低。
5.尿道狹窄 可為先天性或后天性，以排尿困難為主要表現(xiàn)。尿道探子檢查有明顯狹窄段，尿道造影可明確診斷。
6.膀胱頸部梗阻 排尿困難多伴有排尿疼痛，在排尿過程中可突然發(fā)生尿流中斷現(xiàn)象。超聲檢查可見強(qiáng)回聲。膀胱區(qū)平片見不透光陰影。膀胱鏡檢查可明確結(jié)石大小、數(shù)目。
7.膀胱癌 位于膀胱頸部、三角區(qū)附近的帶蒂腫瘤因堵塞尿道內(nèi)口可引起排尿困難、尿潴留等癥狀。但病人一般有間歇性無痛性血尿，尿脫落細(xì)胞檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。IVU可見膀胱區(qū)充盈缺損，膀胱鏡檢查可直接明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目，并可同時取活組織檢查。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
神經(jīng)源性膀胱應(yīng)該如何預(yù)防？
事實上，幾乎所有神經(jīng)系統(tǒng)的病變都可以影響膀胱功能。而控制膀胱功能的神經(jīng)系統(tǒng)，是包括中樞和周邊的各種神經(jīng)組織，所以只要有一部分的神經(jīng)組織受到傷害，就可能影響膀胱的功能，如中風(fēng)、巴金森癥、多發(fā)性硬化癥、糖尿病、脊髓膨出、脊髓外傷或手術(shù)、骨盆腔的外傷或手術(shù)等等，都可能影響膀胱功能。
此外，不良的排尿習(xí)慣、器官老化、發(fā)炎或焦慮等因素所造成的神經(jīng)機(jī)能退化，都會影響膀胱功能，造成了神經(jīng)源性膀胱。
所以防止神經(jīng)損傷及防止神經(jīng)機(jī)能退化是預(yù)防神經(jīng)源膀胱的可能方法。
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張勇 主任醫(yī)師
何峰 主任醫(yī)師