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糖尿病酮癥酸中毒
糖尿病酮癥酸中毒
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
糖尿病酮癥酸中毒有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度實(shí)際上是指單純酮癥，并無(wú)酸中毒;有輕、中度酸中毒者可列為中度;重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者，或雖無(wú)昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L，后者很容易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。臨床上，較重的DKA可有以下臨床表現(xiàn)：
癥狀和體征：
1.糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀 DKA代償期，病人表現(xiàn)為原有糖尿病癥狀如多尿、口渴等癥狀加重，明顯乏力，體重減輕;隨DKA病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，乃至不能進(jìn)食進(jìn)水。少數(shù)病人尤其是1型糖尿病患兒可有廣泛性急性腹痛，伴腹肌緊張及腸鳴音減弱而易誤診為急腹癥。原因未明，有認(rèn)為可能與脫水、低血鉀所致胃腸道擴(kuò)張或麻痹性腸梗阻等有關(guān)。應(yīng)注意或由少見(jiàn)的誘發(fā)DKA的急性原發(fā)性腹內(nèi)疾病引起。如非后者，糾正代謝紊亂腹痛即可緩解。
2.酸中毒大呼吸和酮臭味 又稱(chēng)Kussmaul呼吸，表現(xiàn)為呼吸頻率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，當(dāng)血pH
- 發(fā)病部位： 全身
- 相關(guān)疾?。?/span>
糖尿病酮癥酸中毒可以并發(fā)哪些疾?。?
酮癥酸中毒治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
1.腦水腫 有報(bào)道DKA治療過(guò)程中可發(fā)生癥狀性甚至致命性腦水腫，多見(jiàn)于青少年，成人中有癥狀的腦水腫少見(jiàn)。但有臨床研究報(bào)告在DKA治療的第一個(gè)24h內(nèi)，腦電圖和CT常顯示有亞臨床性腦水腫的發(fā)生。多由于血糖、血鈉下降過(guò)快，致血滲透壓快速下降，水分進(jìn)入腦細(xì)胞和腦間質(zhì)所致;此外，如酸中毒糾正過(guò)快，氧離曲線左移，中樞神經(jīng)缺氧，加重腦水腫發(fā)生，反常性腦脊液酸中毒亦與腦水腫有關(guān)。其臨床表現(xiàn)常在經(jīng)治療后，患者神志一度轉(zhuǎn)清楚后，再度昏迷，并常伴噴射性嘔吐，需予以警惕，一旦明確診斷應(yīng)積極搶救，予以降顱壓治療。
2.低血鉀 目前的小劑量胰島素治療、比較慢的液體輸注速度和慎重補(bǔ)堿等治療方法的改進(jìn)，降低了細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的速度，減少了醫(yī)源性低血鉀的發(fā)生。但須注意隨著生理鹽水、胰島素、葡萄糖的輸注和酸中毒的糾正，四者都可降低血鉀，只要DKA病人在進(jìn)行上述治療和有小便的情況下，就應(yīng)不斷監(jiān)測(cè)血鉀和補(bǔ)鉀。一般每輸注液體1L，測(cè)血鉀1次，若胰島素的用量>0.1U/(kg·h)，血鉀監(jiān)測(cè)的間隔時(shí)間應(yīng)更短。
3.低血糖 DKA治療時(shí)，血糖恢復(fù)正常通?？煊谕Y酸中毒的糾正，此時(shí)，若持續(xù)給胰島素，而不同時(shí)輸注葡萄糖，將發(fā)生低血糖。治療開(kāi)始后應(yīng)每1h測(cè)血糖1次，連續(xù)測(cè)4次;然后每2h測(cè)1次，連續(xù)測(cè)4次;再每4h測(cè)1次。一般要求血糖以每小時(shí)3.33～5.56mmol/L的速度下降。一旦血糖達(dá)到13.9～16.7mmol/L時(shí)，胰島素輸入速度減半，并開(kāi)始補(bǔ)充5%或10%葡萄糖液體，以免發(fā)生低血糖。
4.高氯血癥 DKA治療的恢復(fù)過(guò)程常出現(xiàn)高氯血癥或高氯性酸中毒：①DKA時(shí)，Cl-的丟失小于鈉的丟失，補(bǔ)充的生理鹽水含有等量的Na 和Cl-，可致相對(duì)性高氯血癥;②DKA恢復(fù)時(shí)，Na 和HCO3-向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，而Cl-過(guò)多留在細(xì)胞外;③DKA恢復(fù)期，酮體陰離子被代謝產(chǎn)生NaHCO3，導(dǎo)致高氯性酸中毒。DKA治療過(guò)程中，若陰離子間隙逐步正常，隨后的高氯性非陰離子間隙性酸中毒一般無(wú)臨床意義。
5.成人呼吸窘迫綜合征(ARDS) 非常少見(jiàn)，但可能為DKA治療過(guò)程中潛在性、致命性并發(fā)癥。在DKA時(shí)多數(shù)患者動(dòng)脈氧分壓(PaO2)和肺泡-動(dòng)脈氧梯度(A-aO2)正常。此時(shí)，由于體內(nèi)明顯的脫水和NaCl缺乏，機(jī)體膠體滲透壓增高，隨著水化治療和電解質(zhì)的補(bǔ)充，膠體滲透壓進(jìn)行性下降，以致明顯低于正常人。隨著膠體滲透壓的降低，PaO2降低和A-aO2梯度增高。這在大多數(shù)患者無(wú)臨床意義，不會(huì)引致臨床癥狀和體征，胸部X線正常，僅一小部分病人在治療過(guò)程中進(jìn)展至ARDS。快速輸入晶體，升高左房壓同時(shí)降低血漿膠體滲透壓，上述改變可致肺水腫的形成，甚至在心功能正常的情況下。DKA治療時(shí)，肺部?音的出現(xiàn)和A-aO2梯度增寬提示ARDS的危險(xiǎn)性，對(duì)這些患者應(yīng)降低液體輸注速度，尤其在老年人或有心臟病史的患者中。定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊虯-aO2梯度，有助于預(yù)防ARDS的發(fā)生。
6.感染 也是DKA常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。常因機(jī)體抗感染抵抗力下降而易并發(fā)感染。還易因抗感染使用廣譜抗生素后，造成某些真菌條件導(dǎo)致致病菌生長(zhǎng)，而發(fā)生真菌感染。
8.心血管系統(tǒng)：補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快時(shí)，可導(dǎo)致心力衰竭;失鉀或高鉀時(shí)，易出現(xiàn)心律失常，甚至心臟停搏;降低血糖的速度太快或血糖太低時(shí)，可發(fā)生心肌梗死，甚至休克或猝死;血液濃縮，凝血因子加強(qiáng)時(shí)，可引起腦血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。
9.急性腎功能衰竭：大多由于嚴(yán)重脫水、休克、腎循環(huán)嚴(yán)重下降而易并發(fā)本癥。
11.嚴(yán)重感染和敗血癥：常使病情惡化，難以控制，影響預(yù)后。
12.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)：由于敗血癥等嚴(yán)重感染及休克、酸中毒等，以致并發(fā)本癥。
13.糖尿病高滲性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮癥酸中，毒可伴發(fā)此二癥。
14.其它：如急性胰腺炎、急性胃擴(kuò)張等。
- 多發(fā)檢查：
糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)該做哪些檢查？
尿糖、尿酮陽(yáng)性;血糖增高(在16.7～33.3mmol/L);血白細(xì)胞增高(感染或脫水);BUN增高，二氧化碳結(jié)合力、PH下降，電解質(zhì)紊亂。
1.尿液檢查
(1)尿糖：常強(qiáng)陽(yáng)性，但嚴(yán)重腎功能減退時(shí)尿糖減少，甚至消失。
(2)尿酮體：當(dāng)腎功能正常時(shí)，尿酮體常呈強(qiáng)陽(yáng)性，但腎功能明顯受損時(shí)，尿酮體減少，甚至消失。尿酮體定性用試劑亞硝酸鐵氫化鈉僅與乙酰乙酸起反應(yīng)，與丙酮反應(yīng)弱，與β-羥丁酸無(wú)反應(yīng)，故當(dāng)尿中以β-羥丁酸為主時(shí)易漏診。
(3)有時(shí)可有蛋白尿和管型尿，尿中鈉、鉀、鈣、鎂、磷、氯、銨及HCO-3等排泄增多。
2.血液檢查
(1)血糖：血糖增高，多數(shù)為16.65～27.76 mmol/L(300～500 mg/dl)，有時(shí)可達(dá)36.1～55.5mmol/L(600～1000mg/dl)或以上，血糖>36.1mmol/L時(shí)?？砂橛懈邼B性昏迷。
(2)血酮：定性常強(qiáng)陽(yáng)性。但由于血中的酮體常以β-羥丁酸為主，其血濃度是乙酰乙酸3～30倍，并與NADH/NAD的比值相平行，如血以β-羥丁酸為主而定性試驗(yàn)陰性時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步作特異性酶試驗(yàn)，直接測(cè)定β-羥丁酸水平。DKA時(shí)，血酮體定量一般在5mmoL/L(50mg/dl)以上，有時(shí)可達(dá)30mmol/L，大于5mmol。
(3)酸中毒：主要與酮體形成增加有關(guān)。酮體包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮，乙酰乙酸和丙酮可與硝普鈉起反應(yīng)，而β-羥丁酸與硝普鈉不起反應(yīng)。大多數(shù)情況，DKA時(shí)，血清中有大量的乙酰乙酸與硝普鈉起反應(yīng)。本癥的代謝性酸中毒，代償期pH可在正常范圍內(nèi)，當(dāng)失代償時(shí)，pH常低于7.35，有時(shí)可低于7.0。CO2結(jié)合力常低于13.38mmol/L(30%容積)，嚴(yán)重時(shí)低于8.98mmol/L(20%容積)，HCO3-可降至10～15mmol/L。血?dú)夥治鰤A剩余增大，緩沖堿明顯減低(1.4mmol/L)，休克缺氧時(shí)更易發(fā)生。亦可有血淀粉酶輕度升高，明顯升高提示可能并存急性胰腺炎。
依據(jù)病情可選作B超、心電圖。
- 治療方法：
糖尿病酮癥酸中毒治療前的注意事項(xiàng)
DKA是可以預(yù)防的，在治療糖尿病時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)糖尿病知識(shí)的宣傳教育，強(qiáng)調(diào)預(yù)防。尤其對(duì)1型糖尿病，應(yīng)強(qiáng)調(diào)要求嚴(yán)格胰島素治療制度，不能隨意中斷胰島素治療或減少胰島素劑量，且對(duì)胰島素必須注意妥善保存(2～8℃)，尤其是夏季高溫季節(jié)，以免失效。2型糖尿病病人，應(yīng)隨時(shí)警惕，防止各種誘因的發(fā)生，尤其感染和應(yīng)激等。不論是1型還是2型糖尿病，即使在生病期間如發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐等，不能因進(jìn)食少而停用或中斷胰島素治療。糖尿病合并輕度感染，院外治療時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖、血酮或尿酮體;合并急性心肌梗死、外科急腹癥手術(shù)及重度感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予胰島素治療。重度2型糖尿病用口服降血糖藥物失效者，應(yīng)及時(shí)換用胰島素治療，以防酮癥發(fā)生?？傊?，DKA是可以預(yù)防的，預(yù)防DKA較搶救已發(fā)病者更為有效而重要。
糖尿病的治療不是一兩片藥可以解決的，血糖的控制與生活方式密切相關(guān)，建議糖尿病患者在日常工作生活中，注意以下幾個(gè)方面：
注意飲食 飲食調(diào)節(jié)對(duì)于糖尿病人最為重要。工作繁忙，應(yīng)酬多的糖尿病人最容易出問(wèn)題，因此，糖尿病人必須解決好這個(gè)問(wèn)題，盡量減少應(yīng)酬性宴會(huì)。
按時(shí)服藥 降糖藥一定要帶在身邊，并準(zhǔn)時(shí)按量應(yīng)用。對(duì)于應(yīng)用胰島素的病人，不能因其他疾病出現(xiàn)時(shí)隨意減少或中止胰島素的治療，應(yīng)盡快找醫(yī)生處理，調(diào)整胰島素用量。最好能購(gòu)置一臺(tái)血糖測(cè)量?jī)x，經(jīng)常自測(cè)血糖可使降糖藥應(yīng)用得更準(zhǔn)確、合理。
注意休息 過(guò)度勞累或長(zhǎng)期精神緊張，可引起血糖增高，因此，必須保障足夠的睡眠，中午要有午休。
適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)可增加機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，是治療糖尿病的方法之一。糖尿病人再忙也要堅(jiān)持每天鍛煉20分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過(guò)大，以散步、慢跑、打拳、羽毛球和乒乓球等項(xiàng)目為宜。
- 相關(guān)手術(shù)：
糖尿病酮癥酸中毒容易與哪些疾病混淆？
1.高滲性非酮癥糖尿病昏迷 此類(lèi)病人亦可有脫水、休克、昏迷等表現(xiàn)，老年人多見(jiàn)，但血糖常超過(guò)33.3mmol/L，血鈉超過(guò)155mmol/L，血漿滲透壓超過(guò)330mmol/L，血酮體
1.臨床上，對(duì)昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對(duì)原因不明、呼吸有酮味、血壓低而尿量仍較多的病人，均應(yīng)警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合并DKA單獨(dú)存在;有的為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷;有的或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸中毒等，均應(yīng)小心予以鑒別。一般通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、化驗(yàn)?zāi)蛱?、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治龅?，大多可明確診斷。
2.與糖尿病急性代謝紊亂所致DKA、HNDC和LA以及糖尿病急性并發(fā)癥低血糖昏迷相鑒別，參見(jiàn)表1。
1.高滲性非酮癥糖尿病昏迷 此類(lèi)病人亦可有脫水、休克、昏迷等表現(xiàn)，老年人多見(jiàn)，但血糖常超過(guò)33.3mmol/L，血鈉超過(guò)155mmol/L，血漿滲透壓超過(guò)330mmol/L，血酮體為陰性或弱陽(yáng)性。
2.乳酸性酸中毒 此類(lèi)病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脫水表現(xiàn)，雖可有血糖正?；蛏撸溲樗犸@著升高(超過(guò)5mmol/L)，陰離子間隙超過(guò)18mmol/L。
3.乙醇性酸中毒 有酗酒習(xí)慣，多在大量飲酒后發(fā)病，病人因劇吐致血β-羥丁酸升高，血酮可出現(xiàn)陽(yáng)性，但在有酸中毒和陰離子隙增加的同時(shí)，其滲透壓亦升高。
4.饑餓性酮癥 因進(jìn)食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈陽(yáng)性，但尿糖陰性，血糖多不高。
5.低血糖昏迷 病人曾有進(jìn)食過(guò)少的情況，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮陰性，血糖低，多有過(guò)量注射胰島素或過(guò)量服用降血糖藥史。
6.急性胰腺炎 半數(shù)以上糖尿病酮癥酸中毒患者會(huì)出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時(shí)其升高幅度較大。
為陰性或弱陽(yáng)性。
2.乳酸性酸中毒 此類(lèi)病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脫水表現(xiàn)，雖可有血糖正常或升高，但其血乳酸顯著升高(超過(guò)5mmol/L)，陰離子間隙超過(guò)18mmol/L。
3.乙醇性酸中毒 有酗酒習(xí)慣，多在大量飲酒后發(fā)病，病人因劇吐致血β-羥丁酸升高，血酮可出現(xiàn)陽(yáng)性，但在有酸中毒和陰離子隙增加的同時(shí)，其滲透壓亦升高。
4.饑餓性酮癥 因進(jìn)食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈陽(yáng)性，但尿糖陰性，血糖多不高。
5.低血糖昏迷 病人曾有進(jìn)食過(guò)少的情況，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮陰性，血糖低，多有過(guò)量注射胰島素或過(guò)量服用降血糖藥史。
6.急性胰腺炎 半數(shù)以上糖尿病酮癥酸中毒患者會(huì)出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時(shí)其升高幅度較大。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)該如何預(yù)防？
? 1.確診酮癥酸中毒后，絕對(duì)臥床休息，應(yīng)立即配合搶救治療。
2.快速建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，糾正酮癥癥狀。
3.遵醫(yī)囑運(yùn)用正規(guī)胰島素。小劑量胰島素應(yīng)用時(shí)抽吸劑量要正確，以減少低血糖、低血鉀、腦水腫的發(fā)生。
4.協(xié)助處理誘發(fā)病和并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔(見(jiàn)昏迷護(hù)理常規(guī))，協(xié)助做好血糖的測(cè)定和記錄。
5.飲食護(hù)理禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食。
6.預(yù)防感染必須做好口腔及皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染，女性患者應(yīng)保持外陰部的清潔。
7.血管病變的護(hù)理滁按糖尿病一般護(hù)理外，根據(jù)不同部位或器官的血管病變進(jìn)行護(hù)理。
8.神經(jīng)病變的護(hù)理，控制糖尿病，應(yīng)用大量維生素B，局部按摩及理療，對(duì)皮膚感覺(jué)消失者應(yīng)注意防止損傷。
9.做好保健指導(dǎo)，使患者或家屬掌握有關(guān)糖尿病治療的知識(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
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李瑩 主任醫(yī)師
張春芳 主任醫(yī)師
馬麗芬 副主任醫(yī)師