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細(xì)菌性痢疾
細(xì)菌性痢疾
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
細(xì)菌性痢疾有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
【臨床癥狀】
因進(jìn)入人體的痢疾桿菌菌型不同，數(shù)量多少及每個人的抵抗力不同，所以，癥狀也各不相同。因此臨床上將痢疾分為急性慢性兩種。
一、 急性痢疾
急性痢疾根據(jù)癥狀又分為輕型、普通型、重型和中毒型4種。在中毒型中，根據(jù)病情又分為休克型和腦型。雖然家長不必對孩子的病況進(jìn)行嚴(yán)格的分型，但應(yīng)了解痢疾的基本癥狀和病情變化的結(jié)局。
1. 輕型痢疾
這是痢疾中最輕的一種，一般只有輕度腹痛、腹瀉，大便每天2-4次，呈水樣或糊狀，無膿血，有時混和黏液，解便后腹痛緩解，多數(shù)不發(fā)熱或只有低熱。由于癥狀不典型，常常被誤診為一般的腸炎。
2. 普通型
此型具有較典的痢疾癥狀，有發(fā)熱，體溫可高達(dá)39℃左右，個別孩子可高達(dá)40℃以上。開始可無腹痛、腹瀉，只有惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。因此，開始時常被誤診為重感冒，數(shù)小時之后開始出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、腹瀉。開始為稀便，繼而出現(xiàn)膿血便，因?yàn)榇藭r腸黏膜已出現(xiàn)潰瘍和壞死，故有明顯的下墜感。
3. 重型
重型痢疾起病急，有高熱，每日大便次數(shù)可達(dá)20-30次，大便呈膿血樣，量少，腹痛劇烈，下墜較重，甚至不想離開便器，四肢發(fā)涼，很快出現(xiàn)脫水現(xiàn)象，有的可發(fā)生意識障礙。
4. 中毒型
中毒型痢疾多見于2-7歲的兒童，常突然發(fā)病，開始時只有高熱，體溫可達(dá)40℃，精神萎靡，面色青灰，口唇指甲青紫，皮膚常出現(xiàn)花紋，呼吸淺而弱，可反復(fù)出現(xiàn)驚厥。多數(shù)孩子沒有腹痛、腹瀉和嘔吐，少數(shù)孩子只有輕度腹痛、腹瀉，大便無膿血。除上述癥狀外，若出現(xiàn)休克癥狀的叫休克型，表現(xiàn)為脈膊細(xì)弱，血壓下降或測不出，少尿或無尿，有呼吸困難、咯血現(xiàn)象，可因發(fā)生心力衰竭而死亡。若出現(xiàn)腦部癥狀者叫腦型。腦型的主要表現(xiàn)是煩燥、嗜睡、血壓正?；蛟龈?，有劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呼吸增快，有時出現(xiàn)呼吸暫停、嘆息樣呼吸或雙吸氣，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，而側(cè)瞳孔大小不等或忽大忽小，常因呼吸衰竭而死亡。
二、 慢性痢疾
凡病程超過2個月者，稱為慢性痢疾、多數(shù)是因輕型痢疾治療不徹底或孩子患有營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血、寄生蟲等病體質(zhì)較弱所致。這種類型的病兒多無高熱，有時可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐和低熱，大便每日3-5次，可有正常便與黏液便和膿血便交替出現(xiàn)?；悸粤〖驳牟?，因長期營養(yǎng)不良，抵抗力差，易合并其他細(xì)菌感染，如肺炎、結(jié)核等。
痢疾雖然有多種類型，對孩子生命有威脅的只有重型和中毒型。如果是在夏秋季節(jié)，孩子突然發(fā)燒、反復(fù)嘔吐、面色蒼白、四肢發(fā)涼，不管有無腹痛、腹瀉，都要想到是中毒型痢疾的可能，應(yīng)急送醫(yī)院進(jìn)行搶救治療。
【診斷依據(jù)】
流行季節(jié)有腹痛、腹瀉及膿血樣便者即應(yīng)考慮菌痢的可能。急性期病人多有發(fā)熱，且多出現(xiàn)于消化道癥狀之前。慢性期病人的過去發(fā)作史甚為重要，大便涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)有助于診斷的確立。乙狀結(jié)腸鏡檢查及X線鋇劑檢查，對鑒別慢性菌痢和其他腸道疾患有一定價值。在菌痢流行季節(jié)，凡突然發(fā)熱、驚厥而無其他癥狀的患兒，必須考慮到中毒型菌痢的可能，應(yīng)遲早用肛試取標(biāo)本或以鹽水灌腸取材作涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾病：
細(xì)菌性痢疾可以并發(fā)哪些疾??？
常見的并發(fā)癥有：
1.在恢復(fù)期或急性期偶可有多發(fā)生、滲出性大關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)紅腫，數(shù)周內(nèi)自行消退。
2.孕婦重癥患者可致流產(chǎn)或早產(chǎn)。
3.慢性菌痢有潰瘍結(jié)腸病變者，可并發(fā)營養(yǎng)不良、貧血、維生素缺乏癥及神經(jīng)官能癥。
4.尚可引致溶血性尿毒綜合征、Reiter綜合征、類白血病反應(yīng)等。兒童患者可并發(fā)中耳炎、口角炎、脫肛。
5.并發(fā)敗血癥者罕見，具有菌痢和敗血癥的雙重表現(xiàn)，但病情較為兇險，病死率高，年齡在1歲以內(nèi)嬰兒更高。
- 多發(fā)檢查：
細(xì)菌性痢疾應(yīng)該做哪些檢查？
（一）血象 急性病例白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞有中等度升高。慢性病人可有輕度貧血。
（二）糞便檢查 典型痢疾糞便中無糞質(zhì)，量少，呈鮮紅粘凍狀，無臭味。鏡檢可見大量膿細(xì)胞及紅細(xì)胞，并有巨噬細(xì)胞。培養(yǎng)可檢出致病菌。如采樣不當(dāng)、標(biāo)本擱置過久，或患者已接受抗菌治療，則培養(yǎng)結(jié)果常不理想。常用的鑒別培養(yǎng)基為SS瓊脂和麥康凱瓊脂。
（三）其他檢查 熒光抗體染色技術(shù)為快速檢查方法之一，較細(xì)胞培養(yǎng)靈敏。國內(nèi)采用免疫熒光菌球法，方法簡便，靈敏性及特異性均高，采樣后8小時即可作出診斷，且細(xì)菌可繼續(xù)培養(yǎng)并作藥敏試驗(yàn)。乙狀結(jié)腸鏡檢查可見急性期腸粘膜彌漫性充血、水腫、大量滲出、有淺表潰瘍，有時有假膜形成。慢性期的腸粘膜呈顆粒狀，可見潰瘍或息肉形成，自病變部位刮取分泌物作培養(yǎng)，可提高檢出率。此外，X線鋇劑檢查在慢性期患者，可見腸道痙攣、動力改變、袋形消失、腸腔狹窄、腸粘膜增厚，或呈節(jié)段狀。近年來有人以葡萄球菌協(xié)同凝集試驗(yàn)作為菌痢的快速診斷手段，具有良好的敏感性和特異性。
- 治療方法：
細(xì)菌性痢疾治療前的注意事項(xiàng)
(一)急性菌痢的治療
1.一般療法和對癥療法 病人應(yīng)予胃腸道隔離(至癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)二次陰性為止)和臥床休息。飲食一般以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，忌食多渣多油或有刺激性的食物。恢復(fù)期中可按具體情況逐漸恢復(fù)正常飲食。有失水現(xiàn)象者可給予口服補(bǔ)液鹽。如有嘔吐等而不能由口攝入時，則可給予生理鹽水或5%葡萄糖鹽水靜脈滴注，注射量視失水程度而定，以保持水和電解質(zhì)平衡。有酸中毒者，酌情給予堿性液體。對痙攣性腹痛可給予阿托品及腹部熱敷，忌用顯著抑制腸蠕動的藥物，以免延長病程和排菌時間。這類藥物雖可減輕腸痙攣和緩解腹瀉，在一定程度上可減少腸壁分泌。但實(shí)際上腹瀉是機(jī)體防御功能的一種表現(xiàn)，且可排隊(duì)一定數(shù)量的致病菌和腸毒素，因此不宜長期使用解痙劑或抑制腸蠕動的藥物。特別對伴高熱、毒血癥或粘液膿血便患者，應(yīng)避免使用，以免加重病情。嬰幼兒也不宜使用此類藥物。能夠作用和影響腸道動力的藥物有阿托品、顛茄合劑、度冷丁、可待因、嗎啡、樟腦酊、苯乙哌啶和鹽酸氯苯哌酰胺等。
2.病原治療 近年來痢疾桿菌的耐藥菌株，尤其是多重耐藥菌株漸見增多，糞便培養(yǎng)檢得致病菌時需作藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)合理用藥。
⑴磺胺類藥：磺胺藥對痢疾桿菌有抗菌活性，但如與甲氧芐氨嘧啶(TMP)合用，則有協(xié)同效果。如復(fù)方磺胺甲硝唑(SMZ-TMP)片劑，每天2次，每次2片，兒童酌減，療程一周。有嚴(yán)重肝病、腎病、磺胺過敏及白細(xì)胞減少癥者忌用。近年來耐藥菌已見增多，如療效差或無效時，即應(yīng)改用其他抗菌藥物。
⑵喹諾酮類：該類藥物作用于細(xì)菌DNA促旋酶，具殺菌作用，無毒副作用，已成為成人菌痢的首選藥。由于該類藥可影響兒童骨骼發(fā)育，學(xué)齡前兒童忌用。成人用法如下：吡哌酸每日2g，分3次口服，療程5～7天;諾氟沙星每日600～800mg，分2～3次口服，療程同上;依諾沙星、氧氟沙星和環(huán)丙沙星每日皆為600mg，分2次口服，療程3～5天。
⑶抗生素：盡量口服給藥。氯霉素、四環(huán)素族等抗痢疾桿菌活性差，耐藥菌株日趨增多，因而在廣泛應(yīng)用抗生素的某些大城市中，不宜以氯霉素或四環(huán)素族作為急性菌痢首選藥物，但在農(nóng)村地區(qū)仍可使用。痢特靈對本病仍有效，但嘔吐等副作用較大，部分人不能口服者，可改用慶大霉素或氨芐西林等抗生素。
慶大霉素的劑量為160～240mg/d，分2次肌注，小兒每日3～5mg/kg，分2次肌注;卡那霉素的劑量為1～1.5g/d，小兒為每日20～30mg/kg，分2次給藥;氨芐西林的劑量為2～6g/d，小兒為每日50～100mg/kg，分4次給藥。療程均為5～7天。必要時，可加用TMP0.1g，每日2次，以增加療效。近年來，耐慶大霉素和氨芐西林菌株增加，有人改用阿米卡星成人每日15mg/kg，兒童100mg/kg治療菌痢，取得較好療效，但多數(shù)作者認(rèn)為，該藥不宜作為“一線藥物”，以免耐藥菌株增加。
⑷中藥：黃連素0.3～0.4g，每日4次;一見喜4g，每日4次。療程均為7天。
(二)中毒性菌痢的治療 本型來勢迅猛，應(yīng)及時針對病情采取綜合性措施搶救。
1.抗菌治療 采用慶大霉素或阿米卡星與氨芐西林靜脈注射，劑量、用法同急性期，中毒癥狀好轉(zhuǎn)后，按一般急性菌痢治療或改用復(fù)方磺胺甲?唑(SMZ-TMP)或諾氟沙星口服，總療程7～10天。氟喹諾酮類靜脈針劑和頭孢哌酮也可使用。
2.高熱和驚厥的治療 高熱易引起驚厥而加重腦缺氧和腦水腫，應(yīng)用安乃近及物理降溫，無效或伴躁動不安、反復(fù)驚厥或驚跳者，可給予亞冬眠療法，以氯丙嗪與異丙嗪各1～2mg/kg肌注，必要時靜脈滴注，病情穩(wěn)定后延長至2～6小時注射一次，一般5～7次即可撤除，盡快使體溫保持在37℃左右。冬眠靈具有安定中樞神經(jīng)系統(tǒng)和降溫的作用，可降低組織耗氧量，抑制血管運(yùn)動中樞，可使小動脈和小靜脈擴(kuò)張，從而改善微循環(huán)和增進(jìn)臟器的血流灌注。還可給地西泮(安定)、水合氯醛或巴比妥鈉。
3.循環(huán)衰竭的處理
⑴擴(kuò)充血容量：因有效循環(huán)血量減少，應(yīng)予補(bǔ)充血容量，可快速靜脈輸入低分子右旋糖酐或葡萄糖氯化鈉溶液，首劑10～20ml/kg，全日總液量50～100ml/kg，具體視患者病情及尿量而定。若有酸中毒，可給5%碳酸氫鈉滴入(詳見“感染性休克”章節(jié))。
⑵血管活性藥物的應(yīng)用：針對微血管痙攣應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，采用山莨菪堿，成人劑量為10～20mg/次，兒童每次0.3～0.5mg/kg，或阿托品成人1～2mg/次，兒童每次0.03～0.05mg/kg，注射間隔和次數(shù)視病情輕重和癥狀緩急而定，輕癥每隔30～60分鐘肌注或靜脈注射一次;重癥每隔10～20分鐘靜脈注射一次，待面色紅潤、循環(huán)呼吸好轉(zhuǎn)、四肢溫暖、血壓回升即可停藥，一般用3～6次即可奏效。如上述方法治療后周圍循環(huán)不見好轉(zhuǎn)，可考慮以多巴胺與阿拉明聯(lián)合應(yīng)用。
⑶強(qiáng)心治療：有左心衰和肺水腫者，應(yīng)給予西地蘭等治療。
⑷抗凝治療：有DIC者采用肝素抗凝療法，劑量及療程同感染性休克。
⑸腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松每日5～10mg/kg靜脈滴注，可減輕中毒癥狀、降低周圍血管阻力、加強(qiáng)心肌收縮、減輕腦水腫、保護(hù)細(xì)胞和改善代謝，成人200～500mg/日，一般用藥3～5天。
4.治療呼吸衰竭 應(yīng)保持呼吸道通暢、給氧、脫水療法(如應(yīng)用甘露醇或山梨醇)、嚴(yán)格控制入液量。必要時給予山梗菜堿、尼可剎米等肌注或靜注。重危病例應(yīng)給予呼吸監(jiān)護(hù)，氣管插管或應(yīng)用人工呼吸器。
5.糾正水與電解質(zhì)紊亂 應(yīng)補(bǔ)充失液量及鉀、鈉離子，但需慎防用量過大速度過快而引起肺水腫、腦水腫。
(三)慢性菌痢的治療 需長期、系統(tǒng)治療。應(yīng)盡可能地多次進(jìn)行大便培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，必要時進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查，作為選用藥物及衡量療效的參考。
1. 抗生素的應(yīng)用 首先要抓緊致病菌的分離鑒定和藥敏檢測，致病菌不敏感或過去曾用的無效藥物暫不宜采用。大多主張聯(lián)合應(yīng)用兩種不同類的抗菌藥物，劑量充足，療程須較長且需重復(fù)1～3療程?？晒┻x用藥物同急性菌痢。
2.菌苗治療 應(yīng)用自身菌苗或混合菌苗，隔日皮下注射一次，劑量自每日0.25ml開始，逐漸增至2.5ml，20天為一療程。菌苗注入后可引起全身性反應(yīng)，并導(dǎo)致局部充血，促進(jìn)局部血流，增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬作用，也可使抗生素易于進(jìn)入病變部位而發(fā)揮效能。此外，也可試以噬菌體治療。
3.局部灌腸療法 使較高濃度的藥物直接作用于病變部位，以增強(qiáng)殺菌作用，并刺激肉芽組織新生，一般作保留灌腸。常用的藥物為5%大蒜浸液100ml或0.5%～1%新霉素100～200ml，每日1次，10～15次為一療程。有人主張灌腸溶液中加入0.25%普魯卡因、氫化可的松25mg，或可提高療效。
4.腸道紊亂的處理 可酌情用鎮(zhèn)靜、解痙或收斂劑。長期抗生素治療后腸道紊亂，可給乳酶生或小劑量異丙嗪、復(fù)方苯乙呱啶或針刺足三里。也可以0.25%普魯卡因液100～200ml保留灌腸，每晚1次，療程10～14天。
5.腸道菌群失調(diào)的處理 限制乳類和豆制品。大腸桿菌數(shù)量減少者可給乳糖和Vitc，腸球菌減少者可給葉酸。可服乳酶生(含厭氧乳桿菌)4～6g，或枯草桿菌片劑(每片含菌50億)，或枯草桿菌溶液100～200ml(每ml含活菌3億)灌腸，每晚1次，療程2～3周，以促使厭氧菌生長，重新恢復(fù)腸道菌群平衡。培菲康和麗珠腸樂也可調(diào)整腸道菌群，前者成人3～5粒/次，后者2粒/次，皆每天2～3次。
慢性菌痢的治療效果尚欠滿意，如有顯著癥狀而大便培養(yǎng)陽性，則需隔離治療。此外，應(yīng)追查促使轉(zhuǎn)為慢性的誘因，例如是否有寄生蟲病、胃炎等加雜癥，對有關(guān)伴發(fā)病進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟b于慢性菌痢病程較長，其急性癥狀常有自然緩解傾向，因此，必須反復(fù)進(jìn)行大便培養(yǎng)，才能判斷治療效果。
- 相關(guān)手術(shù)：
細(xì)菌性痢疾容易與哪些疾病混淆？
急性菌痢應(yīng)與下述疾患鑒別：
(一)阿米巴痢疾 起病一般緩慢，少有毒血癥癥狀，里急后重感較輕，大便次數(shù)亦較少，腹痛多在右側(cè)，典型者糞便呈果醬樣，有腐臭。鏡檢僅見少許白細(xì)胞、紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，常有夏科-雷登氏結(jié)晶體，可找到阿米巴滋養(yǎng)體。乙狀結(jié)腸鏡檢查，見粘膜大多正常，有散在潰瘍。本病易并發(fā)肝膿腫。
(二)流行性乙型腦炎 本病表現(xiàn)和流行季節(jié)與菌痢(重型或中毒型)相似，后者發(fā)病更急，進(jìn)展迅猛、且易并發(fā)休克，可以溫鹽水灌腸并做鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)。此外，本病尚應(yīng)與沙門氏菌感染、副溶血弧菌食物中毒、大腸桿菌腹瀉、空腸彎曲菌腸炎、病毒性腸炎等相鑒別。慢性菌痢應(yīng)與慢性血吸蟲病、直腸癌、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
細(xì)菌性痢疾應(yīng)該如何預(yù)防？
應(yīng)從控制傳染源、切斷傳播途徑和增進(jìn)人體抵抗力三方面著手：
(一)早期發(fā)現(xiàn)病人和帶菌者，及時隔離和徹底治療 是控制菌病的重要措施。從事飲食業(yè)、保育及水廠工作的人員，更需作較長期的追查，必要時暫調(diào)離工作崗位。
(二)切斷傳播途徑 搞好“三管一滅”即管好水、糞和飲食以及消滅蒼蠅)，養(yǎng)成飯前便后洗后的習(xí)慣。對飲食業(yè)、兒童機(jī)構(gòu)工作人員定期檢查帶菌狀態(tài)。一發(fā)現(xiàn)帶菌者，應(yīng)立即予以治療并調(diào)離工作。
(三)保護(hù)易感人群 可口服依蓮菌株活菌苗，該菌無致病力，但有保護(hù)效果，保護(hù)率達(dá)85%～100%。國內(nèi)已生產(chǎn)多價痢疾活菌苗。
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虞燕萍 副主任醫(yī)師
張向陽 副主任醫(yī)師
王明月 主任醫(yī)師