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絨毛膜癌
絨毛膜癌
就診指南
- 相關癥狀：
絨毛膜癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
可根據(jù)病史，體征，轉移癥狀及各種輔助檢查，可獲得正確診斷。
1．臨床特點：凡葡萄胎，產(chǎn)后或流產(chǎn)后不規(guī)則陰道流血，子宮不能如期復舊，較大而軟，應想到絨毛膜癌的可能。
2．血或尿內HCG測定：滴定度升高或者血、尿內HCG陰性后又出現(xiàn)陽性者。
3．X線肺片：可見肺部有球樣陰影，分布于兩側肺野，有時僅為單個轉移病灶?；驇讉€結節(jié)融合成棉球，團塊狀病變。
4．病理診斷：子宮肌層內或其他切除的臟器中，可見大片壞死組織和凝血塊，在其周圍可見大量長單活躍的滋養(yǎng)細胞，不存在絨毛結構。
- 發(fā)病部位： 女性盆骨
- 相關疾?。?/span>
絨毛膜癌可以并發(fā)哪些疾病？
預后與很多因素有關，如早期診斷，及時治療，預后較佳；分娩、流產(chǎn)后的絨毛膜癌比良性葡萄胎后絨毛膜癌預后欠佳；發(fā)現(xiàn)絨毛膜癌距離時間愈久，即所謂潛伏期愈長，則預后不良，凡手術后絨毛膜促性腺激素的濃度迅速下降，以后一直保持陰性者，預后較佳；如果是一度曾下降而未達到陰性，且持續(xù)不變的，預后不良。
- 多發(fā)檢查：
絨毛膜癌應該做哪些檢查？
（一）有組織學檢查者，以組織學診斷為準。絨癌在組織學檢查時僅見大量滋養(yǎng)細胞及出血壞死，若見到絨毛，則可排除絨癌的診斷。
（二）無組織學檢查者，凡流產(chǎn)、分娩、宮外孕以后出現(xiàn)癥狀或轉移灶，并有hCG升高，可診斷為絨癌。葡萄胎清宮后間隔一年以上發(fā)生的，亦診斷為絨癌。
（三）疑有腦轉移時，可作CT、B超檢查，可顯示轉移灶，但病灶小時，不一定能明確診斷，可作腦脊液與血漿的hCG測定，腦脊液hCG水平：血漿hCG水平>1:60，則示有hCG直接泌入腦脊液，即可診斷為腦轉移。
- 治療方法：
絨毛膜癌西醫(yī)治療方法
(1)藥物的選擇：在一般早期病例，可單用一種藥物，以5-Fu為首選。如病情急或已到晚期、則需二種或二種以上藥物合用。常用的為5―氟脲嘧啶(5-Fu)加更生霉素(ksm)。5-Fu、ksm療效最好，副作用小、對肺、消化道、泌尿道及生殖道的轉移均有效?？捎米黛o脈給藥，動脈灌注，腔內或瘤內注射，也可口服。
(2)常用方案：
①單藥治療：所用劑量比多種用藥時要大，如5-Fu28～30mg/kg/日。
②雙藥治療：劑量較單藥治療略小，療程天數(shù)也較短，如5-Fu試為26mg/kg/日，更生霉索6ug/kg/日。
③藥物劑量：要獲得滿意效果，各種藥物的用量必須達到病人最大耐受量，尤其是第一、二療程更為重要，藥物選擇合適，用量足夠，則多數(shù)病例可以迅速見效。具體劑量及用法見下表(
藥名
用藥途徑
藥物劑量
療程天數(shù)
療程間隔
適用情況
附注
6硫基嘌呤（6-mp)
口服
6～6.5mg/kg/日? 早晚8點服
10天
3～4周
一般病情
次選藥物
5-氟脲嘧啶（5-Fu)
靜滴
28～30mg/kg/日
10天
2周
一般病情尤陰道盆腔轉移效果好
溶于5％葡萄糖500ml，2～8小時緩滴
動滴
25～30mg/kg/日
10天
2周
腦、肝轉移
周6-mp
局部注射
150～50mg／次
次/2～3日
按病情決定
陰道宮頸轉移盆腔腫物
?
更生毒素（ksm)
靜滴
8～10ug/kg/日
10天
2周
一般病情為肺轉移
加入5％萄糖500ml滴4小時
溶癌呤（AT1438）
靜滴
400～600mg/日
10天
2～3周
用于上述有耐藥性病人
?
氨甲蝶呤（MTX）
靜滴
10～15mg/日
5～7天
3～4周
一般病情
5％葡萄糖500ml點滴4小時
靜注
10～15mg/日
2～3日／次3～4次為一療程
按病情
適于腦轉移
溶于4～6ml蒸餾水中
消瘤芥（AT1258)
靜注
30mg/日
10天
3周
一般病例
20ml鹽水稀釋
5Fu+ksm
靜滴
26mg/kg/日
6ug/kg/日
8天
3周
所有各種轉移
分別加入兩瓶滴完一藥再滴一藥
(4)給藥的速度：各種藥物給藥的速度均有一定的要求，如5-Fu，加入5%葡萄糖500ml水中后，必須在2～8小時內點滴完;過快毒性就大，過慢可影響療效。
(5)療程的長短：療程過長毒性就大，療程過短療效就差。因而一個療程一般以8～10天為宜。
(6)給藥的途徑：同一藥物，給藥途徑不同，所起作用也不同，因此，肺轉移病人最好用靜脈給藥的方法，消化系統(tǒng)轉移病人給口服藥物方法，肝轉移病人經(jīng)門靜脈給藥，治療效果好。
(7)療程的間隔：主要依據(jù)病情需要和藥物毒性作用消退情況而定。毒性作用較輕，停藥后血象恢復快，間隔可稍短;毒性作用較重，血象恢復慢，間隔要稍長。5-Fu或KSM毒性作用較輕，約為兩周，而硫基嘌冷(6-mP)和MTX毒性作用較重，約為4周。
(8)療效的觀察：藥物應用后一般并不立即見到療效，血和尿HCG含量有明顯下降需在用完一療程后2周左右出現(xiàn)減少。肺轉移陰影吸收亦需在停藥后3周左右才明顯。所以，為觀察療效而進行輔助檢查，均不宜過早，否則，常易造成錯覺，以為無效。
(9)停藥的標準：要達到根治，減少復發(fā)，治療須達到完全恢復標準：
①臨床無癥狀
②肺內轉移病灶完全消失。
③HCG測定持續(xù)正常后再鞏固1～2個療程，才可停藥觀察，有時比較重的病人治療后為預防復發(fā)，可多用幾個療程鞏固。
3.手術治療：自證明化學藥物治療有較多的效果后，手術治療已不如過去重要，但是在有些情況下，如病灶大，估計化療不能完全征服者或治療過程中HCG下降緩慢者;子宮穿孔肝內轉移灶出血等，為挽救病人生命，手術仍然是治療絨毛膜癌的重要方法。一般行次廣泛子宮切除及雙側附件大網(wǎng)膜及宮旁靜脈叢及卵巢靜脈叢切除。
4.放射治療：絨毛膜癌及惡性葡萄胎對放療敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手術有困難或經(jīng)多個療程化療消退不明顯者，可考慮放射治療，用60鈷或深部x線照射，腦轉移者可行全腦照射，不能切除的陰道轉移結節(jié)亦可用鐳局部治療。絨毛膜癌適宜劑量為3000～4000cGy/3～4周，惡性葡萄胎為2000～3000cGy/2～3周。
5.轉移灶的治療
(1)外陰及陰道出血的處理：轉移瘤未破潰，除5-Fu靜滴外，可加用5Fu250～500mg轉移瘤內注射。隔2～3天注射一次，至轉移瘤明顯縮小為止。若轉移瘤已破潰出血，可用紗布條壓迫止血，或紗布條上涂上無菌出血藥物，如云南白藥也有效。如經(jīng)過以上方法仍不能止血時，可考慮手術切除或縫合。
(2)腹腔內出血的處理：如有急性明顯腹腔內出血時，應立即剖腹手術，切除子宮。術后繼續(xù)全身化療。
(3)腦轉移的處理：①全身化療。首選藥物是常用的5-Fu與ksm聯(lián)合化療;②對癥治療，使化療發(fā)揮作用，降低顱內壓用甘露醇或山梨醇250m1、4～6小時一次，半小時滴完;③鎮(zhèn)靜控制抽搐可用安定，巴比妥或杜冷丁等藥物;④防止并發(fā)癥昏迷、抽搐跌倒、咬傷、吸入性肺炎等，要做好護理工作，同時要及時糾正電解質紊亂及酸堿平衡失調。
(4)咯血的處理：一旦發(fā)生大咯血時，處理較困難，目前尚無很理想的處理方法。①用腦垂體后葉素20u加入5%葡萄糖液500m1靜滴;②出血藥物可用止血芳酸及對羧基芐胺等;③手術，如能確定出血部位，條件及時間許可，考慮急診肺葉切除。同時注意抗休克，糾正貧血?？垢腥炯胺乐箍┭鹬舷?。
絨毛膜癌中醫(yī)治療方法
中藥治療：絨癌常用抗癌中藥發(fā)石上柏、草河車、半枝蓮、喜樹、白英、白花蛇舌草、天花粉、穿心蓮、山豆根等。
(一)辨病治療
1.絨癌初期無轉移時所用方藥
雞血藤25g，當歸15g，赤芍15g，蘇木10g，桃仁10g，紅花3～5g，丹參25g，五靈脂10g，蒲黃10g，草河車20g，紫花地丁15g，蒲公英15g，金銀花20g。
2.絨癌各期均用方藥
海螵蛸30g，五靈脂10g，石上柏10g，烏藥5g，紅花3～5g，丹參15g，射干3～5g，山慈姑10g，紫草根10g，血竭5g，天花粉15g。
3.絨癌近期治愈后鞏固治療方藥
丹參30g，紅花5g，瓜蔞15g，薤白10g，杏仁10g，桑葉10g，花蕊石10g，款冬花10g，柴胡10g，黃芩10g，紫草15g，草河車15g。
- 相關手術：
絨毛膜癌容易與哪些疾病混淆？
一、惡性葡萄胎 一般認為惡葡只發(fā)生于葡萄胎后而絨癌可發(fā)生于足月產(chǎn)后、流產(chǎn)后(包括宮外孕、自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn))。繼葡萄胎后惡變者，絨癌及惡葡均有可能。但在發(fā)生時間上有差異。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗，葡萄胎排出后半年內惡變者，絕大部分(96.5％)為惡性葡萄胎，一年以上惡變者絕大部分(92.85％)為絨癌。6個月至1年間發(fā)生者惡葡與絨癌各占半數(shù)。故就一般論，間隔時間愈長，絨癌的可能性愈大。
二、合體細胞子宮內膜炎(syncytial endometritis) 足月產(chǎn)后，特別是流產(chǎn)或葡萄胎排出后，刮宮或切除子宮病檢可在淺肌層內尤其是胎盤附著部位，可見有散在的滋養(yǎng)細胞(以合體滋養(yǎng)細胞為主)及炎性細胞，乍看好象腫瘤圖象，但深肌層亞無浸潤。血或尿內hCG測定亦多為陰性。故不屬于滋養(yǎng)細胞疾癥范圍。一般經(jīng)過徹底刮宮后即可逐漸恢復正常。Park(1981)認為合體細胞子宮內膜炎一詞亞不適當，因參與良性侵蝕的細胞為單核，而非合體與多核(non-syncytial and multi-nuclear)，且無明顯的炎癥過程。
三、滋養(yǎng)細胞假性瘤(trophoblastic pseudotumor) 有種種名稱，除滋養(yǎng)細胞假性瘤(Kurman，1976)外，還有合體細胞瘤(“Syncytioma\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"，Qwing，1960)，非典型絨毛膜癌(atypical choriocarcinoma，Merdrand，1959)，均指組織學與臨床不具有典型絨癌現(xiàn)象，亦不轉移之“持續(xù)型良性絨毛膜侵蝕病變”(\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"an unusually persitent formof benign chorionic invasion\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\")，為胎盤附著處合體滋養(yǎng)細胞反應性增生，形成瘤狀。在組織學上，合體滋養(yǎng)細胞也每每表現(xiàn)出多形性，也出現(xiàn)大的奇形怪狀的核。不存在絨毛結構。與絨癌鑒別是困難的，但根據(jù)無核分裂象、缺乏細胞滋養(yǎng)細胞亞沒有侵犯子宮深肌層而造成破壞的傾向等，可與絨癌鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預防：
絨毛膜癌應該如何預防？
1.廣泛開展優(yōu)生優(yōu)育、計劃生育知識普及，做好避孕工作，減少妊娠機會。文明性生活，防止性病傳播，人流術后組織送病理。
2.絨癌近期治愈后鞏固化療1～3個療程，以后每周測定血β-HCG一次，正常者3個月后再鞏固化療一次，以后每半年化療一次，2年不復發(fā)者不再化療。
3.絨癌治愈后對要求生育期的婦女嚴格避孕2年，為防止β-HCG值受避孕因素影響，最好采取男用避孕套和女用陰道隔膜雙生避孕法。
4.良性滋養(yǎng)細胞腫瘤的惡變機會，據(jù)目前文獻報道約為10%～20%，故隨診工作持續(xù)至少2年，有條件者應長期隨診。
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