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結(jié)核性腹膜炎
結(jié)核性腹膜炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
結(jié)核性腹膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
臨床表現(xiàn)
結(jié)核性腹膜炎病人由于原發(fā)病灶和病理類型不同，起病緩急不一，機(jī)體反應(yīng)性的差異，臨床表現(xiàn)也錯(cuò)綜復(fù)雜。多數(shù)病人起病緩慢、隱匿，少數(shù)急性起病，且癥狀輕重不等。約70%病人無(wú)自覺(jué)癥狀，在腹部其他病因手術(shù)時(shí)才偶被發(fā)現(xiàn)。一些不典型的病例易被誤診。
結(jié)核性腹膜炎時(shí)發(fā)熱常見(jiàn)，以低熱或中等熱多見(jiàn)，通常體溫在38℃左右。在滲出型或干酪型病人常有弛張熱，體溫可高達(dá)40℃，伴有明顯的毒血癥狀。大部分病人有食欲不振、乏力、全身不適、盜汗、消瘦、水腫等癥狀。
腹痛是結(jié)核性腹膜炎常見(jiàn)癥狀之一。慢性腹痛比急性腹痛多見(jiàn)，前者常固定在某一部位，后者往往是全腹性。腹痛多呈持續(xù)性隱痛或鈍痛，少數(shù)可有多發(fā)性劇痛。部分病人有腹瀉，糞便多呈稀軟、糊狀，無(wú)黏液，一般每天2～4次。此外尚有排便不規(guī)律，有便秘和腹瀉交替出現(xiàn)。腸梗阻病人可發(fā)生嘔吐，并可出現(xiàn)腸型和腸蠕動(dòng)波，同時(shí)有腸鳴音增強(qiáng)。
約半數(shù)病人有典型的腹部“柔韌感”體征，常描述為揉面感，或橡皮樣抵抗力，常見(jiàn)于粘連型結(jié)核性腹膜炎。該體征雖無(wú)特異性，但對(duì)診斷有一定幫助。
粘連型和干酪型結(jié)核性腹膜炎病腹部?？捎|及腫塊，系由粘連、增厚的網(wǎng)膜與腸襻纏繞或包裹性積液等所致。多位于臍周，也可見(jiàn)于腹部其他部位。其大小不一，邊緣不整齊，表面不平時(shí)可呈結(jié)節(jié)狀。
結(jié)核性腹膜炎起病時(shí)常有腹脹，伴滲出型病人腹部膨隆明顯，但壓痛不明顯。腹部皮膚可有光澤和妊娠樣條紋。有腹水征，下肢水腫，膈上移，呼吸變淺而促，呈現(xiàn)胸式呼吸。如同時(shí)有腸粘連可無(wú)移動(dòng)性濁音。有些病人還可有淺表淋巴結(jié)腫大等。
診斷
臨床診斷：
1.患者多為青壯年，尤其是女性。
2.有結(jié)核病史或伴有腹膜外結(jié)核。
3.伴發(fā)熱、乏力、消瘦、腹痛、腹脹和腹瀉等癥狀。
4.腹壁柔韌，伴或不伴腹水或腹部腫塊等體征。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾病：
結(jié)核性腹膜炎可以并發(fā)哪些疾??？
嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、腸瘺及化膿性腹膜炎等并發(fā)癥。
- 多發(fā)檢查：
結(jié)核性腹膜炎應(yīng)該做哪些檢查？
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血常規(guī)、血沉 半數(shù)以上病人有輕到中度貧血，重度貧血少見(jiàn)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常;但在滲出型、干酪型或播散型結(jié)核、繼發(fā)感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞值可明顯增高。多數(shù)病人血沉增快，增快的程度通常與結(jié)核病變的活動(dòng)相平行。
2.結(jié)核菌素試驗(yàn) 皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)系選用結(jié)核菌素純化蛋白衍生物(pure protein derivative，PPD)為抗原作皮內(nèi)試驗(yàn)，又稱PPD試驗(yàn)。其結(jié)果強(qiáng)陽(yáng)性，則提示體內(nèi)有結(jié)核桿菌感染。在患結(jié)核性腹膜炎病人中，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率為30%～100%。
3.基因診斷技術(shù) 采用聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)可檢出1fg～100fg純化結(jié)核桿菌核酸(DNA)，大約相當(dāng)于1到20個(gè)結(jié)核桿菌。其陽(yáng)性率為26.5%～80.0%，適用于肺外結(jié)核的快速診斷。但該技術(shù)可因操作過(guò)程的污染產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果。
4.腹水檢查 腹水常呈滲出性改變。85%以上的病人腹水蛋白超過(guò)25g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)400×106/L，以淋巴細(xì)胞為主(70%)。血清-腹水白蛋白比值>0.5，或血清-腹水白蛋白梯度變小，常
- 治療方法：
結(jié)核性腹膜炎治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
1.綜合治療 結(jié)核性腹膜炎病應(yīng)進(jìn)行全身綜合治療，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。胃腸道癥狀明顯或有腸梗阻影響進(jìn)食時(shí)，應(yīng)給流質(zhì)、半流質(zhì)或胃腸外高營(yíng)養(yǎng)，并注意糾正水和電解質(zhì)失衡。營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦病人可適當(dāng)增加水解蛋白、復(fù)方氨基酸等以增加機(jī)體能量。若伴有腹腔內(nèi)混合其他細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)酌情給予抗生素治療等。
2.抗結(jié)核菌藥物治療 肺結(jié)核治療的原則適用于結(jié)核性腹膜炎的治療。其關(guān)鍵是早期、足量、全程地徹底抗結(jié)核治療，避免復(fù)發(fā)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。理想的抗結(jié)核藥物應(yīng)具備有殺菌或較強(qiáng)的抑菌作用;在體內(nèi)可達(dá)到有效的抑菌濃度;并能滲透入細(xì)胞、漿膜腔內(nèi);療效迅速而持久、毒性低、副作用少;使用方便、價(jià)格低廉等。在治療前最好能對(duì)所分離的結(jié)核桿菌進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，可進(jìn)一步提高療效。結(jié)核性腹膜炎的治療通常需采用至少兩種以上藥物聯(lián)合方案進(jìn)行。在單用1種抗結(jié)核藥物治療時(shí)，每106個(gè)結(jié)核桿菌中有1個(gè)發(fā)生耐藥突變株。而當(dāng)具有不同作用機(jī)制的2種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，對(duì)其產(chǎn)生耐藥突變菌的機(jī)率是10-6×10-6即每1012個(gè)結(jié)核桿菌中僅有1個(gè)發(fā)生耐藥突變。因此聯(lián)合用藥不僅可防止或減少耐藥性的發(fā)生，且由于各種藥物的不同作用機(jī)制可增強(qiáng)療效。目前認(rèn)為，異煙肼和利福平是兩個(gè)最強(qiáng)的抗結(jié)核藥物，其對(duì)98%以上臨床分離菌株敏感。對(duì)一些具有對(duì)結(jié)核桿菌耐藥危險(xiǎn)因素的病人，需要采用3種或4種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療。這些危險(xiǎn)因素有：
(1)既往曾接受過(guò)抗結(jié)核藥物的治療。
(2)未完成原定抗結(jié)核治療方案、不規(guī)則用藥、或療程不足。
(3)來(lái)自一些原發(fā)耐藥結(jié)核桿菌株發(fā)生率超過(guò)50%的地區(qū)病人，或與其密切接觸者。
(4)伴有HIV感染的病人。
(5)患粘連型伴滲出或干酪型結(jié)核性腹膜炎的病人。
(6)伴有其他部位活動(dòng)性結(jié)核病灶，病變不易控制的病人等。因此對(duì)結(jié)核性腹膜炎的治療盡可能選擇抗結(jié)核藥物的聯(lián)合化療方案，療程也應(yīng)適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)、分階段進(jìn)行。由于結(jié)核桿菌增殖緩慢和代謝失活的周期較長(zhǎng)，所以延長(zhǎng)藥物治療時(shí)間常是十分必要的。若病人能堅(jiān)持服藥、耐受性好，療程延至9～12個(gè)月療程更佳。由于利福平對(duì)所有部位的結(jié)核桿菌均有殺菌作用，含利福平的聯(lián)合治療可不必延長(zhǎng)到其他聯(lián)合治療那么長(zhǎng)時(shí)間。
除上述一線抗結(jié)核病藥物外，二線藥物有環(huán)絲氨酸、卷須霉素、卡那霉素、對(duì)氨基水楊酸、乙硫異煙肼、紫霉素、利福布丁、利福噴丁、丁胺卡那霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，對(duì)結(jié)核桿菌有一定抑制作用，常與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用。
在選擇藥物聯(lián)合治療方案時(shí)應(yīng)考慮的一個(gè)重要因素是藥物的毒性反應(yīng)。在服藥期間應(yīng)定期進(jìn)行常規(guī)血清學(xué)、肝功能、腎功能試驗(yàn)，以及視覺(jué)、聽(tīng)力等相關(guān)檢查。此外尚應(yīng)密切觀察臨床表現(xiàn)，有時(shí)上述檢查結(jié)果正常并不說(shuō)明沒(méi)有毒性反應(yīng)。若服藥期間發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停藥觀察，并采取相應(yīng)對(duì)癥治療措施。
3.激素治療 在抗結(jié)核治療中加用激素可縮短病人的中毒期，減少中毒癥狀。由于激素能降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性，減少炎性滲出和反應(yīng)，并可減輕腹腔內(nèi)纖維化或腸粘連的形成。因此結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重或腹腔內(nèi)有大量滲出液的病人，在采用抗結(jié)核強(qiáng)化治療同時(shí)可加用激素治療。
4.手術(shù)治療 少數(shù)結(jié)核性腹膜炎病人雖經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后，其伴發(fā)的腸梗阻、腸穿孔、腸瘺、粘連及干酪樣壞死病灶等未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可考慮剖腹探查。并進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
在抗結(jié)核化療應(yīng)用前，本病病死率達(dá)60%。腹水型者較好，粘連型者次之，干酪型者最差。自使用化療后，本病已可治愈。但如有嚴(yán)重的合并癥，諸如嚴(yán)重的肺結(jié)核或栗粒結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎者，預(yù)后較差。女性患者常因輸卵管粘連而不孕。
- 相關(guān)手術(shù)：
結(jié)核性腹膜炎容易與哪些疾病混淆？
1.以發(fā)熱為主要表現(xiàn) 如高熱伴急性腹痛、腹肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者應(yīng)與急性闌尾炎、化膿性腹膜炎相鑒別;以弛張熱伴肝脾腫大、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為主者應(yīng)與肝膿腫、敗血癥、產(chǎn)褥熱等相鑒別;以稽留熱伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低需與傷寒相鑒別;發(fā)熱伴有進(jìn)行性消瘦與貧血或伴有腹塊者需與腹型淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病相鑒別。
2.以腹水為主要表現(xiàn) 腹水不典型或伴肝功能障礙者應(yīng)與肝硬化腹水鑒別;血性腹水以腹腔或盆腔腫塊為突出表現(xiàn)者應(yīng)與腫瘤鑒別;腹水頑固不消者應(yīng)與縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征、慢性胰源性腹水、癌腫腹腔轉(zhuǎn)移等鑒別。
3.以腹塊為主要表現(xiàn) 因結(jié)核性腹膜炎的腹塊可出現(xiàn)在不同部位，且具有不同性狀，故應(yīng)與肝癌、胃癌、結(jié)腸癌、卵巢癌等相鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
結(jié)核性腹膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？
1.控制傳染源 發(fā)現(xiàn)和管理傳染源是結(jié)核病防治工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，為此應(yīng)定期集體肺部健康檢查，實(shí)施登記管理制度。
2.切斷傳播途徑 管理和處理患者的痰液，其主要方法是：開(kāi)展群眾性衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，廣泛宣傳防癆知識(shí)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不隨地吐痰，結(jié)核患者的痰應(yīng)吐在紙上并焚燒，或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液(約2h即可滅菌)，接觸物直接在陽(yáng)光下曝曬(數(shù)小時(shí)可滅菌)。
3.接種卡介苗 接種卡介苗可增強(qiáng)人體對(duì)結(jié)核菌的抵抗力，有利于預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生。目前我國(guó)規(guī)定出生后即接種卡介苗，陰性者加種。對(duì)少數(shù)民族、邊境居民進(jìn)入內(nèi)地城市，或新兵入伍時(shí)，必須作結(jié)核菌素試驗(yàn)，陰性者接種卡介苗。
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劉伍才 副主任醫(yī)師