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結(jié)腸扭轉(zhuǎn)
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
臨床表現(xiàn)
患者多是急性發(fā)病，開始表現(xiàn)為突發(fā)腹痛，繼而腹脹、惡心、嘔吐和肛門無排氣排便;扭轉(zhuǎn)的腸襻使腹部呈不對稱表現(xiàn)，有時可見腸形或蠕動波，腹部壓痛，不同結(jié)腸段扭轉(zhuǎn)其不同部位的壓痛程度也不相同，臨床表現(xiàn)也不盡相同：
1、盲腸扭轉(zhuǎn)與小腸梗阻相類似，發(fā)病急，以中腹或右下腹痛為主，有時可捫及右下腹擴張盲腸的脹氣包塊，能聞及高調(diào)腸鳴和氣過水音，出現(xiàn)腹膜炎時有腹肌緊張和反跳痛，腸鳴音消失;當脈搏加快，體溫升高，有了腹膜炎體征，甚至血性腹水時，是腸缺血壞死的常見表現(xiàn)，可很快發(fā)生休克，死亡的幾率會大大增加。
2、橫結(jié)腸扭轉(zhuǎn)則表現(xiàn)為中上腹痛，腹脹，有的與胃擴張相類似。
3、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病呈多樣化，可急性發(fā)作，也有的患者呈亞急性或慢性起病，多有便秘病史，或反復的腸扭轉(zhuǎn)梗阻病史，有的能自行緩解。
診斷
對有腹痛、腹脹、便秘癥狀，結(jié)合病因和病史初步判斷結(jié)腸扭轉(zhuǎn)并不困難。結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常伴有惡心、嘔吐，查體有腹脹表現(xiàn)，腹部壓痛以及腹部不對稱腸積氣包塊、腸鳴音亢進、體溫升高、腹膜炎體征、休克等，再結(jié)合相關(guān)的輔助檢查一般可以作出結(jié)腸扭轉(zhuǎn)診斷。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾病：
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)可以并發(fā)哪些疾?。?
由于長期的嘔吐可引起水電解質(zhì)代謝紊亂，病情嚴重時可見腹部呈不對稱樣隆起及不規(guī)則性脹氣的腸襻，如不能及時復位則該脹氣腸襻可因腸絞窄而發(fā)生腸壁壞死、穿孔、腹膜炎乃至死亡。
- 多發(fā)檢查：
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)應(yīng)該做哪些檢查？
實驗室檢查
如出現(xiàn)腹膜刺激征和(或)腸壞死，血白細胞增多。
影像學檢查
1.X線表現(xiàn) 一般情況下立位腹平片可見擴張腸管內(nèi)大量氣液平存在，臥位腹平片能觀察到擴張的結(jié)腸，如盲腸扭轉(zhuǎn)也可見小腸積氣擴張;但非閉襻性結(jié)腸扭轉(zhuǎn)由于只有一個梗阻點，所以往往與單純性結(jié)腸梗阻表現(xiàn)一樣，亦表現(xiàn)為梗阻以上結(jié)腸腸管的擴大，所以在透視或平片中一般難以鑒別，只有為了明確結(jié)腸梗阻的性質(zhì)而行鋇灌腸檢查時，才能明確診斷。此時扭轉(zhuǎn)梗阻處可顯示螺旋狀變細腸管或在變細腸管中見到扭曲交叉的黏膜(沿腸管縱軸)，甚至見到鋇劑通過梗阻處進入近側(cè)腸管。閉襻性結(jié)腸扭轉(zhuǎn)典型的X線表現(xiàn)，即扭轉(zhuǎn)段腸襻在臥位腹平片上能顯示出擴大的閉襻就像充了氣的橢圓形氣球，特別是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)其極度擴張的腸曲呈咖啡豆狀，中間可見雙線條狀腸壁影，由于腸壁變薄，兩側(cè)緣表現(xiàn)為圓結(jié)狀致密增白影，擴大的腔內(nèi)皺襞消失。鋇灌腸檢查閉襻性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，會見到結(jié)腸扭轉(zhuǎn)處顯示鳥嘴狀狹窄，加壓多次灌鋇此征象均存在且鋇劑不能通過此狹窄處。橫結(jié)腸扭轉(zhuǎn)擴張腸曲于中上腹呈橢圓形擴張，中間也可見雙線條狀腸壁影，降結(jié)腸萎陷。盲腸扭轉(zhuǎn)多為順時針方向，除了盲腸呈圓形擴張外，小腸也擴張明顯。
2.CT 對診斷結(jié)腸扭轉(zhuǎn)具有重要意義，盲腸扭轉(zhuǎn)CT下可見盲腸和小腸擴張，其系膜靜脈回流受阻而擴張，腸系膜連同擴張的血管糾集扭曲形成漩渦狀，稱為漩渦征;同樣乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)在擴張的乙狀結(jié)腸閉襻下也有系膜的靜脈擴張和漩渦征。
3.低壓灌腸 也是輔助診斷之一，如不能灌入300～500ml鹽水，表示梗阻有在乙狀結(jié)腸的可能。
4.纖維結(jié)腸鏡 不但可以協(xié)助診斷，也是非手術(shù)治療的一種方法。但是這些方法都有局限性。
- 治療方法：
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)治療前的注意事項
1.非手術(shù)治療 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常?？梢酝ㄟ^非手術(shù)治療，主要適用于發(fā)病初期，而盲腸扭轉(zhuǎn)和結(jié)腸扭轉(zhuǎn)晚期可疑有腸壞死時禁用這種方法。高壓鹽水灌腸和鋇劑灌腸是通過灌腸時逐漸加壓將扭轉(zhuǎn)狹窄的腸管擴張開，解除梗阻，如有氣體和糞便排出，腹脹消失，腹痛緩解，表示扭轉(zhuǎn)回復。纖維結(jié)腸鏡減壓復位是另一種有效的非手術(shù)治療方法，纖維內(nèi)鏡可以循腔進鏡，能直接觀察到腸管扭轉(zhuǎn)的位置。如果發(fā)現(xiàn)黏膜出血、潰瘍、炎性水腫明顯或上方流出膿血，繼續(xù)進鏡易出現(xiàn)腸穿孔;如檢查無上述腸壁壞死表現(xiàn)，可以緩慢插過梗阻進入扭轉(zhuǎn)腸襻，通過結(jié)腸鏡將軟導管置入扭轉(zhuǎn)腸襻，排出大量氣體和稀便，扭轉(zhuǎn)多自行回復，癥狀好轉(zhuǎn)。應(yīng)該注意在插管的全過程中要緩慢輕柔，循腔進鏡，不能用力過猛和盲插，置入的軟導管可以保留2～3天。這樣能在短時間內(nèi)減少復發(fā)，另外也可觀察引出糞便的性質(zhì)，判斷有無腸壞死。
雖然非手術(shù)治療的成功率高達76%～92%，病死率和并發(fā)癥較手術(shù)治療低，但扭轉(zhuǎn)的病理機制沒有解決，所以治療后復發(fā)率高達57%。有關(guān)非手術(shù)治療的長期結(jié)果仍有爭論，有的學者主張非手術(shù)治療回復后還應(yīng)積極做好全身和腸道準備，擇期行手術(shù)治療解除扭轉(zhuǎn)原因，除非患者有手術(shù)禁忌證。
2.手術(shù)治療 非手術(shù)治療失敗或可以有腸壞死都應(yīng)該積極采取手術(shù)治療，有的病人反復出現(xiàn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)梗阻，一經(jīng)診斷也可立即手術(shù)治療。手術(shù)中要根據(jù)腸管和腹腔污染情況采取不同的手術(shù)方式。
(1)如果手術(shù)復位后腸管血運好，可以將游離腸襻固定縫合，比如乙狀結(jié)腸腹壁固定術(shù)、乙狀結(jié)腸系膜固定術(shù)、乙狀結(jié)腸橫結(jié)腸固定術(shù)、乙狀結(jié)腸降結(jié)腸折疊側(cè)腹膜外固定術(shù)以及盲腸側(cè)腹壁固定術(shù)等。這些手術(shù)并發(fā)癥少，操作簡單，術(shù)前或術(shù)中都能經(jīng)直腸肛門減壓，能明顯降低復發(fā)率。
(2)當發(fā)現(xiàn)結(jié)腸有壞死或穿孔，而且腹腔污染嚴重，或病人不能耐受長時間手術(shù)，可將壞死腸段切除后行近端造口，遠端封閉置于造瘺切口下，待二期手術(shù)吻合。該手術(shù)可以減少因吻合口瘺帶來的腹腔感染。
(3)術(shù)中切除壞死腸段后，如果腹腔污染輕，腸管水腫不嚴重，可以行一期吻合，但發(fā)生腸瘺時死亡率會升高。有的學者在無腸壞死的情況下實施了腸切除腸吻合術(shù)，認為死亡率不高，而且無復發(fā)。近來有人借助于腹腔鏡行小切口乙狀結(jié)腸一期切除吻合，創(chuàng)傷小，恢復快，隨訪無復發(fā)。
術(shù)中要注意對壞死腸段的切除不必先復位，以免毒素及細菌入血。逆行靜脈血栓可使未扭轉(zhuǎn)腸管發(fā)生壞死，術(shù)中切除要徹底。對于巨結(jié)腸合并乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最好切除全部擴張的結(jié)腸，因單純乙狀結(jié)腸襻切除復發(fā)率高。
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)無論非手術(shù)治療或手術(shù)治療都應(yīng)按照腸梗阻的治療原則，加強全身支持治療，禁食、胃腸減壓、抗炎和抗休克治療。注意密切觀察，有時病情變化很快;手術(shù)要及時，準備要充分;要注意并發(fā)癥的發(fā)生，并積極地進行治療。
- 相關(guān)手術(shù)：
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)容易與哪些疾病混淆？
1.結(jié)腸癌
盲腸、橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸或直腸癌都有可能表現(xiàn)低位腸梗阻，但病史都較長，往往無突然腹痛史。結(jié)腸癌的腫塊堅硬，邊界清楚。而結(jié)腸扭轉(zhuǎn)則是膨脹的腸管，觸診時質(zhì)地較軟，邊界不清，較易區(qū)別。當然鋇劑灌腸可以確診。
2.結(jié)腸套迭
回腸套入盲腸多見，且可延至乙狀結(jié)腸，發(fā)病急，呈低位腸梗阻的表現(xiàn)，多發(fā)生在5～6月的幼兒，癥狀為陣發(fā)性哭鬧、惡心、嘔吐，有果醬樣大便，觸診右下腹部空虛，右上腹部臘腸樣腫塊。鋇劑灌腸可見鋇劑呈杯口狀陰影即可診斷。成人慢性腸套迭，多為腫瘤引起，較少見，顯然都易與結(jié)腸扭轉(zhuǎn)相鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)應(yīng)該如何預(yù)防？
一、預(yù)防
如非先天性發(fā)育因素而引起的結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，則針對致病因素(如習慣性便秘的老人、手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連、吃高纖維素食物、飽餐后前屈運動等)進行預(yù)防。
二、預(yù)后
結(jié)腸扭轉(zhuǎn)及時治療，多數(shù)預(yù)后良好，如有腸絞窄，甚至破裂穿孔則預(yù)后較差。處理不及時或不當，其死亡率較高。如結(jié)腸扭轉(zhuǎn)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)后，應(yīng)進一步檢查發(fā)病原因，必要時，可行擇期手術(shù)消除病因，以防復發(fā)。
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劉佃溫 主任醫(yī)師
李順華 副主任醫(yī)師