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結(jié)腸癌
結(jié)腸癌
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
結(jié)腸癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
病史及癥狀：
排便習(xí)慣或糞便性狀的改變，多數(shù)表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，不成形或稀便，大便帶血及粘液。有時(shí)便秘或腹瀉與便秘交替，大便變細(xì)。中下腹部疼痛，程度輕重不一，多為隱痛或脹痛。右半結(jié)腸癌患者常發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。注意有無(wú)貪血、消瘦、乏力、水腫、低蛋白血癥等全身癥狀、腫瘤壞死或繼發(fā)感染時(shí)，患者常有發(fā)熱。
體檢發(fā)現(xiàn)：
可捫及腹部包塊或指腸指診時(shí)發(fā)現(xiàn)包塊，包塊多質(zhì)硬伴有壓痛，形態(tài)不規(guī)則。貧血、消瘦、惡病質(zhì)。伴淋巴轉(zhuǎn)移者壓迫靜脈回流可引起腹水，下肢水腫，黃疸等。
結(jié)腸癌多見于中老年人，30～69歲占絕大多數(shù)，男性多于女性。早期癥狀多不明顯，中晚期病人常見的癥狀有腹痛及消化道激惹癥狀，腹部腫塊，排便習(xí)慣及糞便性狀改變，貧血及慢性毒素吸收所致癥狀及腸梗阻、腸穿孔等。
1.癥狀
(1)腹痛及消化道激惹癥狀：多數(shù)病人有不同程度的腹痛及腹部不適，如腹部隱痛、右側(cè)腹飽脹、惡心、嘔吐及食欲不振等。進(jìn)食后癥狀常加重，有時(shí)伴有間歇性腹瀉或便秘、易與右下腹常見的慢性闌尾炎、回盲部結(jié)核、回盲部節(jié)段性腸炎或淋巴腫瘤相混淆。結(jié)腸肝曲癌可表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，類似慢性膽囊炎。一般認(rèn)為，右半結(jié)腸癌疼痛常反射至臍上部;左半結(jié)腸癌疼痛常反射至臍下部。如癌瘤穿透腸壁引起局部炎性粘連，或在慢性穿孔之后形成局部膿腫時(shí)，疼痛部位即為癌腫所在的部位。
(2)腹部腫塊：一般形狀不規(guī)則，質(zhì)地較硬，表面呈結(jié)節(jié)狀。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌早期有一定的活動(dòng)度及輕壓痛。升、降結(jié)腸癌如已穿透腸壁與周圍臟器粘連，慢性穿孔形成膿腫或穿破鄰近臟器形成內(nèi)瘺時(shí)，腫塊多固定不動(dòng)，邊緣不清楚，壓痛明顯。
(3)排便習(xí)慣及糞便性狀改變：為癌腫壞死形成潰瘍及繼發(fā)感染的結(jié)果。因毒素刺激結(jié)腸產(chǎn)生排便習(xí)慣改變，排便次數(shù)增加或減少，有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，排便前可有腹部絞痛，便后緩解。如癌腫位置較低或位于直腸，可有肛門墜痛、排便不暢或里急后重等直腸刺激癥狀。糞便常不成形，混有黏液、膿血，有時(shí)含血量較大常被誤診為痢疾、腸炎、痔出血等。
(4)貧血及慢性毒素吸收癥狀：癌腫表面壞死形成潰瘍可有持續(xù)性小量滲血，血與糞便混合不易引起病人注意。但可因慢性失血，毒素吸收及營(yíng)養(yǎng)不良而出現(xiàn)貧血、消瘦、無(wú)力及體重減輕。晚期病人有水腫、肝大、腹水、低蛋白血癥、惡病質(zhì)等現(xiàn)象。如癌腫穿透胃、膀胱形成內(nèi)瘺也可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。
(5)腸梗阻和腸穿孔：因腸腔內(nèi)腫塊填塞、腸管本身絞窄或腸腔外粘連、壓迫所致。多表現(xiàn)為進(jìn)展緩慢的不完全性腸梗阻。梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹脹、便秘，但仍能進(jìn)食，食后癥狀較重。經(jīng)瀉藥、洗腸、中藥等治療后癥狀多能緩解。經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)發(fā)作之后梗阻漸趨于完全性。有些病人以急性腸梗阻的形式出現(xiàn)，在老年人的急性結(jié)腸梗阻中約半數(shù)以上由結(jié)腸癌所引起。當(dāng)結(jié)腸發(fā)生完全性梗阻時(shí)，因回盲瓣阻擋結(jié)腸內(nèi)容物逆流至回腸而形成閉袢性腸梗阻。從盲腸至梗阻部位的結(jié)腸可以極度膨脹，腸腔內(nèi)壓不斷增高，迅速發(fā)展為絞窄性腸梗阻，甚至腸壞死穿孔，引起繼發(fā)性腹膜炎，有些患者既往癥狀不典型，很難在術(shù)前明確診斷。位于盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的癌腫在腸蠕動(dòng)劇烈時(shí)可導(dǎo)致腸套疊。
結(jié)腸癌病人不一定具備上述典型癥狀，其臨床表現(xiàn)與癌腫部位、病理類型及病程長(zhǎng)短有一定關(guān)系。以結(jié)腸脾曲為界可將結(jié)腸分為左、右兩半部，兩半部無(wú)論從胚胎起源、血液供應(yīng)、解剖生理功能、腸內(nèi)容物性狀及常見癌腫類型均有所不同，故臨床表現(xiàn)、診斷方法、手術(shù)方法及預(yù)后均有明顯差異。
右半結(jié)腸胚胎起源于中腸、腸腔較大，腸內(nèi)容物呈液態(tài)，主要功能之一為吸收水分，癌腫多為腫塊型或潰瘍型，表面易出血、繼發(fā)感染產(chǎn)生的毒素易被吸收。常見的3種主要癥狀為右側(cè)腹前及消化道激惹癥狀、腹部腫塊、貧血及慢性毒素吸收后的表現(xiàn)，而出現(xiàn)腸梗阻的機(jī)會(huì)較少。
左半結(jié)腸胚胎起源于后腸，腸腔較細(xì)，腸內(nèi)容物呈固態(tài)，主要功能為貯存及排出糞便，癌腫多屬浸潤(rùn)型易致腸腔環(huán)形絞窄。常見的3種主要癥狀為排便習(xí)慣改變，血性便及腸梗阻。腸梗阻可表現(xiàn)為突然發(fā)作的急性完全性梗阻，但多數(shù)為慢性不完全性梗阻，腹脹很明顯，大便變細(xì)形似鉛筆，癥狀進(jìn)行性加重最終發(fā)展為完全性梗阻。當(dāng)然，這種區(qū)分并非絕對(duì)，有時(shí)僅有1～2種臨床表現(xiàn)。
2.體征 體格檢查所見可因病程不同而異。早期病人可無(wú)陽(yáng)性體征;病程較長(zhǎng)者腹部可觸及腫塊，也可有消瘦、貧血、腸梗阻的體征。如患者間斷出現(xiàn)腹部“氣串樣”腫塊，同時(shí)伴有絞痛和腸鳴音亢進(jìn)，應(yīng)考慮到結(jié)腸癌引起成人腸套疊的可能性。如發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝大、腹水、黃疸或盆腔內(nèi)腫塊多屬晚期表現(xiàn)。肝、肺、骨的轉(zhuǎn)移局部均有壓痛。
直腸指診為不可忽略的檢查方法，一般能了解距肛門8cm范圍內(nèi)有無(wú)息肉、腫塊、潰瘍。低位乙狀結(jié)腸癌可經(jīng)腹部、直腸雙合診觸及。同時(shí)應(yīng)注意盆腔內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移性腫塊。女病人可行腹部、直腸、陰道三合診。
結(jié)腸癌治療的基本前提就是有一個(gè)全面的、正確的腫瘤診斷。腫瘤的診斷是在綜合病史、體檢、相關(guān)器械檢查基礎(chǔ)上得出的結(jié)論，一般術(shù)前診斷主要包括腫瘤情況和全身其他情況。
1.腫瘤情況
(1)腫瘤的定位診斷：即明確腫瘤存在的部位、了解腫瘤與相鄰組織器官的關(guān)系、有否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
①腫瘤的解剖部位：臨床上要明確腫瘤所在的解剖部位，我們可以通過(guò)下列各種定位診斷技術(shù)來(lái)確定：A.體檢明確腫塊部位，是一種簡(jiǎn)單有效的辦法，但要注意部分游離度較大的橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸腫瘤可不在常規(guī)位置上，造成判斷失誤。B.B超、CT、MRI可以確定腫塊存在與否以及腫塊的部位，但有時(shí)腫瘤較小，上述檢查無(wú)法判斷。C.纖維結(jié)腸鏡檢查除了在直腸外，其他部位的定位功能是不可靠的，主要是由于腸鏡和腸管之間的非直線關(guān)系造成的，腸管是可以被拉長(zhǎng)或套疊，臨床上經(jīng)常可以看到腸鏡定位與手術(shù)發(fā)現(xiàn)巨大的差異，造成手術(shù)困難。D.結(jié)腸腫瘤的最好定位診斷方法是鋇灌腸檢查，它可以給我們最直觀、準(zhǔn)確的腫瘤部位，同時(shí)還可以給我們腸管的長(zhǎng)度、松緊度，幫助我們確定手術(shù)切口選擇及切除腸段的范圍。
②腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系：除了明確腫瘤的解剖部位外，非常重要的是了解腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系，特別是與重要器官、大血管的關(guān)系，一般的結(jié)腸與周圍組織的關(guān)系不太密切，只有腫瘤較大的時(shí)候方可侵犯其他器官，主要的有巨大回盲部腫瘤侵犯髂血管、輸尿管;結(jié)腸肝區(qū)癌侵犯十二指腸和胰頭;降乙結(jié)腸癌侵犯輸尿管等。術(shù)前了解腫瘤與周圍組織的關(guān)系對(duì)術(shù)前切除的判斷、患者和家屬的告知有確定價(jià)值。
③腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況：對(duì)于惡性腫瘤來(lái)講，除了原發(fā)腫瘤的情況非常重要外，轉(zhuǎn)移灶的情況更重要，因?yàn)橛辛宿D(zhuǎn)移灶后，整個(gè)治療計(jì)劃將發(fā)生重大變化，因此術(shù)前仔細(xì)檢查可能的轉(zhuǎn)移灶是手術(shù)前常規(guī)檢查。對(duì)結(jié)腸癌來(lái)說(shuō)，盆底種植轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)、肝臟、肺是轉(zhuǎn)移的常見部位，應(yīng)該常規(guī)檢查。對(duì)于少見的骨、腦、腎上腺多根據(jù)臨床癥狀來(lái)決定是否進(jìn)行腦CT、骨掃描等檢查。
(2)腫瘤的定性診斷：疾病的定性診斷是要求明確下列問(wèn)題：①疾病是不是腫瘤;②是惡性腫瘤還是良性腫瘤;③是惡性腫瘤的哪一類，哪一型。前二者決定了是否要手術(shù)和手術(shù)的范圍;而后者將決定手術(shù)的方式。
雖然體檢、B超、CT、MRI、內(nèi)鏡檢查可以進(jìn)行初步的定性診斷，但結(jié)腸癌的定性診斷最后還是要靠組織病理學(xué)診斷。
應(yīng)該注意的是，臨床上基本可以確診的惡性腫瘤，有時(shí)病理檢查卻不一定是惡性。有作者報(bào)道結(jié)直腸癌術(shù)前病理檢查反復(fù)8次 (包括纖維結(jié)腸鏡檢查、乙狀結(jié)腸鏡檢查、擴(kuò)肛活檢)方診斷的事例。此與組織活檢部位、關(guān)檢組織塊大小有關(guān)。故當(dāng)臨床懷疑惡性腫瘤時(shí)一定要反復(fù)檢查，千萬(wàn)不能隨意放棄檢查，耽誤了疾病的診治。在結(jié)腸癌的臨床處理上，對(duì)術(shù)前病理有以下幾點(diǎn)要求：對(duì)結(jié)腸癌和肯定可以保留肛門的結(jié)腸癌，目前的病理可以是不確定的，但是一定要有明確的病灶，且達(dá)到一定的大小;對(duì)于不能明確保留肛門的直腸癌，一定要有病理學(xué)診斷，才能手術(shù)。
(3)腫瘤的定量診斷：腫瘤的定量診斷廣義上可以分為2個(gè)方面：①腫瘤的大小。可有2種表示法：腫瘤最大垂直徑表示法和腫瘤侵犯腸管周徑表示法。前者多用于較大的腫瘤情況，一般用腫瘤的最大徑與其最大垂直徑相乘，以厘米表示;后者多用于腫瘤中小、尚局限于腸管范圍，臨床上用腫瘤所占腸管的周徑范圍來(lái)表示，如1/2圈;②腫瘤的體積或重量，腫瘤的體積和重量在腸癌上應(yīng)用較少，該方法多用于較大的實(shí)體腫瘤，如軟組織腫瘤。
(4)腫瘤的術(shù)前分期：結(jié)腸癌的術(shù)前分期和其他腫瘤一樣，存在著分期的準(zhǔn)確性問(wèn)題。一般根據(jù)以上的腫瘤定位、定性、定量可以給出一個(gè)術(shù)前分期，這個(gè)分期往往與術(shù)后分期有較大的差異。目前的研究已經(jīng)顯示，對(duì)于結(jié)腸癌的術(shù)前分期，臨床指導(dǎo)意義不大，但對(duì)于WHO分期Ⅱ或Ⅲ期的即已侵出腸壁或有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的中下段直腸癌，術(shù)前分期意義重大，可以指導(dǎo)新輔助放化療。
2.全身非腫瘤疾病的診斷和處理 在處理腫瘤疾病時(shí)，對(duì)全身其他組織和器官的健康狀況的了解和處理亦是制定治療方案的重要依據(jù)。
(1)機(jī)體狀態(tài)的檢查：腫瘤是一個(gè)隨著年齡增加而增加的疾病，多數(shù)患者大于50歲。他們多數(shù)合并有一些慢性疾病，如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎系統(tǒng)疾病、糖尿病等。師英強(qiáng)報(bào)道1組高齡結(jié)腸癌病人，66%合并有各種類型慢性疾病。作者強(qiáng)調(diào)對(duì)任何腫瘤患者都要進(jìn)行全面的身體檢查，包括：常規(guī)的心電圖、胸片、肝腎功能、血常規(guī)、出凝血功能、傳染性疾病、糖尿病相關(guān)檢查。對(duì)于有癥狀的或檢查有提示的情況，要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，如超聲心動(dòng)圖、心功能、肺功能、腦電圖、骨髓功能的檢查。
(2)糖尿病的檢查：糖尿病與結(jié)腸癌的關(guān)系密切。普通60歲以上人群，糖尿病發(fā)病率為42.7%。由于糖尿病與結(jié)腸癌有相同的致病因素，如高蛋白、高脂肪、高熱卡、低纖維素、少運(yùn)動(dòng)等，結(jié)腸癌患者合并糖尿病的情況明顯高于普通人群。莫善兢對(duì)1993～1994年收治的結(jié)腸癌和胃癌研究顯示：結(jié)腸癌的糖尿病檢出率為17.6%，而胃癌的糖尿病檢出率僅為6.3%(P
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾?。?/span>
結(jié)腸癌可以并發(fā)哪些疾病？
當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定階段，特別已經(jīng)引起梗阻時(shí)才會(huì)引發(fā)一系列癥狀。包括：虛弱、乏力、貧血、不明原因的體重下降、持續(xù)性腹痛、黑便或鮮血便、大便習(xí)慣改變等。直腸癌可局部侵犯膀胱、陰道壁或周圍神經(jīng)，導(dǎo)致會(huì)陰或骶骨疼痛，但這些癥狀在晚期發(fā)生。貧血、結(jié)腸內(nèi)瘺、部分或完全性腸梗阻和腸穿孔等是結(jié)腸癌常見并發(fā)癥，亦為病人就診的主要原因。
- 多發(fā)檢查：
結(jié)腸癌應(yīng)該做哪些檢查？
1.大便隱血(FOBT)試驗(yàn) 是結(jié)腸癌早期發(fā)現(xiàn)的主要手段之一。1967年Greegor首先將FOBT用作無(wú)癥狀人群結(jié)腸癌檢查，至今仍不失為一種實(shí)用的篩檢手段。FOBT有化學(xué)法和免疫法?；瘜W(xué)法包括聯(lián)苯胺試驗(yàn)和愈創(chuàng)木酚試驗(yàn)等，但特異性不夠理想。免疫法有免疫單擴(kuò)法(SRID)、乳膠凝集法(LA)、對(duì)流免疫電泳(CIE)、免疫酶標(biāo)法(ELISA)及反向間接血凝法(RPHA)等，其中以RPHA較適合于大批量篩檢用。RPHA敏感性63.6%，低于聯(lián)苯胺法的72.7%，而特異度RPHA為81.9%，高于聯(lián)苯胺法的61.7%，故RPHA作為初篩可明顯減少?gòu)?fù)篩人群量，且不必控制飲食，易被普查人群所接受。
近年報(bào)道的免疫斑點(diǎn)法(dot-ELISA)為未來(lái)發(fā)展的一種免疫新技術(shù)，相對(duì)操作較簡(jiǎn)便，敏感性高，重復(fù)性較好，確具臨床應(yīng)用的前景。
2.細(xì)胞學(xué)診斷 結(jié)腸癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法有：直腸沖洗、腸鏡直視下刷取、線網(wǎng)氣囊擦取以及病灶處指檢涂片法等。但以腸鏡下明視刷取或病灶部位指檢涂片較為實(shí)用，如發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞有診斷意義。如屬可疑惡性或核略大、染色質(zhì)增多的核異質(zhì)細(xì)胞者，不足以作最終診斷，但提示應(yīng)作復(fù)查或活組織檢查以確診。盡管脫落細(xì)胞找到惡性腫瘤細(xì)胞，但確定治療方案，仍應(yīng)依據(jù)組織病理學(xué)診斷。
3.組織病理學(xué)檢查 活組織標(biāo)本病理檢查是擬訂治療方案所必需的依據(jù)。活組織取材要點(diǎn)：
(1)息肉樣腫物：如腫瘤較小，應(yīng)將腫物全部切取送檢，并應(yīng)包括蒂部，如無(wú)明顯瘤蒂，則應(yīng)將腫物基底黏膜同時(shí)切下送檢。
(2)對(duì)較大的腫物進(jìn)行活檢時(shí)，應(yīng)注意避免鉗取腫物表面的壞死組織，如有可能應(yīng)盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織。必要時(shí)特別是疑有腺瘤癌變時(shí)，宜多處取材。
(3)潰瘍型病灶應(yīng)鉗取潰瘍邊緣部的組織，不宜取潰瘍面的變性、壞死組織。
小塊活組織，在制作過(guò)程中，應(yīng)盡量注意黏膜的包埋方向，以確保切片中能觀察到腺管的縱切面。
4.血清癌胚抗原(CEA)測(cè)定 最初于1965年Gold自人結(jié)腸癌與胰腺癌組織中提取到r細(xì)胞膜糖蛋白，并發(fā)現(xiàn)也存在于內(nèi)胚層衍生的消化道腺癌及2～6個(gè)月胚胎肝、腸及胰腺組織中，故而命名為CEA，且認(rèn)為屬于可特異地測(cè)定結(jié)腸癌，亦被后繼的工作證實(shí)。在結(jié)直腸癌組織中CEA含量明確高于正常組織，顯示其作為診斷的依據(jù)，但經(jīng)日漸廣泛應(yīng)用及進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)在胃癌(49%～60%)、肺癌(52%～77%)、乳癌(30%～50%)，胰腺(64%)、甲狀腺(60%)及膀胱等腫瘤亦存在CEA，故CEA實(shí)為一種惡性腫瘤相關(guān)性抗原，以結(jié)腸癌陽(yáng)性的比例最大，尤在肝轉(zhuǎn)移者陽(yáng)性率更高。有報(bào)道在20例結(jié)直腸癌中對(duì)比門靜脈及周圍靜脈CEA水平，門靜脈者明顯高于周圍血中的CEA水平，說(shuō)明肝臟有清除CEA作用，但其機(jī)制仍未清楚。近些年來(lái)臨床已廣泛應(yīng)用CEA測(cè)定，其臨床意義歸納為2方面：
①預(yù)測(cè)預(yù)后：術(shù)前CEA可預(yù)測(cè)預(yù)后，CEA升高者復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較正常CEA值者為差。術(shù)前增高者術(shù)后復(fù)發(fā)率為50%，CEA正常者為25%。CEA的正常值標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)的敏感度、特異度及其預(yù)測(cè)值所得的正確指數(shù)看，以>5μg/L正確指數(shù)最高(0.43)，較其他水平為更合適(表3)。故以酶標(biāo)法≤5μg/L為正常值標(biāo)準(zhǔn)更為恰當(dāng)。
②術(shù)后隨訪預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移：術(shù)前CEA增高者，根治術(shù)應(yīng)在6周內(nèi)或1～4個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，仍持高不下者可能有殘留，有認(rèn)為在表現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀前10周到13個(gè)月，CEA已升高，故根治術(shù)后對(duì)CEA值增高者要嚴(yán)密檢查與追蹤隨訪，必要時(shí)有主張作第2次手術(shù)探查。Moertal等(1993)報(bào)道417例復(fù)發(fā)者，血清CEA測(cè)定59%增高，而在無(wú)復(fù)發(fā)的600例中16A增高，顯示假陽(yáng)性。CEA對(duì)肝與腹膜后轉(zhuǎn)移者較敏感，而在淋巴結(jié)與肺轉(zhuǎn)移者相對(duì)不敏感。作者統(tǒng)計(jì)了115例CEA增高而行剖腹探查者，47例復(fù)發(fā)(40.1%)。Martin報(bào)道，60例根據(jù)CEA升高再手術(shù)者，93.3%證實(shí)復(fù)發(fā)，95%肝轉(zhuǎn)移者CEA升高，一般有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者17%～25% CEA水平正常。CEA主導(dǎo)的第2次剖腹探查術(shù)為當(dāng)前最佳提高復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌生存率的方法。
5.基因檢測(cè) 隨著腫瘤分子遺傳學(xué)的研究，體外基因擴(kuò)增技術(shù)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)的發(fā)展與應(yīng)用，為腫瘤基因診斷提供了可能，目前已開展的有以聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)-限制片段長(zhǎng)度多態(tài)分析(PCR-RFLP)方法，可檢測(cè)到單分子DNA或每10萬(wàn)個(gè)細(xì)胞中僅含1個(gè)靶DNA分子的樣品。在結(jié)腸癌已有以下2方面的研究與應(yīng)用。
(1)測(cè)定結(jié)直腸癌及癌旁組織Ki-ras基因的突變率：有助于了解腫瘤惡性程度，為預(yù)測(cè)其預(yù)后提供參加。ras基因存在不少人類腫瘤，為一潛在的腫瘤標(biāo)志。單個(gè)點(diǎn)突變可使ras基因變成癌基因。干月波等在我國(guó)35例結(jié)直腸癌中檢得第12位密碼子突變者11例(31.4%)，61位突變者l例(2.9%)，1例僅癌旁組織12位密碼子突變，而未發(fā)現(xiàn)本文結(jié)腸癌中較為常見的第13位密碼子Gly→AsD突變(表4)。該法可進(jìn)一步研究與推廣應(yīng)用，對(duì)鑒別小塊組織癌變與否有幫助。
(2)糞便中檢測(cè)突變Ki-ras基因：干月波等從糞便中分離大分子DNA進(jìn)行Ki-ras基因第1外顯子的PCR擴(kuò)增，用RFLP方法檢測(cè)該基因12位密碼子的有無(wú)突變，在18例結(jié)直腸癌患者中發(fā)現(xiàn)6例具Ki-ras基因突變(33.3%)，其中4例同時(shí)發(fā)現(xiàn)癌組織亦有相應(yīng)的突變。Volgelstein等對(duì)24例可疑結(jié)腸癌大便檢查，9例存在ras基因，8例有突變，該檢測(cè)方法可用于高度可疑而一般方法未能發(fā)現(xiàn)人群的監(jiān)測(cè)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌具有實(shí)際應(yīng)用前景。
1.纖維結(jié)腸鏡檢查 纖維結(jié)腸鏡的應(yīng)用是結(jié)腸腫瘤診斷的一項(xiàng)重要進(jìn)展，從而也提高了早診率，短的纖維乙狀結(jié)腸鏡的應(yīng)用漸漸代替了30cm硬乙狀直腸鏡的檢查，從2種鏡型效果看纖維鏡較硬鏡發(fā)現(xiàn)癌的病變率高2倍，腺瘤發(fā)現(xiàn)率高6倍。由于纖維乙狀鏡檢查易于掌握應(yīng)用，故已廣泛用于普查高危人群。內(nèi)鏡檢查，除肉眼觀察及活檢做病理診斷外，并能對(duì)不同部位有蒂的病灶進(jìn)行摘除手術(shù)治療。對(duì)X線檢查難以確定者，鏡檢獲進(jìn)一步確診。除可證實(shí)有癥狀病人，亦用于對(duì)高危人群無(wú)癥狀者篩查。
2.影像學(xué)診斷 影像檢查的目的在檢測(cè)浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)深度的估計(jì)極為重要，腫瘤僅限于黏膜下者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6%～11%，超越黏膜下者為10%～20%，全層浸潤(rùn)者則可達(dá)33%～50%。
(1)結(jié)腸氣鋇雙重造影：是結(jié)腸病變的重要檢查方法，但不宜作為人群普查，雙重氣鋇對(duì)比造影明顯優(yōu)于單一鋇劑對(duì)比檢查的結(jié)果，前者檢出率可達(dá)96%，與結(jié)腸鏡檢相似，Thoeri及Menuk報(bào)道雙重造影者其對(duì)小的結(jié)腸息肉錯(cuò)誤率為11.7%，而單一鋇劑造影則為45.2%;對(duì)息肉檢出率各為87%及59%。在有經(jīng)驗(yàn)者，雙重造影檢出率可達(dá)96%，接近結(jié)腸鏡檢結(jié)果，但X線造影也有不足之處，可因糞便或乙狀結(jié)腸盤轉(zhuǎn)而致假陰性，其假陰性率可達(dá)8.4%。
檢查要點(diǎn)：①腸道準(zhǔn)備忌用清潔洗腸，以無(wú)渣飲食加口服緩瀉劑，排盡糞便后才能進(jìn)行。②灌入70%～80%硫酸鋇前以藥物(654-2)靜注，使結(jié)腸呈低張狀態(tài)，透視下灌鋇劑直至能顯示出肝曲，隨即注氣達(dá)腹脹感。③受檢者變換體位，采取仰臥和左、右斜位、立位及仰臥位、右前斜位等以充分顯示左半、右半、盲腸等部位。注意觀察有無(wú)充盈缺損、腸壁僵硬和狹窄、龕影，診斷中尤應(yīng)注意有無(wú)惡變征象，諸如：息肉頭部有無(wú)僵硬、潰爛、基底部腸壁皺縮等征象(圖4);在有癌腫者觀察有無(wú)結(jié)腸其他部位小息肉;40歲以下者中有多發(fā)息肉應(yīng)考慮家族性腺瘤病可能。
(2)CT掃描：對(duì)結(jié)腸腔內(nèi)形態(tài)變化的觀察，一般氣鋇灌腸檢查優(yōu)于CT，然CT有助于了解癌腫侵犯程度，CT可觀察到腸壁的局限增厚、突出，但有時(shí)較早期者難鑒別良性與惡性，CT最大優(yōu)勢(shì)在于顯示鄰近組織受累情況、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移，因此有助于臨床分期。Moss等提出的CT分期法：
第1期：消化道管壁厚度正常(一般為5mm)，息肉樣病變向腔內(nèi)突出。
第2期：管壁局部增厚，呈均勻的斑塊或結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)，無(wú)壁外擴(kuò)展。
第3期：管壁局部增厚，周圍組織已有直接侵犯;可有局限或區(qū)域性淋巴結(jié)受累，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
第4期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(如肝、肺、遠(yuǎn)處淋巴結(jié))。
因之CT檢查有助于了解腫瘤范圍，有助于術(shù)前分期，估計(jì)范圍和擬訂治療方案，也是估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)之一，故CT檢查已作為常規(guī)檢查方法之一。但有材料提出CT術(shù)前分期正確率為48%～72%，估計(jì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移正確率為25%～73%，似難作為分期的常規(guī)檢查，但對(duì)肝臟或轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)檢出率較有意義。
(3)MRI：對(duì)腸道腫瘤的診斷仍未能明確者，MRI可彌補(bǔ)CT診斷的不足，MRI對(duì)直腸周圍脂肪內(nèi)浸潤(rùn)情況易于了解，故有助于發(fā)現(xiàn)或鑒別第3期患者。
(4)超聲切面顯像診斷：結(jié)腸腫瘤的超聲檢查，可用于以下2個(gè)方面，即經(jīng)腹壁或經(jīng)腸腔內(nèi)檢查。
①經(jīng)腹壁檢查：直接檢查腸道原發(fā)腫塊部位、大小、與周圍組織關(guān)系等;檢查轉(zhuǎn)移灶：包括腹膜后、腸系膜根部淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或腫塊，盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié);肝臟有無(wú)占位性實(shí)質(zhì)性腫塊。
②經(jīng)腸腔檢查：應(yīng)用特制的纖維超聲內(nèi)鏡，于超聲傳感器與腸壁間充以水，在超聲傳感器外包一特制水囊，或包被一氣囊進(jìn)入腸腔后注水，使傳感器隔水測(cè)定。從測(cè)定的圖像顯示腸壁5個(gè)層次，即黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層，肌層均為低回聲，余3層顯強(qiáng)回聲，清晰觀察各層次的形態(tài)、厚薄及均勻與否，腫瘤的大小及浸潤(rùn)范圍估計(jì)正確率可達(dá)76%～88.8%，而對(duì)腸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移正確率僅38%。對(duì)比各種方法對(duì)浸潤(rùn)范圍的估計(jì)正確性依次為：腔內(nèi)B超、內(nèi)鏡及CT掃描。
(5)核素診斷：核素用于腸癌的診斷者包括：①血清學(xué)測(cè)定腫瘤相關(guān)物如CEA、AFP、CA-50、CA19-9等。②用作定位的核素診斷，從某特定核素物質(zhì)集聚狀況在原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤部位、大小等，常用的有67Ga-檸檬酸鹽，2～5cm(74～165mEq，靜脈注射)，24～96h后，以γ照相機(jī)進(jìn)行病灶部位攝像或斷層像(ECT)，癌腫部位有放射性積聚，但在骨、肝臟、大關(guān)節(jié)周圍正常區(qū)域亦可積聚67Ga而呈假陽(yáng)性表現(xiàn)。131I也常用以標(biāo)記CEA注入體內(nèi)以檢測(cè)病變部位。
- 治療方法：
結(jié)腸癌治療前的注意事項(xiàng)
結(jié)腸癌是世界死因順位中列第3位的腫瘤，盡管結(jié)腸癌的治療手段有很大進(jìn)展，但多年來(lái)晚期結(jié)腸癌的5年生存率并無(wú)多大改觀。因此，結(jié)腸癌預(yù)防的意義愈顯重要。
根據(jù)癌變過(guò)程的多階段理論。結(jié)腸癌的發(fā)生也經(jīng)過(guò)啟動(dòng)(initiation)、促癌(promotion)和進(jìn)展(progression)3個(gè)階段。在形態(tài)上則表現(xiàn)為正常黏膜→增生→腺瘤形成→腺瘤癌變→浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。如以家族性腺瘤性息肉病的癌變?yōu)槟Ｐ停Y(jié)腸癌的自然史可長(zhǎng)達(dá)10～35年。這就為結(jié)腸癌的預(yù)防提供了極有利的機(jī)會(huì)。根據(jù)結(jié)腸癌自然史的各個(gè)不同階段采取不同的干預(yù)措施，我國(guó)制定出以下預(yù)防策略(圖12)。
1.一級(jí)預(yù)防：在腫瘤發(fā)生之前，消除或減少大腸黏膜對(duì)致癌劑的暴露，抑制或阻斷上皮細(xì)胞的癌變過(guò)程，從而防止腫瘤的發(fā)生。這些措施包括飲食干預(yù)、化學(xué)預(yù)防和治療癌前病變。
(1)飲食干預(yù)：英國(guó)學(xué)者Burkitt早就指出結(jié)腸癌是一種“現(xiàn)代病”，與現(xiàn)代生活方式和飲食類型有關(guān)。大量流行病學(xué)研究，特別是移民流行病學(xué)研究顯示，結(jié)腸癌的發(fā)病與能量攝入過(guò)多、肥胖、過(guò)多飽和脂肪酸攝入、體力活動(dòng)減少，膳食纖維和微營(yíng)養(yǎng)素(維生素A、E、C，微量元素硒和鈣)攝入不足有關(guān)。
在飲食干預(yù)方面，對(duì)膳食纖維的研究最多。早在20世紀(jì)六、七十年代Burkitt發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌在非洲黑人中十分罕見，而非洲原著民的飲食中含有大量食物纖維，于是他提出高纖維飲食是結(jié)腸癌保護(hù)因子的假設(shè)。其后大量研究認(rèn)為膳食纖維可以稀釋或吸收糞便中的致癌物，加快食物殘?jiān)谀c道的通過(guò)時(shí)問(wèn)，從而減少了腸黏膜對(duì)食物中致癌物的暴露。同時(shí)膳食纖維還可通過(guò)改變膽酸的代謝，降低結(jié)腸的pH值，并增加短鏈脂肪酸的產(chǎn)生，從而起到對(duì)結(jié)腸癌的保護(hù)作用。
早期的觀察性流行病學(xué)研究和病例對(duì)照研究均顯示，隨著攝入量的增加，膳食纖維對(duì)結(jié)腸癌的保護(hù)作用也相應(yīng)增強(qiáng)。如Howe匯集了總數(shù)為5287例患者和10470名對(duì)照的13個(gè)病例對(duì)照研究的資料，發(fā)現(xiàn)其中12個(gè)研究均支持膳食纖維攝入與結(jié)腸癌發(fā)病的負(fù)相關(guān);同時(shí)還發(fā)現(xiàn)經(jīng)調(diào)整混雜因素后維生素C和β胡蘿卜素的攝入與結(jié)腸癌發(fā)病只有很小的負(fù)相關(guān)性。
鑒于前瞻性臨床干預(yù)試驗(yàn)中，如以結(jié)腸癌的發(fā)生作為“終點(diǎn)指標(biāo)”(end-point)則需長(zhǎng)期隨訪才能得出明確結(jié)論，故有人主張用癌前病變-腺瘤的發(fā)生(或復(fù)發(fā))作為結(jié)腸癌危險(xiǎn)度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，而近年來(lái)更提倡用一些“中間指標(biāo)”(intermediate markers)來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)的效果，以期大大縮短干預(yù)試驗(yàn)所需的時(shí)間。
最常用的中期指標(biāo)為直腸黏膜隱窩氚標(biāo)記胸腺嘧啶核苷(HTdR)摻入指數(shù)(LI)，該指數(shù)反映了細(xì)胞的增殖狀態(tài)，研究證實(shí)LI與結(jié)腸癌危險(xiǎn)性相關(guān)，已廣泛用于飲食干預(yù)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。近年來(lái)又建立了檢測(cè)溴化脫氧尿嘧啶核苷(Br-UdR)摻入率和增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)的免疫組化試驗(yàn)，這些試驗(yàn)無(wú)需用放射性核素同樣可反映細(xì)胞的增殖狀況。其他一些用于評(píng)價(jià)的中間指標(biāo)包括鏡檢發(fā)現(xiàn)異常隱窩和微腺瘤以及蛋白激酶C(PKC)和鳥氨酸脫羧酶(ODC)活性等。
如Alberts等對(duì)1組17名結(jié)腸癌手術(shù)后無(wú)瘤患者在飲食中添加13.5g/d麥麩纖維，以直腸隱窩LI為指標(biāo)，觀察到LI高的8例中有6例LI明顯下降，全組總下降率為22%(P11g/d麥麩)可減少腺瘤的復(fù)發(fā)，而維生素C(4g/d)和維生素E(400mg/d)則無(wú)此作用。
但是近年來(lái)完成的大樣本前瞻性試驗(yàn)未能證實(shí)膳食纖維的保護(hù)作用。Schatzkin等報(bào)道，對(duì)2079名有結(jié)腸癌病史的患者隨機(jī)分成2組，一組予以飲食咨詢并接受低脂高纖維膳食，另一組保持常規(guī)飲食也不予以咨詢，1～4年后結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)2組患者的結(jié)腸腺癌復(fù)發(fā)率無(wú)差異。Albert等近期在美國(guó)Arizona完成的1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，1429名有大腸腺瘤史的患者分別給予低纖維(添加2.0g麥麩/d)和高纖維(添加13.5g麥麩/d)飲食，而2組患者的大腸腺瘤復(fù)發(fā)率相同。Fuchs和Giovannucci等所作的1項(xiàng)大樣本前瞻性隊(duì)列研究也支持以上結(jié)果。這是1項(xiàng)從1976年開始的對(duì)美國(guó)121700名注冊(cè)護(hù)士(全部女性)所做的健康調(diào)查。從1980年起以調(diào)查表形式，調(diào)查每名婦女的飲食情況，對(duì)其中88757名符合研究標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象(34～59歲)，隨訪至1996年。16年中這組研究對(duì)象中共發(fā)生結(jié)腸癌787例，對(duì)27530人做結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)大腸腺瘤1012例。對(duì)以上資料進(jìn)行分析，經(jīng)調(diào)整年齡、總能量攝入和其他已知危險(xiǎn)因子后，發(fā)現(xiàn)膳食纖維攝入與患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性無(wú)相關(guān)性，纖維攝入最高和最低20%分位相比，結(jié)腸癌相對(duì)危險(xiǎn)度為0.95(95%CI：0.73～1.25)，同樣也未發(fā)現(xiàn)膳食纖維的攝入量與結(jié)腸癌的發(fā)生有相關(guān)性。
英國(guó)牛津的Cochrane中心，收集了到2001年10月為止所有用膳食纖維作干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究，用系統(tǒng)檢查(systemic review)和meta分析法評(píng)價(jià)了膳食纖維對(duì)降低大腸腺瘤的發(fā)生和復(fù)發(fā)，以及對(duì)結(jié)腸癌發(fā)生的保護(hù)作用。符合分析標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)共5項(xiàng)，包括4349名研究對(duì)象，分析發(fā)現(xiàn)用飲食添加麥麩或高纖維綜合飲食干預(yù)2～4年，干預(yù)組與對(duì)照組結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為1.04(95%CI：0.95～1.13)，危險(xiǎn)度差異(RD)為0.01(95%CI：0.02～0.04)。作者的結(jié)論是“到目前為止的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，尚無(wú)足夠證據(jù)支持增加膳食纖維的攝入，在2～4年中可減少結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生或復(fù)發(fā)。
由于飲食中各營(yíng)養(yǎng)素之間的相互作用十分復(fù)雜，飲食的類型比具體成分更為重要，而飲食干預(yù)往往并非因單一因素的添加所能奏效的。加之，腫瘤的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，飲食干預(yù)也是一項(xiàng)行為學(xué)干預(yù)，膳食纖維及其他膳食成分的保護(hù)作用需要用更科學(xué)、更嚴(yán)格的設(shè)計(jì)和長(zhǎng)期的前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證。
(2)化學(xué)預(yù)防(chemoprevention)：化學(xué)預(yù)防是近些年提出的腫瘤控制的新概念，是指用1種或多種天然或合成的化學(xué)制劑即化學(xué)預(yù)防劑(chemopreventive agent，CPA)防止腫瘤的發(fā)生。從廣義上說(shuō)飲食干預(yù)也是一種化學(xué)預(yù)防，因其通過(guò)改變飲食習(xí)慣實(shí)現(xiàn)，故也可看作是一種行為學(xué)的干預(yù)。化學(xué)預(yù)防劑可通過(guò)抑制和阻斷致癌劑的形成、吸收和作用來(lái)預(yù)防腫瘤的發(fā)生及阻抑其發(fā)展。
根據(jù)Vogelstein的結(jié)腸癌癌變模型，結(jié)腸癌從正常黏膜，經(jīng)一系列的分子生物學(xué)事件，以腺瘤為中間階段，最終惡變而完成，而化學(xué)預(yù)防劑可在不同階段阻遏或逆轉(zhuǎn)腺瘤的發(fā)生或抑制其進(jìn)展為惡性病變(圖13)。
①阿司匹林和其他非類固醇抗炎藥：阿司匹林與其他非類固醇抗炎藥(nonsteroidal antinflammatory drugs,NSAIDs)是研究最廣泛的結(jié)腸癌化學(xué)預(yù)防劑，其主要機(jī)制是通過(guò)不可逆的乙酰化和競(jìng)爭(zhēng)性抑制環(huán)氧化酶-1和環(huán)氧化酶-2(COX-1和COX-2)，從而阻斷前列腺素的合成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，并抑制腫瘤血管形成。Thun等1991年報(bào)道，對(duì)662424人在1982～1989年間服用阿司匹林的情況做調(diào)查，不經(jīng)常服用者相對(duì)于不用者，其死于結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性男性為0.77，女性為0.73，而經(jīng)常服用者男女性死于結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性則分別進(jìn)一步降低至0.60和0.58。在1項(xiàng)對(duì)47900名醫(yī)護(hù)人員為期2年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如根據(jù)單次調(diào)查確定的經(jīng)常服用阿司匹林者，結(jié)腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)性為0.68，而根據(jù)3次以上調(diào)查確定的“經(jīng)常服用者”，其相對(duì)危險(xiǎn)性進(jìn)一步降低為0.35。在Giovannucci等的護(hù)士健康調(diào)查也發(fā)現(xiàn)89446名女護(hù)士中經(jīng)常服阿司匹林者結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性為0.62，而服用20年以上者危險(xiǎn)性進(jìn)一步降為0.56。
但阿司匹林預(yù)防結(jié)腸癌發(fā)生的作用未能被隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)所證明。在1項(xiàng)對(duì)22071男性醫(yī)務(wù)人員所做的用阿司匹林預(yù)防冠心病的試驗(yàn)中，同時(shí)分析了阿司匹林與結(jié)腸癌的關(guān)系，資料顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組在結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉或原位癌發(fā)生方面無(wú)明顯差異，據(jù)分析這可能與阿司匹林劑量低，連續(xù)服用時(shí)間短或隨訪時(shí)間不夠有關(guān)。
關(guān)于非阿司匹林NSAID類對(duì)結(jié)腸癌保護(hù)作用的報(bào)道較少，最近有1項(xiàng)大樣本的回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)，104217名65歲以上老人，從醫(yī)療救助(Medicaid)處方服用非阿司匹林類NSAID的資料分析，其患結(jié)腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為0.61，當(dāng)然，其作用還應(yīng)由設(shè)計(jì)嚴(yán)密的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。
葉酸：葉酸是飲食中的微量營(yíng)養(yǎng)素，在蔬菜和水果中含量豐富，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)高葉酸攝入的人群結(jié)腸癌發(fā)病率低，而葉酸攝入減少(往往見于大量飲酒者)則增加患結(jié)腸癌和大腸腺瘤的危險(xiǎn)。研究顯示含大量葉酸的飲食對(duì)結(jié)腸癌的發(fā)生有一定的保護(hù)作用(男性RR=0.78，女性RR=0.91)，而將葉酸添加到飲食中效果更為明顯(男性RR=0.63，女性RR=0.66)。在Giovannucci的護(hù)士健康調(diào)查中婦女每天攝入400μg以上葉酸，對(duì)結(jié)腸癌的保護(hù)作用十分明顯(RR=0.25)，但該保護(hù)作用要在使用15年后才能顯現(xiàn)，提示葉酸是在結(jié)腸癌變的早期發(fā)揮作用。
在人體所作的病例對(duì)照和隊(duì)列研究多數(shù)顯示高鈣飲食與鈣添加劑的應(yīng)用與結(jié)腸癌和大腸腺瘤的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，但只有部分結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要原因可能是對(duì)鈣攝入量估量不精確，或與其他飲食因素有混雜作用有關(guān)。近年Baron等報(bào)道，930例有大腸腺瘤史的患者隨機(jī)分成服用鈣添加劑(3g/d碳酸鈣，含1.2g成分鈣)或安慰劑2組。研究開始后1年和4年分別做結(jié)腸鏡檢查，服鈣片組腺瘤發(fā)生率有一定的下降，與安慰劑組差異顯著(RR=0.85)，而且，鈣添加劑的保護(hù)作用在服藥后1年即可觀察到。
④雌激素：近20年來(lái)美國(guó)男性結(jié)腸癌死亡率呈下降趨勢(shì)，而女性更為明顯，一種解釋是女性在更年期后廣泛應(yīng)用激素替代療法。雌激素預(yù)防結(jié)腸癌的機(jī)制可能與減少次級(jí)膽酸產(chǎn)生，降低胰島素生長(zhǎng)因子-1(insulin growth factor-1)，或直接作用于腸黏膜上皮有關(guān)。
Calle等報(bào)道，應(yīng)用激素替代療法的婦女結(jié)腸癌死亡率明顯下降(RR=0.71)，而連續(xù)應(yīng)用11年以上者更為顯著(RR=0.54)。在護(hù)士健康研究中也發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果(RR=0.65)，但在停藥后5年激素的保護(hù)作用消失。近年來(lái)發(fā)表的2項(xiàng)meta分析的結(jié)果也顯示激素替代療法可使患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)度總體下降20%。以上觀察提示雌激素的保護(hù)作用可能發(fā)生在結(jié)腸癌變后期。
⑤維生素和抗氧化劑：多年來(lái)一直認(rèn)為蔬菜和水果中的維生素和抗氧化劑可降低結(jié)腸癌的發(fā)生率，但是多項(xiàng)前瞻性研究并不支持這一假設(shè)。如護(hù)士健康研究，醫(yī)生健康研究等均未發(fā)現(xiàn)在飲食中添加β胡蘿卜素，維生素A、B、D或E對(duì)結(jié)腸癌變的保護(hù)作用。
在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，864名有大腸腺瘤史患者分別予以安慰劑，β胡蘿卜素，維生素C和維生素E以及β胡蘿卜素和維生素C、E合用。1年及4年后做結(jié)腸鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)4組對(duì)象在腺瘤發(fā)生方面有差異。
(3)治療癌前病變：一般認(rèn)為結(jié)腸癌的癌前病變包括腺瘤性息肉、潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病等，而腺瘤與結(jié)腸癌的關(guān)系尤為密切。流行病學(xué)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及臨床和病理研究證實(shí)絕大多數(shù)結(jié)腸癌是由腺瘤癌變而來(lái)，特別是大的、絨毛狀的和有重度非典型增生的腺瘤癌變的可能性更大。根據(jù)Morson的研究，大腸腺瘤如未摘除，則5年內(nèi)有4%的患者可發(fā)生結(jié)腸癌，而10年內(nèi)則有14%可癌變。Stryker等也證明，未經(jīng)治療的大腸腺瘤患者20年內(nèi)其結(jié)腸癌的發(fā)生率可高達(dá)24%。因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療大腸腺瘤是防止和減少結(jié)腸癌發(fā)生的理想途徑。 Gilbertsen從50年代開始對(duì)45歲以上無(wú)癥狀人群每年1次做乙狀結(jié)腸鏡(硬鏡)檢查，發(fā)現(xiàn)息肉則予以摘除，25年間共有18158人受檢，在受檢人群中僅發(fā)生13例低位結(jié)腸癌，且均為早期，比預(yù)期應(yīng)發(fā)生的75～80例減少85%。1976年Lee分析了美國(guó)25年間結(jié)直腸癌發(fā)生率的變化趨勢(shì)發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌發(fā)病率明顯上升而直腸癌卻下降了23%，在50年代直腸癌占結(jié)腸癌的55%，而70年代僅為30.7%。其認(rèn)為直腸癌減少的原因很可能是廣泛開展乙狀結(jié)腸鏡檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的低位腺瘤積極治療的結(jié)果。
國(guó)內(nèi)浙江醫(yī)科大學(xué)1977～1980年間對(duì)海寧市30歲以上人群做結(jié)腸癌普查，兩次篩檢共完成15cm直腸鏡檢查238 826例，發(fā)現(xiàn)低位大腸息肉4076例，對(duì)其中1410例腺瘤手術(shù)摘除。到1998年為止共做了6次直腸鏡或60cm纖維乙狀結(jié)腸鏡檢(1988年后)隨訪，對(duì)檢出的息肉均予摘除治療，根據(jù)海寧市腫瘤登記資料，該市1992～1996年平均直腸癌發(fā)病率和死亡率分別比1977～1981年下降41%和29%。
但是摘除癌前病變對(duì)結(jié)腸癌預(yù)防的價(jià)值還有待于更嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。為此美國(guó)的NCI資助了由Sloan-Kettering紀(jì)念腫瘤中心等7個(gè)單位參加的1項(xiàng)多中心前瞻性臨床試驗(yàn)(National Polyp Study，NlPS)。進(jìn)入NPS的為1980～1990年間做全結(jié)腸鏡的9112名病人，符合研究條件的腺瘤患者為2632人，對(duì)其中1418人摘除腺瘤后隨機(jī)分成2組按不同的檢查頻度進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)做全結(jié)腸鏡和鋇劑灌腸，平均隨訪時(shí)間為5.9年，其間僅發(fā)現(xiàn)5例無(wú)癥狀早期結(jié)腸癌(息肉癌變)，而無(wú)浸潤(rùn)性結(jié)腸癌。與有息肉史病人而未做手術(shù)摘除的2個(gè)參照組相比，該組患者結(jié)腸癌發(fā)病率分別降低90%和88%。與一般人群相比，該組結(jié)腸癌的發(fā)病率也下降76%。該研究充分支持大腸腺瘤可發(fā)展為大腸腺癌的觀點(diǎn)，更證明對(duì)癌前病變的治療可預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生。
2.二級(jí)預(yù)防 對(duì)結(jié)腸癌的高危人群進(jìn)行篩檢，以期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的臨床前腫瘤患者。實(shí)現(xiàn)早期診斷，早期治療，提高患者的生存率，降低人群病死率。由于篩檢不僅可以發(fā)現(xiàn)早期結(jié)腸癌，也可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌的癌前病變――腺瘤性息肉，使之得以及時(shí)治療，以防止癌變的發(fā)生。從這個(gè)意義上說(shuō)，篩檢既是結(jié)腸癌的二級(jí)預(yù)防措施,也是行之有效的一級(jí)預(yù)防手段。
結(jié)腸癌的自然史較長(zhǎng)，從癌前病變發(fā)展到浸潤(rùn)性腫瘤要經(jīng)過(guò)多次基因的缺失、突變等分子生物學(xué)事件，據(jù)估計(jì)需10～15年，這就對(duì)篩檢發(fā)現(xiàn)早期病變提供了機(jī)會(huì)。早期結(jié)腸癌預(yù)后良好，據(jù)美國(guó)NCI疾病監(jiān)測(cè)(SEER)資料顯示1978～1983年的59537例結(jié)腸癌中，原位癌的5年生存率為94.1%，局部病變(Dukes’A)為84.6%，而有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)則下降到5.7%(表5)。
國(guó)內(nèi)上海腫瘤醫(yī)院1385例結(jié)腸癌中DukesA、B、C、D各期5年生存率分別為93.9%，74.0%，48.3%和0.31%。但是一般臨床病例中A+B期所占比例往往僅40%左右，而C+D期高達(dá)60%。Armitage報(bào)道在英國(guó)大多數(shù)醫(yī)院中Dukes’A期僅占6%。由于早期結(jié)腸癌多為無(wú)癥狀或癥狀不明顯，現(xiàn)已肯定通過(guò)篩檢可增加早期病例的檢出率，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)癌前病變以及時(shí)處理，從而減少結(jié)腸癌的發(fā)生。由此推斷，結(jié)腸癌的篩檢有可能降低人群的病死率。美國(guó)自1973～1995年結(jié)腸癌病死率下降20.5%，發(fā)病率下降7.4%，特別是1986年后下降速率加快，一般認(rèn)為這可能是與廣泛開展結(jié)腸癌篩檢和結(jié)腸鏡摘除發(fā)現(xiàn)的息肉有關(guān)，不大可能是飲食和生活習(xí)慣改變的結(jié)果。
最近美國(guó)NCI、美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作委員會(huì)(United States Preventive Service Task Force，USPSTF)以及美國(guó)消化病協(xié)會(huì)(American Gastroenterological Association)對(duì)結(jié)腸癌篩檢常用手段，包括：肛門指檢、糞便隱血試驗(yàn)、乙狀結(jié)腸鏡、氣鋇灌腸和結(jié)腸鏡的應(yīng)用作了評(píng)價(jià)，這是迄今為止對(duì)結(jié)腸癌篩檢是否有效的證據(jù)作的最權(quán)威最全面的回顧。
(1)肛門指診：肛門指診簡(jiǎn)單易行，可查距肛門8cm內(nèi)的直腸，國(guó)人結(jié)直腸癌約有30%在此范圍內(nèi)，但歐美結(jié)直腸癌中僅10%可為肛門指診查及。國(guó)內(nèi)海寧市結(jié)腸癌普查乙狀結(jié)腸鏡(15～18cm)的息肉檢出率為1.7%，而肛門指診僅為0.17%。加之大規(guī)模檢查時(shí)檢查者指端腫脹感覺(jué)失靈，造成檢出率下降。美國(guó)的1項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，病例選擇1971～1986年間45歲以上死于遠(yuǎn)端直腸癌的病人與對(duì)照組相比在診斷前1年接受肛門指診的比率2組間無(wú)差異(OR=0.96)。因此肛門指診作為篩檢手段作用有限，但臨床上是對(duì)有癥狀者做全身體檢必不可少的一部分。
(2)糞便隱血試驗(yàn)：腸道不顯性出血是結(jié)腸癌及大腸腺瘤最常見的早期癥狀，自1967年Greegor首先用FOBT篩檢結(jié)腸癌以來(lái)，由于其經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全，F(xiàn)OBT一直是應(yīng)用最為廣泛的結(jié)腸癌篩檢手段，現(xiàn)有的潛血試驗(yàn)的方法主要為化學(xué)法和免疫法。
化學(xué)法中以愈創(chuàng)木酯試劑Hemoccult Ⅱ(Smith Kline Diagnostics)應(yīng)用最廣、研究最多。它是利用血紅素的類過(guò)氧化物酶活性在H2O2存在下與愈創(chuàng)木酯反應(yīng)產(chǎn)生藍(lán)色;因此動(dòng)物血、紅肉及一些蔬菜如紅蘿卜、蕪菁、花椰菜和某些藥物如鐵劑，非甾體解熱止痛藥等也能產(chǎn)生假陽(yáng)性反應(yīng)。一般認(rèn)為正常人每天腸道生理性出血量小于2ml，而HemoccultⅡ的檢測(cè)敏感性為4～6ml/100g糞便，故FOBT陽(yáng)性則提示為病理性出血。Ransohoff和Lang對(duì)FOBT作系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)未挝此腇OBT篩檢結(jié)腸癌的敏感性為40%，特異性96%～98%，水化后敏感性增加到50%～60%，但特異性下降至90%，最近Lieberman等報(bào)道水化FOBT篩檢結(jié)腸癌敏感性為50%(95%CI：30%～70%)，對(duì)癌和癌前病變(大的絨毛狀伴非典型增生的腺癌)敏感性為24%(95%CI，19%～29%)，特異性為94%(95%CI，93%～95%)。西方國(guó)家50歲以上人群中在控制飲食條件下FOBT陽(yáng)性率為2%，在FOBT陽(yáng)性者中，約10%為結(jié)腸癌，30%為息肉。然而，在我國(guó)普查的正常人中化學(xué)法FOBT(聯(lián)苯胺法)的假陽(yáng)性率可高達(dá)12.10%(23706/206125)，大大限制了其應(yīng)用價(jià)值，這可能與國(guó)人其他消化道出血疾病如胃炎、胃潰瘍、胃癌及痔患病率高有關(guān)。
FOBT篩檢結(jié)腸癌的最早的臨床試驗(yàn)是1975～1985年由Sloan-Kettering紀(jì)念癌癥中心主持，21756名40歲以上無(wú)癥狀者參加篩檢，隨機(jī)分篩檢組和對(duì)照組，在檢出的結(jié)腸癌中，篩檢組65%為Dukes’A和B期，而對(duì)照組僅33%;篩檢組10年生存率明顯高于對(duì)照組(P10mm的腺瘤的敏感性為47.4%(9/19)，對(duì)1組40歲以上正常人群檢測(cè)的特異性為97.9%(88/98)，30歲以下正常人群的特異性97.8%(92/94)。研究證明包括InSureTM在內(nèi)的免疫法FOBT不與肌紅蛋白，動(dòng)物血紅蛋白反應(yīng)，不受飲食和藥物干擾，而且對(duì)上消化道出血的糞便呈陰性反應(yīng)。最近，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(ACS)結(jié)腸癌顧問(wèn)組評(píng)價(jià)了現(xiàn)有證據(jù)，認(rèn)為與化學(xué)法FOBT相比，免疫法FOBT可以增加篩檢的特異性，在2003年ACS結(jié)腸癌篩檢指南中增添了以下的說(shuō)明：“在檢測(cè)糞便隱血方面，免疫法隱血試驗(yàn)易為病人接受，其敏感性和特異性優(yōu)于愈木酯法或至少與之相同?！?
(3)乙狀結(jié)腸鏡：Gilbertsen早在50年代初開始用乙狀結(jié)腸鏡對(duì)結(jié)腸癌和息肉做篩檢，對(duì)18158人定期做了乙狀結(jié)腸鏡檢查(25cm硬鏡)，經(jīng)25年隨訪發(fā)現(xiàn)，與全國(guó)平均數(shù)相比，篩檢組乙狀結(jié)腸和直腸癌的發(fā)病率明顯下降。由于硬性乙結(jié)腸鏡插入困難，病人接受率低，自從1969年發(fā)明光學(xué)纖維乙結(jié)腸鏡，1976年60cm纖維乙結(jié)腸鏡引入臨床以來(lái)，現(xiàn)25cm硬鏡已為60cm纖維腸鏡所替代，在美國(guó)已有80%以上的家庭醫(yī)師已裝備并使用60cm腸鏡。
美國(guó)的Kaisei健康檢查項(xiàng)目(Kaiser Permanence Multiphasic Health Checkup，MHC)將35～54歲的10713人隨機(jī)分成試驗(yàn)和對(duì)照組。在接受篩檢的5156人中，檢出20例結(jié)腸癌，其Dukes’A期占60%，隨訪16年后發(fā)現(xiàn)5年生存率為90%，10年生存率為80%;而對(duì)照組Dukes’A期僅為48%，10年生存率也為48%。試驗(yàn)組結(jié)腸癌死亡數(shù)明顯小于對(duì)照組(分別為12與29)。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，如僅比較在乙結(jié)腸鏡所能達(dá)到的范圍內(nèi)結(jié)腸癌病死率，試驗(yàn)組和對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
Lieberman等發(fā)現(xiàn)，在纖維乙結(jié)腸鏡檢出遠(yuǎn)端結(jié)腸有息肉的患者，70%～80%在近端結(jié)腸也有新生物。1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在乙結(jié)腸鏡檢出息肉的患者，再做全結(jié)腸鏡，并摘除發(fā)現(xiàn)的腺瘤后，結(jié)腸癌的發(fā)生率下降80%。因此，60cm纖維腸鏡用于篩檢不僅可摘除在內(nèi)鏡可達(dá)范圍內(nèi)的癌前病變，并可作為做全結(jié)腸鏡的指征，從而可降低全部結(jié)腸癌的發(fā)病率。專家認(rèn)為如乙結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉，需進(jìn)一步做全結(jié)腸鏡的指征如下：65歲以上患者;絨毛狀或≥1cm或多發(fā)性腺瘤;有結(jié)腸癌家族史者。
據(jù)我國(guó)3147例結(jié)腸癌統(tǒng)計(jì)，82%發(fā)生在脾曲以下，即60cm腸鏡檢可達(dá)之處，因此，其應(yīng)用價(jià)值似比西方國(guó)家大。浙江醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所將60cm纖維腸鏡作為結(jié)腸癌序貫篩檢的復(fù)篩手段，對(duì)初篩出的3162例高危人群做了60cm腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌21例，息肉331例;在對(duì)另1組3034例高危對(duì)象中用60cm腸鏡檢出大腸惡性腫瘤11例，息肉563例。60cm腸鏡檢查前用甘露醇粉加大量飲水做腸道準(zhǔn)備，腸道清潔度滿意或基本滿意者在95%左右，全部6000多例腸鏡檢查無(wú)一穿孔。根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，60cm纖維腸鏡還無(wú)法用作初篩手段，但是作為1個(gè)簡(jiǎn)便可行、相對(duì)可靠的復(fù)篩或診斷措施還是值得大力推廣的。
目前至少已有2項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示用乙狀結(jié)腸鏡篩檢，可降低結(jié)腸癌的病死率，在Selby的研究中用的是乙狀結(jié)腸硬鏡檢查，而Newcomb的研究中主要是纖維乙結(jié)腸鏡檢查，2項(xiàng)研究均顯示曾做過(guò)1次以上乙結(jié)腸鏡檢查者比從未做過(guò)鏡檢者，死于遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸癌的危險(xiǎn)性降低70%～90%。
Thiis-Evensen等報(bào)道，1983年從挪威一般人群中抽取799名對(duì)象，隨機(jī)分成乙結(jié)腸鏡篩檢組和對(duì)照組，篩檢組中81%接受了乙結(jié)腸鏡檢，如發(fā)現(xiàn)息肉再做全結(jié)腸鏡。13年后(1996)，2組中有451人(71%)接受全結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)篩檢組和對(duì)照組間息肉發(fā)生率無(wú)差異，但篩檢組高危息肉(≥1cm，有非典型增生者)發(fā)生率似低于對(duì)照組(RR=0.6，95%CI：0.3～1.0，P=0.07)，另?yè)?jù)登記篩檢組發(fā)生2例結(jié)腸癌而對(duì)照組為10例(RR=0.2，95%CI：0.03～0.95)。但由于篩檢組總體死亡率大于對(duì)照組(主要由于心血管疾病死亡)，難以得出乙結(jié)腸鏡篩檢有利于降低結(jié)腸癌病死率的結(jié)論。目前，在英國(guó)和美國(guó)有2項(xiàng)乙狀結(jié)腸鏡篩檢結(jié)腸癌的隨機(jī)對(duì)照人群試驗(yàn)正在進(jìn)行之中。盡管乙狀結(jié)腸鏡篩檢結(jié)腸癌的效果尚缺乏可靠的證據(jù)，但ACS和USPSTF仍將60cm纖維腸鏡檢查推薦為結(jié)腸癌篩檢的主要手段之一。
(4)全結(jié)腸鏡：?jiǎn)为?dú)用全結(jié)腸鏡做結(jié)腸癌篩檢降低結(jié)腸癌發(fā)病率和病死率尚無(wú)臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)，但全結(jié)腸鏡往往與其他篩檢手段，如FOBT或乙狀結(jié)腸鏡合用，對(duì)于降低結(jié)腸癌發(fā)病和死亡的效果是明確的。Lieberman和Imperiale的研究均顯示在脾曲以上檢出有進(jìn)展性新生物(≥1cm直徑，絨毛狀伴非典型增生的腺瘤及癌)的患者中有一半并無(wú)遠(yuǎn)端結(jié)腸及直腸息肉，提示用全結(jié)腸鏡作為篩檢手段的必要性。但是結(jié)腸鏡費(fèi)用昂貴，準(zhǔn)備繁復(fù)，病人接受程度差，且有一定的并發(fā)癥率(嚴(yán)重并發(fā)癥率穿孔出血約0.3%，病死率約1/20000)，故單用結(jié)腸鏡做篩檢的合理性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。
(5)氣鋇雙重對(duì)比灌腸：盡管ACS推薦意見中把每5年做1次氣鋇雙重對(duì)比灌腸(DCBE)作為結(jié)腸癌篩檢手段，但沒(méi)有研究證明DCBE對(duì)降低結(jié)腸癌發(fā)病和死亡有效。Winawer等用全國(guó)息肉研究的資料，以全結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)DCBE作評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)對(duì)1cm的息肉(包括2例癌性息肉)為48%，而DCBE的特異性為85%。DCBE的敏感性雖較低，但可檢查全結(jié)腸，并發(fā)癥率低，廣泛為醫(yī)務(wù)人員和病人接受，故仍可作為結(jié)腸癌篩檢手段之一。
(6)其他技術(shù)：針對(duì)近年來(lái)出現(xiàn)的檢測(cè)結(jié)腸癌和腺瘤性息肉的新技術(shù)，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)結(jié)腸癌顧問(wèn)組(ACS Colorectal Cancer Advisory Group)于2002年4月召開研討會(huì)，對(duì)CT結(jié)直腸成像術(shù)、免疫法糞便潛血試驗(yàn)、糞便分子標(biāo)志以及膠囊錄像內(nèi)鏡在結(jié)腸癌篩檢中的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并得到一致意見。
CT結(jié)直腸成像術(shù)(CT Colonography)又稱虛擬結(jié)腸鏡(virtual colonoscopy)始出現(xiàn)于1994年，是利用螺旋CT快速多重掃描，對(duì)結(jié)腸內(nèi)部結(jié)構(gòu)作二維或三維成像，模擬結(jié)腸鏡的結(jié)果，但避免了結(jié)腸鏡的侵入性操作。據(jù)美國(guó)多個(gè)中心研究結(jié)果顯示對(duì)于>1cm的息肉CT結(jié)直腸成像術(shù)的敏感性接近90%，而對(duì)
- 相關(guān)手術(shù)：
結(jié)腸癌容易與哪些疾病混淆？
臨床鑒別要點(diǎn)是病期的長(zhǎng)短、糞便檢出寄生蟲、鋇灌腸所見病變形態(tài)和范圍等。其中最可靠的仍是通過(guò)結(jié)腸鏡取活組織檢查。
1.特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎 占誤診病例的15%。結(jié)腸癌，尤其是左半結(jié)腸乳頭狀癌或菜花狀癌，病情發(fā)展到一定程度時(shí)，?？沙霈F(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，這些都與特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀相似。X線檢查時(shí)，兩者也有相類似之處。故而在臨床上很容易引起誤診，特別是對(duì)于青年病人，更少想到腫瘤的存在。
2.闌尾炎 占誤診病例的10%左右?；孛げ堪┏Ｒ蚓植刻弁春蛪和炊\斷為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，而采取保守治療。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療，腫塊不見縮小，甚至增大，才考慮到腫瘤。一般闌尾膿腫認(rèn)真詢問(wèn)病史都有急性發(fā)病過(guò)程，有炎癥表現(xiàn)，在短期治療觀察后?？擅黠@好轉(zhuǎn)。如癌腫與闌尾炎并存或因癌腫致闌尾阻塞致闌尾炎，雖治療有所好轉(zhuǎn)，但不會(huì)徹底，停藥后繼續(xù)加重須進(jìn)一步檢查診斷。在高度懷疑時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。
3.腸結(jié)核 腸結(jié)核在我國(guó)比較常見，其好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。臨床最常見的癥狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，這在結(jié)腸癌病人中亦較多見。特別是增殖性腸結(jié)核與結(jié)腸癌有很多相似之處，如低熱、貧血、消瘦、乏力，局部可以捫到腫塊等。但腸結(jié)核的全身癥狀更明顯，表現(xiàn)為午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力。故當(dāng)臨床上出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，尤其是以腹瀉為首診癥狀時(shí)，臨床上常易從常見病、多發(fā)病角度考慮，首先想到結(jié)核病。大約有1%的病人在術(shù)前將結(jié)腸癌誤診為腸結(jié)核。檢查血象卻有特殊改變，血沉快，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。結(jié)合病史、年齡及全身表現(xiàn)一般可明確診斷。
4.結(jié)腸息肉 結(jié)腸息肉是常見的良性腫瘤，大多發(fā)生在乙狀結(jié)腸，其主要癥狀是便血，血為鮮血，不與糞便混淆，有些病人還可有膿血樣便。X線檢查均表現(xiàn)為充盈缺損。如不做纖維結(jié)腸鏡活檢病理檢查，則可將息肉樣結(jié)腸癌誤診為結(jié)腸息肉。腺瘤和息肉是最常見的結(jié)腸良性腫瘤和瘤樣病變，二者在組織學(xué)上有明顯區(qū)別：腺瘤可以發(fā)生癌變，息肉多不轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。二者均可單發(fā)或多發(fā)。在X線氣鋇雙重造影檢查時(shí)，呈邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形充盈缺損，在腸腔內(nèi)，若有蒂可上下移動(dòng)，結(jié)腸輪廓多無(wú)改變，腺瘤或息肉周邊如附近有少量鋇劑時(shí)可形成一環(huán)狀陰影，與氣體形成鮮明對(duì)比。行纖維結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查，則是最有效的鑒別方法。
5.血吸蟲病肉芽腫 多見于流行區(qū)，在我國(guó)南方多見，解放后隨血吸蟲防治工作的開展，目前已少見。腸血吸蟲病是血吸蟲卵在腸黏膜下沉積，早期引起較大的慢性炎癥性肉芽腫。后期結(jié)腸纖維組織增生，與周圍組織粘連形成炎性腫塊，結(jié)腸黏膜不斷形成潰瘍和瘢痕。由于潰瘍修復(fù)組織增生，可形成息肉樣增生。少數(shù)病例可癌變，在流行區(qū)結(jié)腸癌亦有腸血吸蟲病者均占48.3%～73.9%，說(shuō)明血吸蟲病與結(jié)腸癌有密切關(guān)系。所以在流行區(qū)或曾在流行區(qū)居住過(guò)的腸血吸蟲病患者，既往已明確診斷，更有必要排在無(wú)相伴的結(jié)腸癌或本身的癌變。除行X線和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢外，結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，均有助于結(jié)腸癌和血吸蟲病所致的腸道癌變的鑒別。
6.阿米巴肉芽腫 在阿米巴肉芽腫形成時(shí)據(jù)其所在結(jié)腸的部位，于腹部的相應(yīng)處可捫及腫塊或有腸梗阻癥狀。行糞便檢查時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，X線檢查30%～40%的患者可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，黏膜上有息肉增生。阿米巴肉芽腫為多發(fā)，常在腸管上產(chǎn)生巨大的單側(cè)性邊緣缺損或圓形切跡。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
結(jié)腸癌應(yīng)該如何預(yù)防？
預(yù)后
我國(guó)結(jié)腸癌粗病死率為4.01/10萬(wàn)(男性4.35/10萬(wàn)，女性3.65/10萬(wàn))，結(jié)腸癌病死率性別比例為1.35∶1，男性高于女性。早期結(jié)腸癌病人術(shù)后的5年生存率為95%～100%，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要治療措施正確，5年生存率達(dá)到100%是可能的。周錫庚報(bào)告62例早期結(jié)腸癌、黏膜癌，5年、10年生存率均為100%;黏膜下層癌5年生存率100%，10年生存率為96.6%。結(jié)腸癌的死亡原因主要為：①腫瘤對(duì)機(jī)體組織、器官的破壞;②營(yíng)養(yǎng)消耗致多臟器功能衰竭;③腸梗阻;④腸道穿孔、出血、感染;⑤醫(yī)源性死亡;⑥腫瘤壓迫雙側(cè)輸尿管，因尿路梗阻，尿毒癥而死亡。在決定結(jié)腸癌療效的眾多因素中，腫瘤的病理分期是最重要的因素。此外，腫瘤的病理類型，患者的年齡、性別，病程，腫瘤的部位、大小，轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)的程度，手術(shù)治療方式，術(shù)后輔助治療，病人的全身狀況，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的大小及多少等對(duì)預(yù)后均有不同程度的影響。上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院1385例結(jié)腸癌的5年、10年生存率分別為48.9%和43.6%，其中1061例直腸癌術(shù)后5年、10年生存率分別為47.2%及40.3%，324例結(jié)腸癌術(shù)后5年、10年生存率分別為54.6%及53.9%。綜合目前國(guó)內(nèi)報(bào)道結(jié)腸癌根治術(shù)后患者的5年生存率為67%～84%。日本資料表明，20世紀(jì)90年代以后Ⅰ、Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期的比值已達(dá)到1.2∶1，國(guó)內(nèi)20世紀(jì)80年代的資料顯示僅為0.76∶1。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院1990～2000年1675例結(jié)腸癌Ⅰ、Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期的比值為0.957，較80年代有明顯提高，但是與國(guó)外仍有差距。對(duì)于女性以及沒(méi)有疼痛癥狀的病人，生存期有延長(zhǎng)的趨勢(shì)。局部再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)的幾率在術(shù)后1年、3年及5年分別為24%、41%、47%。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移可以手術(shù)切除的病人，術(shù)后2年、3年及5年生存率均較以前有明顯提高。而影響其預(yù)后的主要因素有以下幾方面：①原發(fā)癌病理分期;②肝轉(zhuǎn)移病灶的范圍;③肝轉(zhuǎn)移伴肝外轉(zhuǎn)移者;④肝轉(zhuǎn)移癌的數(shù)目;⑤肝切緣距腫瘤邊緣的距離;⑥原發(fā)癌切除后無(wú)瘤間隔期;⑦肝切除前血清CEA水平。過(guò)去一般認(rèn)為，同時(shí)多發(fā)結(jié)腸癌的預(yù)后較單發(fā)結(jié)腸癌差，但近期國(guó)內(nèi)外很多報(bào)道說(shuō)明如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并行根治性切除的同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌，其預(yù)后仍較好。異時(shí)性多原發(fā)結(jié)腸癌如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并得到根治性切除者，預(yù)后不比單發(fā)癌差甚至優(yōu)于單發(fā)癌者。由于防癌知識(shí)的普及，現(xiàn)代檢測(cè)手段及治療方法的不斷改進(jìn)，結(jié)腸癌的治愈率已有所提高。
影響結(jié)腸癌的預(yù)后因素可以概括為臨床因素和生物學(xué)因素。
1.臨床因素
(1)年齡：一般認(rèn)為年齡小的結(jié)腸癌患者預(yù)后差，尤其是30歲以下的青年患者為著。具體分析表明青年人臨床癥狀不明顯，確診時(shí)絕大多數(shù)為Ⅲ、Ⅳ期病例，手術(shù)根治的幾率相對(duì)較低。國(guó)內(nèi)資料顯示，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅰ、Ⅱ期癌患者5年生存率與中老年組相似，生存率均在80%～85%之間;但在淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的Ⅲ、Ⅳ期病人，青年組的5年生存率18%～28%，老年組可達(dá)45%～65%。由于青年人結(jié)腸癌病期晚，其黏液癌和分化差的癌占的比例較大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和鄰近臟器的侵犯者居多，增加了治療難度，雖應(yīng)用綜合治療手段，總的5年生存率仍較低。30歲以下組中預(yù)后最差的低分化腺癌和黏液細(xì)胞癌分別占27%和43.5%，而30歲以上組中兩者僅占6.3%和5.5%。由于黏液腺癌惡性程度高，因此向腔內(nèi)發(fā)展前就已存在向腸壁和遠(yuǎn)處的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。但對(duì)于那些病期較早的黏液腺癌，Ⅰ、Ⅱ期、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部廣泛浸潤(rùn)者，與其他分化較好的癌預(yù)后相比無(wú)顯著差異。國(guó)內(nèi)浙江大學(xué)腫瘤研究所30歲以下患者5年生存率為31.9%，65歲以上者為69%。即便是同一分期的病變，年輕患者的預(yù)后也比老年患者差。對(duì)于青年期結(jié)腸癌若能在Ⅰ、Ⅱ期診斷和手術(shù)，其預(yù)后仍然較好，若已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差，故青年期的結(jié)腸癌早期診斷尤其重要。國(guó)內(nèi)青年期結(jié)腸癌的5年生存率比國(guó)外高，國(guó)內(nèi)5年生存率為30%～65%，而國(guó)外僅為16.7%～67.8%。但應(yīng)注意，40歲以后結(jié)腸癌的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)。
(2)性別：一般認(rèn)為，男女由于解剖生理差異，預(yù)后有所不同，男性預(yù)后較女性差。浙江大學(xué)腫瘤研究所743例結(jié)腸癌多因素分析顯示，65歲以上組女性5年生存率明顯優(yōu)于男性(69%，60%，P800ml組間患者生存率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圍術(shù)期輸血，可能會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，其原因可能是輸血有抑制免疫的作用。輸血對(duì)于局部復(fù)發(fā)的影響要比對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的影響大。
(7)腫瘤的病理類型：有人將結(jié)腸癌組織類型分為3大組：高分化組(高分化腺癌和乳頭狀腺癌)、中分化組(中分化腺癌和黏液腺癌)、低分化組(印戒細(xì)胞癌和未分化癌)，其5年生存率分別為70.3%、49.6%和26.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。天津腫瘤醫(yī)院1組1675例結(jié)腸癌病例的單因素分析證實(shí)，腫瘤的病理類型是影響患者預(yù)后的極顯著因素。多因素分析證實(shí)，病理類型是直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。一般認(rèn)為黏液癌和低分化癌多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，以單個(gè)的癌細(xì)胞及小的癌巢彌散于組織間隙，具有很強(qiáng)的向周圍組織及血管、淋巴管的浸潤(rùn)能力，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。但對(duì)于那些病期較早的黏液腺癌，即Ⅰ、Ⅱ期癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，與分化較好癌的預(yù)后無(wú)顯著差異，5年生存率可達(dá)80%以上。老年人結(jié)腸癌的組織類型中，由于腫瘤細(xì)胞的倍增時(shí)間較長(zhǎng)，腫瘤生長(zhǎng)速度較緩慢，發(fā)生侵及血管、神經(jīng)、淋巴管的幾率較低，是其預(yù)后較好的主要原因。
(8)腫瘤的病理分期：在眾多因素中，腫瘤的病理分期是影響患者生存的最主要因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是1個(gè)重要的預(yù)后因素。有些學(xué)者認(rèn)為，受侵淋巴結(jié)的位置對(duì)預(yù)后的影響要比受侵淋巴結(jié)的數(shù)量大許多。但這并不意味著遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后不起作用。
(9)腫瘤的根治程度：?jiǎn)我蛩丶岸嘁蛩胤治鼍@示腫瘤的根治程度是影響患者預(yù)后的非常顯著的獨(dú)立因素。從對(duì)直腸癌病例的分析中發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該盡力避免R1術(shù)爭(zhēng)取達(dá)到R0(鏡下完全切除腫瘤)。必要時(shí)可以采取聯(lián)合臟器切除，以求達(dá)到R0要求。天津腫瘤醫(yī)院1組結(jié)腸癌資料結(jié)果顯示，通過(guò)聯(lián)合臟器切除，患者的療效遠(yuǎn)優(yōu)于R1和R2術(shù)。Galandiuk等對(duì)結(jié)腸癌行根治術(shù)后復(fù)發(fā)的方式進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)直腸癌的局部復(fù)發(fā)率要高于結(jié)腸癌，這在一定程度上與在盆腔的狹小空間內(nèi)行廣泛切除較困難有關(guān)。
2.生物學(xué)因素
(1)癌胚抗原(CEA)：結(jié)腸癌患者術(shù)前CEA水平隨腫瘤的臨床分期而升高，術(shù)前CEA值是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。術(shù)后CEA水平再度升高者，腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)極高，依據(jù)CEA引導(dǎo)2次探查手術(shù)時(shí)，95%的病例可以發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。
(2)DNA異倍體：結(jié)腸癌標(biāo)本中DNA異倍體的含量與腫瘤的分化程度及臨床病理分期呈負(fù)相關(guān)。腫瘤分化越差，分期越高，異倍體含量越高。異倍體患者的5年生存率僅為19%。
(3)其他生物學(xué)因素： YKL-40是18醣基水解酶家族成員之一。屬于生長(zhǎng)因子，能刺激內(nèi)皮細(xì)胞的遷徙，YKL-40同時(shí)也在炎癥及結(jié)締組織退化過(guò)程中發(fā)揮作用。研究發(fā)現(xiàn)，患者血清中YKL-40的水平升高預(yù)示著患者愈后不良。多因素分析顯示，YKL-40升高是影響結(jié)腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。因此，YKL-40可以作為監(jiān)測(cè)患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)之一。
P-糖蛋白(P-glycoprotein，Pgp)陽(yáng)性患者手術(shù)后生存率高于Pgp陰性者。另外，腫瘤組織內(nèi)精胺(spermine)水平影響腫瘤的生物學(xué)行為，也是結(jié)腸癌患者的預(yù)后影響因素。
進(jìn)展期結(jié)腸癌患者血漿中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平顯著增高，可以作為預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)。VEGF高的病例需要包括化療和生物治療在內(nèi)的進(jìn)一步輔助治療。腫瘤內(nèi)微血管密度(intratumoral microvessel density)與顯著的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)有高度的相關(guān)性，因此可以間接作為結(jié)腸癌的預(yù)后指標(biāo)。
多原發(fā)結(jié)腸癌進(jìn)展較緩慢，無(wú)論同時(shí)癌或異時(shí)癌，預(yù)后均較好?？偟恼f(shuō)來(lái)，同時(shí)癌的5年生存率與單發(fā)結(jié)腸癌相仿，而異時(shí)癌5年生存率則好于單發(fā)結(jié)腸癌。國(guó)內(nèi)報(bào)道同時(shí)癌術(shù)后5年生存率為35.7%～70%，異時(shí)癌術(shù)后5年生存率為84.6%～93%。異時(shí)癌的預(yù)后好于同時(shí)癌，第1癌和第2癌的時(shí)間間隔越長(zhǎng)則預(yù)后越好。而同時(shí)癌患者預(yù)后不良的主要原因是部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期。所以，提高同時(shí)癌的早期診斷率，并對(duì)異時(shí)癌盡量爭(zhēng)取再行根治性手術(shù)，是改善多原發(fā)結(jié)腸癌預(yù)后的行之有效的途徑。
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王東林 主任醫(yī)師
焦強(qiáng) 副主任醫(yī)師