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缺血性視神經(jīng)病變
缺血性視神經(jīng)病變
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
缺血性視神經(jīng)病變有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
缺血性視神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)是：
1.發(fā)病年齡 一般多在中年以后。
2. 雙眼發(fā)病 通常多系雙眼同時(shí)或先后發(fā)病，兩眼可間隔數(shù)周至數(shù)年，甚至有相隔十多年者，少有復(fù)發(fā)。
3. 發(fā)病突然 一般發(fā)病都較突然，病人?？擅鞔_指出其發(fā)病日期。
4.主要癥狀 為單眼或雙眼突發(fā)的視功能障礙，并在之后的幾天或幾周內(nèi)逐漸加重。
5.少見癥狀 病人很少有眼球脹痛或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛等感覺。
6.眼底檢查 視盤多偏小、生理凹陷不明顯、杯/盤比較小。
7.黃斑區(qū) 通常不受損害，因此中心視力障礙有時(shí)并不很重。
8.眼底表現(xiàn)為輕度視盤水腫 邊界較為模糊，視盤可有局限性顏色變淡區(qū)域，視盤周圍可有一些局限性火焰狀出血，視網(wǎng)膜血管改變不很明顯，少數(shù)人視網(wǎng)膜動(dòng)脈稍細(xì)。在部分單眼發(fā)作的患者還可觀察到對(duì)側(cè)眼雖然視功能正常，然而也可能表現(xiàn)為視盤水腫，可能在不久后水腫加重，視功能下降。
9.視盤水腫消退后 其邊界仍非常清楚，但視盤的某一區(qū)域可能顏色稍淡或顯蒼白。有時(shí)可表現(xiàn)為一眼視盤水腫，另一眼視神經(jīng)萎縮，因而常被誤診為Foster-Kennedy綜合征。
10.視野缺損 比較特殊，如果仔細(xì)作周邊和中央視野檢查，?？砂l(fā)現(xiàn)其典型的視野變化。
11.伴發(fā)疾病 不少病人伴有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、偏頭痛或顳動(dòng)脈炎等疾病。
12.眼動(dòng)脈血壓測(cè)量 無明顯異常。說明眼動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈并不缺血。
13.動(dòng)脈炎性AION者常有身體其他部位的大動(dòng)脈或中等動(dòng)脈的炎癥，如腎臟、肝臟、腸系膜血管、冠狀動(dòng)脈等;顳部皮下可見顳動(dòng)脈變粗、顳動(dòng)脈處常有觸痛、該處動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。
14.動(dòng)脈炎性AION者紅細(xì)胞沉降率明顯增高而血細(xì)胞比容降低;并可能伴有明顯的貧血。
雖然缺血性視神經(jīng)病變的眼底改變有其一定的特征，如視盤雖有明顯水腫但不很充血，視網(wǎng)膜的血管無明顯異常等一些特點(diǎn)。然而單憑檢眼鏡的檢查，很難明確判斷究竟是視盤炎還是視盤水腫或是缺血性視神經(jīng)病變。
診斷缺血性視神經(jīng)病變，最主要的手段是視野的檢查。這種病人的視野變化往往有一些共同的特征，應(yīng)該非常細(xì)致的檢查其周圍視野和中心平面視野。
1.缺血性視神經(jīng)病變的周圍視野缺損 不像視路受損那樣，是以正中線為界的極為整齊的偏盲或象限盲。其視野的缺損雖然也常常大到可以占據(jù)1個(gè)象限甚至一半以上的視野，而呈水平偏盲、垂直偏盲，然而缺損區(qū)絕不以正中線為界。
2.平面視野計(jì)檢查 多見其生理盲點(diǎn)經(jīng)一弧形缺損區(qū)與上述的周圍視野的缺損相連。這一點(diǎn)也迥異于視路的受損，表明本病的確是從視盤開始的神經(jīng)纖維束受到損害。
凡年齡大于40歲，視力突然下降，視野缺損不呈正切者，應(yīng)考慮缺血性視神經(jīng)病變的可能性。但必須除外壓迫性視神經(jīng)病變，脫髓鞘疾病及遺傳性疾患患等。
前段缺血性視神經(jīng)病變?cè)\斷可根據(jù)：①視力突然下降，典型視野缺損;②頭痛、眼痕、特別是由于顳動(dòng)脈炎引起;③視盤呈灰白色水腫;④眼底熒光血管造影顯示視盤低熒光或熒光充盈慢或不充盈;⑤手足有Raynaud現(xiàn)象;⑥眼球壓迫試驗(yàn)的眼壓恢復(fù)率顯著率低。
后段缺血性視神經(jīng)病變?cè)\斷可根據(jù)：①視力突然下降并有視野缺損;②無頭痛、眼痛;③眼底正?；蛞暠P鼻側(cè)略淡，邊界清;④年齡大于40歲，常有高血壓、低血壓、動(dòng)脈硬化或血液成分的改變;小于40歲多有Raynaud現(xiàn)象，或有外傷或驚恐史等。
應(yīng)該指出的是，臨床上診斷后段缺血性視神經(jīng)病變常不易，多數(shù)系推測(cè)，與球后視神經(jīng)炎難以鑒別，有認(rèn)為眼血流圖異常或頭顱CT證實(shí)有腦梗塞區(qū)等可作業(yè)參考。一般視力下降不重，如顳動(dòng)脈炎所致者則較重，甚至無光感。發(fā)病多突然。早期視盤輕度腫脹呈淡紅色，乃視盤表面毛細(xì)血管擴(kuò)張所致，更多見灰白色，多局限于視盤某象限，和視野缺損相符。雙側(cè)少見。位于視盤周圍可伴有少量神經(jīng)纖維層出血點(diǎn)，在1～2周內(nèi)自行消退，絮狀滲出物亦可見。1～2個(gè)月后發(fā)生視神經(jīng)萎縮，可呈杯狀如青光眼視神經(jīng)萎縮。繼發(fā)于巨細(xì)胞動(dòng)脈炎或動(dòng)脈硬化等所引起，視網(wǎng)膜血管一般正常。有高血壓或動(dòng)脈硬化者可相應(yīng)呈視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化改變。如果雙眼先后發(fā)病，即一眼視盤水腫后引起繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，另眼發(fā)生視盤水腫，呈全局性F?ster-Kennedy綜合片，以免疫為顱內(nèi)腫瘤所致。由于后睫狀動(dòng)脈分支供應(yīng)視盤呈分區(qū)性，本病視野缺損常有一短的束狀暗點(diǎn)與生理盲點(diǎn)相連接。這表示受損的視神經(jīng)是從視盤開始，而一般視路上的病變其象限盲或偏盲是不與生理盲點(diǎn)相連，以上暗點(diǎn)可伸出現(xiàn)與一大片神缺損相邊，多發(fā)生在視野鼻下方或下方，一般約占一“象限”，也可先后或同時(shí)發(fā)生在幾個(gè)象限呈水平和垂直半盲，象限盲，但其改變不以水平和垂直為界，因此不同于視野上段病變所產(chǎn)生的以正中線為界的象限盲或偏盲。本病視野缺損一般都繞過黃斑注視區(qū)，因此無中心暗點(diǎn)。眼底熒光血管造影早期有共同特性，即同一視盤上梗阻區(qū)與小的未梗阻區(qū)熒強(qiáng)弱的不對(duì)稱性，見熒光充盈延緩缺損。此種不對(duì)稱性與視野缺損部位大體相當(dāng)，視野缺損的視盤附近部位有局限性低熒光顯現(xiàn)，并且在該部位的脈絡(luò)膜也表現(xiàn)熒光充盈遲緩。
- 相關(guān)疾?。?/span>
缺血性視神經(jīng)病變可以并發(fā)哪些疾病？
常合并全身血液血管性疾病，可見視乳頭水腫。
- 多發(fā)檢查：
缺血性視神經(jīng)病變應(yīng)該做哪些檢查？
1.血液檢查 紅細(xì)胞沉降率以及血常規(guī)檢查，排除其他全身性疾病必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。
2.顳動(dòng)脈活檢 疑為動(dòng)脈炎性AION者，必要時(shí)應(yīng)作顳動(dòng)脈活檢。典型的組織學(xué)改變?yōu)檠鼙诘娜庋磕[性炎癥，動(dòng)脈壁3層皆受累，血管內(nèi)膜和中層更為明顯，表現(xiàn)為上皮樣巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)。
1.平面視野計(jì)檢查 多見其生理盲點(diǎn)經(jīng)一弧形缺損區(qū)與上述的周圍視野的缺損相連。這一點(diǎn)也迥異于視路的受損，表明本病的確是從視盤開始的神經(jīng)纖維束受到損害。
2.因?yàn)椴∽兒苌儆绊懭轭^黃斑束纖維，因此在平面視野計(jì)上通常查不出中心暗點(diǎn)，視野的缺損多繞過中央注視區(qū)。本病中心視力一般無太大障礙，這一點(diǎn)可與一般的視神經(jīng)炎相區(qū)別。
此外，診斷缺血性視神經(jīng)病變還應(yīng)結(jié)合病人?？赡馨橛械母哐獕?、動(dòng)脈硬化、糖尿病、偏頭痛等疾病的歷史及其相關(guān)的癥狀和體征。
3.眼底熒光素血管造影 對(duì)缺血性視神經(jīng)病變有一定的診斷價(jià)值。造影早期，視盤的某一部分呈弱熒光，而視盤的其他部分呈正常熒光;造影晚期此弱熒光區(qū)有明顯的熒光素滲漏，而呈現(xiàn)強(qiáng)烈熒光，此區(qū)恰與視野缺損的部分相對(duì)應(yīng)。少數(shù)病人即使在血管造影的早期，也可能顯現(xiàn)有局部強(qiáng)熒光，造影晚期熒光更為強(qiáng)烈;然而不論早期表現(xiàn)是弱熒光還是強(qiáng)熒光，其視盤的梗阻區(qū)與未梗阻區(qū)熒光的強(qiáng)、弱，仍有明顯的不對(duì)稱。這種不對(duì)稱結(jié)合視野的缺損部位，仍有助于本病的診斷。晚期的缺血性視神經(jīng)病變的病例，視盤出現(xiàn)萎縮區(qū)，此萎縮區(qū)在造影過程中一直呈現(xiàn)弱熒光，說明該部視神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生萎縮。
4.全身檢查：頭顱CT掃描，血液檢查
- 治療方法：
缺血性視神經(jīng)病變治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
缺血性視神經(jīng)病變目前尚無有效治療，應(yīng)針對(duì)病因治療。全身或球后、球旁皮質(zhì)類固醇治療，可減少缺血所致的水腫，改善血運(yùn)障礙，阻斷惡性循環(huán)。口服醋氮酰胺類藥以降低眼內(nèi)壓，改善視盤血供不平衡。同時(shí)可給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物如維生素B1、B12、ATP及輔酶A等。低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參、維腦路通、川芎嗪等均可適當(dāng)應(yīng)用。體外反搏治療能提高主動(dòng)脈舒張壓，從而增加頸總動(dòng)脈的血流量。眼動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的分支，供血給視盤的后睫狀動(dòng)脈和視網(wǎng)膜動(dòng)脈，能增加后睫狀動(dòng)脈及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血液供給量，使視神經(jīng)獲得足夠的血液，增強(qiáng)組織代謝，活躍微循環(huán)，從而改善視神經(jīng)的缺血和缺氧狀態(tài)。宋琛認(rèn)為一般如非顳動(dòng)脈炎引起者不必應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，而極力贊成用復(fù)方樟柳堿治療。其機(jī)理可能是通過中樞調(diào)理血管舒縮功能，緩解血管痙攣，改善眼的微循環(huán)，包括改善視神經(jīng)的供血。復(fù)方樟柳堿可分Ⅰ號(hào)(0.05%樟柳堿0.5～1.0ml加4%普魯卡因1.5ml)雙腎俞穴注射;Ⅱ號(hào)(0.05%樟柳堿0.5ml加維生素B12100μg加2%普魯卡因0.3ml)患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下、球旁或球后注射，依病情每日1次或每周3次，10次為一療程，最多連續(xù)4療程逐漸停藥。Hayreh認(rèn)為只要視盤腫脹存在非動(dòng)脈硬化性缺血性視神經(jīng)病變無應(yīng)給強(qiáng)的松治療。考慮到皮質(zhì)類固醇類藥物可以減輕水腫，所以可以短期給予大劑量的皮質(zhì)類固醇類藥物，同時(shí)還可輔以血管擴(kuò)張劑、降低眼壓以及維生素B族神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。但對(duì)于糖尿病、高血壓患者皮質(zhì)類固醇類藥物要慎用，應(yīng)該針對(duì)病因?qū)ζ洳⒋娴母哐獕骸?dòng)脈硬化、糖尿病等全身性疾病進(jìn)行妥善處理。
動(dòng)脈炎性AION患者更應(yīng)給以大劑量的糖皮質(zhì)激素治療;一眼發(fā)病的動(dòng)脈炎性AION，如能及時(shí)給以糖皮質(zhì)激素，有可能防止對(duì)側(cè)眼發(fā)病。
(二)預(yù)后
缺血性視神經(jīng)病變常在半個(gè)月～2個(gè)月，其視盤水腫即可自行消退，留下局限性的蒼白區(qū)。如能及時(shí)給予治療，視功能預(yù)后較好。假如未能及時(shí)治療，可能將留下不同程度的視神經(jīng)萎縮。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
缺血性視神經(jīng)病變應(yīng)該如何預(yù)防？
1.本病發(fā)生迅即，損害視力嚴(yán)重。早期治療對(duì)預(yù)防健眼有重要幫助。
2.治療本病須有足夠認(rèn)識(shí)，集合全身病適當(dāng)調(diào)整治療方案。
3.需定期復(fù)查視野。
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許家駿 主任醫(yī)師
缺血性視神經(jīng)病變?nèi)绾沃委?/a>