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乳腺癌

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 　　乳腺癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷? 　　1.癥狀和體征 乳腺癌的早期可無癥狀，隨著病情發(fā)展，可能表現(xiàn)出局部及全身癥狀。 　　(1)腫塊：是乳腺癌的首發(fā)癥狀。國外報道，多數(shù)腫塊位于外上象限，其次是內(nèi)上及乳頭乳暈區(qū)，下方較少。腫塊大小不一，以2～3cm大小比較常見，多為單發(fā)，偶可多發(fā)。腫塊多呈圓形或卵圓形，邊界欠清，一般都為硬結(jié)，活動度都較差。 　　(2)疼痛：多數(shù)乳腺癌患者缺乏疼痛癥狀。由于疼痛發(fā)生較少，乳腺癌不易被早期發(fā)現(xiàn)。疼痛常表現(xiàn)為乳腺刺痛，脹痛或隱痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出現(xiàn)周期性疼痛。 　　(3)乳房皮膚改變：乳腺組織被位于皮下的淺筋膜所包繞，深淺筋膜之間由Cooper韌帶相連。由于淺筋膜與皮膚相連，當(dāng)乳腺癌侵及乳腺間的Cooper韌帶使之縮短時，會牽拉皮膚，使局部皮膚凹陷，如同酒窩，稱之為“酒窩征\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"。另外腫瘤直接與皮膚粘連也可能造成此種情況。酒窩征在乳腺癌較早時即可出現(xiàn)，在患側(cè)手臂上下活動時更為明顯。 　?、侔l(fā)紅及腫脹：生長較快，體積較大的腫瘤，可出現(xiàn)皮膚表淺靜脈怒張，腫瘤局部皮溫升高。如腫瘤接近皮膚表面時皮膚可發(fā)紅。如癌細(xì)胞阻塞了皮下淋巴管，即可出現(xiàn)皮膚水腫，出現(xiàn)“桔皮樣變” 。 　　乳腺癌皮膚紅腫以炎性乳腺癌最為典型，皮膚顏色淺紅或深紅，由局限的一塊很快擴(kuò)展到大部分乳腺，乃至全乳。觸診時，整個乳腺增厚、變硬，皮溫增高，且腫脹、粗糙，有明顯的桔皮樣變。 　　②皮膚破潰：腫瘤發(fā)展到晚期，腫塊長大，可使皮膚隆起，如血供不足，隨著皮膚發(fā)紅，變薄，可發(fā)生破潰?；颊叱０樘弁矗袝r劇痛難忍。由于創(chuàng)面有大量的壞死組織及血性分泌物滲出，患者常因此出現(xiàn)消瘦、貧血征象。 　?、燮つw結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)分布在病變周圍的皮膚時，稱衛(wèi)星結(jié)節(jié)，它是癌細(xì)胞沿淋巴管、乳腺導(dǎo)管或皮下筋膜梁索直接浸潤于皮膚所致。衛(wèi)星結(jié)節(jié)可單個或數(shù)個，后者多呈分散分布。 　?、苕z甲癌：數(shù)個皮膚結(jié)節(jié)融合成片，覆蓋整個患側(cè)胸壁，并可延及腋窩至背部，甚至可超過胸骨中線，延伸到對側(cè)胸壁。厚硬成板塊的皮膚好似古代士兵所穿的鎧甲，故稱為鎧甲癌。 　　(4)乳腺輪廊改變：當(dāng)腫塊較大時，乳腺可有局部隆起，乳腺增大。當(dāng)腫瘤累及皮膚或胸肌時，可使乳房變硬，縮小。病人端坐時，患側(cè)乳腺可提高。。 　　(5)乳頭乳暈改變： 　?、偃轭^回縮及朝向改變：乳頭扁平、回縮、凹陷、朝向改變，直至完全縮入乳暈下，看不見乳頭。乳腺癌所致的乳頭下陷與先天性乳頭內(nèi)陷不同。后者經(jīng)?？捎檬譅坷岢觯橄侔┧碌娜轭^回縮不可能被拉出，而且凹陷的乳頭下或周圍可捫及腫塊。。 　　②乳頭的濕疹樣改變：最初為乳頭瘙癢，乳頭上皮增厚、脫屑、滲液，逐漸出現(xiàn)糜爛，糜爛而反復(fù)結(jié)痂、剁脫，乳暈皮膚剝脫后出現(xiàn)紅色肉芽，乳頭可慢慢變平，最后消失。 　　(6)乳頭溢液：乳頭溢液伴腫塊者，乳腺癌所占的比例較大。溢液可以是無色、乳白色、淡黃色、棕色、血性等;可以呈水樣、血樣、漿液性或膿性;溢液量可多可少，間隔時間也不一致。 　　(7)區(qū)域淋巴結(jié)腫大： 　　①腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最為常見，轉(zhuǎn)移灶較小時，淋巴結(jié)不腫大，或腫大不明顯，較難觸及。轉(zhuǎn)移病變一般是累及胸肌外側(cè)淋巴結(jié)，觸之多較硬，不規(guī)則，活動度欠佳。 　　②鎖骨上淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多位于左側(cè)鎖骨上窩或右側(cè)鎖骨上窩，病灶較硬，一般較小。 　?、蹆?nèi)乳淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移常不顯著，術(shù)前無確診的方法，只有腫瘤生于乳房內(nèi)半部時，則在超根治于手術(shù)時才能發(fā)現(xiàn)。 　　④上肢水腫由腋窩淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移：觸診可觸到腋窩或鎖骨上有固定、融合腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 　　(8)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：乳腺癌可經(jīng)血液或淋巴途徑發(fā)生遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移，好發(fā)部位以肺、胸膜、骨、肝、腦及軟組織較多見。 　　①肺及胸膜轉(zhuǎn)移：肺是乳腺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性多發(fā)轉(zhuǎn)移，多為雙側(cè)?？沙霈F(xiàn)咳嗽及呼吸困難、咯血、胸痛等。胸膜轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為咳嗽，疲乏、虛弱、呼吸困難，部分患者有胸痛。 　?、诠寝D(zhuǎn)移：最易受累的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆及長骨，亦可出現(xiàn)在肩胛骨、顱骨等。主要表現(xiàn)為疼痛。 　?、鄹无D(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移灶較小時，并無特殊癥狀，當(dāng)腫塊較大，或較廣泛時可出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、食欲下降、腹脹等。晚期可出現(xiàn)黃疸腹水等癥。 　　④腦轉(zhuǎn)移：腦轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為腦膜及腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，頭痛及精神狀態(tài)改變是常有的癥狀，并可出現(xiàn)腦功能不全，視力障礙等。如脊膜受到侵及可出現(xiàn)背痛、感覺障礙、膀胱功能障礙、排尿困難等。 　　2.臨床分期 目前最常用的國際TNM分類分期是為統(tǒng)一治療設(shè)計和分析治療效果，國際間共同遵守的方案。 　　(1)TNM分期系統(tǒng)的一般法則：TNM分期系統(tǒng)主要依據(jù)為疾病所累及的解剖范圍，分類僅適用于癌，并需組織學(xué)證實(shí)。 　　T(Primary tumor)：原發(fā)腫瘤的范圍，應(yīng)有體格檢查及影像學(xué)檢查的資料。 　　N(regional nodes)：區(qū)域淋巴結(jié)，分類依據(jù)體格檢查及影像學(xué)檢查。 　　M(metastasis)：遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移狀況，應(yīng)根據(jù)體格檢查及影像學(xué)檢查。 　　(2)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分類分期： 　　①臨床分類： 　　T：原發(fā)腫瘤。 　　Tis浸潤前期癌(原位癌)，非浸潤性導(dǎo)管癌，非浸潤性小葉癌，局限于乳頭乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)無明顯腫塊的Paget病 　　T0乳腺內(nèi)未觸及腫瘤。 　　T1腫瘤最大直徑≤2.0cm。 　　T1a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。 　　T1b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。 　　T2腫瘤最大直徑>2.0cm，但≤5.0cm。 　　T2a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。 　　T2b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。 　　T3腫瘤最大直徑>5.0cm，或腫瘤為兩個或更多。 　　T3a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。 　　T3b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。 　　T4無論腫瘤大小，只要直接侵犯胸壁或皮膚，胸壁指肋骨，肋間肌和前鋸肌，不包括胸大肌。 　　T4a腫瘤與胸壁固定。 　　T4b乳房皮膚水腫、浸潤或潰瘍(包括桔皮樣變，或局限于同側(cè)乳房的衛(wèi)星結(jié)節(jié))。 　　T4c包括T4a和T4b均存在。 　　T4d炎性乳腺癌。 　　Tx腫瘤灶已被切除，資料不詳。 　　N：區(qū)域淋巴結(jié)。 　　N0同側(cè)腋窩未觸及活動的腫大淋巴結(jié)。 　　N1同側(cè)腋窩有活動的淋巴結(jié)。 　　N1a考慮淋巴結(jié)內(nèi)無轉(zhuǎn)移。 　　N1b考慮淋巴結(jié)內(nèi)有轉(zhuǎn)移。 　　N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成團(tuán)或與其他組織粘連。 　　N3同側(cè)鎖骨上、下淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移或有上肢水腫(上肢水腫或因淋巴管阻塞所致)。 　　Nx淋巴結(jié)情況不詳。 　　M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 　　M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。 　　M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括皮膚浸潤超過同側(cè)乳房。 　　M1用下列標(biāo)志進(jìn)一步指明范圍： 　　肺PUL：骨髓MAR;骨OSS;胸膜PEL;肝HEP;腹膜PER;腦BRA;皮膚SKI;淋巴結(jié)LYM;其他OTH。 　　②臨床分期： 　　Tis原位癌：乳頭Paget病，非浸潤性導(dǎo)管癌，非浸潤性小葉癌。 　?、衿?T1a N0-1aM0。 　　T1b N0-1bM0。 　　T0 N1bM0。 　?、蚱?T1a-1bN1bM10。 　　T2a-2b N0-1aM。 　　T2bN1bM0。 　?、笃?任何T3和任何NM0。 　　任何T和任何N2M0。 　　任何T和任何N3M0。 　?、羝?任何T，任何N，M1。 　　(3)美國癌癥聯(lián)合會(TJCC)與國際抗癌聯(lián)盟聯(lián)合制定的TNM分類分期： 　　①TNM分類： 　　T：原發(fā)腫瘤。 　　Tx 原發(fā)瘤未確定。 　　T0 原發(fā)瘤未觸及。 　　Tis 原發(fā)癌：導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌或未觸及乳頭Paget病(有腫塊者按腫塊大小分類)。 　　T1 腫瘤直徑最大≤2.0cm。 　　T1a 腫瘤最大直徑≤0.5cm。 　　T1b 腫瘤最大直徑0.5cm。 　　T1c 腫瘤最大直徑>1.0cm，但≤2.0cm。 　　T2 腫瘤最大直徑>2.0cm，5.0cm。 　　T4 不論腫瘤大小，只要直接侵及胸壁及皮膚者(胸壁指肋骨，肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌)。 　　T4a 侵犯胸壁。 　　T4b 乳房皮膚水腫(包括桔皮樣變)，潰瘍及同側(cè)乳房出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 　　T4c 以上兩種情況共存(T4a+T4b)。 　　T4d 炎性乳腺癌。 　　N：區(qū)域淋巴結(jié)。 　　Nx 無法對區(qū)域淋巴結(jié)作出評估。 　　N0 無區(qū)域淋巴結(jié)可觸及。 　　N1 同側(cè)腋窩有單個或多個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 　　N2 同側(cè)腋窩有單個或多個相互融合或與其他組織固定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 　　N3 同側(cè)單個或多個內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 　　M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 　　Mx 不能確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 　　M0 沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 　　M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括同側(cè)鎖骨上單個或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。M1時用相應(yīng)的符號標(biāo)記出具體部位。 　?、赥NM分期： 　　0期 TisN0M0。 　?、衿?T1 N0M0。 　?、騛期 T0N0M0。 　　T1N1M0。 　　T2N0M0。 　?、騜期 T2N1M0。 　　T3N0M0。 　?、骯期 T0N2M0。 　　T2N2M0。 　　T2N3M0。 　　T3N1M0。 　　Ⅲb期 T4任何NM0。 　　任何TN3M0。 　?、羝?任何T任何NM1。 　　③病理分類(PTNM)： 　　PT 原發(fā)腫瘤(與上述T分類一致)。 　　PN 區(qū)域淋巴結(jié)。 　　PNx 無法對區(qū)域淋巴結(jié)作出的病人(包括淋巴結(jié)前已切除或沒有切除的淋巴結(jié)供病理研究)。 　　PN0 組織學(xué)檢查無區(qū)域淋巴結(jié)。 　　PN1 同側(cè)腋窩可觸及轉(zhuǎn)移的單個或多個淋巴結(jié)。 　　PN1a 只有微小轉(zhuǎn)移(0.2cm)。 　　PN1bi 有單個或3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，任何一個均>0.2cm，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑為0.2cm，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑均
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾病： 乳腺癌可以并發(fā)哪些疾??？ 乳腺癌常見的并發(fā)癥 乳腺癌常見的并發(fā)癥為“腫瘤食欲不振-惡病質(zhì)綜合征”。食欲不振既是惡病質(zhì)的原因之一，又是惡病質(zhì)的臨床表現(xiàn)。 同其他晚期癌癥的惡病質(zhì)表現(xiàn)一樣，患者可出現(xiàn)食欲不振或厭食、消瘦、乏力、貧血及發(fā)熱等，嚴(yán)重衰竭以至死亡。 乳腺癌手術(shù)的常見并發(fā)癥 乳腺癌手術(shù)治療屬于體表手術(shù)，但由于手術(shù)范圍較廣泛、創(chuàng)傷較大，故術(shù)后亦可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥。與乳腺腫瘤有關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥常見的有： 一、出血是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。在行腫塊切除或根治性切除術(shù)后均可有此種并發(fā)癥的出現(xiàn)。出血的原因常為： 1、術(shù)中止血不徹底，遺留有活動性出血點(diǎn); 2、術(shù)后由于應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流、體位改變或劇烈咳嗽等原因使電凝的凝血塊脫落或結(jié)扎的絲線滑脫，導(dǎo)致引流出血; 3、術(shù)前應(yīng)用化療或激素類藥物使傷口容易滲血。 術(shù)中徹底止血，尤其是胸骨旁的肋間血管穿透支應(yīng)予以結(jié)扎;對肌肉殘端及剖面的出血點(diǎn)應(yīng)予以注意，結(jié)扎或電凝;術(shù)畢沖洗創(chuàng)面并仔細(xì)檢查有無出活動性出血;注意引流管放置的位置，適當(dāng)加壓包扎有助于防止術(shù)后出血;此外術(shù)后要注意負(fù)壓引流管的通暢及引流量、引流液的性質(zhì)，對有凝血機(jī)制不良的患者應(yīng)針對病因及時對癥處理。 二、積液指皮瓣與胸壁或腋窩間有液體積聚，造成皮瓣不能緊貼于創(chuàng)面。它也是乳腺腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。常見的原因有： 1、引流不暢使創(chuàng)面的滲出液不能及時引出而積聚; 2、創(chuàng)面內(nèi)血液凝固形成凝血塊，不能引流出，以后液化形成積液; 3、解剖腋靜脈周圍的淋巴脂肪時，一些小的淋巴管損傷而未結(jié)扎伴引流不暢形成積液，一般發(fā)生在腋窩外側(cè); 4、用電刀解剖腋靜脈時發(fā)生積液的機(jī)會較使用手術(shù)刀為多，可能電刀對創(chuàng)面的愈合有一定的影響，且經(jīng)電刀解剖后一些小的淋巴管暫時封閉而在負(fù)壓吸引后又有開放，造成積液; 5、此外，皮瓣張力過大使傷口不易覆蓋以及引流管拔除過早等也有一定的關(guān)系。 術(shù)時腋部解剖發(fā)現(xiàn)有細(xì)小的滲液時應(yīng)予以結(jié)扎，減少皮瓣的張力，保持負(fù)壓通暢，適當(dāng)加壓包扎將有利于減少積液的發(fā)生。如出現(xiàn)積液，若量較少時可以反復(fù)用空針抽吸;若量較大或多次抽吸無效時，宜重置負(fù)壓吸引或皮片引流以及加壓包扎。 三、皮瓣壞死也是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，由于皮片壞死愈合延遲可能影響后續(xù)的治療。乳腺癌根治術(shù)常需切除較多的皮膚，加之皮瓣分離的范圍較大，皮瓣剝離得過薄或厚薄不均，會使真皮內(nèi)毛細(xì)血管破壞而影響術(shù)后皮瓣的血供;或者皮瓣縫合時張力過大，術(shù)后傷口積液時也會引起皮瓣的缺血壞死;有時因使用電刀操作不當(dāng)造成局部皮膚燒傷或血管凝固性栓塞也容易導(dǎo)致皮瓣壞死。皮瓣壞死一般術(shù)后24小時即見缺血的皮膚變蒼白，逐步呈青紫色水腫，表面有小水泡， 3～7日后壞死區(qū)域的界限逐步清楚，皮膚逐漸呈黑色硬痂狀。 手術(shù)前合理的設(shè)計切口，避免一側(cè)皮瓣過長;注意皮瓣分離的層面，減少皮瓣張力，必要時予以植皮;避免積液，適當(dāng)?shù)陌却胧⒂兄跍p少皮瓣的壞死。如果發(fā)生皮瓣壞死，在壞死區(qū)域界限明顯后可將壞死皮瓣去除。如為切口邊緣性壞死，面積小于2cm，在清創(chuàng)后予以濕敷、換藥，常可自行愈合;壞死面積較大者應(yīng)予以植皮;若壞死面積大而患者又不愿接受植皮時，常使傷口愈合延遲，且以后生長的表皮常呈白色菲薄，摩擦后易破損。 四、上肢水腫 乳腺癌根治術(shù)后，由于上肢的淋巴及血液回流受障礙易引起上肢的水腫，上肢水腫的發(fā)生率各家報道自5%～40%不等。近年來嚴(yán)重上肢水腫的發(fā)生率已明顯下降，不超過5%。造成上肢嚴(yán)重回流障礙的原因： 1、腋窩清掃范圍不當(dāng)，破壞了局部的側(cè)枝循環(huán).以往對腋靜脈周圍的淋巴脂肪解剖，常同時將腋鞘一并刪除，亦影響術(shù)后的淋巴回流，因而手術(shù)時如未見有明顯腫大淋巴結(jié)時，可不必將腋血管鞘撥除，實(shí)際上腋窩如有腫大淋巴結(jié)侵犯腋鞘時，常已非手術(shù)所能完全達(dá)到根治目的。 2、腋區(qū)有積液或感染，造成局部充血、纖維化、疤痕形成防礙了側(cè)枝循環(huán)的建立。 3、術(shù)后鎖骨上、下區(qū)及腋區(qū)的放射治療，引起局部水腫，結(jié)締組織增生，局部纖維化繼而引起水腫。 上肢水腫可在術(shù)后數(shù)天以致數(shù)年后出現(xiàn)，腫脹部位往往在上臂，亦可在前臂或手背。術(shù)后經(jīng)常鍛煉上肢功能，避免上肢進(jìn)行過重的體力勞動以及避免上肢的感染可以減少上肢水腫的發(fā)生。一旦上肢出現(xiàn)水腫僅能應(yīng)用對癥治療以減輕水腫。 五、上肢及手部肌肉萎縮常因手術(shù)時損傷臂叢神經(jīng)或其鞘膜所致，常見有小魚際肌的萎縮。
• 多發(fā)檢查： 乳腺癌應(yīng)該做哪些檢查？ 1.乳腺癌的X線檢查 (1)乳腺X線攝片對乳腺癌的確診率可達(dá)80%～90%。在乳腺良、惡性病變的鑒別診斷和乳腺癌早期診斷方面，目前還沒有其他方法能夠取代它，現(xiàn)常用的有鉬靶和干板攝片2種方法。X線平片有以下特征時，要考慮為乳腺癌。 ①腫塊影：多表現(xiàn)為不規(guī)則或呈分葉狀，無明顯界限，中心密度高，有的其邊緣有短的毛刺，外突而呈星狀表現(xiàn)?；蛴薪┲钡乃鳡顜蛲庵苎由?。有時腫塊周圍結(jié)構(gòu)紊亂變形，可出現(xiàn)砂粒樣鈣化，有時可見增粗扭曲的血管影，或可見到臨近皮膚增厚凹陷或乳頭凹陷。 ②鈣化影：有部分病人臨床上捫不到腫塊，X片上也可能沒有腫塊影，而單純表現(xiàn)為簇狀細(xì)砂粒樣鈣化影，或伴有斑片狀密度稍高影像。 (2)乳腺導(dǎo)管造影：影像特征可因癌腫的浸潤、梗阻、破壞而引起乳腺導(dǎo)管壁僵硬、局部狹窄、管壁不規(guī)則破壞或突然中斷，或本應(yīng)呈樹枝狀分支的導(dǎo)管樹整體走向扭曲異常。 (3)乳腺淋巴造影 (4)CT和MRI檢查：CT檢查可能有助于檢出小而致密的乳腺腫瘤，MRI亦可用于小乳腺癌檢出，都優(yōu)于普通X線檢查。 2.超聲顯像檢查：超聲顯象檢查無損傷性，可以反復(fù)應(yīng)用。對乳腺組織較致密者應(yīng)用超聲顯象檢查較有價值，但主要用途是鑒別腫塊系囊性還是實(shí)性。超聲檢查對乳腺癌診斷的正確率為80%～85%。癌腫向周圍組織浸潤而形成的強(qiáng)回聲帶，正常乳房結(jié)構(gòu)破壞以及腫塊上方局部皮膚增厚或凹陷等圖像，均為診斷乳腺癌的重要參考指標(biāo)。 3.熱圖像檢查：應(yīng)用圖像顯示體表溫度分布，由于癌細(xì)胞增殖塊血運(yùn)豐富則相應(yīng)體表溫度較周圍組織高，用此差異可做出診斷。但是這種診斷方法缺乏確切的圖像標(biāo)準(zhǔn)，熱異常部位與腫瘤不相對應(yīng)，診斷符合率差，近年來漸少應(yīng)用。 4.近紅外線掃描：在顯示器屏幕上可見到由淺到深灰甚至黑色多個灰度中心的陰影，可大于實(shí)際腫塊，而且邊界不清，形狀不規(guī)則，同時其周邊伴有異常的血管影，粗大扭曲中斷，呈放射狀、條束狀、鼠尾狀或蝌蚪狀。 5.CT檢查：可用于不能?及的乳腺病變活檢前定位，確診乳腺癌的術(shù)前分期，檢查乳腺后區(qū)、腋部及內(nèi)乳淋巴結(jié)有無腫大，有助于制訂治療計劃。 6.腫瘤標(biāo)志物檢查：在癌變過程中，由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生、分泌，直接釋放細(xì)胞組織成分，并以抗原、酶、激素或代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體液中，這類物質(zhì)稱腫瘤標(biāo)志物。 (1)癌胚抗原(cEA)：為非特異性抗原，在許多腫瘤及非腫瘤疾病中都有升高，無鑒別診斷價值，可手術(shù)的乳腺癌術(shù)前檢查約20%～30%血中cEA含量升高，而晚期及轉(zhuǎn)移性癌中則有50%～70%出現(xiàn)CEA高值。 (2)鐵蛋白：血清鐵蛋白反映體內(nèi)鐵的儲存狀態(tài)，在很多惡性腫瘤如白血病、胰腺癌、胃腸道腫瘤、乳腺癌中有鐵蛋白的升高。 (3)單克隆抗體：用于乳腺癌診斷的單克隆抗體cA，15-3對乳腺癌診斷符合率為33.3%～57%。 7·病理檢查 (1)乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查：多用于單乳乳頭溢液者。溢液細(xì)胞學(xué)檢查，經(jīng)濟(jì)方便，其診斷準(zhǔn)確率在40%～70%，但假陽性率小于4%，診斷陽性多可確診。 (2)刮片細(xì)胞學(xué)檢查：對乳頭乳暈有濕疹樣病變的患者可作印片或刮片檢查，如能查見Paget細(xì)胞，有助于診斷濕疹樣乳腺癌。 (3)針吸細(xì)胞學(xué)檢查：闞秀(1993)報告，針吸細(xì)胞學(xué)檢查對乳腺癌的準(zhǔn)確率為76.3%，假陽性率小于1%。一旦針吸發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞即可確診，但陰性不能排除癌。對性質(zhì)不定的乳腺腫塊，均可做針吸活檢，Dawson等(1998)認(rèn)為細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查是對年輕婦女乳腺病灶的較理想的檢查方法，可避免延誤診斷，改善病人預(yù)后。 (4)切除活檢：臨床檢查高度懷疑為惡性者，最好住院。在做好根治性手術(shù)準(zhǔn)備的情況下，先切除腫瘤及周圍部分正常組織，送快速冰凍活檢。一旦明確為乳腺癌診斷，一次性行根治性手術(shù)。只有對懷疑乳腺腫瘤良性可能較大者，才可在門診局麻下切除腫瘤送檢，但如證實(shí)為惡性則需盡快入院行根治性手術(shù)。 (5)乳管內(nèi)鏡咬取活檢：據(jù)Kohji Enomoto報道(1996)，對乳頭溢液者用導(dǎo)管內(nèi)精細(xì)纖維內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腫物時咬取活檢，認(rèn)為對早期乳腺癌的診斷有重要價值，但陰性不能排除癌。國內(nèi)尚未見開展此項(xiàng)檢查的報道。
• 治療方法： 一、外科手術(shù)治療 手術(shù)治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一，術(shù)式有多種，對其選擇尚乏統(tǒng)一意見，總的發(fā)展趨勢是，盡量減少手術(shù)破壞，在設(shè)備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形，無論選用何種術(shù)式，都必須嚴(yán)格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。 (一)手術(shù)適應(yīng)癥 Halsted首創(chuàng)乳癌根治術(shù)，因手術(shù)合理，療效明確，近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標(biāo)準(zhǔn)方式，近半個世紀(jì)以來，對乳癌術(shù)式進(jìn)行了不少探索性修改，總的趨勢不外保守和擴(kuò)大兩方面，至今仍爭論不休，乳房局部切除和全乳切除是保守手術(shù)的代表性手術(shù)，術(shù)后需輔以放療，放射劑量不一，一般為30～70Gy，對嚴(yán)格選擇的局限性早期癌，可以收到較好的療效，但是否作為早期乳癌的常規(guī)治療方法，以及如何準(zhǔn)確無誤地選擇此類早期癌，還難得出結(jié)論。 (二)手術(shù)禁忌癥 1．全身性禁忌癥：①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，②年老體弱不能耐受手術(shù)者，③一般情況差，呈現(xiàn)惡液質(zhì)者，④重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。 2．局部病灶的禁忌癥：Ⅲ期患者出現(xiàn)下列情況之一者：①乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半；②乳房皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)；③乳腺癌侵犯胸壁；④臨床檢查胸骨旁淋巴結(jié)腫大且證實(shí)為轉(zhuǎn)移；⑤患側(cè)上肢水腫；⑥鎖骨上淋巴結(jié)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移；⑦炎性乳腺癌，有下列五種情況之二者：①腫瘤破潰；②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l/3以內(nèi)；②癌瘤與胸大肌固定；④腋淋巴結(jié)最大長徑超過2.5cm；⑤腋淋巴結(jié)彼此粘連或與皮膚，深部組織粘連。 (三)手術(shù)方式 1．乳腺癌根治術(shù)：1894年Halsted及Meger分別發(fā)表乳腺癌根治術(shù)操作方法的手術(shù)原 則：①原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)作整塊切除；②切除全部乳腺及胸大，小?。虎垡噶馨徒Y(jié)作整塊徹底的切除，Haagensen改進(jìn)了乳腺癌根治手術(shù)，強(qiáng)調(diào)了手術(shù)操作應(yīng)特別徹底，主要有①細(xì)致剝離皮瓣；②皮瓣完全分離后，從胸壁上將胸大，小肌切斷，向外翻起；③解剖腋窩，胸長神徑應(yīng)予以保留，如腋窩無明顯腫大淋巴結(jié)者則胸背神經(jīng)亦可以保留；④胸壁缺損一律予以植皮，術(shù)中常見并發(fā)癥有：①腋靜脈損傷：多因在解剖腋靜脈周圍脂肪及淋巴組織時，解剖不清，或因切斷腋靜脈分支時，過于接近腋靜脈主干所致，因此，清楚暴露及保留少許分支斷端，甚為重要，②氣胸：在切斷胸大肌，胸小肌的肋骨止端時，有時因鉗夾胸壁的小血管穿通支，下鉗過深，而致觸破肋間肌及胸膜，造成張力性氣胸，術(shù)后并發(fā)癥有：①皮下積液：多因皮片固定不佳或引流不暢所致，可采用皮下與胸壁組織間多處縫合固定及持續(xù)負(fù)壓引流而防止，②皮片壞死：皮膚縫合過緊及皮片過薄等均可為其發(fā)生原因，皮膚缺損較多時，宜采用植皮，③患側(cè)上肢水腫，患側(cè)上肢抬舉受限：主要是術(shù)后活動減少，皮下疤痕牽引所致，因此，要求術(shù)后及早進(jìn)行功能鍛煉，一般應(yīng)在術(shù)后一個月左右基本可達(dá)到抬舉自如程度。 2．乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：乳癌擴(kuò)大根治術(shù)包括乳癌根治術(shù)即根治術(shù)及內(nèi)乳淋巴結(jié)清除術(shù)，即清除1&mdash4肋間淋巴結(jié)，本時需切除第二，三，四肋軟骨，手術(shù)方式有胸膜內(nèi)法及胸膜外法，前者創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，因而多用后者。 3．仿根治術(shù)(改良根治術(shù))：主要用于非浸潤性癌或I期浸潤性癌，Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結(jié)腫大者，亦可選擇應(yīng)用。 (1)Ⅰ式：保留胸大肌，胸小肌，皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術(shù)，先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，將全乳解剖至腋側(cè)，然后行腋淋巴結(jié)清除，清除范圍基本同根治術(shù)，胸前神徑應(yīng)予保留，最后，將全乳和腋淋巴組織整塊切除。 (2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌，皮膚切口等步驟同前，將乳房解離至胸大肌外緣后，切斷胸大肌第4，5，6肋的附著點(diǎn)并翻向上方以擴(kuò)大術(shù)野，在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點(diǎn)，以下步驟同根治術(shù)，但須注意保留胸前神經(jīng)及伴行血管，最后將全乳腺，胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。 4．乳房單純切除術(shù)：作為一種古老術(shù)式而曾經(jīng)被乳癌根治術(shù)所取代，近年來隨著乳癌生物學(xué)的發(fā)展，而全乳切除術(shù)又重新引起重視，它的適應(yīng)癥：一是對非浸潤性或腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的早期病例，術(shù)后可以不加放療，二是對局部較晚期乳癌用單純切除術(shù)后輔以放療，如果從日益增長的美容學(xué)要求看，全乳切除術(shù)仍需要復(fù)雜的乳房再造術(shù)，將不適于中青年婦女的早期病，因此它的主要適應(yīng)癥應(yīng)限年老體衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。 5．小于全乳切除的術(shù)式：近年來，由于放射治療設(shè)備的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)的病灶較以往為早以及病人對術(shù)后生存質(zhì)量的要求提高，因而報道有很多小于全乳房切除的保守手術(shù)方式，手術(shù)的方式自局部切除直到l／4乳房切除，術(shù)后有些應(yīng)用放射治療。 保留乳房的手術(shù)并非適合于所有乳腺癌病例，亦不能代替所有的根治術(shù)，而是一種乳房癌治療的改良方式，應(yīng)注意避免局部復(fù)發(fā)，其適應(yīng)癥大致如下：①腫瘤較小，適用于臨床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶；②周圍型腫瘤，位于乳暈下者常不適宜；③單發(fā)性病灶；④腫瘤邊界清楚，如肉眼或顯微鏡下看不到清楚邊界者常不適宜；⑤腋淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移者，治療的效果與以下因素有關(guān)：①腫瘤切緣必須有正常的邊界，如果切緣有足夠的正常組織者預(yù)后較好；②原發(fā)腫瘤的大小及組織學(xué)分級；③術(shù)后放射治療，術(shù)后如不作放射治療，局部復(fù)發(fā)率較高。 二、放射治療 放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分，是局部治療手段之一，與手術(shù)治療相比較少受解剖學(xué)，病人體質(zhì)等因素的限制，不過放射治療效果受著射線的生物學(xué)效應(yīng)的影響，用目前常用的放療設(shè)施較難達(dá)到&ldquo完全殺滅&rdquo腫瘤的目的，效果較手術(shù)遜色，因此，目前多數(shù)學(xué)者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療，放射治療多用于綜合治療，包括根治術(shù)之前或后作輔助治療，晚期乳腺癌的姑息性治療，近10余年來，較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多，療效與根治術(shù)無明顯差異，放射治療在縮小手術(shù)范圍中起了重要作用。 (一)術(shù)前放射治療 1．適應(yīng)癥 (1)原發(fā)灶較大，估計直接手術(shù)有困難者； (2)腫瘤生長迅速，短期內(nèi)明顯增長者； (3)原發(fā)灶有明顯皮膚水腫，或胸肌粘連者； (4)腋淋巴結(jié)較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者； (5)應(yīng)用術(shù)前化療腫瘤退縮不理想的病例； (6)爭取手術(shù)切除的炎性乳腺癌患者。 2．術(shù)前放療的作用 (1)可以提高手術(shù)切除率，使部分不能手術(shù)的患者再獲手術(shù)機(jī)會； (2)由于放射抑制了腫瘤細(xì)胞的活力，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，從而提高生存率； (3)由于放射，延長了術(shù)前觀察時間，有使部分已有亞臨床型遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例避免一次不必要的手術(shù)。 3．術(shù)前放療的缺點(diǎn) 增加手術(shù)并發(fā)癥，影響術(shù)后正確分期及激素受體測定。 4．術(shù)前放療的應(yīng)用方法 術(shù)前放射應(yīng)盡可能采用高能射線照射，可以更好地保護(hù)正常組織，減少并發(fā)癥，放射技術(shù)方面，目前多數(shù)采用常規(guī)分割，中等劑量，一般不用快速放射或超分割放射，放射結(jié)束后4～6周施行手術(shù)較為理想。 (二)術(shù)后放射治療 根治術(shù)后是否需要放射，曾經(jīng)是乳腺癌治療中爭論最多的問題，近年來，較多作者承認(rèn)術(shù)后放療能夠降低局部，區(qū)域性復(fù)發(fā)率，自從Fishor對乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治療已逐漸從局部治療轉(zhuǎn)向綜合治療，術(shù)后輔助化療廣泛應(yīng)用，術(shù)后放射已不再作為根治術(shù)后的常規(guī)治療，而是選擇性地應(yīng)用。 1．適應(yīng)癥 (1)單純?nèi)榉壳谐g(shù)后； (2)根治術(shù)后病理報告有腋中群或腋上群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者； (3)根治術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)占檢查的淋巴結(jié)總數(shù)一半以上或有4個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者； (4)病理證實(shí)乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例(照射鎖骨上區(qū))； (5)原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)者作根治術(shù)后，尤其有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 2．放療原則 (1)Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌根治術(shù)或仿根治術(shù)后，原發(fā)灶在乳腺外象限，腋淋巴結(jié)病理檢查陰性者，術(shù)后不放療；腋淋巴結(jié)陽性時，術(shù)后照射內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)；原發(fā)灶在乳腺中央?yún)^(qū)或內(nèi)象限，腋淋巴結(jié)病理檢查陰性時，術(shù)后僅照射內(nèi)乳區(qū)，腋淋巴結(jié)陽性時，加照鎖骨上下區(qū)。 (2)Ⅲ期乳腺癌根治術(shù)后，無論腋淋巴結(jié)陽性或陰性，一律照射內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)，根據(jù)腋淋巴結(jié)陽性數(shù)的多少及胸壁受累情況，可考慮加或不加胸壁照射。 (3)乳腺癌根治術(shù)后，腋淋巴結(jié)已經(jīng)清除，一般不再照射腋窩區(qū)，除非手術(shù)清除不徹底或有病灶殘留時，才考慮補(bǔ)加腋窩區(qū)照射。 (4)放療宜在手術(shù)后4～6周內(nèi)開始，有植皮者可延至8周。 (三)放射治療為主的治療 以往對局部晚期腫瘤，無手術(shù)指征者作放射治療，往往是姑息性的，近年來，隨著放射設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)及提高，以及放射生物學(xué)研究的進(jìn)展，放射可使局部腫瘤獲較高劑量，而周圍正常組織損傷較少，治療效果明顯提高，目前，開始進(jìn)行小手術(shù)加放射治療早期乳腺癌的研究，使放射治療在乳腺癌的治療中從姑息轉(zhuǎn)向根治性，多數(shù)作者認(rèn)為對原發(fā)灶小于3cm，N0或N1的病人可考慮小手術(shù)加放療，對于局部晚期的乳腺癌，放射治療仍是一種有效的局部治療手段，放射前切除全部腫瘤或作單純?nèi)榉壳谐商岣忒熜А? (四)復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移灶的放射治療 乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)是一個不良征兆，但并非毫無希望。 適當(dāng)?shù)木植恐委熆梢蕴岣呱尜|(zhì)量，延長生存期，照射方面，大野照射比小野照射療效好，應(yīng)當(dāng)盡量采用大野照射，對于復(fù)發(fā)病例，應(yīng)當(dāng)使用放射，化療綜合治療，尤其對于發(fā)展迅速的復(fù)發(fā)病例，乳癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時首先考慮化療，適當(dāng)?shù)嘏浜戏派淇删徑獍Y狀，減輕病人痛苦，如骨轉(zhuǎn)移病人經(jīng)放療后疼痛可減輕或消失，對于有胸，腰椎轉(zhuǎn)移的病人，放射可以防止或延遲截癱的發(fā)生。 三、激素受體測定與內(nèi)分泌治療的關(guān)系 激素受體測定與乳腺癌的療效有明確關(guān)系：①雌激素受體陽性者應(yīng)用內(nèi)分泌治療的有效 率為50％～60％，而陰性者有效率低于10％，同時測定孕酮受體可以更正確地估計內(nèi)分泌治療效果，兩者皆陽性者有效率可達(dá)77％以上，受體的含量與療效的關(guān)系是正相關(guān)，含量越高，治療效果亦越好，②受體陰性的細(xì)胞常是分化較差的，受體陰性的病人術(shù)后易有復(fù)發(fā)，不論淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，受體陰性者預(yù)后較陽性者差，陽性者如有復(fù)發(fā)時常傾向于皮膚，軟組織或骨轉(zhuǎn)移，而陰性者則傾向于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，③激素受體的測定目前已用于制訂術(shù)后輔助治療的方案，受體陽性者尤其是絕經(jīng)后的病例可以應(yīng)用內(nèi)分泌治療作為術(shù)后的輔助治療，而絕經(jīng)前或激素受體陰性者則以輔助性化療為主。 四、內(nèi)分泌治療 內(nèi)分泌治療乳癌是非治愈性的，但對于激素依賴性乳癌卻可收到不同程度的姑息療效，癌細(xì)胞胞漿和胞核內(nèi)雌激素受體(ER)含量愈多，其激素依賴性也愈強(qiáng)，而且應(yīng)牢記，閉經(jīng)前發(fā)生的乳癌與閉經(jīng)后發(fā)生的乳癌在治療上有所不同。 (一)絕經(jīng)前(或閉經(jīng)后1年內(nèi))患者的治療 1．去勢治療 包括手術(shù)去勢和放射去勢，前者用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者；后者用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者，未經(jīng)選擇的病例應(yīng)用卵巢切除的有效率為30％～40％，而激素受體陽性的病例有效率可達(dá)50％～60％，目前預(yù)防性去除卵巢主要用于絕經(jīng)前(尤其45～50歲)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較廣泛的高危險復(fù)發(fā)病例，同時激素受體測定陽性者，對絕經(jīng)后或年輕病例則不適合作預(yù)防性去除卵巢。 2．內(nèi)分泌藥物治療 (1)丙酸睪丸酮：100mg，肌注，每日1次，連用5次后，減為每周3次，視癥狀緩解情況及全身反應(yīng)，可減量使用，持續(xù)4個月左右，如用藥6周無效，可停用。 (2)氟羥甲睪酮：與丙酸睪丸酮相似，但雄激素作用相對較少，可供口服，劑量10～30mg／日，該藥分2mg，5mg和10mg三種劑型。 (3)二甲睪酮：睪丸酮衍生物，作用較丙酸睪丸酮強(qiáng)2．5倍，可供口服，150～300mg／日。 (二)絕經(jīng)后(閉經(jīng)1年以上)患者的治療，可選用下列藥物： 1．三苯氧胺(TAM)：是一種抗雌激素藥物，它與癌細(xì)胞的雌激素受體結(jié)合，抑制癌細(xì)胞的增殖，常用劑量為10mg，口服，2次／日，再增加劑量不能提高療效，主要副作用有：①胃腸道反應(yīng)：食欲不振，惡心，個別有嘔吐和腹瀉；②生殖系統(tǒng)：閉經(jīng)，陰道出血，外陰瘙癢；③精神神經(jīng)癥狀：頭痛，眩暈，抑郁；④皮膚：顏面潮紅，皮疹；⑤血象：偶有白細(xì)胞和血小板減少，血象低者慎用；⑥個別病人肝功能異常；⑦對胎兒有影響，妊娠，哺乳期忌用，⑧對視網(wǎng)膜有損害，可影響視力。， 2．氨格魯米特：125mg，口服，4次／日，同時口服氫化考的松25mg，2次／日，或強(qiáng)地松5mg，2次／日，一周后氨格魯米特增量至250mg，2次／日，氫化考的松25mg，4次／日，或強(qiáng)地松5mg，3次／日。 3．安宮黃體酮200～300mg肌注，2次／日。 4．己烯雌酚1～2mg，口服，3次／日。 5．炔雌醇(乙炔雌二醇)本品為合成雌激素，活力較強(qiáng)0．5～1mg，口服，3次／日。 五、化學(xué)藥物治療 (一)輔助化療的原理 多數(shù)乳腺癌為一全身性疾病已被眾多的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察所證實(shí)，當(dāng)乳腺癌發(fā)展到大于lcm，在臨床上可觸及腫塊時，往往已是全身性疾病，可存在遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，只是用目前的檢查方法尚不能發(fā)現(xiàn)而已，手術(shù)治療的目的在于使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)得到最大程度的局部控制，減少局部復(fù)發(fā)，提高生存率，但是腫瘤切除以后，體內(nèi)仍存在殘余的腫瘤細(xì)胞，基于乳腺癌在確診時已是一種全身性疾病的概念，全身化療的目的就是根除機(jī)體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞以提高外科手術(shù)的治愈率。 (二)術(shù)前輔助化療 1．術(shù)前化療的意義 (1)盡早控制微轉(zhuǎn)移灶。 (2)使原發(fā)癌及其周圍擴(kuò)散的癌細(xì)胞產(chǎn)生退變或部分被殺滅，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。 (3)進(jìn)展期乳癌以及炎癥型乳癌限制了手術(shù)治療的實(shí)施，術(shù)前化療可使腫瘤縮小，以便手術(shù)切除。 (4)可以根據(jù)切除腫瘤標(biāo)本評價術(shù)前化療效果，作為術(shù)后或復(fù)發(fā)時選擇化療方案的參考。 2．術(shù)前化療的方法 (1)術(shù)前全身化療：上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院自1978年起對96例乳腺癌患者術(shù)前口服嘧啶苯芥，每日15mg，服ld停2d，服用總量為45mg后手術(shù)，與94例對照組相比，Ⅲ期病人的5年生存率在用藥組為56．3％，對照組為39．3％。 (2)術(shù)前動脈灌注化療：有胸內(nèi)動脈插管及鎖骨下動脈插管兩種方法。 (三)術(shù)后輔助化療 1．術(shù)后輔助化療的適應(yīng)癥 (1)腋窩淋巴結(jié)陽性的絕經(jīng)前婦女，不論雌激素受體情況如何，均用已規(guī)定的聯(lián)合化療，應(yīng)當(dāng)作為標(biāo)準(zhǔn)的處理方案。 (2)腋窩淋巴結(jié)陽性和雌激素受體陽性的絕經(jīng)后婦女，應(yīng)當(dāng)首選抗雌激素治療。 (3)腋窩淋巴結(jié)陽性而雌激素受體陰性的絕經(jīng)后婦女，可以考慮化療，但不作為標(biāo)準(zhǔn)方案推薦。 (4)腋窩淋巴結(jié)陰性的絕經(jīng)前婦女，并不普遍推薦輔助治療，但對某些高危病人應(yīng)當(dāng)考慮輔助化療。 (5)腋窩淋巴結(jié)陰性的絕經(jīng)后婦女，不論其雌激素受體水平如何，無輔助化療的適應(yīng)證，但某些高危病人應(yīng)考慮輔助化療。 淋巴結(jié)陰性乳腺的高危險復(fù)發(fā)因素有如下幾點(diǎn)：①激素受體(ER，PR)陰性，②腫瘤S期細(xì)胞百分率高，③異倍體腫瘤，④癌基因CerbB－2有過度表達(dá)或擴(kuò)增者。 2．對輔助化療的現(xiàn)代觀點(diǎn) (1)輔助化療宜術(shù)后早期應(yīng)用，爭取在術(shù)后2周應(yīng)用，最遲不能超過術(shù)后一個月，如果待病灶明顯后再用，將降低療效。 (2)輔助化療中聯(lián)合化療比單藥化療的療效好。 (3)輔助化療需要達(dá)到一定的劑量，達(dá)到原計劃劑量的85％時效果較好。 (4)治療期不宜過長，對乳腺癌術(shù)后主張連續(xù)6療程的化療。 3．推薦的化療方案 (1)CMF方案：是乳癌化療的經(jīng)典方案 環(huán)磷酰胺(CTX) 400mg／m2 靜注 d1d8 氨甲喋呤(MTX) 200mg／m2 肌注 d1d8 氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 靜滴 dl-5 每三周重復(fù)一次 (2)CAF方案 環(huán)磷酰胺(CTX) 400mg／m2 靜注 d1d8 阿霉素(ADM) 300m8／m2 靜注 d1 氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 靜滴 d1-s 每三周重復(fù)一次 甲氨喋呤 每周0．7mg／kg，靜脈注射連用8周， 5-氟尿嘧啶 每周12mg／kg，靜脈注射，以后隔周1次 長春新鹼 每周34mg／kg連用4～5周， 強(qiáng)地松 每天0．75mg／kg，以后l／2量連同10d，5mg／d連用3周 4．乳腺癌的二線化療方案 (1)CEF方案 環(huán)磷酰胺 500g／m2 靜脈注射 d1d8 表阿霉素 50mg／m2 靜脈注射 d1 5-氟尿嘧啶 500mg／m2 靜脈注射 d1-3； (2)DCF方案 米妥蒽醌 10mg／m2 靜脈注射 dl 環(huán)磷酰胺 500mg／m2 靜脈注射 d1 5-氟尿嘧啶 looomg／m2靜脈注射 d1 (四)骨轉(zhuǎn)移的化療 聯(lián)合化療對腦，肝，肺等軟組織轉(zhuǎn)移比對骨轉(zhuǎn)移效果好，但也有報導(dǎo)用強(qiáng)有力的聯(lián)合化療使骨轉(zhuǎn)移癌灶完全消失，光輝霉素(MTH)有抑制溶骨作用，臨床上用以治療骨轉(zhuǎn)移溶骨性破壞所造成的高血鈣癥，常使用的方案為：AMO方案：阿霉素(ADM)40mg／m2靜脈注射，第l，8天；長春新鹼1．4mg／m2，靜脈注射，第1，8天；光輝霉素(MTH)2mg溶于200m15％葡萄糖液中，2小時滴完，第l，8，15，22天；每28天為一療程，共三療程，對病變局限者，可配合放療。 (五)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的化療 1．若無腦水腫，可先用x線體層掃描定位，給予放射治療，有腦水腫的患者，應(yīng)先用利尿劑甘露醇及大劑量皮質(zhì)激素控制腦水腫。 2.病變廣泛或無法定位時，可先用易透過血腦屏障的脂溶性化療藥，如CCNU口服100mg每3-4周1次，MECCNul25mg口服每4～6周1次。 (六)癌性胸腔積液的化療 盡量抽凈胸水，再選用下列化療藥注入胸腔：①消瘤芥40～60mg；②氮芥10mg；⑦噻替派30mg；④絲裂霉素6～8mg；⑤氟脲嘧啶looomg；⑥順氯銨鉑90～120mg，以上化療藥，除順氯銨鉑為每3周注射1次(同時全身水化)外，一般每周胸腔內(nèi)注射1次。
• 相關(guān)手術(shù)： 乳腺癌容易與哪些疾病混淆？ 臨床上需要與乳腺癌進(jìn)行鑒別的疾病主要有： 1.乳腺增生 乳腺增生又稱乳腺結(jié)構(gòu)不良，是婦女最常見的非炎性、非腫瘤性乳腺疾病。多因婦女內(nèi)分泌功能紊亂引起。發(fā)病年齡多為20～40歲，發(fā)達(dá)國家發(fā)病率可達(dá)1/3，國內(nèi)約占50%，主要表現(xiàn)為乳腺組織增厚，稍晚則可觸到大小不等的結(jié)節(jié)，與皮膚和乳腺后方均無粘連。好發(fā)生在乳腺外上象限，多為雙側(cè)。病人多伴有不同程度的疼痛，月經(jīng)前明顯，月經(jīng)來潮后即可緩解或解除。 2.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張 本病又稱漿細(xì)胞性乳腺炎，多發(fā)生在37～50歲中年婦女。主要表現(xiàn)為乳房疼痛，乳頭溢液，乳頭可內(nèi)陷，極似乳腺癌。 以下各點(diǎn)可與乳腺癌鑒別：①病人年齡較輕，多在40歲左右。②乳頭溢液多為漿液性或膿性，少數(shù)也可為血性。③乳頭或乳暈下有時可觸到增粗的乳管。④乳房腫塊多位于乳暈周圍，伴有疼痛，與大導(dǎo)管關(guān)系密切。⑤乳腺有炎性表現(xiàn)或有炎癥病史及哺乳障礙史，乳房腫塊可有縮小或增大的情形。⑥乳管造影可顯示導(dǎo)管擴(kuò)張。⑦乳頭溢液有大量的炎細(xì)胞。⑧乳腺腫塊穿刺可見大量炎細(xì)胞或膿細(xì)胞。⑨腋窩淋巴結(jié)腫大，質(zhì)較軟并有壓痛。 3.乳腺結(jié)核 乳腺結(jié)核有以下特點(diǎn)：①病人多為中青年婦女。②多數(shù)有結(jié)核病史，或有其他部位的結(jié)核。③病變都有炎癥史，腫塊時大時小，對抗結(jié)核藥物治療有效。④腫塊局部可有發(fā)紅、破潰等歷史，部分囊腫有囊性感。⑤腫塊針吸可見有干酪樣組織，有稀薄的膿液。⑥有乳頭溢液史，可為膿性。⑦少數(shù)病人的乳頭溢液或針吸出的膿液，涂片可見有結(jié)核桿菌。⑧乳腺X線檢查多數(shù)無異常，并有呈淡陰影者。⑨有乳腺結(jié)核與乳腺癌有并存者，約占5%。 4.乳腺脂肪壞死 主要鑒別分析如下：①缺乏特征性臨床表現(xiàn)，本病腫塊一般較硬，形態(tài)不規(guī)則，酷似乳腺癌。一般在臨床上分2型：腺體外型，表淺，位于乳腺的皮下，形態(tài)不規(guī)則，有炎性改變，易診斷為乳腺結(jié)核;腺體內(nèi)型，腫塊位于乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，缺乏特征，易被誤診為乳腺癌。②缺乏有效的輔助檢查，尤其是中老年婦女，腫塊位于皮下，且腫塊不見增長或有縮小情形，并乳腺有外傷史。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)應(yīng)做切除活檢。 5.急性乳腺炎 急性乳腺炎常見于分泌性乳房，特別是初產(chǎn)后3～4周，病原菌大多數(shù)是金黃色葡萄球菌和少數(shù)為鏈球菌，感染途徑多因乳頭皸裂處逆行感染所致。也可因細(xì)菌直接侵入乳管，上行至腺小葉引起感染。 開始時乳腺局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛，以及周圍淋巴結(jié)腫大，當(dāng)形成壞死液化時，可有膿腫。乳房腫大，活動性強(qiáng)，變硬有壓痛，形成膿腫時，腫塊軟化有波動感。同時感全身不適，寒戰(zhàn)、高熱。X線表現(xiàn)結(jié)構(gòu)界限較明顯模糊的片狀致密影，皮膚增厚，皮下脂肪顯示紊亂，有較多的血管和淋巴管陰影，并出現(xiàn)索條狀結(jié)締組織模糊影，有時可伴有泥沙樣鈣化病灶。 急性乳腺炎與乳腺癌比較：①乳腺皮膚無橘皮樣改變，無衛(wèi)星結(jié)節(jié)。②乳腺腫塊很少占據(jù)全乳，半數(shù)以上有囊性感。③乳腺腫塊較少見。④多數(shù)體溫及白細(xì)胞計數(shù)增高。⑤消炎治療有效。⑥針吸多為膿液或有炎細(xì)胞，有助于診斷。 6.慢性乳腺炎及膿腫 常有膿腫形成，觸之為腫塊，邊緣不清，呈囊性感，可有輕壓痛，與周圍組織有輕度粘連感。X線所見為局部致密的片狀影，邊界不清，皮膚稍增厚。乳腺膿腫可表現(xiàn)為邊緣較清楚的圓形或橢圓形不規(guī)則的致密陰影，中心部位無結(jié)構(gòu)，周圍可因水腫密度較淡。 7.乳腺單純囊腫 在乳腺中部較為常見，多由于乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生、增多，導(dǎo)致導(dǎo)管延長、迂曲、折疊，在折疊處導(dǎo)管由于缺血可發(fā)生壞死，形成囊腫，以后管壁萎縮。X線平片上表現(xiàn)為圓形、橢圓形致密陰影，密度均勻，邊緣光滑銳利，由于囊腫擠壓周圍的脂肪組織而出現(xiàn)透亮?xí)?。單發(fā)囊腫為原形，多發(fā)囊腫為橢圓形，囊壁光滑整齊。 8.積乳囊腫 較少見。在哺乳期因某一乳管阻塞，即形成囊腫。囊腫可單發(fā)或多發(fā)，呈灰白色，內(nèi)含乳汁或干酪樣物質(zhì)。囊壁厚薄不一，大小不等，可發(fā)生在任何部位，以較深的乳腺部位最常見。X線顯示圓形或橢圓形的透亮區(qū)，體積小，一般為1～1.5cm，偶見有>3cm者，邊緣光滑銳利，密度稍低于脂肪。 9.乳腺纖維瘤 乳腺纖維瘤多發(fā)生于20～25歲青年婦女，由腺體和纖維組織所構(gòu)成，有青春型和巨纖維腺瘤型兩種，但無質(zhì)的不同。該病的發(fā)生與雌激素有密切關(guān)系，有單發(fā)和多發(fā)2種。單發(fā)的乳腺纖維瘤好發(fā)于乳腺外上象限，多為較小的卵圓形腫塊，月經(jīng)初潮前生長的纖維瘤都可生長較大。表面光滑，質(zhì)堅韌，腫瘤邊界清楚，與皮膚和周圍組織無粘連，在乳房內(nèi)容易推動，觸之有滑動感。生長緩慢，數(shù)年內(nèi)可無變化，但妊娠期可迅速增大。多發(fā)性乳腺纖維瘤表現(xiàn)均勻一致，中等硬度，大小不等。較大的可呈分葉狀，光滑，質(zhì)韌，邊界清楚，腫瘤中心有鈣化顆粒。 乳腺纖維腺瘤外有包膜，切面呈灰白色，有光亮，不平滑，肉眼可見切面有多數(shù)不規(guī)則的裂隙為擴(kuò)張的乳管。 巨纖維瘤X線平片可見為密度均勻的巨大腫塊影，呈分葉狀。周圍組織被壓形成透亮區(qū)，腫瘤中心可有鈣化影，附近多伴有血管增粗和曲張。 乳腺纖維瘤雖瘤體很小，但惡變的機(jī)會較大，因此還必須認(rèn)真治療。 10.乳管內(nèi)乳頭狀瘤 乳管內(nèi)乳頭狀瘤多發(fā)生在40～50歲的婦女，75%發(fā)生在接近乳頭的大乳管內(nèi)，或發(fā)生在乳頭附近與乳管相連的囊腫內(nèi)?？蓡伟l(fā)也可多發(fā)。瘤體很小，但常帶有絨毛及較多的薄壁血管，極易出血。 臨床多無疼痛，在非月經(jīng)周期間自乳頭溢出血性液體，腫塊多摸不到，如果若捫查到腫塊，多為幾個毫米直徑，位于乳暈區(qū)。乳瘤常呈圓形，質(zhì)較硬，不與皮膚有粘連，可推動，輕壓此腫瘤，即可有乳頭血性溢液。 乳管內(nèi)乳頭狀瘤約6%～8%可癌變，故術(shù)前應(yīng)做血管造影，以明確診斷。手術(shù)應(yīng)切除徹底，以患病乳管及其周圍腺體組織一并切除，以免后患。年齡較大的婦女，應(yīng)做乳房單純切除。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 乳腺癌應(yīng)該如何預(yù)防？ 【復(fù)診】 局部復(fù)發(fā)多數(shù)發(fā)生在治療最初幾年內(nèi)(85%在五年內(nèi))。其中1%～2%第一次出現(xiàn)在10年無瘤存活之后。因此，定期復(fù)查，包括乳房攝影是早期診斷15%～20%患者對側(cè)乳房再生癌至關(guān)重要的措施。有的病人做保守性手術(shù)，例如腫塊局部切除，即使復(fù)發(fā)也不難治愈，這類患者值得密切隨訪復(fù)查。 【預(yù)后】 與乳腺癌預(yù)后因素相關(guān)的因素很多，其中主要的有腫瘤侵犯范圍及病理生物學(xué)特性有關(guān)。 (一)腫瘤侵犯范圍 1.腫瘤大?。涸跊]有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，原發(fā)灶越大和局部浸潤越嚴(yán)重，預(yù)后越差。 2.腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時預(yù)后好，有轉(zhuǎn)移時預(yù)后差。且轉(zhuǎn)移數(shù)目越多預(yù)后越差。轉(zhuǎn)移位置高，預(yù)后差。 3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：多于1年左右死亡。 (二)腫瘤的病理類?腫瘤的病理類型、分化程度，腫瘤的侵襲性以及宿主對腫瘤的免疫能力是影響預(yù)后的重要因素。特殊型乳腺癌的預(yù)后較非特殊型好，非特殊型癌中非浸潤性癌比浸潤性癌預(yù)后好，分化好的腫瘤預(yù)后比分化差的好。有些腫瘤惡性程度高，在生長迅速時可出現(xiàn)壞死，腫瘤壞死嚴(yán)重說明腫瘤的侵襲性強(qiáng)，預(yù)后較差。 (三)臨床分期TNM分期為臨床醫(yī)師所熟悉，期別高預(yù)后差。但需認(rèn)識兩點(diǎn)，其一，從分期來講同屬一個期別的病例，腋淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移較腫瘤大小更為重要;其二、臨床腋淋巴結(jié)檢查有無轉(zhuǎn)移常有誤差。 (四)甾體激素受體與預(yù)后 甾體激素受體測定不僅可作為選擇激素治療的參考，也可 作為估計預(yù)后的一個指標(biāo)，受體陽性病人的預(yù)后較陰性者好，兩者的預(yù)后相差約10%，尤其在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的病例中更明顯。在雌激素受體和孕酮受體中，孕酮受體更為重要，兩項(xiàng)都是陽性者的預(yù)后較單一項(xiàng)陽性或兩項(xiàng)都是陰性者預(yù)后好。 【轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散】 與少數(shù)幾種類別腫瘤，例如甲狀腺癌相似，乳腺癌的自然病程通常很長，乳腺癌細(xì)胞的倍增時間平均為90天，從第一個細(xì)胞惡變開始計算，經(jīng)過30多次倍增，瘤體才能達(dá)到直徑為lcm的球體，這需時7～8年之久。乳腺癌的病因尚未完全明了，降低死亡率的最好方法是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。在腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移前，單用手術(shù)和放療可以治愈絕大多數(shù)病例。一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，積極治療也僅能治愈小部分病人，因此了解乳腺癌的自然規(guī)律。有助于選擇治療乳腺癌的最好方案。 乳腺癌的擴(kuò)展可直接向周圍，可經(jīng)淋巴道和血流。淋巴結(jié)按理應(yīng)是防止癌細(xì)胞從原發(fā)腫瘤外逸的第一道屏障，癌細(xì)胞若能通過淋巴結(jié)屏障通常便累犯鎖骨上淋巴結(jié)，進(jìn)而侵入靜脈入血。腫瘤除轉(zhuǎn)移腋下淋巴結(jié)之外，還可累及胸骨旁淋巴結(jié)，多為第二和三、四肋間者，腫瘤位于乳房內(nèi)半部和乳暈區(qū)時更易如此，從這里癌進(jìn)而累犯縱隔淋巴結(jié)。乳腺癌細(xì)胞也可直接侵入血管引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肋間旁支可通過胸廓內(nèi)靜脈進(jìn)入同側(cè)無名靜脈后進(jìn)入肺循環(huán)。乳腺深部組織、胸肌和胸壁的靜脈匯入腋靜脈，進(jìn)入鎖骨下靜脈和無名靜脈，是肺轉(zhuǎn)移的重要途徑，肋間靜脈流向奇靜脈和半奇靜脈，最后經(jīng)上腔靜脈入肺，奇靜脈系統(tǒng)可通過椎間靜脈、椎外靜脈叢后組與椎內(nèi)靜脈相連，椎靜脈系與腔靜脈的血流在腹內(nèi)壓改變時可互相流動，因此，有些患者在未出現(xiàn)腔靜脈系(如肺)轉(zhuǎn)移前，先出現(xiàn)顱骨、脊柱、盆骨等轉(zhuǎn)移。 長期以來，人們便發(fā)現(xiàn)乳腺癌在就診時便可已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盡管臨床上尚無法診出，這構(gòu)成了施行保守化療的理論基礎(chǔ)。今日已能根據(jù)腫瘤的大小、受累淋巴結(jié)的數(shù)目以及其他多種生物特征初步估計出遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶存在的危險程度。

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