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老年性昏迷
老年性昏迷
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
老年性昏迷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.分類 為確定意識障礙的程度，1974年Teasdale和Jennelt制訂出Glasgow昏迷量表(Glasgow’s Coma Scale，GCS)現(xiàn)仍在沿用，見表2。
量表最高分是15分，最低分是3分，分數(shù)愈高，意識狀態(tài)越好，量表簡單易行，比較實用，但老年人反應(yīng)遲鈍，常得低分。
2.表現(xiàn)及分級 昏迷屬嚴(yán)重的意識障礙，按其程度一般分為3級，即淺昏迷、昏迷、深昏迷。
(1)淺昏迷(或稱昏睡)狀態(tài)：病人意識嚴(yán)重不清晰，對外界刺激無任何主動反應(yīng)，僅在疼痛刺激時才有防御反應(yīng)。有時會發(fā)出含混不清的、無目的的喊叫，無任何思維內(nèi)容，整天閉目似睡眠狀，反射無何變化，咳嗽、吞咽、噴嚏、角膜等腦干反射均存在。
(2)昏迷狀態(tài)：意識嚴(yán)重不清晰，對外界刺激無反應(yīng)，疼痛刺激也不能引起防御反應(yīng)。無思維內(nèi)容，不喊叫，吞咽和咳嗽反射遲鈍，腱反射減弱，往往出現(xiàn)病理反射。
(3)深昏迷狀態(tài)：最嚴(yán)重的意識障礙，一切反射包括腱反射和腦干反射均消失。肌張力低下，有時病理反射也消失。個別病人出現(xiàn)去大腦或去皮質(zhì)發(fā)作。
此外，還有2種特殊的昏迷狀態(tài)：
①無動性緘默癥(睜眼昏迷)：為丘腦、視丘下、上腦干、大腦皮質(zhì)扣帶回或胼胝體損傷，而動眼神經(jīng)功能保存，病人眼球不時轉(zhuǎn)動。對聲音的定向反射和對視覺刺激的瞬目反射存在，但對痛覺刺激的反應(yīng)甚遲鈍，可能僅引起肢體的防御反射。不言，不動，無法交流思想，入睡時間長，有出汗和體溫障礙，多尿，為一種植物人狀態(tài)。
②去皮質(zhì)狀態(tài)：病人雙眼常睜著，四肢呈去皮質(zhì)強直(兩上肢肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)屈曲，兩下肢直伸，內(nèi)旋，兩足跖屈曲)，角膜反射、對聲音刺激定向反射，吞咽反射等尚存在，對痛覺刺激的面部表情和逃避反射正常，甚或亢進。有入睡清醒反應(yīng)，也是一種植物人狀態(tài)。病變部位為兩側(cè)大腦皮質(zhì)的廣泛損害或白質(zhì)的彌散變性所致。
1.病史 必須向家屬、陪送人員等詳詢病史，抓住特點了解發(fā)病基礎(chǔ)。
(1)現(xiàn)病史：
①發(fā)病情況：了解發(fā)病緩急，老年人多由于慢性疾患所引起的急性并發(fā)癥如高血壓動脈硬化引起的急性腦血管病變、病態(tài)竇房結(jié)引起的阿-斯綜合征，顱內(nèi)腫瘤引起的腦疝，也可由中毒、服毒、低血糖等引起的急驟發(fā)生的昏迷。
②病情變化：逐漸加重的昏迷多見于代謝性或中毒性腦病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，這些患者在昏迷前多伴有原發(fā)病癥狀，癥狀亦可時輕時重，頭部外傷陷入昏迷，清醒后再昏迷，要考慮為硬膜外血腫的可能性。
③伴隨癥狀：在昏迷前、昏迷時要注意有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、咯血、黃疸、水腫、血壓變化、尿便異常、抽搐等癥狀，以及這些癥狀與意識障礙的先后次序。
(2)既往史：追詢病人有無心、肺、肝、腎等臟器的慢性疾病，有無糖尿病、高血壓及類似的昏迷史。應(yīng)了解病人平日有無應(yīng)用安眠、鎮(zhèn)靜藥或精神藥物史，以及服藥的時間與劑量;糖尿病病人注射胰島素的劑量與時間等。
(3)環(huán)境和現(xiàn)場的特點：
①季節(jié)：冬季要考慮一氧化碳中毒、肺部感染所致休克昏迷;夏季要想到中暑、食物中毒、中毒性痢疾等。
②晨起發(fā)現(xiàn)者要想到一氧化碳中毒、低血糖昏迷、服毒。
③公共場所發(fā)現(xiàn)的昏迷患者應(yīng)注意腦血管意外，心臟驟停、阿-斯綜合征、癲癇等。
④病人周圍的實物：將未服完的藥片、敵敵畏或農(nóng)藥等收集檢驗，注意嘔吐物的氣味。
⑤發(fā)病前狀況：注意情緒改變的可能誘因。
⑥有無外傷，尤其是頭部外傷史以及調(diào)查可能發(fā)生頭部外傷的現(xiàn)場。
2.體格檢查
(1)應(yīng)迅速確定昏迷的原因和程度。
(2)生命體征：
①體溫：有感染、炎癥時體溫升高，過高則可能為中暑，腦橋、腦室出血，阿托品中毒等;過低提示為休克，第三腦室腫瘤，腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能低下，低血糖等，亦可為凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量。
②脈搏：過快可能為心衰、休克、高熱、感染或甲亢危象等;過緩提示顱內(nèi)壓增高、阿-斯綜合征或藥物中毒等;微弱無力示休克或內(nèi)出血;不齊可能為心臟病。
③呼吸：呼吸節(jié)律的改變提示腦的不同平面損害，見表3。
深而快的呼吸見于糖尿病酸中毒，稱Kussmaul呼吸，淺而快速的規(guī)律性呼吸見于休克。此外，心肺疾患或安眠藥中毒可引起呼吸衰竭。
(3)氣味：酒味為急性酒精中毒，大蒜味為敵敵畏中毒，爛蘋果味為糖尿病酸中毒，肝臭味示肝性腦病，尿臭味為尿毒癥。
(4)皮膚黏膜：注意皮膚黏膜的顏色，潮紅見于炎癥及酒精中毒;蒼白可見于失血、虛脫、休克、低血糖、貧血;黃染提示肝性腦病或藥物中毒，亦須注意除外其他肝、膽、胰及血液病;發(fā)紺見于心、肺疾患;櫻桃紅色為一氧化碳中毒;出冷汗者為低血糖、休克;皮膚干燥者為糖尿病昏迷、失水、中樞性高熱等;唇黏膜、舌有咬傷者提示癲癇。
(5)頭面部：注意頭發(fā)覆蓋處的皮膚瘀斑或頭皮血腫;鼻孔，外耳道溢液或出血常見于顱底骨折;雙瞳孔縮小提示安眠藥或有機磷中毒;雙瞳孔散大見于深昏迷狀態(tài)，亦見于阿托品類藥物中毒;雙瞳孔不等大，可能有腦疝形成;眼底視盤水腫，為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。
(6)胸部：心界擴大、瓣膜雜音、心率快常見于心衰，心律失常見于心房顫動、心房撲動、阿-斯綜合征等。桶狀胸、叩診反響增強、唇甲發(fā)紺、肺部聽診有?音等提示有嚴(yán)重的肺氣腫及肺部感染，可能合并肺性腦病。
(7)腹部：肝脾腫大合并腹水者常為肝性腦病，腹部膨隆且有壓痛可能為內(nèi)出血或麻痹性腸梗阻。
(8)四肢：肌束震顫見于有機磷中毒;雙手撲翼樣震顫多為中毒性或代謝性腦病;杵狀指提示慢性心肺疾患;指甲內(nèi)有橫行白線，可能為重度貧血或重金屬中毒;雙下肢可凹陷性水腫，可能為心、肝或腎疾患。
(9)神經(jīng)系統(tǒng)：重點檢查腦膜刺激征和椎體束征，包括頸強直、Kernig征、Babinski征等;發(fā)熱有腦膜刺激征常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染;不發(fā)熱而有腦膜刺激征則見于蛛網(wǎng)膜下腔出血;偏癱多見于腦血管病或顱內(nèi)腫瘤。
表4示腦干不同部位損害的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。
現(xiàn)將引起昏迷的病變部位、發(fā)病機制、常見病因及臨床表現(xiàn)列于表5。
- 相關(guān)疾?。?/span>
老年性昏迷可以并發(fā)哪些疾病？
常見并發(fā)癥有感染，顱壓增高，甚至腦疝，另外心肌缺氧心功能不全，心律失常，心腔停搏及呼吸衰竭。
- 多發(fā)檢查：
老年性昏迷應(yīng)該做哪些檢查？
1.血常規(guī)
(1)白細胞：增高應(yīng)考慮炎癥、感染、脫水及其他應(yīng)激情況;減少要懷疑血液病或脾功能亢進。
(2)血紅蛋白：凡懷疑貧血、有內(nèi)出血者應(yīng)查此項。
(3)血小板計數(shù)：減低應(yīng)考慮有血液病的可能。
(4)其他：懷疑一氧化碳中毒者應(yīng)作一氧化碳定性試驗。
2.尿常規(guī)
(1)大量尿蛋白，伴有紅、白細胞管型者應(yīng)考慮有尿毒癥。
(2)尿三膽：尿膽紅質(zhì)(+)，尿膽原>1∶20(+)，提示有肝損害。
(3)尿糖和酮體檢測以鑒別為糖尿病或低血糖昏迷，有無酮癥或酸中毒等。
3.糞常規(guī)
(1)鏡檢：腹瀉或疑為中毒性痢疾者應(yīng)作糞便鏡檢，必要時灌腸或肛指檢查，留取糞便標(biāo)本。
(2)潛血試驗，疑有黑便或有內(nèi)出血可能作糞便潛血試驗。
4.腦脊液檢查 對疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者均應(yīng)作腦脊液檢查。
(1)壓力增高示顱內(nèi)壓增高。
(2)常規(guī)和生化(蛋白、糖、氯化鈉)檢查，肉眼或鏡下血性腦脊液，如能排除穿刺創(chuàng)傷所致，應(yīng)考慮顱內(nèi)出血;腦脊液檢查正常而臨床有偏癱，應(yīng)考慮有缺血性腦血管病;腦脊液壓力高而常規(guī)生化正常者，可能是中毒性或代謝性腦病;腦脊液中白細胞增多，則提示感染性或炎性疾患;腦脊液細胞正常而蛋白增高，則可能為顱內(nèi)腫瘤、脫髓鞘疾病或感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎。
(3)其他檢查：考慮化膿性腦膜炎的腦脊液表現(xiàn)者應(yīng)作革蘭染色涂片找細菌及培養(yǎng)并作藥敏測定;懷疑結(jié)核性腦膜炎者應(yīng)作薄膜涂片抗酸染色或用擴增法(PCR)找結(jié)核桿菌。懷疑真菌性腦膜炎者，應(yīng)離心沉淀用墨汁染色涂片找真菌。此外，腦脊液尚可作多種免疫檢查如免疫球蛋白、梅毒反應(yīng)及多種神經(jīng)遞質(zhì)檢查，亦可作細胞檢查。 5.嘔吐物檢查 凡疑有藥物或毒物中毒，如有嘔吐物應(yīng)保留作針對性的毒物鑒定，如無嘔吐物應(yīng)插胃管抽取胃內(nèi)容物檢查。
6.其他選擇性檢查 疑有有機磷中毒者，應(yīng)查血膽堿酯酶活性;疑有糖尿病昏迷者，應(yīng)查血糖、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血氣分析以及血鉀、鈉和氯化物;疑為尿毒癥者應(yīng)查尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力及血鉀、鈉、鈣及氯化物;疑為肝性腦病者應(yīng)作血氨及肝功能;疑為肺性腦病者應(yīng)查血氣分析及查pH值;疑有心臟病者應(yīng)作心電圖、超聲心動圖或心電示波監(jiān)護。
1.X線攝片檢查 昏迷者如有外傷可疑，攝頭顱X線片以發(fā)現(xiàn)顱骨骨折;作胸部X線片可發(fā)現(xiàn)血、氣胸、肺部炎癥或腫瘤;腹部X線平片可除外膈下積氣或腸梗阻。
2.其他 各種造影(氣腦、腦室、血管造影)、B型超聲及多普勒血管超聲圖像、放射性核素掃描、腦血流圖、CT、磁共振成像(MRI)等輔助檢查可幫助了解病變部位及性質(zhì)，對鑒別診斷幫助較大。
- 治療方法：
老年性昏迷治療前的注意事項
(一)治療
1.急診處理原則 將患者安置在有搶救設(shè)備的重病監(jiān)護室內(nèi)，以便嚴(yán)密觀察，搶救治療，應(yīng)努力盡速維持生命體征，避免腦及各臟器的進一步損害，進行周密的檢查，以盡快查明和去除病因。
2.對癥處理
(1)保持呼吸道通暢：應(yīng)立即檢查咽喉部和氣管有無梗阻，吸引器吸去分泌物。維持滿意的通氣、換氣功能，吸氧(用鼻管或面罩)。有時放置口咽部通氣道可保持咽部開放。在必要時插入氣管套管用通氣機或麻醉機給氧。凡自主呼吸停止者需人工輔助呼吸(上通氣機)。
在搶救過程中，應(yīng)經(jīng)常作血氣分析，一般氧分壓至少高于1O.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分壓在4～4.67kPa(30～35mmHg)左右。保證充足氧氣的重要性在于避免腦和心臟因缺氧造成進一步損害。
(2)維持循環(huán)和腦的灌注壓：應(yīng)立即輸液。補充血容量，開辟給藥途徑，應(yīng)用調(diào)整血管張力藥物;如血壓下降要及時予多巴胺和間羥胺(阿拉明)藥，血壓應(yīng)當(dāng)維持在10.67kPa(80mmHg)以上。注意心臟功能，如有嚴(yán)重心律失常、心衰或心臟停搏等應(yīng)作相應(yīng)處理。
(3)補充葡萄糖，糾正電解質(zhì)、酸堿度及滲透壓失衡：疑有糖尿病、尿毒癥、低血壓、電解質(zhì)及酸堿失衡者應(yīng)抽血檢查。給予葡萄糖以高滲為主，一方面可減輕腦水腫，另一方面可糾正低血糖狀態(tài)，但對疑為高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人，應(yīng)確定血糖結(jié)果后再輸葡萄糖。電解質(zhì)、酸堿度和滲透壓這三種不平衡狀態(tài)對臟器都會造成進一步損害，特別是對心和腦，因此必須視化驗結(jié)果予以糾正。
(4)脫水療法：如有顱內(nèi)壓增高或腦疝以及腦水腫者，應(yīng)立即應(yīng)用脫水劑或腦室引流以降低顱內(nèi)壓。通常用20%甘露醇或25%山梨醇250～500ml快速靜滴或推注;合并心功能不全者多采用呋塞米(速尿);外傷引起的腦水腫可酌情考慮短期靜滴地塞米松;以上治療可4～6h重復(fù)1次。
(5)控制抽搐：癲癇持續(xù)狀態(tài)，由于呼吸暫停缺氧而加重腦損害，故必須即時處理，首選地西泮(安定)10～20mg(靜注)，抽搐停止后再靜滴苯妥英0.5～1g，4～6h可重復(fù)。
(6)治療感染，控制高熱：應(yīng)盡速查清感染部位，明確致病菌。作咽拭子，血、尿、便、傷口分泌物，腦脊液培養(yǎng)。必要時檢測病毒、真菌。勿忘作結(jié)核菌檢查，在病原未明確前可選擇廣譜抗生素，降溫可采用物理方法如用冰褥，戴冰帽，或使用人工冬眠療法。
(7)對有開放性傷口者，應(yīng)立即止血。擴創(chuàng)縫合，包扎并應(yīng)注意有無內(nèi)臟出血。
(8)對服毒中毒可疑者洗胃，并保留洗胃液送檢。如明確為中毒，有條件者應(yīng)盡快作血液凈化治療。
(9)加強護理，防止并發(fā)癥：
①取側(cè)臥位或頭偏一側(cè)的仰臥位，有利于口鼻分泌物引流。
②保持床褥平整、清潔，每2～4小時翻身1次，骨突易受壓處，加用氣圈或海綿墊，適當(dāng)按摩。
③防止舌后墜，定期吸痰，保持呼吸道清潔。
④注意口腔清潔。
⑤便后即時清洗，置放導(dǎo)尿管者，應(yīng)定期沖洗膀胱，更換導(dǎo)尿管。
⑥急性期常先短期禁食，予靜脈輸液，在生命體征穩(wěn)定后，依病情可予喂食。如吞咽困難或不能者，可放鼻飼管，進食以流食為主，按病情予以一定熱量、高蛋白、高維生素及適量微量元素的飲食。
3.促進腦細胞代謝治療 應(yīng)用能量合劑，常用藥物有三磷腺苷、輔酶A、細胞色素C和大量維生素C等;亦可采用胞磷膽堿，促進細胞磷脂代謝;采用肌苷活化丙酮酸氧化酶使低氧狀態(tài)迅速恢復(fù);采用泛癸利酮(輔酶Q10)，防止進一步脂質(zhì)過氧化，阻止鈣進入細胞內(nèi)，造成心、腦細胞更多的壞死。
4.病因治療 去除病因，制止病變的繼續(xù)發(fā)展是治療的根本，對昏迷原因已明確者，則應(yīng)迅速給予有效的病因治療。如顱內(nèi)占位病變，在條件許可時，應(yīng)盡早開顱手術(shù)爭取作完整性摘除，對老年患者或病變較深者可采用X線刀照射摘除;各種病原(細菌、病毒、螺旋體等)引起的腦膜炎，應(yīng)選用敏感的抗生素等藥物;急性中毒應(yīng)及時爭取有效清除毒物和特殊解毒措施;各種原因所致的呼吸或循環(huán)障礙、缺氧、代謝紊亂等全身性疾病，須設(shè)法保持良好的心肺功能，改善急性缺血、缺氧狀態(tài)和代謝功能;若有低血糖需立即輸注高滲糖，對糖尿病酮中毒者應(yīng)給予胰島素和補液;若為其他內(nèi)臟器官或內(nèi)分泌疾病，必須有針對性地采用特效治療。
(二)預(yù)后
昏迷的一個可能結(jié)局是不可逆的腦死亡。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
老年性昏迷應(yīng)該如何預(yù)防？
1.加強護理，防止并發(fā)癥。
2.生活支持療法。洗漱、梳理、皮膚清潔、眼口護理、冷暖衣著，大小便處置均應(yīng)依情、依癥科學(xué)地進行管理。
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何江弘 主任醫(yī)師
