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女性性早熟

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 女性性早熟有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 女孩在8歲前或于當(dāng)?shù)仄骄醭蹦挲g的2倍標(biāo)準(zhǔn)差之前出現(xiàn)月經(jīng)、乳腺發(fā)育、陰毛生長(zhǎng)等性成熟的表現(xiàn)?？稍\斷為性早熟。繼之確定為真性或假性性早熟，并尋找病因。首先要除外危害機(jī)體較重的疾病，如中樞神經(jīng)病變、卵巢、腎上腺腫瘤及其他非內(nèi)分泌異常引起的陰道出血，如炎癥、異物、外傷或生殖道腫瘤等。病史采集時(shí)，要追問是否誤服避孕藥，哺乳母親是否服用避孕藥，有無攝入含性激素的營(yíng)養(yǎng)食品等情況，1～2個(gè)月前有否頭部外傷史，以及有無產(chǎn)傷、抽搐、癲癇及感染等病史，是否有性早熟家族史。了解發(fā)病年齡、病程快慢和生長(zhǎng)情況，病程中有無頭痛或視力障礙等。 體格檢查中要特別注意：①應(yīng)記錄身長(zhǎng)(上半身與下半身的比例)、胸圍、臂圍、體重、注意脂肪的分布、體型的狀態(tài)，記錄性征發(fā)育的分期及外生殖器發(fā)育的情況。一般用乳腺發(fā)育約相當(dāng)于骨齡11歲，月經(jīng)來潮約相當(dāng)于骨齡13歲來評(píng)價(jià)性腺發(fā)育情況;②全身檢查還應(yīng)注意McCune-Albright綜合征，甲狀腺功能減退癥、silver綜合征等所特有的體征，如皮膚色素斑、異常頭顱外形，并注意有無神經(jīng)系統(tǒng)異常的體征。檢查皮膚時(shí)應(yīng)注意皮膚色素改變，有無粉刺、毛發(fā)生長(zhǎng)、皮脂分泌過多，有無男性化表現(xiàn)等;③腹部、盆腔檢查，注意有無腹痛、腹部腫塊等。 本病需依賴詳細(xì)的病史，全面的體檢和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查。同時(shí)需要嚴(yán)密的隨訪觀察，方能對(duì)其病因作出診斷。特發(fā)性性早熟只有當(dāng)完全除外其他各種可以引起性早熟的疾病后方能確診，在隨訪過程中要特別注意早期的和進(jìn)展緩慢的亞臨床顱內(nèi)腫瘤存在的可能，腦部器質(zhì)性病變所致的性早熟患兒，其內(nèi)分泌改變和骨齡特征與特發(fā)性者相似，但顱腦CT、MRI、腦電圖、腦電地形圖、頭顱X線等特殊檢查有可能發(fā)現(xiàn)異常征象，在出現(xiàn)性征發(fā)育的前后或同時(shí)有顱內(nèi)器質(zhì)性疾病的相應(yīng)癥狀和體征。
• 相關(guān)疾病： 女性性早熟可以并發(fā)哪些疾??？ 一般無并發(fā)癥，但有骨骺提前閉合，最后個(gè)子矮小。有些性早熟女孩表現(xiàn)為壓抑，或行為過激，可有卵巢囊腫。
• 多發(fā)檢查： 女性性早熟應(yīng)該做哪些檢查？ 1.性激素和促性腺激素測(cè)定 性激素和促性腺激素的分泌有明顯的年齡特點(diǎn)。2歲前男、女兒童血中FSH，女童血中雌二醇和男童睪酮含量皆較高，而2歲后明顯下降，至青春期開始后再度升高。青春發(fā)育開始前男童血睪酮
• 治療方法： 女性性早熟治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 本癥治療的原則是消除病因，抑制性發(fā)育直至正常青春期年齡，盡量促使身高達(dá)到最終身長(zhǎng)，注意情緒變化，必要時(shí)進(jìn)行健康教育和性教育。 1.病因治療 對(duì)病因明確的首先針對(duì)病因治療，腫瘤能夠完全切除者治療效果及預(yù)后一般良好，而腫瘤不能完全切除者的預(yù)后不佳。若腫瘤不能完全切除可行部分切除并輔以放療或化療。對(duì)病因無法去除者如腦膜炎后遺癥等，可采用藥物治療以控制或阻止病情發(fā)展，甲狀腺功能減退者于甲狀腺激素替代后，病情可消退，先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者，可采用皮質(zhì)醇類激素治療，性發(fā)育變異一般不需治療，但需追蹤觀察。女性自主性濾泡囊腫，一般不考慮手術(shù)切除，可在腹腔鏡下，穿刺使較大的囊腫縮小或采用甲羥孕酮治療。 2.心理衛(wèi)生咨詢 對(duì)特發(fā)性性早熟及時(shí)合理的心理咨詢是本病治療措施的重要內(nèi)容。大多數(shù)病人最終發(fā)育除身高較一般人矮小外，其他完全正常，故不需特殊處理，但應(yīng)對(duì)患兒和家屬做好解釋，告知本病的有關(guān)知識(shí)，使他(她)們解除顧慮，消除好奇、恐懼和害羞心理，一旦患兒進(jìn)入正常的青春發(fā)育期年齡和發(fā)育成熟年齡，即與周圍同伴完全一樣。在患兒性發(fā)育過程中應(yīng)特別提醒家長(zhǎng)注意保護(hù)兒童，避免遭受凌辱，造成身心創(chuàng)傷。 3.特發(fā)性性早熟的藥物治療 主要目的是抑制排卵，促使性發(fā)育推遲，阻止行經(jīng)及骨骺過早融合，以防止成年后身材矮小。抑制性發(fā)育的藥物有甲羥孕酮、氯地孕酮、環(huán)丙孕酮等，上述藥物對(duì)抑制性發(fā)育效果較理想，往往性征發(fā)育中止，但身高繼續(xù)增加，骨骺提早融合，以致最終身長(zhǎng)低于應(yīng)有身長(zhǎng)。近年應(yīng)用GnRH激動(dòng)劑治療真性性早熟取得較理想效果，可抑制性發(fā)育，又可控制身高增加。 (1)甲羥孕酮(安宮黃體酮)：為最常用藥物，可抑制中樞促性腺激素的分泌，對(duì)性激素的合成有直接作用?？墒拱l(fā)育的乳腺縮小，甚至退化到未發(fā)育狀態(tài);白帶減少或消失，月經(jīng)停止;對(duì)骨骼的生長(zhǎng)無抑制作用，骨骺提早融合。主要副作用為因其有輕度糖皮質(zhì)激素作用，可抑制ACTH和皮質(zhì)醇分泌，使攝食量和體重增加，有誘發(fā)糖尿病和高血壓風(fēng)險(xiǎn)。用量：2次/d，每次5～10mg;若肌內(nèi)注射，100～200mg/m2，每1～2周1次。 (2)醋酸氯地孕酮(Chlormadinone acetate)：具有拮抗促性腺激素分泌和拮抗雄性激素的作用，副作用較甲羥孕酮少，用量2～4mg/d，療程依據(jù)療效而定。 (3)環(huán)丙孕酮(Cyproterone)：具有抗雄激素、抗促性腺激素和孕酮類作用的特性。因此其缺點(diǎn)與酯酸甲孕酮類同，但具有抑制ACTH分泌，使皮質(zhì)醇降低的作用。用藥后可出現(xiàn)疲勞、乏力等不良反應(yīng)，常用量為每天每平方米體表面積70～100mg，分2次服用，或每2～4周肌內(nèi)注射100～200mg/m2。 (4)GnRH類似物(GnRH-analogue)或GnRH激動(dòng)劑(GnRH agonist，GnRH-A)： 近年來應(yīng)用上述藥物治療特發(fā)性性早熟，取得較好效果。目前GnRH-A已作為治療性早熟的首選用藥，不論特發(fā)性還是錯(cuò)構(gòu)瘤所致真性性早熟均有良好效果。但一般認(rèn)為，使用GnRH激動(dòng)劑的指征是：①女孩或男孩的第二性征發(fā)育、身高增加速度和骨齡在6個(gè)月～1年內(nèi)增加明顯者(如大于年齡的2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差);②血睪酮持續(xù)升高，>2.5nmol/L(>75ng/dl)的男孩(8歲以前);③血雌二醇≥36pmol/L(≥10pg/ml)者;④9歲以前女孩已有月經(jīng)來潮者;⑤存在嚴(yán)重精神-心理壓力或異常，而父母迫切要求給予治療時(shí);⑥對(duì)由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變引起的性早熟，特別是伴有GH缺乏者，必須盡早應(yīng)用GnRH激動(dòng)劑治療，并同時(shí)積極治療原發(fā)病。本劑開始應(yīng)用時(shí)可激發(fā)促性腺激素釋放，較長(zhǎng)期應(yīng)用，因降調(diào)節(jié)作用而使垂體處于去敏感狀態(tài)，從而使促性腺激素明顯減少，性激素合成減少，生物效應(yīng)下降。GnRH-A治療GnRH依賴性性早熟，起效快，一般治療1年可獲穩(wěn)定的效果。在用藥開始的第1～2個(gè)月會(huì)出現(xiàn)性征進(jìn)一步發(fā)育，骨生長(zhǎng)加速，甚至偶爾月經(jīng)來潮，繼而性征消退，月經(jīng)停止，生長(zhǎng)速度減慢。最終身長(zhǎng)取決于開始用藥時(shí)性征發(fā)育的階段、藥物劑量是否足夠和停藥時(shí)的骨齡。但近來認(rèn)為單用GnRH治療性早熟常不能達(dá)到根據(jù)其遺傳所預(yù)測(cè)的高度，而將GH加入GnRH治療可能對(duì)改善成人高度更有效。治療頭1年，身高生長(zhǎng)速度減慢約60%，頭3年骨骼成熟明顯減慢，只要治療及時(shí)，患者基本上能達(dá)到或接近正常身高的目標(biāo)值。常用的GnRH-A。近年應(yīng)用的長(zhǎng)效GnRH-A(triptorelin)，可每月肌內(nèi)注射1次，效果更好。在治療期間，每隔1～3個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查，主要內(nèi)容有血睪酮或雌激素水平，GnRH刺激試驗(yàn)，身高、骨齡和第二性征的測(cè)量和評(píng)價(jià)，注意卵巢和子宮發(fā)育情況。皮下注射GnRh-A后1～3天，血漿LH、睪酮和E2水平呈暫時(shí)升高，約1個(gè)月后逐漸下降至青春期前水平，雌激素或睪酮完全被抑制。 在開始GnRH-A治療前首先應(yīng)明確患者是否存在青春發(fā)育型的LH脈沖分泌以及性發(fā)育的速度。如果患者LH基礎(chǔ)分泌和對(duì)GnRH刺激的反應(yīng)如同青春期前水平，則不考慮用GnRH激動(dòng)劑治療。本病引起的副作用很少，個(gè)別患者有過敏反應(yīng)(主要是鼻吸者)和性發(fā)育不能理想控制。 4.假性性早熟的藥物治療 對(duì)非GnRH依賴性早熟，用GnRH-A治療往往無效?？筛鶕?jù)患者具體病因采用甲羥孕酮、睪酮內(nèi)酯、酮康唑、螺內(nèi)酯(安體舒通)、氟他胺或Fadrozol。甲羥孕酮能有效地抑制睪丸或卵巢性類固醇類激素的產(chǎn)生，使卵巢囊腫退化，患者生長(zhǎng)速度和骨成熟減慢。 酮康唑能有效地抑制性腺和腎上腺性腺類固醇類激素產(chǎn)生過程中許多步驟(主要是細(xì)胞色素C、P450)，一般200mg，2～3次/d，口服。但由于能同時(shí)抑制皮質(zhì)醇的合成，可引起暫時(shí)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，在患者骨齡已達(dá)到青春期年齡時(shí)可出現(xiàn)依賴GnRH性真性性早熟，此時(shí)可合并用GnRH激動(dòng)劑，但酮康唑?qū)Ω喂δ苡卸拘宰饔谩? 睪酮內(nèi)酯(Testolactone)是一種芳香化酶抑制劑，可以阻斷睪酮轉(zhuǎn)化為雌激素?？捎糜谥委烳c-Cune-Albright綜合征。Feuillan等用睪酮內(nèi)酯治療12例患者，每天劑量40mg/kg，觀察0.5～5年，效果滿意，治療過程中月經(jīng)來潮減少，身高比預(yù)期成年身高增加4cm。 (二)預(yù)后 預(yù)后取決于其病因及其治療的及時(shí)性。原發(fā)性甲狀腺功能低下癥及CAH的預(yù)后良好，卵巢顆粒細(xì)胞瘤約20%為惡性，卵巢男性細(xì)胞瘤約25%為惡性，任何腫瘤已有轉(zhuǎn)移者預(yù)后不良。 體質(zhì)性性早熟者成年后身高較矮，平均為1.52m，多數(shù)正常行經(jīng)及生育，其絕經(jīng)年齡及壽命不受影響，但需6～12個(gè)月隨診一次，注意發(fā)現(xiàn)潛在的病理因素。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 女性性早熟應(yīng)該如何預(yù)防？ 隨著人們生活水平的提高和獨(dú)生子女日益增多，隨意給健康兒童進(jìn)食補(bǔ)品的現(xiàn)象較為普遍。據(jù)調(diào)查，約有15%的兒童發(fā)育提前，有性早熟趨勢(shì)。為防止兒童性早熟的發(fā)生，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)： 1.兒童應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)劑，根據(jù)生理需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。兒童性早熟常有服用人參蜂王漿、花粉、雞胚寶寶素、甘草、冬蟲夏草等補(bǔ)品史，這些食品雖含有多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但又含有促性腺激素類物質(zhì)，兒童過多攝入這類補(bǔ)品可能誘發(fā)性早熟。所以不隨便給兒童進(jìn)食補(bǔ)品，對(duì)預(yù)防性早熟的發(fā)生是十分重要的。 2.社會(huì)、學(xué)校和家長(zhǎng)都要重視避免不宜兒童的傳媒因素。因?yàn)檫@些媒介因素可直接刺激兒童的大腦皮質(zhì)活動(dòng)，提前使兒童產(chǎn)生錯(cuò)誤的性觀念。 3.防止誤服避孕藥所致的兒童假性性早熟。育齡母親應(yīng)將避孕藥切實(shí)保管妥當(dāng)。 4.家庭應(yīng)給孩子創(chuàng)造適合兒童身心發(fā)展的教育環(huán)境。讓孩子有充實(shí)豐富的生活內(nèi)容，避免孩子以成人的衣著打扮，使孩子在生理和心理上都符合年齡特點(diǎn)，保持美好的童真。

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