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肋骨骨折

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 肋骨骨折有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。 1、癥狀 偶爾由于劇烈的咳嗽或噴嚏等，胸部肌肉突然強(qiáng)力收縮而引起肋骨骨折，稱為自發(fā)性肋骨骨折，多發(fā)生在腋窩部的第6～9肋。當(dāng)肋骨本身有病變時(shí)，如原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤等，在很輕的外力或沒(méi)有外力作用下亦可發(fā)生肋骨骨折，稱為病理性肋骨骨折。 肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋;第1～3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護(hù)而不易傷折;第8～10肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖，骨折機(jī)會(huì)減少;第11和12肋為浮肋，活動(dòng)度較大，甚少骨折。但是，當(dāng)暴力強(qiáng)大時(shí)，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。 僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動(dòng)傷，又稱為連枷胸。 局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)而加重，有時(shí)病人可同時(shí)自己聽(tīng)到或感覺(jué)到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動(dòng)度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張。這在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤應(yīng)予以重視。在連枷胸，當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷;呼氣時(shí)，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”。反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來(lái)回移動(dòng)，稱為“縱隔擺動(dòng)”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴(yán)重，反常呼吸運(yùn)動(dòng)更使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，咳嗽無(wú)力，肺活量及功能殘氣量(FRC)減少，肺順應(yīng)性和潮氣量降低，常伴有嚴(yán)重的呼吸困難及低氧血癥。過(guò)去曾認(rèn)為，連枷胸時(shí)有部份氣體隨著吸氣和呼氣而在健側(cè)和傷側(cè)肺內(nèi)之間來(lái)回流動(dòng)，不能與大氣交換，稱為殘氣對(duì)流或擺動(dòng)氣，是造成呼吸功能障礙的主要原因。而目前認(rèn)為擺動(dòng)氣并不存在，而連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質(zhì)出血、水腫、肺泡破裂和不張，是引起呼吸功能障礙的重要原因。 無(wú)合并損傷的肋骨骨折稱為單純性肋骨骨折。除了合并胸膜和肺損傷及其所引起的血胸或(和)氣胸之外，還常合并其他胸部損傷或胸部以外部位的損傷，診斷中尤應(yīng)注意。第1或第2肋骨骨折常合并鎖骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸內(nèi)臟器及大血管損傷、支氣管或氣管斷裂、或心臟挫傷，還常合并顱腦傷;下胸部肋骨骨折可能合并腹內(nèi)臟器損傷，特別是肝、脾和腎破裂，還應(yīng)注意合并脊柱和骨盆骨折。但是，當(dāng)?shù)?肋以下的肋骨骨折時(shí)，由于骨折處肋間神經(jīng)受刺激，產(chǎn)生傳導(dǎo)性腹痛，應(yīng)注意與腹腔臟器損傷所引起的示位性腹痛相鑒別。 2、輔助檢查 X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但是，對(duì)于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無(wú)錯(cuò)位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)判斷以免漏診。 如有胸部外傷史、胸壁有局部疼痛和壓痛、胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)想到胸廓骨折可能，結(jié)合X線檢查可確診。如果壓痛點(diǎn)可觸到摩擦音，診斷可確立。如果胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，說(shuō)明有多根多處肋骨骨折。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾?。?/span> 肋骨骨折可以并發(fā)哪些疾病？ 肋骨骨折容易并發(fā)以下的疾?。? 1、急性心力衰竭 肋骨骨折并發(fā)急性心力衰竭的病例多為多發(fā)性肋骨骨折，此病的病人早期應(yīng)密切觀察生命體征及病情變化,防止心肺功能衰竭。一旦出現(xiàn)早期癥狀應(yīng)立即組織搶救，嚴(yán)防發(fā)生心跳驟停。心跳一旦停止不宜行胸外心臟按壓術(shù)，因胸外心臟按壓術(shù)能使肋骨骨折斷端加深對(duì)心肺的損傷,影響搶救效果危及病人生命。應(yīng)立即作開(kāi)胸,胸內(nèi)心臟按壓術(shù)。胸內(nèi)心臟按壓心排血量高于胸外心臟按壓,效果較好。多發(fā)性肋骨骨折病人住院后，應(yīng)立即用胸肋固定帶或其它方法。固定胸壁,防止產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致心肺功能損害，產(chǎn)生不良后果，將疾病控制在萌芽狀態(tài)。 2、肺不張 肺不張的病因中由腫瘤引起者占59. 5 %居首位,炎癥占32. 7 % ,結(jié)核占4 %居第3 位。而左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折引發(fā)右側(cè)肺不張顯然是由感染引起的。原因分析如下： ①?gòu)慕馄侍攸c(diǎn)來(lái)說(shuō)，右支氣管較短粗，與主支氣管縱軸所成夾角較小，痰液容易墜入右肺部。 ②從體位來(lái)分析，由于入院后常強(qiáng)調(diào)病人需健側(cè)臥位，一方面使呼吸道分泌物借重力作用流入右側(cè)肺部，另一方面長(zhǎng)時(shí)間的右側(cè)臥位影響限制了右側(cè)呼吸肌和胸廓運(yùn)動(dòng)，使得肺活量減少、潮氣量降低。 ③如果患者的遵醫(yī)行為較差也會(huì)促使病人并發(fā)肺不張。由于深呼吸、咳嗽時(shí)局部疼痛加重，如果病人不配合做深呼吸及有效咳嗽，不敢變動(dòng)體位而使分泌物阻塞呼吸道。 ④多見(jiàn)于沒(méi)有及時(shí)行胸壁固定的患者。 肋骨骨折可以合并胸腔內(nèi)臟器損傷等。
• 多發(fā)檢查： 肋骨骨折應(yīng)該做哪些檢查？ 肋骨骨折的病人可以用以下的檢查方法進(jìn)行檢查： (1)X 線片為診斷肋骨骨折的首選檢查，主要由于其檢查方便，在骨折定位上較方便，費(fèi)用較低?？梢杂^察骨折部位，也可見(jiàn)到肋骨骨折的骨折線或斷端錯(cuò)位。還可以了解胸內(nèi)臟器有無(wú)損傷及并發(fā)癥。但應(yīng)注意在沒(méi)有移位的骨折，腋區(qū)范圍的骨折或肋軟骨處的骨折，X線照片不易顯示，早期易漏診，待傷后3～6周再次攝X線胸部照片，可以顯示骨折后有骨痂形成陰影。胸骨骨折則在胸骨側(cè)位片才能清楚顯示骨折的影像。 (2)CR 片由于增加了窗技術(shù)，在顯示肋骨骨折上較傳統(tǒng)X 線膠片有了明顯提高，可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的肋骨骨折，但由于重疊結(jié)構(gòu)遮蓋等原因，膈下肋骨及肋弓、前肋處骨折CR 片仍不易顯示。對(duì)于一些斷端無(wú)明顯錯(cuò)位的骨折和裂隙性骨折常有漏診發(fā)生，尤其對(duì)裂隙性骨折更易漏診，對(duì)于一些骨痂不明顯的陳舊性骨折診斷CR 片也存在缺陷，診斷不能明確。 (3)螺旋CT 及重建圖像對(duì)顯示肋骨骨折較CR 片敏感，且準(zhǔn)確性高，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與一些文獻(xiàn)報(bào)道相符。螺旋CT 可以快速連續(xù)掃描及容積性數(shù)據(jù)采集，能多角度、多平面進(jìn)行后處理圖像重組,能清晰直觀地顯示病變，對(duì)于病人的配合要求低于CR 攝片。在顯示胸部損傷并發(fā)癥比CR 片更清楚、更全面。 (4)結(jié)合CT 橫斷位及重建圖像，能更準(zhǔn)確地觀察到骨折線的位置，對(duì)于顯示CR 片易漏診的膈下骨折;肋弓骨折、前肋骨折及沒(méi)有錯(cuò)位的骨折、裂隙骨折優(yōu)勢(shì)明顯，被認(rèn)為目前診斷肋骨骨折最準(zhǔn)確的方法。裂隙骨折CR 片只能提示可疑骨折，而且容易過(guò)診。螺旋CT 的薄層掃描及重建可疑解決診斷問(wèn)題。對(duì)于肋軟骨損傷，螺旋CT 通過(guò)后重建圖像能展示肋軟骨的形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變，可以給出較為準(zhǔn)確診斷。對(duì)于CR 片未能顯示骨折， 而臨床高度懷疑骨折者，尤其疑為膈下的不完全性骨折，建議行螺旋CT 檢查，可以避免漏診。有糾紛需要明確診斷患者，無(wú)論CR 片有無(wú)發(fā)現(xiàn)骨折，螺旋CT 檢查都是應(yīng)該要考慮的。
• 治療方法： 肋骨骨折治療前的注意事項(xiàng) 本病的治療包括以下的一些要點(diǎn)： 胸廓骨折的治療原則為鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛方法很多，可口服或肌肉靜脈注射鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑;或應(yīng)用自控止痛泵;也可肋間神經(jīng)阻滯和痛點(diǎn)封閉。也可選用活血化瘀通絡(luò)藥物，用中藥接骨散治療，對(duì)減輕骨折局部軟組織腫脹和疼痛，加速骨折愈合有良好效果。老年人的單純性肋骨骨折如處理不當(dāng)，可因疼痛限制其有效的呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽排痰，使肺的順應(yīng)性在較低的基礎(chǔ)上進(jìn)一步下降，易造成呼吸窘迫和缺氧，肺部的感染率升高，故對(duì)老年人肋骨骨折，應(yīng)嚴(yán)密觀察和積極處理。積極鼓勵(lì)和協(xié)助病人咳嗽、排痰及早期下床活動(dòng)，對(duì)減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。固定胸廓方法因肋骨骨折損傷程度與范圍不同而異。 1.單處閉合性肋骨骨折的治療 骨折兩端因有上下肋骨和肋間肌支撐，發(fā)生錯(cuò)位、活動(dòng)很少，多能自動(dòng)愈合。固定胸廓主要是為了減少骨折端活動(dòng)和減輕疼痛，方法有：寬膠條固定、多帶條胸布固定或彈力胸帶固定。單純性肋骨骨折的治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染?？煽诜虮匾獣r(shí)肌注止痛劑。 2.連枷胸的治療 糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)，抗休克、防治感染和處理合并損傷。當(dāng)胸壁軟化范圍小或位于背部時(shí)，反常呼吸運(yùn)動(dòng)可不明顯或不嚴(yán)重，可采用局部夾墊加壓包扎。但是，當(dāng)浮動(dòng)幅度達(dá)3厘米以上時(shí)可引起嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當(dāng)超過(guò)5厘米或?yàn)殡p側(cè)連枷胸軟胸綜合征)時(shí)，可迅速導(dǎo)致死亡，必須進(jìn)行緊急處理。首先暫時(shí)予以?shī)A墊加壓包扎，然后進(jìn)行肋骨牽引固定。以往多用巾鉗重力牽引，方法是在浮動(dòng)胸壁的中央選擇1～2根能持力的肋骨，局麻后分別在其上、下緣用尖刀刺一小口，用布鉗將肋骨鉗住，注意勿損傷肋間血管和胸膜，用牽引繩系于鉗尾部，通過(guò)滑車用2～3公斤重量牽引約2周左右。目前，已根據(jù)類似原理設(shè)計(jì)出多種牽引器，是用特制的鉤代替巾鉗，用胸壁外固定牽引架代替滑車重力牽引，方法簡(jiǎn)便，病人能夠起床活動(dòng)且便于轉(zhuǎn)送。在需行開(kāi)胸手術(shù)的病人，可同時(shí)對(duì)肋骨骨折進(jìn)行不銹鋼絲捆扎和縫扎固定或用克氏針作骨髓內(nèi)固定。目前已不主張對(duì)連枷胸病人一律應(yīng)用控制性機(jī)械通氣來(lái)消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)(呼吸內(nèi)固定法)，但對(duì)于伴有嚴(yán)重肺挫傷且并發(fā)急性呼吸衰竭的病人，及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)后應(yīng)用呼吸器治療，仍有其重要地位。固定胸廓方法有：①厚敷料固定包扎：適用于軟化胸壁范圍較小者或緊急處理時(shí)暫時(shí)使用。方法是用棉墊數(shù)塊或沙袋壓迫覆蓋于胸壁軟化區(qū)，并固定包扎。注意壓力適中，不宜過(guò)緊，以免肋骨骨折端嵌入胸膜腔內(nèi)，發(fā)生氣胸、血胸等并發(fā)癥。②胸壁牽引固定：在局麻下用手術(shù)鉗夾住游離段肋骨，或用不銹鋼絲繞過(guò)肋骨上、下緣，將軟化胸壁提起，固定于胸壁支架上，或用牽引繩通過(guò)滑車進(jìn)行重量牽引，牽引時(shí)間為2～3周。③呼吸機(jī)“內(nèi)固定”：適用于伴有呼吸功能不全的病人。施行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，連接呼吸機(jī)進(jìn)行持續(xù)或間歇正壓呼吸2～4周，待胸壁相對(duì)穩(wěn)定、血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常后逐漸停止呼吸機(jī)治療。④手術(shù)內(nèi)固定：適用于合并有胸內(nèi)臟器損傷須開(kāi)胸手術(shù)的病人?？稍谑中g(shù)時(shí)切開(kāi)胸壁軟組織，暴露肋骨骨折斷端，用金屬縫線固定每一處骨折的肋骨。對(duì)于雙側(cè)前胸部胸壁軟化，可用金屬板通過(guò)胸壁后方將胸骨向前方托起，再將金屬板的兩端分別固定于左右兩側(cè)胸廓的肋骨前方。 3.開(kāi)放性骨折的治療 應(yīng)及早徹底清創(chuàng)治療。清除碎骨片及無(wú)生機(jī)的組織，咬平骨折斷端，以免刺傷周圍組織。如有肋間血管破損者，應(yīng)分別縫扎破裂血管遠(yuǎn)近端。剪除一段肋間神經(jīng)，有利于減輕術(shù)后疼痛。胸膜破損者按開(kāi)放性氣胸處理。術(shù)后常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒血清和給予抗生素防治感染。 肋間神經(jīng)阻滯或痛點(diǎn)封閉有較好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽機(jī)能。肋間神經(jīng)阻滯可用0.5%或1%普魯卡因5毫升注射于脊柱旁5厘米處的骨折肋骨下緣，注射范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛點(diǎn)封閉是將普魯卡因直接注射于肋骨骨折處，每處10毫升。必要時(shí)阻滯或封閉可12～24小時(shí)重復(fù)一次，也可改用長(zhǎng)效上痛劑。注意穿刺不可過(guò)深，以免刺破胸膜。半環(huán)式膠布固定具有穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的功效，方法是用5～7厘米寬的膠布數(shù)條，在呼氣狀態(tài)下自后而前、自下而上作疊瓦式粘貼胸壁，相互重疊2～3厘米，兩端需超過(guò)前后正中線3厘米，范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮膚過(guò)敏等并發(fā)癥，故而除在轉(zhuǎn)送傷員才考慮應(yīng)用外，一般不應(yīng)用，或應(yīng)用多頭胸帶或彈力束胸帶，效果更好。預(yù)防肺部并發(fā)癥主要在于鼓勵(lì)病人咳嗽、經(jīng)常坐起和輔助排痰，必要時(shí)行氣管內(nèi)吸痰術(shù)。適量給予抗菌素和祛痰劑。 肋骨骨折多可在2～4周內(nèi)自行愈合，治療中也不像對(duì)四肢骨折那樣強(qiáng)調(diào)對(duì)合斷端。單純性肋骨骨折本身并不致命。治療的重點(diǎn)在于對(duì)連枷胸的處理，對(duì)各種合并傷的處理以及防治并發(fā)癥，尤其是呼吸衰竭和休克。
• 相關(guān)手術(shù)： 肋骨骨折容易與哪些疾病混淆？ 肋骨骨折時(shí)，無(wú)移位性骨折是誤診的主要原因。肋骨的結(jié)構(gòu)比較單薄，缺乏對(duì)比，無(wú)移位的骨折線比較細(xì)微，容易誤診。當(dāng)伴有其它嚴(yán)重傷病時(shí)易忽略肋骨骨折的存在，如發(fā)生肺挫傷合并液氣胸、心臟損傷、鎖骨骨折、肩胛骨骨折及結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚時(shí)易造成誤診。故臨床上應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行鑒別。 臨床上肋骨骨折還需與肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變進(jìn)行鑒別： 肋骨骨折在愈合過(guò)程中，在骨折2 端形成膨脹狀骨痂，類似結(jié)節(jié)狀肺內(nèi)病變，特別是年長(zhǎng)者，在無(wú)明顯外傷史情況下容易誤診為肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變。尤其當(dāng)肋骨橫行骨折時(shí)，骨痂形成呈結(jié)節(jié)狀，因骨折縫呈上下走向，近骨折縫骨痂厚，形成半園形。在正位胸片上、肋骨上下緣半園形，形成園形結(jié)節(jié)影。非常像肺部結(jié)節(jié)狀病變與肋骨重疊，因肋骨腋?jìng)?cè)骨折，所以其外側(cè)與側(cè)胸壁相貼。在肺野襯托下，真假難辨，因骨痂形成有連貫性，所以其邊緣光整、規(guī)則，無(wú)分葉凹陷及胸膜凹陷征象。故在難以確診的情況下，應(yīng)做CT檢查，CT檢查分辨率高，骨小梁通過(guò)骨折縫清晰可見(jiàn)。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 肋骨骨折應(yīng)該如何預(yù)防？ 1、飲食禁忌 1)忌多吃肉骨頭：若骨折后大量攝入肉骨頭，會(huì)促使骨質(zhì)內(nèi)無(wú)機(jī)質(zhì)成分增高，導(dǎo)致骨質(zhì)內(nèi)有機(jī)質(zhì)的比例失調(diào)，會(huì)對(duì)骨折的早期愈合產(chǎn)生阻礙作用。 2)忌偏食：骨折患者常伴有局部水腫、充血、出血、肌肉組織損傷等情況，機(jī)體本身對(duì)這些有抵抗修復(fù)能力，而機(jī)體修復(fù)組織化瘀消腫主要是靠各種營(yíng)養(yǎng)素。 3)忌食不易消化的食物：骨折患者因固定石膏或夾板而活動(dòng)受限制，加上傷處腫痛，精神憂慮，往往食欲不振。所以，食物既要營(yíng)養(yǎng)豐富，又要容易消化，宜多吃水果、蔬菜。 4)忌少喝水：臥床的骨折患者行動(dòng)十分不便，因此喝水少，以減少小便次數(shù)，這樣患者活動(dòng)少，腸蠕動(dòng)減弱，容易引起大便秘結(jié)。所以，臥床骨折患者想喝水就喝。 5)忌過(guò)多食用白糖：大量攝取白糖后，將引起葡萄糖的急劇代謝，堿性的鈣、鎂、鈉等離子便參加中和作用，以防止血液出現(xiàn)酸性。如此鈣的大量消耗，將不利于骨折患者的康復(fù)。 2、宜多吃蔬菜、蛋白質(zhì)和富有維生素的飲食，可防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展。骨折早期飲食宜清淡，以利于祛瘀消腫;后期應(yīng)偏味重，選擇合適的飲食調(diào)補(bǔ)肝腎，有利于骨折的愈合和功能的恢復(fù); 3、此病常發(fā)生于中、老年人，很少見(jiàn)于兒童; 4、救治時(shí)，應(yīng)該讓病人呈半臥位，休息，口服止痛片。骨折處貼傷溫止痛膏、活血風(fēng)寒膏等。病情嚴(yán)重者，應(yīng)到醫(yī)院治療。如并發(fā)氣胸、血胸則采取相應(yīng)治療措施。

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