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二尖瓣關(guān)閉不全
二尖瓣關(guān)閉不全
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
(一)癥狀
通常情況下，從初次風(fēng)濕性心臟炎到出現(xiàn)明顯二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀可長達(dá)20年;一旦發(fā)生心力衰竭，則進(jìn)展迅速，輕度二尖瓣關(guān)閉不全者可無明顯癥狀或僅有輕度不適感，嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的常見癥狀有：勞動性呼吸困難，疲乏，端坐呼吸等，活動耐力顯著下降，咯血和栓塞較少見，晚期右心衰竭時可出現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水，急性者可很快發(fā)生急性左心衰竭或肺水腫。
(二)體征
1.心臟聽診心尖區(qū)會收縮期吹風(fēng)樣雜音，響度在3/6級以上，多向左腋傳播，吸氣時減弱，返流量小時音調(diào)高，瓣膜增厚者雜音粗糙，前葉損害為主時，雜音向左腋下或左肩胛下傳導(dǎo);后葉損害為主者，雜音向心底部傳導(dǎo)，可伴有收縮期震顫，心尖區(qū)第一心音減弱，或被雜音掩蓋，由于左心室射血期縮短，主動脈瓣關(guān)閉提前，導(dǎo)致第二心音分裂，嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全者可出現(xiàn)低調(diào)的第三心音，聞及二尖瓣開瓣音提示合并二尖瓣狹窄，但不能除外二尖瓣關(guān)閉不全，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全患者，由于舒張期大量血液通過，導(dǎo)致相對性二尖瓣狹窄，故心尖區(qū)可聞及低調(diào)，短促的舒張中期雜音，肺動脈高壓時，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。
2.其他體征動脈血壓正常而脈搏較細(xì)小，心界向左下擴大，心尖區(qū)此刻觸及局限性收縮期抬舉樣搏動，說明左心室肥厚和擴大，肺動脈高壓和右心衰竭時，可有頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢浮腫。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾?。?/span>
二尖瓣關(guān)閉不全可以并發(fā)哪些疾??？
心房顫動可見于3/4的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全的患者，感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄常見;體循環(huán)栓塞見于左心房擴大、慢性心房顫動的患者，較二尖瓣少見;心力衰竭在急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生;二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者除上述并發(fā)癥外尚有猝死發(fā)生。急性患者和慢性患者發(fā)生腱索斷裂時，短期內(nèi)發(fā)生急性左心衰竭甚至急性肺水腫，預(yù)后較差。
- 多發(fā)檢查：
(一)X線檢查輕度二尖瓣關(guān)閉不全者，可無明顯異常發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重者左心房和左心室明顯增大，明顯增大的左心房可推移和壓迫食道，肺動脈高壓或右心衰竭時，右心室增大，可見肺靜脈郁血，肺間質(zhì)水腫和Kerley
B線，常有二尖瓣葉和瓣環(huán)的鈣化，左心室造影可對二尖瓣返流進(jìn)行定量。
(二)心電圖檢查輕度二尖瓣關(guān)閉不全者心電圖可正常，嚴(yán)重者可有左心室肥大和勞損;肺動脈高壓時可出現(xiàn)左，右心室肥大的表現(xiàn)，慢性二尖瓣關(guān)閉不全伴左心房增大者多有心房顫動，竇性心律者P波增寬且呈雙峰形，提示左心房增大。
(三)超聲心動圖檢查是檢測和定量二尖瓣返流的最準(zhǔn)確的無創(chuàng)性診斷方法，二維超聲心動圖上可見二尖瓣前后葉反射增強，變厚，瓣口在收縮期關(guān)閉對合不佳;腱索斷裂時，二尖瓣可呈連枷樣改變，在左心室長軸面上可見瓣葉在收縮期呈鵝頸樣鉤向左心房，舒張期呈揮鞭樣漂向左心室，M型超聲可見舒張期二尖瓣前葉EF斜率增大，瓣葉活動幅度增大;左心房擴大，收縮期過度擴張;左心房擴大及室間隔活動過度，多普勒超聲顯示左心房收縮期返流，左心聲學(xué)造影見造影劑在收縮期由左心室返回左心房。
(四)放射性核素檢查放射性核素血池顯象示左心房和左心室擴大，左心室舒張末期容積增加，肺動脈高壓時，可見肺動脈主干和右心室擴大。
(五)右心導(dǎo)管檢查右心室，肺動脈及肺毛細(xì)血管壓力增高，肺循環(huán)阻力增大，左心導(dǎo)管檢查左心房壓力增高，壓力曲線v波顯著，而心排血量減低。
- 治療方法：
二尖瓣關(guān)閉不全治療前的注意事項
(一)內(nèi)科治療 適當(dāng)避免過度的體力勞動及劇烈運動，限制鈉鹽攝入，保護(hù)心功能;對風(fēng)心病積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動以及感染性心內(nèi)膜炎;適當(dāng)使用利尿劑;血管擴張劑，特別是減輕后負(fù)荷的血管擴張劑，通過降低左心室射血阻力，可減少返流量，增加心排血量，從而產(chǎn)生有益的血流動力學(xué)作用。慢性患者可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。急性者可用硝普鈉，或硝酸甘油，或酚妥拉明靜脈滴注。洋地黃類藥物宜用于出現(xiàn)心力衰竭的患者，對伴有心房顫動者更有效。晚期的心力衰竭患者可用抗凝藥物防止血栓栓塞。
(二)手術(shù)治療 長期隨訪研究表明，手術(shù)治療后二尖瓣關(guān)閉不全患者心功能的改善明顯優(yōu)于藥物治療;即使在合并心力衰竭或心房顫動的患者中，手術(shù)治療的療效亦明顯優(yōu)于藥物治療。瓣膜修復(fù)術(shù)比人工瓣膜置換術(shù)的死亡率低，長期存活率較高，血栓栓塞發(fā)生率較小。
1.術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)治療前，應(yīng)行左，右心導(dǎo)管檢查和左心室造影。這些檢查對確診二尖瓣返流，明確原發(fā)性心肌病變或功能性二尖瓣關(guān)閉不全均有很大的幫助;血流動力學(xué)檢查有助于估價受累瓣葉的病變嚴(yán)重程度;冠狀動脈造影可確定患者是否需要同時行冠脈旁路移植術(shù)，因為合并冠心病者，手術(shù)的死亡率高，并發(fā)癥多。
2.手術(shù)指征 ①急性二尖瓣關(guān)閉不全;②心功能3～4級，經(jīng)內(nèi)科積極治療后;③無明顯臨床癥狀或心功能在2級或2級以下，輔助檢查表明心臟進(jìn)行性增大，左心室射血分?jǐn)?shù)下降。超聲心動圖檢查左心室收縮期末內(nèi)徑達(dá)50mm或舒張期末內(nèi)徑達(dá)70mm，射血分?jǐn)?shù)≤50%時即應(yīng)盡早手術(shù)治療。
3.手術(shù)種類 ①瓣膜修復(fù)術(shù)：能最大限度地保存天然瓣膜。適用于二尖瓣松弛所致的脫垂;腱索過長或斷裂;風(fēng)濕性二尖瓣病變局限，前葉柔軟無皺縮且腱索雖有纖維化或鈣化但無攣縮;感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣贅生物或穿孔病變局限，前葉無或僅輕微損害者。②人工瓣膜置換術(shù)：置換的瓣膜有機械瓣和生物瓣。機械瓣包括球瓣、浮動碟瓣和傾斜碟瓣，其優(yōu)點為耐磨損性強，但血栓栓塞的發(fā)生率高，需終身抗凝治療，術(shù)后10年因抗凝不足致血栓栓塞或抗凝過度發(fā)生出血所致的病死和病殘率可高達(dá)50%;其次，機械瓣的偏心性血流，對血流阻力較大，跨瓣壓差較高。生物瓣包括豬主動脈瓣、牛心包瓣和同種硬腦膜瓣，其優(yōu)點為發(fā)生血栓栓塞率低，不需終身抗凝和具有與天然瓣相仿的中心血流，但不如機械瓣牢固。3～5年后可發(fā)生退行性鈣化性變而破損，10年后約50%需再次換瓣。
年輕患者和有心房顫動或血栓栓塞高危需抗凝治療者，宜選用機械瓣;若瓣環(huán)小，則宜選用血流動力學(xué)效果較好的人工瓣;如有出血傾向或抗凝禁忌者，以及年輕女性，換瓣術(shù)后擬妊娠生育，宜用生物瓣。
- 相關(guān)手術(shù)：
鑒別診斷
(一)相對性二尖瓣關(guān)閉不全可發(fā)生于高血壓性心臟病，各種原因的引起的主動脈瓣關(guān)閉不全或心肌炎，擴張型心肌病，貧血性心臟病等，由于左心室或二尖瓣環(huán)明顯擴大，造成二尖瓣相對關(guān)閉不全而出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音。
(二)功能性心尖區(qū)收縮期雜音半數(shù)左右的正常兒童和青少年可聽到心前區(qū)收縮期雜音，響度在1～2/6級，短促，性質(zhì)柔和，不掩蓋第一心音，無心房和心室的擴大，亦可見于發(fā)熱，貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)等高動力循環(huán)狀態(tài)，原因消除后雜音即消失。
(三)室間隔缺損可在胸骨左緣第3～4肋間聞及粗糙的全收縮期雜音，常伴有收縮期震顫，雜音向心尖區(qū)傳導(dǎo)，心尖搏動呈抬舉樣，心電圖及X線檢查表現(xiàn)為左右心室增大，超聲心動圖顯示心室間隔連續(xù)中斷，聲學(xué)造影可證實心室水平左向右分流存在。
(四)三尖瓣關(guān)閉不全胸骨左緣下端聞及局限性吹風(fēng)樣的全收縮雜音，吸氣時因回心血量增加可使雜音增強，呼氣時減弱，肺動脈高壓時，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)，頸靜脈v波增大，可有肝臟搏動，腫大，心電圖和X線檢查可見右心室肥大，超聲心動圖可明確診斷。
(五)主動脈瓣狹窄心底部主動脈瓣區(qū)或心尖區(qū)可聽到響亮粗糙的收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，伴有收縮期震顫，可有收縮早期喀喇音，心尖搏動呈抬舉樣，心電圖和X線檢查可見左心室肥厚和擴大，超聲心動圖可明確診斷。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)該如何預(yù)防？
預(yù)防常識：
二尖瓣關(guān)閉不全，主要由于反復(fù)風(fēng)濕熱發(fā)作引起，故此，預(yù)防風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作是阻止本病產(chǎn)生及發(fā)展的關(guān)鍵，風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全早期多無明顯癥狀，待出現(xiàn)明顯癥狀時病變發(fā)展已較嚴(yán)重，故早發(fā)現(xiàn)、早防治非常重要，如已患有明確的風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全患者，應(yīng)定期到醫(yī)院診治，病變嚴(yán)重者可行瓣膜手術(shù)治療。根據(jù)病情行瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)。
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楊斌 主任醫(yī)師
蔡麗娥 副主任醫(yī)師
馮建啟 副主任醫(yī)師