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腸結(jié)核
腸結(jié)核
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
腸結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
臨床表現(xiàn)
腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)在早期多不明顯，多數(shù)起病緩慢，病程較長，如與腸外結(jié)核并存，其臨床表現(xiàn)可被遮蓋而被忽略。因此，活動(dòng)性腸外結(jié)核病例如出現(xiàn)明顯的消化道癥狀。應(yīng)警惕腸結(jié)核存在的可能性。本病主要臨床表現(xiàn)可歸納如下：
1.腹痛 是本病常見癥狀之一，疼痛多位于右下腹，反映出腸結(jié)核好發(fā)于回盲部的病理特征;然而也可在中上腹或臍周，系回盲部病變引起的牽涉痛，經(jīng)仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛點(diǎn)。疼痛性質(zhì)一般為隱痛或鈍痛，有時(shí)在進(jìn)餐時(shí)誘發(fā)，由于回盲部病變使胃回腸反射或胃結(jié)腸反射亢進(jìn)，進(jìn)食促使病變腸曲痙攣或蠕動(dòng)加強(qiáng)，從而出現(xiàn)疼痛與排便，便后可有不同程度的緩解。在增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時(shí)，有腹絞痛，常位于右下腹，伴有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動(dòng)波。
2.大便習(xí)慣異常 由于病變腸曲的炎癥和潰瘍使腸蠕動(dòng)加速，腸排空過快，以及由此造成的繼發(fā)性吸收不良，因此腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一，腹瀉常具有小腸性特征，糞便呈糊樣或水樣，不含黏液或膿血。不伴有里急后重。一般每天排便約2～4次，如果病變嚴(yán)重，涉及范圍較廣，則腹瀉次數(shù)增多，有達(dá)每天十余次者。潰瘍涉及乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸時(shí)，大便可含黏液、膿液，但便血者少見。此外，間有便秘，大便呈羊糞狀，腹瀉與便秘交替。在增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。
3.腹部腫塊 主要見于增生型腸結(jié)核，系極度增生的結(jié)核性肉芽腫使腸壁呈瘤樣腫塊。在少數(shù)潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性結(jié)核性腹膜炎者，因其病變腸曲和周圍組織粘連，或包括有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，也可出現(xiàn)腹部腫塊。腹部腫塊常位于右下腹，一般比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕重不等的壓痛。
4.全身癥狀和腸外結(jié)核的表現(xiàn) 常有結(jié)核毒血癥，以潰瘍型腸結(jié)核為多見，表現(xiàn)輕重不一，多數(shù)為午后低熱或不規(guī)則熱、弛張熱或稽留熱，伴有盜汗?；颊呔氲?、消瘦、蒼白，隨病程發(fā)展而出現(xiàn)維生素缺乏、脂肪肝、營養(yǎng)不良性水腫等表現(xiàn)。此外，也可同時(shí)有腸外結(jié)核，特別是腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、肺結(jié)核的有關(guān)表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核一般病程較大，但全身情況較好，無發(fā)熱或有時(shí)低熱，多不伴有活動(dòng)性肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)。
5.腹部體征 無腸穿孔、腸梗阻或伴有腹膜結(jié)核或增生型腸結(jié)核的病例，除在右下腹部及臍周有壓痛外，通常無其他特殊體征。
診斷
腸結(jié)核確診應(yīng)在腸黏膜組織中證實(shí)有結(jié)核桿菌的存在。如有下列情況，應(yīng)考慮腸結(jié)核。
1.青壯年患者有腸外結(jié)核，尤其是開放性肺結(jié)核患者出現(xiàn)消化道癥狀，或原有病灶好轉(zhuǎn)后又復(fù)出現(xiàn)結(jié)核的全身表現(xiàn)。
2.臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹塊，原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀。
3.X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄、腸段縮短變形等征象。
4.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。對高度懷疑腸結(jié)核的病例，如抗結(jié)核治療2～6周有效，可做出腸結(jié)核的臨床診斷。如病變在回腸末段及結(jié)腸者，結(jié)腸鏡檢查及活檢有助診斷和鑒別診斷。對診斷有困難者，主要是增殖型腸結(jié)核，有時(shí)需剖腹探查才能確診。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾病：
腸結(jié)核可以并發(fā)哪些疾??？
腸結(jié)核在慢性演進(jìn)過程中，可出現(xiàn)各種并發(fā)癥。
1.腸梗阻 是本病最常見的并發(fā)癥，主要發(fā)生在增生型腸結(jié)核。潰瘍型腸結(jié)核由于鄰近腹膜粘連使腸曲遭受牽拉、束縛和壓迫，或因腸潰瘍愈合而有瘢痕收縮，可使腸腔狹窄引起梗阻。梗阻多系慢性進(jìn)行性，常為部分患者，程度輕重不等，遷延時(shí)間較長，可嚴(yán)重地影響患者營養(yǎng)狀況。少數(shù)可發(fā)展到完全性腸梗阻。
2.腸穿孔 發(fā)生率次于腸梗阻，居第2位，主要為亞急性或慢性穿孔，可在腹腔內(nèi)形成膿腫，潰破后形成腸瘺。急性穿孔較少見，常發(fā)生在梗阻近端極度擴(kuò)張的腸曲，或見于有多段腸狹窄造成的閉鎖性腸梗阻。潰瘍型腸結(jié)核雖有腸曲周圍組織粘連，潰瘍一般不穿破進(jìn)入游離腹腔，但在病情發(fā)展快，機(jī)體反應(yīng)差時(shí)，潰瘍可向深部穿透，引起急性穿孔。
3.其他 有腹膜炎、腸粘連、腸套疊和收縮性憩室等。
- 多發(fā)檢查：
腸結(jié)核應(yīng)該做哪些檢查？
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血象 潰瘍型腸結(jié)核可有中度貧血。無并發(fā)癥者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但淋巴細(xì)胞增多。90%的患者血沉明顯增快。
2.糞便檢查 潰瘍型腸結(jié)核糞便外觀糊狀，無黏液膿血，鏡檢可見少量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞。糞便濃縮找到MTB同時(shí)痰菌陽性具有診斷意義。合并肺結(jié)核者痰菌可陽性，對診斷有參考意義。
3.結(jié)核菌素試驗(yàn) 可為陽性或強(qiáng)陽性，強(qiáng)陽性對增生型腸結(jié)核診斷意義較大。
4.聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)又稱DNA體外擴(kuò)增技術(shù)。PCR技術(shù)在基因水平上為結(jié)核病原學(xué)快速、敏感、特異診斷開辟了新的途徑。
影像學(xué)檢查
1.X線檢查 X線鋇餐造影包括雙重對比或鋇劑灌腸檢查對腸結(jié)核的診斷具有重要意義。鑒于鋇餐檢查除可明確胃腸的器質(zhì)性病變外，還可了解其功能性障礙，故應(yīng)屬首選。對有并發(fā)腸梗阻者，最好進(jìn)行鋇劑灌腸，因?yàn)殇^餐可以加重腸梗阻，往往促使部分性腸梗阻演變?yōu)橥耆阅c梗阻;對病變累及結(jié)腸的患者宜加用鋇劑灌腸檢查，?？筛鼭M意地顯示結(jié)腸器質(zhì)性病變。
在潰瘍型腸結(jié)核，病變的腸段多有激惹現(xiàn)象，鋇劑進(jìn)入該處排空很快，充盈不佳，病變上下兩端腸曲鋇劑充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象。在回盲結(jié)核，由于盲腸和其鄰近回腸有炎癥、潰瘍，該處往往不顯影或顯影極差，回腸末段則有鋇劑潴留積滯。病變的腸段如能充盈，可因黏膜遭破壞而見皺襞粗亂，腸的邊緣輪廓不規(guī)則，且由于潰瘍，而顯鋸齒狀征象。當(dāng)病變發(fā)展過程中纖維組織增生，有時(shí)可見腸腔變窄，腸段收縮變形，回腸盲腸正常角度喪失，回盲瓣硬化并有盲腸內(nèi)側(cè)壓跡。此外，伴有腸功能紊亂常使鋇餐在胃腸道運(yùn)動(dòng)加快，于12h內(nèi)幾乎全部排空，小腸有分節(jié)現(xiàn)象，并見鋇影呈雪花樣分布。病變廣泛并涉及各段結(jié)腸者，其X線征象可酷似潰瘍性結(jié)腸炎的表現(xiàn)，但結(jié)腸結(jié)核多同時(shí)累及回腸末端，病變則以結(jié)腸近段為主，下段即使累及，病變較輕。
增生型腸結(jié)核主要表現(xiàn)為盲腸或同時(shí)升結(jié)腸近段，回腸末段的增生性狹窄，收縮與畸形，可見鋇影充盈缺損，黏膜皺襞紊亂，腸壁僵硬，結(jié)腸袋形消失，往往因部分梗阻而使近端腸曲明顯擴(kuò)張。
2.乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查 一般腸結(jié)核患者不作為常規(guī)檢查措施，但在重癥患者病變涉及乙狀結(jié)腸下段或直腸者?？山柚覡罱Y(jié)腸鏡檢查和直視下采取活組織檢查，以明確潰瘍的性質(zhì)與范圍，對診斷與鑒別診斷有很大的幫助，用纖維結(jié)腸鏡檢查可察看升結(jié)腸，盲腸和回腸末段的病變，并可作活組織檢查及照相等，對本病診斷有重要價(jià)值。病變部可見腸壁僵硬黏膜充血、水腫，觸碰易出血，結(jié)節(jié)狀或息肉樣隆起，有時(shí)可見邊緣不規(guī)則的潛行潰瘍，黏膜活檢可有結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死或查到抗酸桿菌是確診最有力的依據(jù)。
3.腹腔鏡檢查 對腹腔無廣泛粘連，而診斷又十分困難的病例，可以考慮做腹腔鏡檢查，病變腸段漿膜面可能有灰白色小結(jié)節(jié)，活檢有典型的結(jié)核改變。
- 治療方法：
腸結(jié)核治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
腸結(jié)核的治療目的是消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合及防止并發(fā)癥發(fā)生，腸結(jié)核早期病變是可逆的，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療;如果病程已至后期，即使給予合理足時(shí)的抗結(jié)核藥物治療，也難免發(fā)生并發(fā)癥。
1.休息與營養(yǎng) 機(jī)體抵抗力的降低是結(jié)核發(fā)生、發(fā)展的重要因素，因此合理的休息與營養(yǎng)應(yīng)作為治療的基礎(chǔ)。以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。對活動(dòng)性腸結(jié)核須臥床休息，積極改善營養(yǎng)，必要時(shí)宜給靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療。
2.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療 抗結(jié)核藥物多達(dá)十幾種。一般認(rèn)為，抗結(jié)核藥物可分為殺菌藥和抑菌藥兩大類。前者指在常規(guī)劑量下，藥物在機(jī)體內(nèi)外的濃度高于在試管內(nèi)最低抑菌濃度10倍以上，否則是抑菌藥物。有人也習(xí)慣于將抗菌作用較強(qiáng)而副作用小的藥物劃為一線藥，其余均劃為二線藥。1987年全國結(jié)核病防治工作會(huì)議規(guī)定的一線藥物有異煙肼、鏈霉素、對氨柳酸鈉、氨硫脲。1992年國際防癆協(xié)會(huì)/世界衛(wèi)生組織研究小組主張將異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素，氨硫脲和乙胺丁醇列為抗結(jié)核的主要藥物。
藥物臨床運(yùn)用應(yīng)堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則，化療方案視病情輕重而定，過去一般以鏈霉素、異煙肼，對氨柳酸鈉為首選，進(jìn)行長程標(biāo)準(zhǔn)化療，療程在1～2年。目前為使患者早日康復(fù)，防止耐藥性的產(chǎn)生，多采用短程化療，療程為6～9個(gè)月。一般用異煙肼與利福平兩種殺菌藥聯(lián)合。在治療開始1～2周即有癥狀改善，食欲增加，體溫與糞便性狀趨于正常。對嚴(yán)重腸結(jié)核，或伴有嚴(yán)重腸外結(jié)核者宜加鏈霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇聯(lián)合使用，療程同前。
(1)異煙肼INH：本藥具有強(qiáng)殺滅結(jié)核菌作用，列為首選和基本的抗結(jié)核藥物。
①制菌作用：其試管內(nèi)最低的抑菌濃度為0.005～0.5μg/ml，濃度稍高即有殺菌作用。其殺菌作用與細(xì)菌的生長繁殖有關(guān)。細(xì)菌的生長繁殖愈快，殺菌作用愈強(qiáng)，對靜止期的細(xì)菌，作用則較差。由于INH的分子穿透性強(qiáng)，能穿透細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和病變組織中，所以對細(xì)胞內(nèi)外的細(xì)菌均有殺滅作用。同時(shí)，其殺菌作用也不受環(huán)境酸堿度的影響。故稱之為“全殺菌藥物”。其作用機(jī)制主要是抑制結(jié)核菌的脫氧核糖核酸的合成。單一用本藥時(shí)，易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥菌。細(xì)菌對INH產(chǎn)生耐藥性后，由于其致病力降低。耐藥菌又有不均一性(即部分細(xì)菌并不耐藥)細(xì)菌的環(huán)境再發(fā)生改變(如還有其他藥物環(huán)境或與其他細(xì)菌共存的情況)，以及耐藥菌生長繁殖時(shí)，就有可能恢復(fù)對藥物的敏感性即所謂“復(fù)歸”。故臨床上多不因查出細(xì)菌已對INH耐藥而停用本藥。
②體內(nèi)代謝：口服本藥后，在小腸內(nèi)迅速吸收，1～2h血漿濃度達(dá)高峰，半衰期約6h。INH進(jìn)入人體后，主要在肝內(nèi)進(jìn)行乙?；x。在乙酰轉(zhuǎn)化酶的催化下，與乙酰輔酶A反應(yīng)，脫去氨基，生成乙酰異煙肼、異煙酸腙型化合物而失去活性，只有一部分保留的游離INH繼續(xù)保持其抗菌作用。代謝物主要經(jīng)腎臟排出。乙?；乃俣扔忻黠@的個(gè)體差異，可分為快型、中間型及慢型。白種人多為慢型，黃種人多為快型?？煨洼^慢型者療效稍差，但出現(xiàn)不良反應(yīng)較少。
③不良反應(yīng)：使用常規(guī)劑量時(shí)，很少出現(xiàn)不良反應(yīng)。主要的不良反應(yīng)有：
A.肝損害：常發(fā)生于老年人或大劑量服用時(shí)，一般可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者發(fā)生肝細(xì)胞性黃疸。
B.周圍神經(jīng)炎：多見于男性，大劑量服用者。表現(xiàn)為四肢感覺異常，腱反射遲鈍，肌肉輕癱，形成原因是由于INH的氨基與維生素B6的吡哆醛縮合成腙型化合物，致體內(nèi)維生素B6排出增加，造成維生索B6的缺乏。對大劑量服用本藥者加服維生素B6可以預(yù)防周圍神經(jīng)炎的發(fā)生。其他不良反應(yīng)有記憶力減退、頭暈、精神興奮或嗜睡等精神癥狀，故有癲癇病史者慎用，以免誘發(fā)。
此外，偶可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育。少見的過敏反應(yīng)有藥疹、發(fā)熱、白細(xì)胞減少等。
④用法、劑量：常規(guī)劑量為300mg/d(4～6mg/kg)，間歇法用量增至15mg/kg。已證明本藥在血中高峰濃度較持續(xù)抑菌濃度殺菌效果更好，故采用頓服法。
(2)鏈霉素(SM)：
①制菌作用：對結(jié)核菌最低抑菌濃度為0.5μg/ml。在堿性環(huán)境中，對細(xì)胞外的生長代謝旺盛的結(jié)核菌有殺滅作用，但在酸性環(huán)境下，細(xì)胞內(nèi)以及生長代謝低下的結(jié)核菌無作用，所以是“半殺菌藥”。其作用機(jī)制主要是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。
②體內(nèi)代謝：肌內(nèi)注射后0.5～3h內(nèi)血濃度達(dá)高峰，濃度可達(dá)20μg/ml，半衰期2～3h。本藥易滲入胸腔及腹腔中，不易滲入腦脊液，但可由胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)。本藥絕大部分腎臟排出，故腎功能障礙者慎用。
③不良反應(yīng)：常見的過敏反應(yīng)有皮疹、發(fā)熱，多發(fā)生在治療后第2～4周。發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停藥，否則可繼續(xù)加重，甚至發(fā)生嚴(yán)重的剝脫性皮炎。過敏性休克則少見，主要的毒性反應(yīng)為第8對顱神經(jīng)的損害，可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)(前庭神經(jīng)損害癥狀)、耳鳴、耳聾(聽神經(jīng)損害癥狀)。一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)停藥，否則可造成不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)性耳聾。為避免毒性反應(yīng)的發(fā)生，要嚴(yán)格限制使用劑量，療程亦不宜過長。幼兒不會(huì)訴述聽力減退，在使用時(shí)須特別注意。對前庭神經(jīng)損害所出現(xiàn)的癥狀，可用泛酸鈣、硫酸軟骨素、三磷酸腺苷等治療，SM引起的常見毒性反應(yīng)還有口唇周圍麻木感，嚴(yán)重者頭面部和四肢也有麻木感，局部肌肉抽搐。這些不良反應(yīng)系因藥物中所含雜質(zhì)如甲醛鏈霉素、甲醛鏈霉胍等所致。如僅有一過性的口唇麻木感，可不必停藥，癥狀嚴(yán)重時(shí)要考慮停藥。SM對腎臟的損害多表現(xiàn)為蛋白尿及管型尿。使尿由酸性變?yōu)閴A性，可減少蛋白尿的發(fā)生，不妨礙治療。但對腎功能不良者慎用。
④用法、劑量：本藥只能肌內(nèi)注射，劑量不超過lg，一般成人使用0.75g/d，間歇使用時(shí)lg/d。
(3)利福平(RFP)：
①制菌作用：對結(jié)核菌的最低濃度為0.02-0.5μg/ml?？诜委焺┝亢笱袧舛瓤蔀樽畹鸵志鷿舛鹊?00倍。本藥對細(xì)胞內(nèi)外的細(xì)菌，對繁殖期或靜止期的細(xì)菌都有殺菌作用，所以亦是“全殺菌藥”。本藥對非典型分枝桿菌也有良好的制菌作用。其作用機(jī)制是抑制結(jié)核菌的核糖核酸合成。單一用本藥時(shí)，細(xì)菌極易產(chǎn)生耐藥性。與其他抗結(jié)核藥物無交叉耐藥。
②體內(nèi)代謝：口服后吸收迅速而完全，2h血中濃度可達(dá)高峰，半衰期4h，有效濃度可維持8～12h。在膽汁中濃度很高，可達(dá)血中濃度的5～20倍。本藥進(jìn)入腸中后，部分重行吸收，再從膽汁排出。開成肝腸循環(huán)，最后由糞便和尿中排出。進(jìn)食后服RFP可減少或延緩藥物的吸收，故宜在空腹時(shí)頓服。如同時(shí)服PAS、巴比妥類藥物，亦可降低RFP的血濃度。本藥可通過胎盤影響胎兒，故妊娠婦女不宜使用。
③不良反應(yīng)：多發(fā)生在用藥后1～3月內(nèi)。常見的不良反應(yīng)為肝損害，多表現(xiàn)為一過性的轉(zhuǎn)氨酶升高，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、厭食、腹脹或腹瀉等胃腸道反應(yīng)，一般在數(shù)周后可漸消失，必須停藥者只占少數(shù)。老年人、肝病患者，嗜酒者用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察其肝功能變化。與INH、PZA并用可加重肝損害。其他不良反應(yīng)如皮疹、發(fā)熱、氣促、休克等過敏反應(yīng)并不多見。本藥在高劑量、間歇使用時(shí)，血液中可產(chǎn)生利福平抗體，因而產(chǎn)生的免疫反應(yīng)和不良反應(yīng)較多見。除上述的胃腸道與皮膚反應(yīng)，還有“流感綜合征”，患者有頭痛、嗜睡、乏力、低熱等感冒樣癥狀。一般劑量愈大，間歇時(shí)間愈長，機(jī)體產(chǎn)生抗體愈多，發(fā)生的不良反應(yīng)也愈嚴(yán)重。
④用法、劑量：每天劑量450mg(體重在50kg以下)～600mg(體重在50kg以上)，早飯前1h頓服。間歇使用劑量600～900mg，每周2～3次。
(4)利福定(RFD)：是利福霉素的衍生物，我國1976年研制成功。試管內(nèi)制菌作用較RFP強(qiáng)10倍，對小白鼠的半數(shù)致死量僅為RFP的1/3。成人口服150～200mg/d，與RFP有交叉耐藥。不良反應(yīng)很少發(fā)生。
(5)吡嗪酰胺(PZA)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為12.5μg/ml。在體內(nèi)抗菌作用比在試管內(nèi)作用強(qiáng)。本藥在酸性環(huán)境中的抗菌作用較好，在中性和堿性環(huán)境中失去活性而無作用。并且，本藥在細(xì)胞內(nèi)抑制結(jié)核菌的濃度比在細(xì)胞外低10倍，對在巨噬細(xì)胞內(nèi)處于靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌有殺菌效果。因本藥對細(xì)胞外及在中性或堿性環(huán)境中的細(xì)菌無效，故也是“半殺菌藥”。本藥單一服藥時(shí)，極易產(chǎn)生耐藥菌。與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥，臨床上吡嗪酰胺與異煙肼或鏈霉素合用時(shí)具有較好的療效，可能是本品加強(qiáng)了后兩者抑菌作用的結(jié)果。該藥極易產(chǎn)生耐藥性，一般只用于短程治療。
②體內(nèi)代謝：服藥2h后，血中藥物濃度可達(dá)高峰，腦脊液中濃度可和血濃度相近。主要由尿中排出。
③不良反應(yīng)：主要的不良反應(yīng)為肝損害，有轉(zhuǎn)氨酶升高及胃腸道反應(yīng)等，有時(shí)發(fā)生關(guān)節(jié)痛，是由于本藥可引起尿酸排出減少，引起高尿酸血癥所致。過敏反應(yīng)有發(fā)熱、皮疹、日光過敏性皮炎等。
④用法、劑量：25～30mg/(kg?d)，一般為1.5～2g/d，間歇使用2～3g/d，頓服或分2～3次服。
(6)乙胺丁醇(EMB)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為1～5μg/ml。與其他抗結(jié)核藥物無交叉耐藥。對已耐INH、SM的細(xì)菌仍有抑制作用。其作用機(jī)制是抑制細(xì)菌核糖核酸的合成。
②體內(nèi)代謝：口服吸收良好，2～4h血中藥物濃度達(dá)高峰。自尿和糞中排出。腎功能不良時(shí)，可引起蓄積中毒。
③不良反應(yīng)：很少見。大劑量服用可引起球后視神經(jīng)炎而致視力減退、影像模糊、中心暗區(qū)及紅綠色盲等。通常在停藥后，視力可恢復(fù)。
④用法、劑量：15～25mg/(kg?d)，一般在開始時(shí)25mg/(kg?d)?？膳cINH、RFP。同時(shí)1次頓服。
(7)對氨柳酸鈉(PAS)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為1～10μg/ml。由于其制菌力較差，一般只作為輔助藥物，通常與INH與SM合用，既可增強(qiáng)藥物的殺菌作用，又可延緩耐藥菌的產(chǎn)生。其作用機(jī)制可能是干擾了結(jié)核菌的代謝過程。
②體內(nèi)代謝：口服吸收快，1～2h在血液中濃度可達(dá)高峰，分布迅速，但不易進(jìn)入腦脊液中。在肝內(nèi)發(fā)生乙?；x，與INH合用時(shí)，可發(fā)生乙酰化競爭，使INH乙?；瘻p少，而增加了游離INH的濃度，從而加強(qiáng)后者的療效。本品主要經(jīng)尿中排出。
③不良反應(yīng)：主要為胃腸道刺激癥狀，患者常因不能耐受而停藥。飯后服或同時(shí)用堿性藥，可減少胃腸道反應(yīng)。過敏反應(yīng)如皮疹、發(fā)熱、白細(xì)胞減少、剝脫性皮炎，多在治療后3～5周發(fā)生。對本藥過敏者?？烧T發(fā)對INH、SM也發(fā)生過敏反應(yīng)，臨床處理中應(yīng)予注意。本藥尚可引起肝損害、甲狀腺腫大，但均不多見。
④用法、劑量：常用劑量為8～12g/d，分次口服。本藥針劑可溶于5%葡萄糖液500ml中作靜滴，有利于病變的吸收和全身癥狀的改善。但必須注意本藥的新鮮配制和避光，嚴(yán)格無菌操作，劑量從4～6g開始，漸增到12g，每天或隔天1次。
(8)氨硫脲(TBl)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為1μg/ml，半衰期48h，其作用機(jī)制尚未明確。臨床療效與對氨柳酸鈉相近。由于本藥生產(chǎn)容易，價(jià)格低廉，可取代PAS。單一服本藥極易產(chǎn)生耐藥菌，與乙(丙)硫異煙胺有單向交叉耐藥性，即耐本藥者對乙(丙)硫異煙胺仍敏感，而對后者耐藥者則對本藥不再敏感。
②體內(nèi)代謝：口服后吸收較慢，4h血中濃度才達(dá)高峰。從腎臟排出也較緩慢，說明在體內(nèi)有蓄積作用。
③不良反應(yīng)：出現(xiàn)較多嚴(yán)重。常見有胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、厭食等;對肝臟、造血系統(tǒng)均有損害，嚴(yán)重的可有肝功損害、黃疸、粒細(xì)胞減少、貧血等。過敏反應(yīng)有皮疹、發(fā)熱、剝脫性皮炎。不良反應(yīng)的發(fā)生頻率與用藥劑量有明顯關(guān)系。故臨床應(yīng)用時(shí)要定期復(fù)查血、尿常規(guī)及肝腎功能。
④用法、劑量：每天口服劑量100～500mg，開始小量，漸增至足量。
(9)乙(丙)硫因胺(1314Th，1321Th)：
①制菌作用：兩藥的抗結(jié)核作用相同，其中1321Th的不良反應(yīng)少，易耐受。最低抑菌濃度為0.6～2.5μg/ml。兩藥相互可交叉耐藥。對已耐INH、SM、PAS的結(jié)核菌本藥仍有抑制作用。其作用機(jī)制均為抑制結(jié)核菌的蛋白質(zhì)合成。
②體內(nèi)代謝：服后吸收良好，3h血濃度達(dá)高峰。易滲透入胸、腹腔及腦脊液中。經(jīng)腎臟排出。
③不良反應(yīng)：常見的有胃腸道反應(yīng)及肝損害，與INH、RFP并用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量。少見的不良反應(yīng)有口腔炎、頭痛、痤瘡及精神癥狀等。
④用法、劑量：0.5～1.0g/d，一般不超過0.6g/d，分2～3次服，較易耐受。
(10)卡那霉素(KM)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為2.5～l0μg/ml?？菇Y(jié)核作用僅為SM的一半。其作用機(jī)制與SM同，可阻止結(jié)核菌蛋白質(zhì)合成。
②體內(nèi)代謝：口服不吸收，肌內(nèi)注射后吸收快，1～2h達(dá)血濃度高峰?？煞植加诟鹘M織，但不能滲入正常的血腦屏障，從尿中排出。
③不良反應(yīng)：同SM的不良反應(yīng)，發(fā)生頻率更高，以往使用過SM者再用本藥，更易發(fā)生聽神經(jīng)損害。
④用法、劑量：常規(guī)劑量為lg/d，肌內(nèi)注射，高齡或腎功能不良者慎用。在靜滴或胸、腹腔注入時(shí)，由于吸收快可引起呼吸暫停，故應(yīng)注意緩注。
(11)卷曲霉菌(CPM)：
①制菌作用：最低抑菌濃度為1～8μg/ml?？菇Y(jié)核菌的作用為SM、EMB的一半，為INH的1/10，與1314Th相近。與SM無交叉耐藥，與KM、VM有交叉耐藥。其作用機(jī)制亦為阻止結(jié)核菌蛋白質(zhì)合成。
②機(jī)體代謝：口服不吸收，肌內(nèi)注射后吸收快，2h血中濃度達(dá)高峰?？煞植加诟鹘M織。經(jīng)腎臟排出。腎功能不全時(shí)，藥物在血中含量較高，說明有蓄積作用。
③不良反應(yīng)：與SM不良反應(yīng)相似，并可有肝損害。嗜酸粒細(xì)胞增多也常見，曾有報(bào)告出現(xiàn)低鉀血癥和堿中毒。注射局部疼痛較重。
④用法、劑量：口服吸收不好，必須深部肌內(nèi)注射，每天劑量1g。
(12)其他：如紫霉素(VM)制菌作用弱，不良反應(yīng)與SM同，日用量為1g，肌內(nèi)注射，由于價(jià)高而效果差已不使用。又如環(huán)絲氨酸(CS)，制菌作用弱，不良反應(yīng)較重，且可引起精神紊亂、郁抑癥等不良反應(yīng)，現(xiàn)也已很少應(yīng)用。
用藥的選擇，一般以第一線藥物(鏈霉素、異煙肼、對氨柳酸鈉)為首選，用于初治病例。為延緩或防止耐藥性的產(chǎn)生，目前強(qiáng)調(diào)兩藥聯(lián)合治療。對腸結(jié)核病情嚴(yán)重者，或伴有嚴(yán)重的腸外結(jié)核患者宜3藥聯(lián)合應(yīng)用，其中對氨柳酸鈉可作靜脈滴注?？菇Y(jié)核藥物合理化療的原則，目前應(yīng)用的是“早期聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量”5項(xiàng)原則。
近年來，在抗結(jié)核間歇治療方面進(jìn)行了大量研究，認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)在于效果好、毒性少，費(fèi)用低。一般主張每周2次的間歇給藥，效果良好。藥物選擇仍以聯(lián)合治療為原則，用藥劑量比連續(xù)給藥的單日劑量酌增加1倍，但鏈霉素、對氨柳酸鈉、卡那霉素及乙硫異煙胺因其毒性反應(yīng)較大，仍維持原單日量。也有主張先用每天連續(xù)療法，1/2～1月后繼以間歇療法，可提高治療效果。
3.對癥治療 腹痛可用顛茄、阿托品或其他抗膽堿能藥物。攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)補(bǔ)充液體與鉀鹽，保持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。對不完全性腸梗阻的患者，除按上述對癥治療外，需進(jìn)行胃腸減壓，以緩解梗阻近段腸曲的膨脹與潴留。
4.手術(shù)適應(yīng) 手術(shù)只限于并發(fā)癥的治療。包括以下各種情況：
(1)結(jié)核潰瘍發(fā)生穿孔。
(2)限局性穿孔伴有膿腫形成或瘺管形成。
(3)瘢痕引起腸狹窄或腸系膜縮短，造成腸扭曲。
(4)局部的增殖型結(jié)核引起部分腸梗阻。
(5)腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能滿意止血者。手術(shù)前及手術(shù)后均需進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療。
(二)預(yù)后
在抗結(jié)核藥出現(xiàn)之前，腸結(jié)核預(yù)后差，死亡率高?？菇Y(jié)核藥在臨床廣泛應(yīng)用以后，使腸結(jié)核的預(yù)后大為改觀，特別是對黏膜結(jié)核，包括腸結(jié)核在內(nèi)的療效尤為顯著。本病的預(yù)后取決于早期診斷及時(shí)治療，當(dāng)病變尚在滲出階段，經(jīng)治療后可完全痊愈，預(yù)后良好。合理選用抗結(jié)核藥物，保證充分劑量與足夠療程，是決定預(yù)后的關(guān)鍵。
- 相關(guān)手術(shù)：
腸結(jié)核容易與哪些疾病混淆？
1.克羅恩(Crohn)病 本病的臨床表現(xiàn)和X線鋇餐表現(xiàn)有時(shí)可與腸結(jié)核相似，容易造成誤診，但兩者仍有一些不同之處以資鑒別：
(1)腸結(jié)核多伴隨其他器官結(jié)核。
(2)腸結(jié)核并發(fā)腸瘺、出血、腸壁或器官膿腫的機(jī)會(huì)比Crohn病少。
(3)X線檢查結(jié)核造成腸道的縮短比Crohn病更明顯，病變單純累及回腸多見于Crohn病，而僅累及盲腸則多考慮為結(jié)核。
(4)內(nèi)鏡檢查腸結(jié)核的潰瘍常呈環(huán)形，而Crohn病的潰瘍多為縱行，裂隙狀潰瘍及鋪路石征多見于Crohn病。
(5)組織學(xué)(最重要的鑒別)腸結(jié)核可在腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪壞死灶或結(jié)核桿菌而Crohn病則否。
(6)抗結(jié)核治療腸結(jié)核有效，但Crohn病效果差。
(7)腸結(jié)核手術(shù)切除病變后的復(fù)發(fā)率比Crohn病低，Crohn病術(shù)后復(fù)發(fā)率在5年內(nèi)一般達(dá)50%。
2.結(jié)腸癌 本病因有腹痛、腹瀉、腹塊及進(jìn)行性消瘦、蒼白等表現(xiàn)，必須和腸結(jié)核加以鑒別。鑒別要點(diǎn)可包括以下幾方面：
(1)發(fā)病年齡一般比腸結(jié)核大，常在40歲以上，且無腸外結(jié)核病變證據(jù)。
(2)病程有進(jìn)行性發(fā)展趨勢，一般無發(fā)熱，盜汗等毒血癥表現(xiàn)，而消瘦蒼白等全身消耗癥狀比較明顯。
(3)腹塊開始出現(xiàn)時(shí)往往可以推動(dòng)，其粘連固定不如腸結(jié)核顯著，壓痛常缺如，但表面呈結(jié)節(jié)感，質(zhì)地較堅(jiān)硬。
(4)X線檢查的主要發(fā)現(xiàn)是病變部位有鋇劑充盈缺損，但涉及范圍較局限，不累及回腸。
(5)腸梗阻更為常見，且出現(xiàn)較早。
(6)纖維結(jié)腸鏡檢查可窺見腫瘤，在直視下取活檢及細(xì)胞刷涂片均可證實(shí)結(jié)腸癌診斷。
3.腸淋巴瘤 腸淋巴瘤為一般狀況，惡化比腸結(jié)核迅速，腹塊出現(xiàn)較早，X線顯示擴(kuò)張腸段黏膜皺襞有破壞，可伴有淺表淋巴結(jié)及肝脾腫大，肺門淋巴結(jié)腫大，抗結(jié)核治療無效。如果病變在回盲部，結(jié)腸鏡檢查并活檢往往會(huì)有陽性結(jié)果，倘若臨床鑒別十分困難，應(yīng)及早手術(shù)探查。
4.阿米巴或血吸蟲肉芽腫 腸阿米巴病或血吸蟲病在其慢性期可以形成肉芽腫病變，特別是病變涉及回盲部者，常與腸結(jié)核的表現(xiàn)相似，應(yīng)加鑒別。但是這些患者經(jīng)追詢病史均有流行病學(xué)和感染史，其膿血便均較腸結(jié)核為明顯，大便檢驗(yàn)可以查到阿米巴滋養(yǎng)體，包囊或血吸蟲卵，必要時(shí)進(jìn)行糞便孵化找血吸蟲毛蚴，通過纖維結(jié)腸鏡檢查可窺見相應(yīng)的病變，特異性治療能夠獲得療效。
5.潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)逆行性回腸炎 兩者鑒別一般并無困難。本病的臨床表現(xiàn)以膿血便為主，這在腸結(jié)核極為少見。潰瘍性結(jié)腸炎如涉及回腸者，其病變必累及整個(gè)結(jié)腸，并且以乙狀結(jié)腸，直腸最為嚴(yán)重，做直腸或乙狀結(jié)腸鏡與活組織檢查可不難作出診斷。
6.耶爾森菌腸炎 耶爾森菌最常侵犯末端回腸，使腸壁增厚，腸黏膜炎癥改變，腸系膜淋巴結(jié)腫大，其表現(xiàn)與回腸結(jié)核相似。但耶爾森菌腸炎病程短暫，能自愈，與腸結(jié)核可以區(qū)分，如果在急性期取糞便、血液或組織標(biāo)本培養(yǎng)，該菌可能陽性。血清凝集試驗(yàn)測定抗體滴度升高對診斷該病亦有幫助。
7.其他 一些少見的疾病例如腸道非典型分枝桿菌病(多見于AIDS患者)，性病性淋巴肉芽腫，梅毒侵犯腸道，腸放線菌病消化性潰瘍與膽道感染等。根據(jù)病史、體征和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他相應(yīng)的輔助檢查等可與腸結(jié)核相鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
腸結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？
做好預(yù)防工作是防治結(jié)核病的根本辦法。并著重對腸外結(jié)核的發(fā)現(xiàn)，特別是肺結(jié)核的早期診斷與積極的抗結(jié)核治療，盡快使痰菌轉(zhuǎn)陰，以免吞入含菌的痰而造成腸感染。必須強(qiáng)調(diào)有關(guān)結(jié)核病的衛(wèi)生宣傳教育。要教育患者不要吞咽痰液，應(yīng)保持排便通暢。要加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督，提倡用公筷進(jìn)餐，牛奶應(yīng)經(jīng)過滅菌消毒。接種卡介苗可增強(qiáng)人體對結(jié)核菌的抵抗力，有利于預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生。
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馬麗萍 主任醫(yī)師
梁秋 副主任醫(yī)師
索紅軍 副主任醫(yī)師