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股骨頸骨折

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 股骨頸骨折有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。 2.體征 (1)畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。 (2)疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，移動(dòng)患肢時(shí)疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時(shí)，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方常有壓痛。 (3)腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)外豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。 (4)功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立，但也有一些無(wú)移位的線狀骨折或嵌插骨折病例，在傷后仍能走路或騎自行車。對(duì)這些病人要特別注意。不要因遺漏診斷使無(wú)移位穩(wěn)定骨折變成移位的不穩(wěn)定骨折?；贾炭s，在移位骨折，遠(yuǎn)端受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。 (5)患側(cè)大粗隆升高，表現(xiàn)在：①大粗隆在髂-坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線(Nelaton線)之上②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于健側(cè)。 股骨頸骨折分類方法有多種，概括起來(lái)可分為3類：①根據(jù)骨折的解剖部位。②骨折線的方向。③骨折移位程度。 ①按解剖部位分型：許多作者曾根據(jù)骨折的解剖部位將股骨頸骨折分為3型：頭下型、經(jīng)頸型和基底型。其中頭下型和經(jīng)頸型屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，而基底型則屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。頭下型是指位于股骨頸中部的骨折，基底型是指位于股骨頸基底部與粗隆間的骨折。Klenerman、Garden等人認(rèn)為在X線片上由于投照角度不同，很難區(qū)分頭下型與經(jīng)頸型。Klenerman、Marcuson及Banks均認(rèn)為單純的經(jīng)頸型骨折極為罕見。由于經(jīng)頸型骨折發(fā)生率很低，各型X線表現(xiàn)受投照角度影響很大，目前此類分型已很少應(yīng)用。 ②按骨折線方向分型(Pauwels分型)：1935年，Pauwels根據(jù)股骨頸骨折線的方向?qū)⒐晒穷i骨折分為3型(圖2)：Ⅰ型骨折線與水平線夾角為30°;Ⅱ型骨折線與水平線夾角為50°;Ⅲ型骨折線與水平線夾角為70°。Pauwels認(rèn)為，夾角越大，即骨折線越垂直，骨折端受到剪式應(yīng)力，骨折越不穩(wěn)定，不愈合率隨之增加。該分型存在2個(gè)問(wèn)題，第一，投照X線片時(shí)股骨頸與X線片必須平行，這在臨床上難以做到。病人由于疼痛等原因，在攝X線片時(shí)骨盆常發(fā)生傾斜，而骨折線方向便會(huì)改變。同一股骨頸骨折，由于骨盆傾斜程度的不同，在X線片上可以表現(xiàn)出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同結(jié)果。第二，Pauwels分型與股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死無(wú)明顯對(duì)應(yīng)關(guān)系。Boyd、George、Salvatore等人發(fā)現(xiàn)在140例Pauwels Ⅰ型病人中不愈合率為0，股骨頭缺血壞死率為13%。295例Pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率為12%，股骨頭缺血壞死率為33%。在92例PauwelsⅢ型的病人中，不愈合率僅為8%，股骨頭缺血壞死率為30%。由于Pauwels分型受X線投照影響較大，與骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率缺乏對(duì)應(yīng)關(guān)系，目前較少應(yīng)用。 ③骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根據(jù)骨折移位程度，將股骨頸骨折分為4型(1961)(圖3)。Ⅰ型不全骨折，股骨頸下方骨小梁完整，該型包括所謂“外展嵌插型骨折;Ⅱ型完全骨折，但無(wú)移位;Ⅲ型完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折遠(yuǎn)端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸;Ⅳ型完全骨折，完全移位。該型骨折X線片上表現(xiàn)為骨折端完全無(wú)接觸，而股骨頭與髖臼相對(duì)關(guān)系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨頸骨折嚴(yán)重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國(guó)際上已被廣泛應(yīng)用。Frandsen等人對(duì)100例股骨頸骨折分別請(qǐng)8位醫(yī)生進(jìn)行Garden分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8位醫(yī)生分型后的相互符合率只有22%。對(duì)于移位與否的爭(zhēng)議占33%。由此可見，Garden分型中移位的判斷與主觀因素有密切關(guān)系。Eliasson等人(1988)建議將股骨頸骨折簡(jiǎn)單地分為無(wú)移位型(Garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ、Ⅳ型)。 ④AO分型：AO將股骨頸骨折歸類為股骨近端骨折中的B型。 B1型：頭上型，輕度移位。①嵌插，外翻15°②嵌插，外翻
• 發(fā)病部位： 下肢
• 相關(guān)疾?。?/span> 股骨頸骨折可以并發(fā)哪些疾病？ 本病常見的并發(fā)癥有以下的一些情況： 1.骨科早晚期一般并發(fā)癥： 包括骨盆骨折、關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)臟損傷、其他處骨折、大出血、休克等。 2.特殊并發(fā)癥： 包括股骨頸骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。 骨折的同時(shí)有可能損傷這些血管，造成股骨頭壞死，或骨折不愈合。這些 最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥為骨不連和股骨頭壞死。 1.延遲愈合和不愈合 股骨頸骨折經(jīng)治療后6個(gè)月內(nèi)仍未完全愈合，應(yīng)診斷為延遲愈合。股骨頸骨折后骨不連的發(fā)生與年齡、骨折移位程度、骨折線位置和骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度等有關(guān)，不少患者可因此發(fā)生再移位。應(yīng)根據(jù)股骨頭存活情況選擇再做帶血供骨瓣移植或關(guān)節(jié)置換術(shù)，頭壞死或已有移位者應(yīng)做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 2.股骨頭缺血性壞死 骨折已愈合、股骨頭壞死尚未嚴(yán)重變形、臨床癥狀較輕的患者，不必急于手術(shù)。可令其保持正常生活，防止過(guò)多負(fù)重和運(yùn)動(dòng)。不少患者可在股骨頭缺血壞死后仍保持多年正常生活和輕工作。出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎癥狀的患者，可服用中藥或非甾體消炎藥。疼痛與功能障礙明顯加重后，需考慮全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
• 多發(fā)檢查： 股骨頸骨折應(yīng)該做哪些檢查？ 無(wú)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。 最后確診需要髖正側(cè)位X線檢查，尤其對(duì)線狀骨折或嵌插骨折更為重要。X線檢查作為骨折的分類和治療上的參考也不可缺少。應(yīng)提起注意的是有些無(wú)移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片上可以看不見骨折線，當(dāng)時(shí)可行CT、MRI檢查，或者等2～3周后，因骨折處部分骨質(zhì)發(fā)生吸收現(xiàn)象，骨折線才清楚地顯示出來(lái)。因此，凡在臨床上懷疑股骨頸骨折的，雖X線片上暫時(shí)未見骨折線，仍應(yīng)按嵌插骨折處理，3周后再拍片復(fù)查。另一種易漏診的情況是多發(fā)損傷，此時(shí)常發(fā)生于青年人，由于股骨干骨折等一些明顯損傷掩蓋了股骨頸骨折，因此對(duì)于這種病人一定要注意髖部檢查。 一、在檢查方面，查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)大粗隆升高，表現(xiàn)在： 1.大粗隆在髂一坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線之上; 2.大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于腱側(cè)。X線照片能明確診斷。特別是髖坐關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，可確定骨折類型、部位、移位情況以及治療方法的選擇。 二、本病的輔助檢查多利用X線檢查，按股骨頸骨折部的形態(tài)分為嵌入型和錯(cuò)位型骨折。這兩型股骨頸骨折的骨折線可表現(xiàn)為致密線和/或透亮線。致密骨折線表示兩骨折端的骨小梁有重疊嵌插，而透亮骨折線則意味著兩骨折端有分離。 1、嵌入型股骨頸骨折無(wú)明顯錯(cuò)位，通常股骨頸可見模糊的致密骨折線，局部骨小梁中斷，局部骨皮質(zhì)出現(xiàn)小的成角或凹陷，股骨干的外旋畸形小明顯。此型骨折屬較穩(wěn)定性骨折。由于骨折發(fā)生時(shí)外力作用的不同，股骨頭可發(fā)生不同程度的內(nèi)收、外旋。前傾或后傾的成角畸形。如出現(xiàn)嵌入端成角畸形較明顯，或骨折線的斜度較大、骨折端部分有分離，或股骨干外旋明顯時(shí)，提示骨折不穩(wěn)定。 2、錯(cuò)位型股骨頸骨折較常見，亦稱為內(nèi)收型股骨頸骨折。兩折端出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)和錯(cuò)位。股骨頭向后傾骨折端向前成角，股骨干外旋向上錯(cuò)位，骨折線分離明顯。
• 治療方法： 股骨頸骨折治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 穩(wěn)定的嵌插型骨折即Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折或Pauwels角小于30°者，可根據(jù)情況給予非手術(shù)療法，如外展位牽引或穿用“┻”形鞋保持傷肢于外展、中立位等。但由于患者多為老年人，為避免長(zhǎng)期臥床所引起的各種并發(fā)癥，也可考慮做閉合復(fù)位內(nèi)固定。 移位型股骨頸骨折的治療可采用以下方法： 1.牽引復(fù)位 采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引(1/7體重)，在1～2天內(nèi)使骨折復(fù)位。牽引的方向一般為屈曲、外展各30°，如有向后成角，可在髖伸直位做外展?fàn)恳?。同時(shí)應(yīng)做全身檢查排除嚴(yán)重的伴發(fā)病和伴發(fā)損傷。經(jīng)床邊攝片證實(shí)骨折已復(fù)位后盡早做內(nèi)固定術(shù)。 2.閉合復(fù)位內(nèi)固定 對(duì)術(shù)前已通過(guò)牽引使骨折復(fù)位的患者，可在麻醉后以骨科牽引手術(shù)床保持傷肢于外展、內(nèi)旋位，在透視或攝片指導(dǎo)下做內(nèi)固定。應(yīng)避免在術(shù)時(shí)做強(qiáng)力手法復(fù)位，以免進(jìn)一步損傷股骨頭血供。股骨頸骨折的內(nèi)固定方法大致分以下幾類： (1)單釘固定：以三翼釘為代表。三翼釘內(nèi)固定曾是治療股骨頸骨折的常用方法，但由于安放過(guò)程中損失骨量較大，且單釘固定較難同時(shí)對(duì)抗股骨頸內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力和外側(cè)的張應(yīng)力，現(xiàn)在已較少應(yīng)用。有人采用單根較粗大的加壓螺釘作內(nèi)固定，該釘?shù)穆菁y部分必須全部留在近側(cè)骨折段，不能越過(guò)骨折線，否則將失去加壓作用(圖4)。 (2)滑動(dòng)式釘板固定：由固定釘與側(cè)方的帶套筒鋼板組成(圖5)。優(yōu)點(diǎn)是有利于保持骨折端的緊密接觸，更常用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折。 (3)多釘固定：一般采用3枚，針徑較細(xì)，總體積小于單釘，故對(duì)骨的損傷較小(圖6)。多釘固定可以通過(guò)合理布局，分別承擔(dān)不同應(yīng)力和防止旋轉(zhuǎn)。為防止釘?shù)幕?，以使用表面有螺紋的鋼釘為好。亦可采用粗型螺紋釘，該釘表面有螺紋，外徑4mm，使用時(shí)在套管保護(hù)下，用手搖鉆經(jīng)0.5cm的軟組織戳孔鉆入。套管以不銹鋼制成，內(nèi)徑4.2mm，長(zhǎng)5～7cm。術(shù)時(shí)將套管套在釘?shù)那安績(jī)H留釘尖外露，待螺紋釘鉆入后，再將套管由尾端退出，以避免螺紋釘鉆入時(shí)周圍的肌肉或筋膜纖維卷纏于釘身。手術(shù)在X線監(jiān)視下進(jìn)行，第1枚螺紋釘(遠(yuǎn)側(cè)釘)的進(jìn)釘點(diǎn)一般在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下10cm，釘與股骨干縱軸呈145°～160°角，緊貼骨折部?jī)?nèi)側(cè)皮質(zhì)達(dá)到股骨頭距關(guān)節(jié)緣0.5cm處。在該釘之近側(cè)每隔1～1.5cm相繼鉆入第2、3枚螺紋釘，其中一枚偏向股骨頸的外上側(cè)以對(duì)抗張應(yīng)力，另一枚交叉安放以更好的對(duì)抗旋轉(zhuǎn)(圖7)。術(shù)后患肢以“┻”形鞋保持在外展、中立位，術(shù)后1周患者即可用雙拐下地活動(dòng)。拔釘時(shí)，可用搖鉆或特制的小頭拔釘器夾住釘尾后旋轉(zhuǎn)拔出。此外，近年來(lái)亦有人主張采用空心加壓螺紋釘技術(shù)，因操作簡(jiǎn)易，尤適用于年邁病例(圖8)。 治療方法選擇新鮮股骨頸骨折的治療主要依據(jù)骨折部位考慮其治療方法。 ①股骨頸基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮膚牽引或骨牽引。 ②股骨頸中段骨折：可行單釘、多針或加壓內(nèi)固定。 ③股骨頸頭下型骨折：此類愈合困難，常發(fā)生壞死，對(duì)65歲以上老年人多施行人工關(guān)節(jié)置換。對(duì)此年齡以下者，宜選擇多枚針或加壓釘內(nèi)固定。 ④兒童股骨頸骨折：兒童股骨頸的主要血供來(lái)自髓內(nèi)動(dòng)脈。用4枚2mm克氏針，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，損傷較少，術(shù)后髖人字石膏固定12周。并密切觀察有無(wú)股骨頭壞死發(fā)生。 ⑤股方肌蒂骨瓣移植術(shù)：術(shù)前先行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引1周，以松解攣縮的髖周肌肉和矯正骨折移位。手術(shù)暴露股骨頸和股骨頭，將骨折復(fù)位，沿股骨頸長(zhǎng)軸鑿一骨槽，將帶股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內(nèi)，在股骨大粗隆以下的股骨外側(cè)，直視下插入加壓釘或多枚針固定。 ⑥帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)位移植治療股骨頸骨折：可用于青壯年新鮮股骨頸骨折。 手術(shù)顯露股動(dòng)脈，直接在腹股溝韌帶下找尋旋髂深血管。以此血管束為中心，設(shè)計(jì)取6.0cm×1.5cm×1.5cm全層骨塊，用鹽水紗布包繞骨塊待用。 3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植 對(duì)中青年新鮮股骨頸骨折、陳舊性股骨頸骨折不愈合但骨折部尚無(wú)明顯吸收的患者可選用各種類型的骨瓣移植加內(nèi)固定，常用的如股方肌骨瓣移植、帶旋髂血管的髂骨瓣移植等。 4.髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)指征為： (1)老年人不穩(wěn)定的頭下型股骨頸骨折。 (2)閉合復(fù)位失敗。 (3)股骨頸病理性骨折。 (4)陳舊性股骨頸骨折不連或股骨頭缺血性壞死。 (5)股骨頸和股骨頭明顯骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定難以保持穩(wěn)定。 注意事項(xiàng)： ①嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)上述(5)中病例行人工股骨頭置換術(shù)，失敗率相當(dāng)高，此時(shí)應(yīng)選擇骨水泥型人工股骨頭。 ②手術(shù)按要求進(jìn)行：對(duì)年邁體弱者，可選擇側(cè)后方髖關(guān)節(jié)人路，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師多可在半小時(shí)左右完成手術(shù)，但術(shù)中注意切勿傷及坐骨神經(jīng)(圖9，10，11)。為加強(qiáng)股骨頭的穩(wěn)定性，亦可采用赤松功也所設(shè)計(jì)的大粗隆鋼絲固定加強(qiáng)的術(shù)式(圖12)。 ③必要時(shí)可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：如髖臼側(cè)也有病損，如原發(fā)或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、患者年齡小于55歲且活動(dòng)度較大者，應(yīng)選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 (二)預(yù)后 預(yù)后良好。
• 相關(guān)手術(shù)： 股骨頸骨折容易與哪些疾病混淆？ 在鑒別診斷方面，本病最主要是要與股骨粗隆間骨折相鑒別。 股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢(shì)，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，應(yīng)注意鑒別診斷，一般說(shuō)來(lái)，粗隆間骨折因局部血運(yùn)豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴(yán)重;前者的壓痛點(diǎn)多在大粗隆部，后者的壓痛點(diǎn)多在腹股向韌帶中點(diǎn)的外下方。X線片可幫助鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 股骨頸骨折應(yīng)該如何預(yù)防？ 目前對(duì)本病尚無(wú)有效的預(yù)防措施，對(duì)本病的預(yù)防重點(diǎn)在防止并發(fā)癥的發(fā)生上。主要是提倡早期無(wú)創(chuàng)復(fù)位。遵循早期無(wú)創(chuàng)傷的解剖復(fù)位，選擇合理有效的內(nèi)固定器材及方法，減少局部血供破壞改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢復(fù)和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復(fù)，避免股骨頭壞死的發(fā)生。

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