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肩關節(jié)脫位
肩關節(jié)脫位
就診指南
- 相關癥狀： 肩關節(jié)脫位有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
一、臨床表現(xiàn)：
1.傷肩腫脹，疼痛，主動和被動活動受限。
2.患肢彈性固定于輕度外展位，常以健手托患臂，頭和軀干向患側(cè)傾斜。
3.肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窩，喙突下或鎖骨下可觸及移位的肱骨頭，關節(jié)盂空虛
4.搭肩試驗(Dugas)陽性，患側(cè)手靠胸時，手掌不能搭在對側(cè)肩部。
二、診斷依據(jù)：
1.有肩部或上肢外傷史。
2.根據(jù)上述癥狀和體征。
3.X線攝片可明確脫位類型及有無骨折。
- 發(fā)病部位： 上肢
- 相關疾病： 肩關節(jié)脫位可以并發(fā)哪些疾?。? 肩關節(jié)脫位時常常有合并癥發(fā)生，肩關節(jié)有脫位病例約30～40%合并大結(jié)節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時合并關節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習慣性脫位。肱二頭肌長頭肌腱可向后滑脫，造成關節(jié)復位障礙。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動脈。
- 多發(fā)檢查： 肩關節(jié)脫位應該做哪些檢查？
肩關節(jié)后脫位時常規(guī)肩關節(jié)前后位X 線攝片報告常為陰性。由于肩峰下型后脫位最為常見，且肩前后位X 線攝片時肱骨頭與關節(jié)盂及肩峰的大體位置關系仍存在，故攝片報告常為陰性。但仔細閱片仍可發(fā)現(xiàn)以下異常特征：
①由于肱骨頭處于強迫內(nèi)旋位，即使前臂處于中立位，仍可發(fā)現(xiàn)肱骨頸“變短”或“消失”，大、小結(jié)節(jié)影像重疊;
②肱骨頭內(nèi)緣與肩胛盂前緣的間隙增寬，通常認為其間隙大于6 mm，即可診斷為異常;
③正常肱骨頭與肩胛盂的橢圓形重疊影消失;
④肱骨頭與肩胛盂的關系不對稱，表現(xiàn)為偏高或偏低，且與盂前緣不平行。
高度懷疑肩關節(jié)后脫位時應加攝腋位片或穿胸側(cè)位片，則可發(fā)現(xiàn)肱骨頭脫出位于肩胛盂后側(cè)。必要時作雙肩CT 掃描，即可清楚顯示出肱骨頭關節(jié)面朝后，且脫出關節(jié)盂后緣;有時可發(fā)現(xiàn)肱骨頭凹陷性骨折并與關節(jié)盂后緣形成卡壓而影響復位，或關節(jié)盂后緣的骨折。
- 治療方法： 肩關節(jié)脫位治療前的注意事項
1.手法復位
脫位后應盡快復位，選擇適當麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復位在無痛下進行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75～100毫克杜冷?。┻M行。習慣性脫位可不用麻醉。復位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復位手法有三種。
（1）足蹬法（Hippocrates法）
患者仰臥，術者位于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側(cè)腋窩，兩手用穩(wěn)定持續(xù)的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂即可復位。復位時可聽到響聲。
（2）科氏法（Kochers法）
此法在肌肉松弛下進行容易成功，切勿用力過猛，防止肱骨頸受到過大的扭轉(zhuǎn)力而發(fā)生骨折。手法步驟：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二頭肌松弛，另一手握肘部，持續(xù)牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然后內(nèi)收使肘部沿胸壁近中線，再內(nèi)旋上臂，此時即可復位。并可聽到響聲。
（3）牽引推拿法
傷員仰臥，一助手用布單套住胸廓向健側(cè)牽拉，第二助手用布單通過腋下套住患肢向外上方牽拉，第三助手握住患肢手腕向下牽引并外旋內(nèi)收，三方面同時徐徐持續(xù)牽引。術者用手在腋下將肱骨頭向外推送還納復位。二人也可做牽引復位。
復位后肩部即恢復鈍園豐滿的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭，搭肩試驗變?yōu)殛幮?，X線檢查肱骨頭在正常位置上。如合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，因骨折片與肱骨干間多有骨膜相連，在多數(shù)情況下，肩關節(jié)脫位復位后撕脫的大結(jié)節(jié)骨片也隨之復位。
復位后處理：肩關節(jié)前脫位復位后應將患肢保持在內(nèi)收內(nèi)旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定于胸前，3周后開始逐漸作肩部擺動和旋轉(zhuǎn)活動，但要防止過度外展、外旋，以防再脫位。后脫位復位后則固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。
2.手術復位
有少數(shù)肩關節(jié)脫位需要手術復位，其適應癥為：肩關節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長頭肌腱向后滑脫阻礙手法復位者；肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關節(jié)盂之間影響復位者；合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復者；合并喙突、肩峰或肩關節(jié)盂骨折，移位明顯者；合并腋部大血管損傷者。
3.陳舊性肩關節(jié)脫位的治療
肩關節(jié)脫位后超過三周尚未復位者，為陳舊性脫位。關節(jié)腔內(nèi)充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍的肌肉發(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復位。
陳舊性肩關節(jié)脫位的處理：脫位在三個月以內(nèi)，年輕體壯，脫位的關節(jié)仍有一定的活動范圍，X線片無骨質(zhì)疏松和關節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復位。復位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；如脫位時間短，關節(jié)活動障礙輕亦可不作牽引。復位在全麻下進行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復位。復位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復位后處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發(fā)生骨折和腋部神經(jīng)血管損傷。若手法復位失敗，或脫位已超過三個月者，對青壯年傷員，可考慮手術復位。如發(fā)現(xiàn)肱骨頭關節(jié)面已嚴重破壞，則應考慮作肩關節(jié)融合術或人工關節(jié)置換術。肩關節(jié)復位手術后，活動功能常不滿意，對年老患者，不宜手術治療，鼓勵患者加強肩部活動。
4.習慣性肩關節(jié)前脫位的治療
習慣性肩關節(jié)前脫位多見于青壯年，究其原因，一般認為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復位，但未得到適當有效的固定和休息。由于關節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或某些動作，如上肢外展外旋和后伸動作時可反復發(fā)生脫位。肩關節(jié)習慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時，除攝肩部前后位平片外，應另攝上臂60～70°內(nèi)旋位的前后X線片，如肱骨頭后側(cè)缺損可以明確顯示。
對習慣性肩關節(jié)脫位，如脫位頻繁宜用手術治療，目的在于增強關節(jié)囊前壁，防止過分外旋外展活動，穩(wěn)定關節(jié)，以避免再脫位。手術方法較多，較常用的有肩胛下肌關節(jié)囊重疊縫合術（Putti-Platt氏法）和肩胛下肌止點外移術（Magnuson氏法）
- 相關手術： 肩關節(jié)脫位容易與哪些疾病混淆？
本病需與肩周炎進行鑒別，肩周炎與肩關節(jié)脫位均有肩部的劇烈疼痛和肩關節(jié)功能明顯受限。但肩周炎是一種慢性的肩部軟組織的退行性炎癥，早期以劇烈疼痛為主，中晚期以功能障礙為主。而肩關節(jié)脫位則多有急性損傷史，如過力或突發(fā)暴力的牽拉及沖撞，跌倒時手掌和肘部著地，由于突然的暴力沿肱骨向上沖擊，使肱骨頭脫離關節(jié)盂。
另外，還需對脫位的類型進行鑒別，脫位后根據(jù)肱骨頭的位置可分為3 型：
①盂下型：肱骨頭位于關節(jié)盂下方，此類少見;
②岡下型：肱骨頭位于肩胛岡下，此類亦少見;
③肩峰下型：肱骨頭仍位于肩峰下，但關節(jié)面朝后，位于肩胛盂后方，此類最常見。
- 是否傳染： 否
- 預防： 肩關節(jié)脫位應該如何預防？
本病是由于外傷性因素引起，無特殊的預防措施，臨床上防治的重點在于早期明確診斷、早期治療，則治療方法簡單，患者痛苦小，治療結(jié)果好;而漏診誤診使新鮮脫位轉(zhuǎn)化為陳舊性脫位，則治療復雜，療程長，患者痛苦大，治療結(jié)果差。故臨床骨科醫(yī)師應警惕肩關節(jié)后脫位的可能，對可疑病例應加攝腋位或穿胸側(cè)位X 線片，必要時作肩關節(jié)CT 掃描。
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