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肩袖損傷

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 肩袖損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.臨床表現(xiàn) (1)外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性或累積性損傷史，對本病的診斷有參考意義。 (2)疼痛與壓痛：常見部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性;慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動后或增加負荷后癥狀加重。被動外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。 (3)功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動活動范圍無明顯受限。 (4)肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。 (5)關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個月者，肩關(guān)節(jié)活動范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。 2.特殊體征 (1)肩墜落試驗(arm drop sign)：被動抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。 (2)撞擊試驗(impingement test)：向下壓迫肩峰，同時被動上舉患臂，如在肩峰下間隙出現(xiàn)疼痛或伴有上舉不能時為陽性。 (3)疼痛弧征(pain arc syndrome)：患臂上舉60°～120°范圍內(nèi)出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛時即為陽性，對肩袖挫傷和部分撕裂有一定診斷意義。 (4)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音：即盂肱關(guān)節(jié)在主動運動或被動活動中出現(xiàn)摩擦聲或軋礫音，常由肩袖斷端的瘢痕組織引起。 對肩袖斷裂作出正確診斷并非易事。凡有肩部外傷史、肩前方疼痛伴大結(jié)節(jié)近側(cè)或肩峰下區(qū)域壓痛的患者，若同時合并存在上述4項中任何1項特殊陽性體征，都應(yīng)考慮肩袖撕裂的可能性。如同時伴有肌肉萎縮或關(guān)節(jié)攣縮，則表示病變已進入后期階段。對肩袖斷裂可疑病例，應(yīng)行患肩X線片、關(guān)節(jié)造影、CT檢查、磁共振成像、超聲波檢查及關(guān)節(jié)鏡的檢查，將有助于成立診斷。
• 相關(guān)疾病： 肩袖損傷可以并發(fā)哪些疾?。? 亦得到及時治療的老年患者，可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不同程度的“凍結(jié)”。
• 多發(fā)檢查： 肩袖損傷應(yīng)該做哪些檢查？ 無相關(guān)實驗室檢查。 1.X線攝片 X線平片檢查對本病的診斷無特異性。在1.5m距離水平投照時肩峰與肱骨頭頂部間距應(yīng)不小于12mm，如小于10mm，一般提示存在大型肩袖撕裂，在三角肌牽引下可促使肱骨頭上移，X線平片顯示出肩峰下間隙狹窄。部分病例大結(jié)節(jié)部皮質(zhì)骨硬化表面不規(guī)則或有骨疣形成，骨松質(zhì)呈現(xiàn)骨質(zhì)萎縮和疏松。此外，若存在肩峰位置過低、鉤狀肩峰以及肩峰下關(guān)節(jié)面硬化、不規(guī)則等X線表現(xiàn)，則提供了存在撞擊因素的依據(jù)。在患臂上舉運動的動態(tài)觀察，可以觀察大結(jié)節(jié)與肩峰相對關(guān)系及是否存在肩峰下撞擊現(xiàn)象。X線平片檢查還有助于鑒別和排除肩關(guān)節(jié)骨折、脫位及其他骨關(guān)節(jié)疾患。 2.關(guān)節(jié)造影 盂肱關(guān)節(jié)在正常解剖情況下與肩胛下肌下滑液囊及肱二頭肌長頭腱腱鞘相通，但與肩峰下滑囊或三角肌下滑囊不相交通。若在盂肱關(guān)節(jié)造影中出現(xiàn)肩峰下滑囊或三角肌下滑囊的顯影，則說明其隔斷結(jié)構(gòu)——肩袖已發(fā)生破裂，導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)的造影劑通過破裂口外溢，進入了肩峰下滑囊或三角肌下滑囊內(nèi)(圖2)。盂肱關(guān)節(jié)腔的造影對肩袖完全斷裂是一種十分可靠的診斷方法，但對肩袖的部分性斷裂則不能作出正確診斷。 盂肱關(guān)節(jié)造影方法為：患者仰臥，于其患臂喙突尖部做標記。皮膚消毒，鋪無菌巾。在喙突尖外側(cè)及下方各1cm處，做局部皮膚浸潤麻醉。隨后以細長針垂直穿刺，進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，或在X線誘導(dǎo)下把針尖引入盂肱間隙。先行注入預(yù)先配制的混合性造影劑(60%泛影葡胺20ml，加2%利多卡因10ml及注射用水10ml，制備成含30%泛影葡胺及0.5%利多卡因的混合溶液40ml)1ml。觀察造影劑在肱骨頭及盂肱關(guān)節(jié)表面的分布。若造影劑順肱骨頭或盂肱關(guān)節(jié)而均勻分布，則表明穿刺成功，把其余造影劑緩緩注入，使之充分充盈于盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)。一般盂肱關(guān)節(jié)腔容量在15～25ml范圍。于患臂下垂位的內(nèi)旋及外旋位，和上舉位的內(nèi)、外旋位，以及外展90°位的內(nèi)、外旋側(cè)位分別觀察盂肱關(guān)節(jié)容量形態(tài)及造影劑有否外溢等情況，并在最清晰的位置攝片記錄。 盂肱關(guān)節(jié)造影不僅能顯示肩袖破裂，并可根據(jù)造影劑溢出的部位及范圍判斷裂口的大小，此外還能識別肩袖間隙分裂、盂肱關(guān)節(jié)攣縮、“凍結(jié)肩”及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等病理改變。如做泛影葡胺及氣體的雙重對比造影(前者4～5ml，后者20～25ml)，于肩外展90°的軸位相還能清晰顯示盂唇及關(guān)節(jié)囊的解剖形態(tài)，對于沒有條件做CT檢查時，這無疑是一種有用的輔助診斷方法。 在做盂肱關(guān)節(jié)造影術(shù)前應(yīng)先做碘過敏試驗。 3.CT檢查 單獨使用CT檢查對肩袖病變的診斷意義不大。CT檢查與關(guān)節(jié)造影合并使用對發(fā)現(xiàn)肩胛下肌及岡下肌的破裂以及發(fā)現(xiàn)并存的病理變化有一定意義。在肩袖廣泛性撕裂伴有盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)肩盂與肱骨頭解剖關(guān)系的異常及不穩(wěn)定表現(xiàn)。 4.磁共振成像 磁共振成像對肩袖損傷的診斷是一種重要的方法，能依據(jù)受損肌腱在水腫、充血、斷裂以及鈣鹽沉積等方面的不同信號顯示肌腱組織的病理變化。磁共振成像的優(yōu)點為非侵入性檢查方法，具有可重復(fù)性，而且對軟組織損傷的反應(yīng)靈敏，有很高的敏感性(達95%以上)。但是高的敏感性導(dǎo)致較高的假陽性率。進一步提高診斷的特異性還有待深入進行影像與病理對照研究以及病例數(shù)量和實踐經(jīng)驗的積累。 5.超聲診斷方法 超聲診斷也屬于非侵入性診斷方法，簡便、可靠，能重復(fù)檢查是其優(yōu)點。超聲診斷對肩袖損傷能作出清晰分辨，高分辨率的探頭能顯示出肩袖水腫、增厚等挫傷性病理改變。其在肩袖部分斷裂時顯示肩袖缺損或萎縮、變薄;在完全性斷裂時則顯示斷端和裂隙，并顯示肌腱缺損范圍。超聲診斷對肌腱不全斷裂的診斷優(yōu)于關(guān)節(jié)造影。 6.關(guān)節(jié)鏡診斷 肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑診為肩袖損傷、盂唇病變、肱二頭肌長頭腱止點撕裂(SLAP)病變以及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例。肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡診斷通常采用側(cè)臥上肢外展70°牽引位或半坐臥位(沙灘椅位)。由后方入路，以肩峰后外側(cè)角頂點下2～3cm處為入口，以喙突尖為標志，經(jīng)岡下肌與小圓肌之間插入關(guān)節(jié)鏡，并在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下由前方插入排水導(dǎo)針。內(nèi)鏡于關(guān)節(jié)腔內(nèi)觀察的順序依次為，關(guān)節(jié)前方：包括肩盂、前緣盂唇、前下緣、盂肱韌帶、肩胛下肌腱和岡上肌腱，以及肩袖間隙;上方：岡上肌腱及其大結(jié)節(jié)近側(cè)止點，肱二頭肌長頭腱及其肩盂上粗隆起點與周圍盂唇(對于肩胛下肌的損傷，關(guān)節(jié)鏡宜由前方入路進行觀察);后方：肱骨頭關(guān)節(jié)面及頭后上方，以及肩盂下后方與盂唇。必要時可從肩峰下間隙插入內(nèi)鏡，觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱斷裂，同時可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素。在內(nèi)鏡觀察的同時做盂肱關(guān)節(jié)不同方向的推拉、牽引，可以了解關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。
• 治療方法： 肩袖損傷治療前的注意事項 (一)治療 治療方法的選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時間。肩袖挫傷、部分性斷裂或完全性斷裂的急性期一般采用非手術(shù)療法。 1.肩袖挫傷的治療 包括休息、三角巾懸吊、制動2～3周，同時局部施以物理療法，以消除腫脹及止痛。對疼痛劇烈者可采用1%利多卡因加皮質(zhì)激素做肩峰下滑囊或盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。疼痛緩解之后即開始做肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。 2.肩袖斷裂急性期 仰臥位，上肢零位(zero position)牽引，即在上肢處于外展及前上舉各155°位做皮膚牽引，持續(xù)時間3周。牽引的同時做床旁物理治療，2周后，每天間斷解除牽引2～3次，做肩、肘部功能練習，防止關(guān)節(jié)僵硬。也可在臥床牽引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活動。零位牽引有助于肩袖肌腱在低張力下得到修復(fù)和愈合，在去除牽引之后也有利于利用肢體重力促進盂肱關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。 3.手術(shù)治療適應(yīng)證 肩袖大型撕裂，非手術(shù)治療無效的肩袖撕裂，以及合并存在肩峰下撞擊因素的病例。大型的肩袖撕裂一般不能自行愈合，影響自行愈合的因素是： (1)斷端分離、缺損。 (2)殘端缺血。 (3)關(guān)節(jié)液漏。 (4)存在肩峰下撞擊因素。 經(jīng)4～6周的非手術(shù)治療，肩袖急性炎癥及水腫消退，未能愈合的肌腱殘端形成了較堅硬的瘢痕組織，有利于進行肌腱修復(fù)和止點重建。 肩袖修復(fù)的方法很多，常用的方法是Mclaughlin法，即在肩袖原止點部位大結(jié)節(jié)近側(cè)制一骨槽，于患臂外展位將肩袖近側(cè)斷端植入該骨槽內(nèi)(圖3)。 此方法適應(yīng)證廣泛，適用于大型、廣泛型的肩袖撕裂。為防止術(shù)后肩峰下間隙的粘連和撞擊，在肩袖修復(fù)的同時應(yīng)切斷喙肩韌帶，并做肩峰前外側(cè)部分切除成形術(shù)。對存在肩峰下撞擊征的患者，肩峰成形術(shù)是其適應(yīng)證(圖4)。 對于岡上肌腱和岡下肌腱廣泛撕裂造成的肩袖缺損，也可把肩胛下肌上2/3自小結(jié)節(jié)附著部位游離，形成肩胛下肌肌瓣向上轉(zhuǎn)移，覆蓋固定于岡上肌腱和岡下肌腱的聯(lián)合缺損部位(圖5)。此外，Debeyre的岡上肌推移修復(fù)法對岡上肌腱巨大缺損也是一種手術(shù)治療方法。即在岡上窩游離岡上肌，保留肩胛上神經(jīng)岡上肌支及伴行血管束，將整塊岡上肌向外側(cè)推移，覆蓋肌腱缺損部位，并使岡上肌重新固定在岡上窩內(nèi)(圖6)。對大型肩袖缺損還可以利用合成織物移植進行修復(fù)。肩袖修復(fù)患者經(jīng)過術(shù)后物理療法和康復(fù)訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)功能可以達到大部分恢復(fù)，疼痛能得到緩解，日常生活活動能夠得到滿足。 (二)預(yù)后 日本信原病院報道了迄今國際上最大的一組肩袖修補手術(shù)病例的手術(shù)結(jié)果，共1148例，1235個肩，平均隨訪6.73年。70.1%的患者的疼痛完全消除，肌力 恢復(fù)達到5級者占79.4%，活動范圍能滿足日常生活需要者達94%。 正確診斷、早期處理、術(shù)后進行系統(tǒng)的康復(fù)治療是取得滿意療效的基本條件。 對肩袖損傷若不進行修復(fù)，順其自然發(fā)展，則最終會引起肩袖性關(guān)節(jié)病，出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的病廢。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 肩袖損傷應(yīng)該如何預(yù)防？ 無相關(guān)資料。

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