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肺轉(zhuǎn)移瘤
肺轉(zhuǎn)移瘤
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
肺轉(zhuǎn)移瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的癥狀
癥狀輕重與原發(fā)腫瘤的組織類(lèi)型、轉(zhuǎn)移途徑、受累范圍有密切關(guān)系。多數(shù)病例有原發(fā)癌的癥狀。早期肺轉(zhuǎn)移多無(wú)明顯的呼吸道癥狀。肺部病變廣泛，則可出現(xiàn)干咳、痰血和呼吸困難。如并發(fā)癌性淋巴管炎、大量胸腔積液、肺不張或上腔靜脈受壓時(shí)，則呼吸困難更為明顯。繼發(fā)感染可有發(fā)熱。肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病和杵狀指比原發(fā)性肺癌少見(jiàn)。轉(zhuǎn)移性肺腫瘤的X線表現(xiàn)，最常見(jiàn)的是在中下肺野孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)樣病灶，直徑1～2cm，邊緣較光滑。隨著病灶增大和增多，可相互融合成巨塊。絨毛膜癌常呈棉花團(tuán)的球形灶。來(lái)自消化道的轉(zhuǎn)移性肺癌可呈彌漫性粟粒樣或網(wǎng)狀陰影。轉(zhuǎn)移性鱗癌，偶可形成不典型的癌性空洞。少數(shù)生長(zhǎng)較慢的轉(zhuǎn)移性乳腺癌，可形成彌漫性肺纖維化。女性轉(zhuǎn)移性癌所致胸腔積液，多來(lái)自晚期乳腺癌。
1.一般無(wú)明顯癥狀，大多在胸部X線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。
2.少數(shù)病人有咳嗽、痰中帶血等癥狀。
肺轉(zhuǎn)移瘤早期呼吸道癥狀較輕或無(wú)。常在胸部常規(guī)X線檢查時(shí)，或在根治性手術(shù)或放療后6個(gè)月到3年間復(fù)發(fā)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。就是說(shuō)癥狀隨轉(zhuǎn)移部位的不同而不同，如果轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺間質(zhì)，為孤立性結(jié)節(jié)時(shí)，常無(wú)臨床癥狀;如果轉(zhuǎn)移灶位于支氣管內(nèi)膜，患者可出現(xiàn)呼吸道癥狀。臨床出現(xiàn)胸痛常見(jiàn)于同時(shí)有肋骨轉(zhuǎn)移者;少數(shù)病例的支氣管粘膜受侵犯可出現(xiàn)小量咯血，但絨膜癌肺轉(zhuǎn)移可發(fā)生大咯血。當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤侵犯胸膜、主支氣管或鄰近結(jié)構(gòu)時(shí)，可出現(xiàn)與原發(fā)性支氣管肺癌相同的癥狀，如咳嗽、痰中帶血絲、胸痛、胸悶、氣急等。癥狀出現(xiàn)較早時(shí)，提示轉(zhuǎn)移灶累及支氣管。如果同時(shí)伴有縱隔轉(zhuǎn)移，患者可表現(xiàn)為音啞、上腔靜脈綜合征、膈麻痹及食道或氣管壓迫癥狀，偶有腫瘤引起急性肺栓塞，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難。
- 相關(guān)疾?。?/span>
肺轉(zhuǎn)移瘤可以并發(fā)哪些疾病？
據(jù)報(bào)導(dǎo)肺轉(zhuǎn)移瘤有以下的并發(fā)癥：
1、胸腔積液
凡由腫瘤所致者通常稱為惡性胸水。臨床所見(jiàn)，惡性胸水多為惡性腫瘤直接浸潤(rùn)或者胸膜轉(zhuǎn)移所引起，亦有少數(shù)患者的胸水是作為腫瘤的首發(fā)癥狀出現(xiàn)的。一般認(rèn)為，胸水的發(fā)生一般提示疾病已經(jīng)進(jìn)入晚期。當(dāng)液體量較少（初期或吸收期）時(shí)可出現(xiàn)明顯胸痛，尤其從事是深呼吸時(shí)明顯，積液量少者可無(wú)癥狀，中等量或大量積液時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，積液形成速度較慢者呼吸困難不顯著，短期內(nèi)形成多量胸水者呼吸困難嚴(yán)重。原來(lái)肺功能較差的患者發(fā)生胸水時(shí)癥狀明顯，X射線檢查可見(jiàn)肋膈角變鈍。超聲波檢查不僅可以協(xié)助中心臨床確定有無(wú)胸水、病變部位及胸水?dāng)?shù)量，并可以鑒別胸水和胸膜肥厚，根據(jù)胸水外觀以及胸水常規(guī)可以初步判斷是漏出性還是滲出性，還可以根據(jù)血清和胸水中蛋白含量以及乳酸脫氫酶含量判斷是否為滲出性胸水。
2、膿胸
由于腫瘤的影響，患者免疫力降低而更容易受感染。若胸膜腔受致病菌感染則形成膿性，患者常有胸痛、發(fā)熱、呼吸急促、脈快、周身不適、食欲不振等癥狀。
3、心律失常
其臨床表現(xiàn)是一種突然發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸痛、眩暈、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急、手足發(fā)涼和暈厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可無(wú)癥狀，僅有心電圖改變。
- 多發(fā)檢查：
肺轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)該做哪些檢查？
(1)x線檢查：
1)血行肺轉(zhuǎn)移瘤：
①典型表現(xiàn)、兩肺多發(fā)，大小不等的球形病灶，邊緣光滑，密度均勻，中下肺野多見(jiàn)。
②兩肺廣泛彌漫性粟粒狀陰影，邊界模糊。
③單個(gè)較大的結(jié)節(jié)病灶，邊緣光整，可呈分葉狀，密度均勻，以結(jié)腸癌最多見(jiàn)。
④病變可發(fā)生空洞或鈣化，空洞以頭頸及生殖系統(tǒng)的鱗癌多見(jiàn)，鈣化多見(jiàn)于骨肉瘤、軟骨肉瘤。
⑤可以發(fā)生自發(fā)性氣胸，多見(jiàn)于骨肉瘤或纖維肉瘤。
⑥極少數(shù)表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓。
⑦肺炎型轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，表現(xiàn)為片狀模糊影，多見(jiàn)乳腺癌轉(zhuǎn)移。
⑧支氣管轉(zhuǎn)移亦罕見(jiàn)，腎癌和結(jié)腸常見(jiàn)，表現(xiàn)為支氣管狹窄及阻塞征象。
2)淋巴轉(zhuǎn)移：
①一側(cè)或雙側(cè)縱隔，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。
②肺紋理增強(qiáng)，沿肺紋理見(jiàn)纖細(xì)的條狀影伴隨著細(xì)小結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀影。
③常見(jiàn)間隔線(Kerley A線和B線)、葉間裂亦增厚。
④胸腔積液。
3)直接蔓延：
①病變主要位于縱隔、胸壁、或橫膈。
②肺不同程度受侵犯。
(2)CT檢查：
①CT是發(fā)現(xiàn)小的肺轉(zhuǎn)移灶或評(píng)價(jià)縱隔轉(zhuǎn)移的最有效的方法。
②CT可發(fā)現(xiàn)更多的病灶。
③結(jié)節(jié)多分布于下葉的外1/3，距胸膜表面3cm以內(nèi)。
④更易顯示空洞、鈣化。
⑤高分辨力CT薄層掃描顯示肺間質(zhì)呈網(wǎng)狀改變，伴細(xì)小結(jié)節(jié)，小葉間隔不規(guī)則增厚。
(3)MRI檢查：一般不用MRI檢查肺轉(zhuǎn)移瘤，但MRI有助于認(rèn)識(shí)原發(fā)灶。
- 治療方法：
肺轉(zhuǎn)移瘤治療前的注意事項(xiàng)
一、手術(shù)適應(yīng)證
多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)目前已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療手段 。理論上,如果沒(méi)有其他部位的轉(zhuǎn)移,肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)可以達(dá)到根治的效果。許多腫瘤對(duì)于化學(xué)治療(化療)和放射治療(放療)均不敏感,如軟組織肉瘤肺轉(zhuǎn)移,手術(shù)是最重要的治療手段。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度,手術(shù)的成本、效果比值也更高。在滿足手術(shù)條件的患者中,預(yù)計(jì)超過(guò)三分之一的患者能獲得長(zhǎng)期生存( > 5 年) 。孤立性肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)并不一定是全身性或不可治愈的原發(fā)性惡性腫瘤的臨終階段。肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)患者需要滿足的手術(shù)條件包括控制原發(fā)腫瘤、能完整切除所有轉(zhuǎn)移、沒(méi)有胸外轉(zhuǎn)移以及心肺功能足以耐受手術(shù)。對(duì)于肺轉(zhuǎn)移瘤患者,控制原發(fā)癌,排除胸外轉(zhuǎn)移,完全切除所有可觸及的轉(zhuǎn)移瘤意味著延長(zhǎng)生存期。肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)也可用于再分期,提示預(yù)后,指導(dǎo)進(jìn)一步治療。也有化療后再行肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。
兩側(cè)肺出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移的病例沒(méi)有外科治療的適應(yīng)證。對(duì)少數(shù)病例肺部?jī)H有單個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，或雖有幾個(gè)轉(zhuǎn)移灶但均屬限于一個(gè)肺葉或一側(cè)肺內(nèi)，如原發(fā)腫瘤經(jīng)治療后已得到控制，無(wú)局部復(fù)發(fā)，身體其它部位經(jīng)各種檢查又未發(fā)現(xiàn)另有轉(zhuǎn)移病灶，全身情況可以承受肺切除術(shù)者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。但肺切除術(shù)的范圍應(yīng)盡量保守，一般僅作楔形或肺段、肺葉切除術(shù)。術(shù)后按腫瘤的病理診斷適當(dāng)給予抗腫瘤藥物治療。有的病例轉(zhuǎn)移病變切除后，經(jīng)過(guò)數(shù)月或數(shù)年肺部又出現(xiàn)新的孤立性轉(zhuǎn)移病灶，只要其它器官組織仍無(wú)轉(zhuǎn)移則尚可再次作肺切除術(shù)。
二、手術(shù)方法
肺轉(zhuǎn)移瘤切除的手術(shù)以剔除術(shù)為主,病灶切除時(shí)使肺膨脹,盡可能保留肺組織,保證足夠的邊緣。應(yīng)避免肺葉或全肺切除術(shù)。
1、胸骨正中切開(kāi)術(shù):胸骨正中切口常被用于肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)一個(gè)切口行雙側(cè)胸腔探查,疼痛輕;缺點(diǎn):靠近肺門(mén)后中份病灶,左肺下葉暴露差。胸骨正中切口可以一期完成雙側(cè)胸腔的探查和切除術(shù)。胸骨放療后傷口愈合差,是胸骨正中切開(kāi)術(shù)的絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證包括過(guò)度肥胖和胸壁受侵。應(yīng)使用氣管內(nèi)雙腔插管,分別讓肺萎陷,用手觸摸發(fā)現(xiàn)并切除轉(zhuǎn)移瘤。楔形切除轉(zhuǎn)移瘤時(shí),可以使肺復(fù)張,以最大限度地保留功能肺組織?？梢詫?shí)施左肺下葉切除術(shù),但心臟的遮擋增加了操作難度。通過(guò)懸吊心包,旋轉(zhuǎn)手術(shù)床,改進(jìn)左肺下葉的暴露。也可以在萎陷肺下填棉墊,抬高左肺下葉,或使用乳內(nèi)動(dòng)脈撐開(kāi)器。常見(jiàn)并發(fā)癥包括呼吸功能不全、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術(shù)、出血、膿胸、傷口感染、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹。
2、胸廓切開(kāi)術(shù):優(yōu)點(diǎn):入路熟悉,暴露好;缺點(diǎn):只能暴露一側(cè)胸腔,常需要切斷肌肉,疼痛明顯。很少同期實(shí)施雙側(cè)開(kāi)胸術(shù);相反,雙側(cè)胸腔探查多須分期手術(shù)。另外,近年來(lái)橫斷胸骨雙側(cè)胸廓切開(kāi)術(shù),單側(cè)胸廓切開(kāi)術(shù)伴部分或完全胸骨正中切開(kāi)用于肺轉(zhuǎn)移瘤切除。在此切口下可以行雙側(cè)胸腔探查,改進(jìn)下葉暴露,便于探查縱隔病變及胸腔的情況。該切口犧牲了乳內(nèi)動(dòng)脈,可能增加痛苦。常見(jiàn)并發(fā)癥包括出血、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術(shù)、支氣管胸膜漏、膈神經(jīng)麻痹、傷口感染。
3、胸腔鏡手術(shù)(VATS) :目前VATS仍然是診斷、分期和治療孤立性肺結(jié)節(jié),包括肺轉(zhuǎn)移瘤的常用術(shù)式。由于肺轉(zhuǎn)移瘤位于外周或胸膜下,適用于VATS。VATS的優(yōu)點(diǎn)是胸膜表面顯示清楚、疼痛輕、不適感少,住院時(shí)間短和恢復(fù)快。并發(fā)癥很少,包括肺不張、肺炎、肺漏氣持續(xù)1周以上和未能完全切除病灶,如切緣有癌或轉(zhuǎn)移瘤取出時(shí)的胸膜種植。不足之處:不能看見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤,不能雙手觸摸肺,無(wú)法發(fā)現(xiàn)從肺表面不能看見(jiàn)的或CT未能查出的病變,增加操作距離,可能增加住院費(fèi)用。VATS作為診斷或(和)治療手段已用來(lái)輔助胸骨正中切開(kāi)術(shù)。由于能改進(jìn)心臟后左肺下葉的暴露,因此VATS最適用于診斷轉(zhuǎn)移瘤,改進(jìn)胸骨正中切開(kāi)術(shù)的暴露,或明確轉(zhuǎn)移范圍。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
肺轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)該如何預(yù)防？
預(yù)防以積極治療原發(fā)腫瘤為主。
預(yù)后
長(zhǎng)期生存的肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后患者通常肺結(jié)節(jié)數(shù)量少,腫瘤倍增時(shí)間長(zhǎng)及有較長(zhǎng)的無(wú)瘤生存期。不同惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)各異,患者生存時(shí)間也不相同。1991年,評(píng)價(jià)肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)長(zhǎng)期效果的國(guó)際性肺轉(zhuǎn)移瘤注冊(cè)機(jī)構(gòu)成立,并首次報(bào)道了5206例患者的臨床資料。完全切除術(shù)后5, 10和15年生存率分別是36% , 26%和22% ,預(yù)后最好的是轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤,而轉(zhuǎn)移性黑色素瘤預(yù)后最差。最重要的預(yù)后指標(biāo),往往是反映開(kāi)胸術(shù)后能否長(zhǎng)期生存的惟一指標(biāo),即肺轉(zhuǎn)移瘤完全切除。如果所有轉(zhuǎn)移病灶能夠切除,避免并發(fā)癥發(fā)生,盡量保留肺組織,那么就能獲得長(zhǎng)期緩解和生存。所有實(shí)體腫瘤開(kāi)胸手術(shù)不能完全切除意味著術(shù)后生存期縮短。年齡和性別不是影響預(yù)后的因素。而原發(fā)腫瘤的分期提示腫瘤的惡性程度,在原發(fā)腫瘤均被完全切除的情況下,分期晚與分期早者的生存期可能不同。無(wú)瘤生存期短表明腫瘤惡性程度高,預(yù)后差[ 14 ] 。其他可能的預(yù)后因素,有轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)、轉(zhuǎn)移瘤直徑、轉(zhuǎn)移瘤的部位(單肺或雙肺) 、倍增時(shí)間、肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤分期等,但仍有爭(zhēng)議。
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孔鶯 副主任醫(yī)師
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陳曉冬 副主任醫(yī)師
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