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腎動脈狹窄

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 腎動脈狹窄有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.病史特點(diǎn) (1)無原發(fā)性高血壓家族史。 (2)年齡與性別：20歲之前或50歲以后出現(xiàn)中重度高血壓。大動脈炎以女性多見，動脈粥樣硬化引起者男性為多。 (3)病史較短，病情發(fā)展快，無法解釋的惡性高血壓。 (4)對一般降壓藥反應(yīng)欠佳，對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑較敏感。 2.體征 (1)高血壓：血壓常大于200/120mmHg，以舒張壓升高較明顯。 (2)四肢血壓不對稱。 (3)腹部血管雜音。 1.篩選檢查 近年來人們探索采用新的非侵入性顯影技術(shù)來檢查腎血管疾病，目前采用的新技術(shù)有： (1)卡托普利-腎素激發(fā)試驗(yàn)：該項(xiàng)檢查的敏感性和特異性可分別達(dá)到93%～100%及80%～95%。 (2)卡托普利-放射性核素腎圖：其敏感性和特異性可達(dá)90%以上。 (3)多普勒超聲技術(shù)：用腹部B超直接檢查腎動脈和Doppler測定腎血流技術(shù)相結(jié)合是目前診斷腎動脈狹窄最常用的篩查方法。有時(shí)腹部B超了解腎臟有無萎縮或形態(tài)改變也可作為篩選檢查。 (4)磁共振成像(MRI)和CT掃描：近年來磁共振成像和斷層掃描也被用于腎動脈狹窄的診斷。MRI診斷的特異性可達(dá)92%～97%，而最近的報(bào)告顯示，CT掃描是診斷腎動脈狹窄最敏感的影像學(xué)檢查。 2.確診檢查 篩選檢查陽性或雖陰性但臨床上高度懷疑者，可做經(jīng)皮腎動脈造影術(shù)。腎動脈造影對腎動脈狹窄診斷最有價(jià)值，是診斷腎血管疾病的“金指標(biāo)”，可反映腎動脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質(zhì)、遠(yuǎn)端分支及側(cè)支循環(huán)情況，并可觀查腎臟形態(tài)和功能改變以及對血管擴(kuò)張或手術(shù)指征的判斷。 本病的發(fā)病率相對較低，因此一般不提倡對所有高血壓病人進(jìn)行腎血管狹窄的臨床篩查。但目前還沒有哪一項(xiàng)非侵入性檢查其敏感性能夠高到足以排除所有的腎動脈狹窄，因此臨床上常常出現(xiàn)醫(yī)生遇到一些高血壓病人難以確定其是否為腎血管性高血壓的情況。以下是臨床上篩選腎血管狹窄、決定腎動脈造影的臨床指征和診斷流程圖(表1)。
• 發(fā)病部位： 腰部
• 相關(guān)疾?。?/span> 腎動脈狹窄可以并發(fā)哪些疾病？ 可出現(xiàn)藥物難以控制的高血壓、嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變;腦血栓、心力衰竭、心肌梗死、腎功能衰竭等并發(fā)癥。
• 多發(fā)檢查： 腎動脈狹窄應(yīng)該做哪些檢查？ 部分病人可能有高血脂、高血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查異常表現(xiàn)。 近年來人們探索采用新的非侵入性顯影技術(shù)來檢查腎血管疾病，目前采用的新技術(shù)有： 1.卡托普利-腎素激發(fā)試驗(yàn) 正常情況下，服用轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利后，通過抑制血管緊張素Ⅱ的負(fù)反饋?zhàn)饔每稍鰪?qiáng)機(jī)體的高腎素反應(yīng)。這種反應(yīng)在腎動脈狹窄病人中尤為突出，給口服卡托普利1h之后血漿腎素增高程度顯著大于原發(fā)性高血壓。該項(xiàng)檢查的敏感性和特異性可分別達(dá)到93%～100%及80%～95%。 2.卡托普利-放射性核素腎圖 腎動脈狹窄時(shí)刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，通過血管緊張素Ⅱ?qū)Τ銮蛐用}的收縮作用有助于維持腎小球內(nèi)壓及腎小球?yàn)V過率。使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如卡托普利)抑制血管緊張素Ⅱ的生成，可降低腎小球內(nèi)壓及腎小球?yàn)V過率。在服用卡托普利前和服用之后，用放射性核素技術(shù)能夠更理想地檢測單側(cè)腎臟的缺血情況，其敏感性和特異性可達(dá)90%以上。 3.多普勒超聲技術(shù) 用腹部B超直接檢查腎動脈和Doppler測定腎血流技術(shù)相結(jié)合是目前診斷腎動脈狹窄最常用的篩查方法。統(tǒng)計(jì)顯示，該技術(shù)診斷腎動脈狹窄的陽性與陰性預(yù)測值均在90%以上。當(dāng)然，操作者的經(jīng)驗(yàn)對于準(zhǔn)確診斷十分重要，檢查時(shí)腎動脈的顯影常受到胃腸氣體、肥胖、近期外科手術(shù)以及附近其他腎血管的影響。有時(shí)腹部B超了解腎臟有無萎縮或形態(tài)改變也可作為篩選檢查。 4.磁共振成像(MRI)和CT掃描 近年來磁共振成像和斷層掃描也被用于腎動脈狹窄的診斷。MRI診斷的特異性可達(dá)92%～97%，而最近的報(bào)道顯示，CT掃描是診斷腎動脈狹窄最敏感的影像學(xué)檢查，其敏感性和特異性分別可達(dá)98%和94%。
• 治療方法： 腎動脈狹窄治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 1.腎動脈成形術(shù)(PTRA) 為治療本病的首選方法。 (1)指征：①高血壓，若上肢血壓測不出，則參考下肢血壓水平;②單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或其主要分支，管腔狹窄大于50%，不伴明顯腎萎縮者;③腎動脈狹窄遠(yuǎn)近端收縮壓差大于30mmHg或平均壓差大于20mmHg者;④單側(cè)腎動脈狹窄RVRP≥1.5和健側(cè)腎靜脈PRA/遠(yuǎn)端下腔靜脈PRA75%以上;②超聲檢查時(shí)腎動脈狹窄>60%以上;③血清肌酐水平升高是腎動脈狹窄進(jìn)展的敏感性指標(biāo)。 影響預(yù)后的因素包括： 1.降血壓治療 對單側(cè)腎動脈狹窄、腎功能穩(wěn)定者，或有介入治療、手術(shù)治 療禁忌證者，可單獨(dú)給予藥物治療。目的在于控制血壓，穩(wěn)定腎功能，防止心、腦、腎等靶器官損害。但降壓治療對腎動脈狹窄的進(jìn)展影響甚微，而且20%～50%患者在ACE抑制劑治療后血清肌酐水平升高，如果同時(shí)應(yīng)用利尿劑會加重這一負(fù)性反應(yīng)。腎動脈狹窄患者禁用ACE抑制劑，因?yàn)锳CE抑制劑使腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步降低，腎功能損害加重。即使是單側(cè)腎動脈狹窄，ACE抑制劑雖未顯示腎功能損害加重的征象，亦應(yīng)避免應(yīng)用。 2.近年來泌尿外科的飛速發(fā)展，使腎動脈狹窄的預(yù)后大大改善 腎動脈的纖 維肌性病變可選擇經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)，術(shù)后80%～95%患者血壓下降。動脈粥樣斑塊所致腎動脈狹窄，如為單側(cè)者可應(yīng)用藥物。經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和腎動脈支架置入術(shù)，或外科手術(shù)，包括腎動脈內(nèi)膜切除術(shù)和自身腎臟移植術(shù)，手術(shù)成功率90%。腎切除為不宜上述術(shù)者的最后選擇。
• 相關(guān)手術(shù)： 腎動脈狹窄容易與哪些疾病混淆？ 主要與原發(fā)性高血壓和各種類型的繼發(fā)性高血壓進(jìn)行鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 腎動脈狹窄應(yīng)該如何預(yù)防？ 預(yù)防的關(guān)鍵是要大力預(yù)防和積極治療引起腎血管性高血壓的原發(fā)病，如多發(fā)性大動脈炎;動脈粥樣硬化等。

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