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腎損傷
腎損傷
就診指南
- 相關(guān)癥狀： 腎損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)及尿液檢查，即可對腎損傷作出初步診斷。血尿?yàn)樵\斷腎損傷的重要依據(jù)之一，對不能自行排尿的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿進(jìn)行檢查。KUB、IVU可了解骨折、腎實(shí)質(zhì)破裂及腎周圍血腫情況。B超可初步了解腎實(shí)質(zhì)的傷情。CT為無創(chuàng)性檢查，可精確了解腎實(shí)質(zhì)損傷及血、尿外滲情況，并能及時發(fā)現(xiàn)合并傷。腎損傷出現(xiàn)典型腹膜刺激癥狀或移動性濁音時，應(yīng)警惕合并腹內(nèi)臟器損傷的可能。腹腔穿刺有一定診斷價值。
1.血尿 重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，輕度損傷則表現(xiàn)為顯微鏡下血尿，若輸尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時可無血尿。
2.休克 嚴(yán)重腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時。表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克，甚至危及生命。
3.疼痛及腹部包塊 疼痛由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包膜張力增加引起;有時還可因輸尿管血塊阻塞引起腎絞痛。當(dāng)腎周圍血腫和尿外滲形成時，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。
4.高熱 由于血、尿外滲后引起腎周感染所致。
5.傷口流血 刀傷或穿透傷累及腎臟時，傷口可流出大量鮮血。出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關(guān)。
X線檢查對腎損傷的診斷極為重要。應(yīng)盡可能及早進(jìn)行，否則可因腹部氣脹而隱蔽腎臟陰影的輪廓。X線腹部平片上，腎陰影增大暗示有腎被膜下血腫，腎區(qū)陰影擴(kuò)大則暗示腎周圍出血。腰大肌陰影消失、脊柱向傷側(cè)彎曲，腎陰影模糊或腫大、腎活動受到限制以及傷側(cè)橫膈常抬高并活動幅度減小，更可指示腎周組織有大量血或尿外滲。由于腸麻痹而可見腸道充氣明顯。另外尚可能發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)游離氣體、氣液平面、腹腔內(nèi)容變位、氣胸、骨折，異物等嚴(yán)重?fù)p傷的證據(jù)(見圖1)。排泄性尿路造影術(shù)能確定腎損傷的程度和范圍。輕度的腎損傷可無任何跡象或僅為個別腎盞的輕度受壓變形或在腎盞以外出現(xiàn)囊狀的局限陰影。血塊存在于腎盂、腎盞內(nèi)表現(xiàn)為充盈缺損。在斷層片上可見腎實(shí)質(zhì)有陰性陰影。廣泛腎損傷時，一個彌漫不規(guī)則的陰影可擴(kuò)展到腎實(shí)質(zhì)的一部分或腎周，造影劑排泄延遲。集合系統(tǒng)有撕裂傷時可見造影劑外溢。輸尿管可因血尿外滲而受壓向脊柱偏斜，腎盂輸尿管連接處向上移位和腎盞的狹窄等，排泄性尿路造影亦可反映兩腎的功能。先天性孤立腎雖極少見，但應(yīng)想到這一可能。休克、血管痙攣、嚴(yán)重腎損傷、血管內(nèi)血栓形成、反射性無尿、腎盂輸尿管被血塊堵塞等原因可導(dǎo)致腎臟不顯影。故首先必須糾正休克，使收縮血壓高于12kPa(90mmHg)后才進(jìn)行排泄性尿路造影。大劑量排泄性尿路造影(50%泛影葡胺2.2ml/kg+150ml生理鹽水快速靜脈滴入)可得到比一般劑量更好的效果。并且可避免壓腹引起的疼痛。斷層攝片可以減少腸內(nèi)容物的干擾而使顯影更清楚。為了避免腸脹氣影響X線片的清晰度，故排泄性造影應(yīng)在傷后盡早進(jìn)行。膀胱鏡逆行尿路造影除不能了解傷腎功能外，可達(dá)到與排泄性尿路造影同樣的目的。但由于可引起逆行尿路感染和外傷病人多不能耐受此手術(shù)而盡量不用。主動脈和選擇性腎動脈造影應(yīng)在傷后2小時以后進(jìn)行，以避免受外傷引起的早期血管痙攣的影響。腎輕度損傷時腎動脈造影可完全正常。腎實(shí)質(zhì)裂傷時可見腎實(shí)質(zhì)邊緣典型的開裂，有時須與胚胎性分葉腎區(qū)別。根據(jù)包膜動脈和腎盂動脈的引長或移位，可以診斷較小的周圍血腫。典型的腎內(nèi)血腫表現(xiàn)為葉間動脈的移位或歪斜以及局部腎實(shí)質(zhì)期顯影度降低。如其周圍為均勻的正常顯影表示血供良好，而周圍呈斑點(diǎn)狀不均勻的顯影或顯影度降低應(yīng)考慮周圍腎組織外傷性血管栓塞或嚴(yán)重而持久的血管痙攣。這些傷員常易發(fā)生遲發(fā)性出血或腹膜后尿液囊腫形成。無血管區(qū)限于小范圍腎實(shí)質(zhì)時說明傷情輕，預(yù)后好。腎動脈血栓形成表現(xiàn)為腎主動脈或其分支為一盲端，呈切斷現(xiàn)象，并常伴有動脈近端的球狀擴(kuò)張，相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)顯影不良;在腎靜脈期時靜脈不顯影。外傷性腎動靜脈瘺則表現(xiàn)為腎靜脈過早顯影，于動靜脈之間有一囊狀結(jié)構(gòu)的通道。動靜脈瘺較大時由于血流動力學(xué)改變，動靜脈瘺的虹吸作用引起相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)缺血，顯影減低。腎動脈造影還能提供腎皮質(zhì)梗死后是否有側(cè)支存在。如伴有其它內(nèi)臟損傷，尚可行選擇性相應(yīng)臟器的血管造影。電子計算斷層掃描(CT)對一些小的腎裂傷和其它內(nèi)臟損傷也可能作出診斷。
圖1 腎外傷的X平片上的表現(xiàn)
B型超聲波可以隨訪血腫的大小和進(jìn)展，也可用于鑒別肝、脾包膜下血腫。放射性核素腎掃描時受傷區(qū)呈核素低濃度之“冷區(qū)”，腎輪廓不整齊。該方法安全、簡便，不受腸內(nèi)容物干擾，尤適用于排泄性尿路造影顯影不佳時。
腎損傷后血清堿性磷酸酶往往升高。一般在傷后4小時開始上升，16～24小時達(dá)高峰。以后逐漸下降。故傷后16～24小時檢查為宜。
- 發(fā)病部位： 腰部
- 相關(guān)疾病： 腎損傷可以并發(fā)哪些疾??？
腎損傷后并發(fā)癥分為早期和晚期兩類。所謂早期并發(fā)癥是指損傷后6周之內(nèi)所發(fā)生的那些威脅病人生命，或者使損傷的腎臟喪失的情況，如繼發(fā)性出血、尿外滲、腎周圍膿腫、急性腎小管壞死、尿瘺等。晚期并發(fā)癥包括高血壓、腎積水、結(jié)石、慢性腎盂腎炎、慢性腎功衰竭、動靜脈瘺等。這兩類并發(fā)癥大都發(fā)生于嚴(yán)重腎損傷之后，個別例外。
高血壓是晚期并發(fā)癥中最常見者，發(fā)病率為0.7%～33%。主要原因是由于腎缺血引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，如腎蒂周圍血腫、腎周圍血腫、腎被膜下血腫機(jī)化、腎實(shí)質(zhì)廣泛瘢痕形成、腎內(nèi)假性動脈瘤等對腎實(shí)質(zhì)壓迫造成供血不足，導(dǎo)致近球細(xì)胞及顆粒斑分泌腎素增多而繼發(fā)腎素性高血壓。對此應(yīng)長期隨診觀察。
- 多發(fā)檢查： 腎損傷應(yīng)該做哪些檢查？
腎損傷的診斷一般根據(jù)創(chuàng)傷的歷史、臨床癥狀與體征，結(jié)合尿化驗(yàn)及造影檢查即可確定。多數(shù)病例根據(jù)受傷部位和血尿就可做出診斷。如有腹腔臟器合并損傷，應(yīng)注意不要忽略腎損傷。
在腎損傷的診斷中不僅需確定有無損傷，并需了解損傷程度，對側(cè)腎的情況及傷腎的發(fā)展趨勢等。若診斷確有困難，則考慮行泌尿系統(tǒng)特殊檢查。
1.CT 在腎損傷的診斷及隨訪中有十分重要的價值。在病人全身情況允許的情況下，應(yīng)作為首選的檢查。它不僅可以準(zhǔn)確了解腎實(shí)質(zhì)損傷的程度、范圍以及血、尿外滲的情況，還可同時明確有無其他腹腔臟器的損傷。
2.B超 可初步了解腎損傷的程度以及腎周圍血腫和尿外滲的情況。
3.X線檢查 根據(jù)排泄性尿路造影時造影劑外漏的情況，可了解腎損傷的程度和范圍，并可了解兩側(cè)腎功能的情況。當(dāng)排泄性尿路造影不顯影，且疑有腎蒂血管傷時，可行腎動脈造影檢查，但應(yīng)在病情穩(wěn)定時方可實(shí)施。腎動脈造影可發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞。在腎動脈造影確診后，還可行選擇性腎動脈分支栓塞以控制出血。
4.放射性同位素掃描對腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡單而安全，可根據(jù)情況采用。
對腰腹部受傷且疑有腎損傷的病人應(yīng)立即行尿常規(guī)檢查，了解出血情況。必要時導(dǎo)尿，留尿進(jìn)行比色觀察。但血尿的多少有時與損傷的程度不一定成比例。
- 治療方法： 腎損傷治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
1.非手術(shù)治療 腎臟損傷者大多數(shù)可以通過非手術(shù)治療而保留腎臟，約74%獲得成功，腎臟損傷患者經(jīng)過積極的保守治療和密切的臨床觀察，其中大部分患者病情可以漸趨平穩(wěn)，血尿停止，腫塊縮小，并發(fā)癥少，一般無重大后遺癥，一組186例外傷性腎損傷報道中，非手術(shù)治療腎切除率為3%，而手術(shù)治療腎臟切除率高達(dá)20%。Mansi等報道108例腎損傷中，Ⅲ級腎損傷非手術(shù)治療，結(jié)合及時穿刺引流或腔鏡治療，不僅能保留腎組織而且少有晚期并發(fā)癥發(fā)生。而腎臟探查和修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)3%～20%，可見有效的保守治療，不僅可降低腎臟切除率，而且能有效地減少并發(fā)癥。
非手術(shù)治療包括緊急處理和一般治療，緊急處理包括迅速的輸血，輸液，復(fù)蘇。對嚴(yán)重腎損傷患者，即使血壓在正常范圍，亦應(yīng)采取防止休克的治療，并密切觀察血壓、脈搏等生命體征變化及腹部腫塊大小，血尿顏色等變化，對伴有休克的患者應(yīng)在休克被糾正并處于穩(wěn)定情況之后，盡快進(jìn)行必要的檢查，以確定腎臟損傷的程度和范圍，便于選擇下一步的治療方案。
一般治療包括：①絕對臥床休息。臥床休息的時間，因腎臟損傷的程度而異，腎臟裂傷應(yīng)臥床休息4～6周，2～3個月不宜參加體力勞動和競技運(yùn)動。②止血、鎮(zhèn)靜：應(yīng)立即給予有效的止血藥物，以減少繼續(xù)出血的可能，由于腎損傷出血引起腎周血腫、腎纖維膜及腎周筋膜受牽拉而出現(xiàn)腰部脹痛或出血進(jìn)入集合系統(tǒng)，血凝塊引起輸尿管梗阻，出現(xiàn)腎絞痛。故腎損傷患者多有明顯的疼痛表現(xiàn)，而疼痛又會引起患者煩躁、不安、活動，進(jìn)而加重腎臟出血。因此，應(yīng)給予必要的鎮(zhèn)靜處理。③感染的防治及補(bǔ)液：應(yīng)給予廣譜抗生素，預(yù)防感染，防止血腫感染形成膿腫，并注意補(bǔ)入足夠的能量、血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，及時補(bǔ)充機(jī)體在非常態(tài)下的代謝需要。④保持兩便通暢，嚴(yán)重腎損傷患者應(yīng)立即給予保留導(dǎo)尿，一方面有利于觀察尿液顏色變化，另一方面能防止患者排尿時加重腎臟損傷。必要時給予緩瀉劑幫助患者通便。防止用力排便，增加腹壓，引起繼發(fā)性出血可能。
非手術(shù)治療的注意事項(xiàng)：①密切注意生命體征變化，在腎損傷的非手術(shù)治療過程中，特別是第1周，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征。②絕對臥床休息，對于防止再出血至關(guān)重要。③觀察尿液顏色變化，如果尿液逐漸轉(zhuǎn)清，局部癥狀逐漸改善，提示出血停止，若尿液突然轉(zhuǎn)清，而出現(xiàn)腹部疼痛加重?？赡苁茄龎K堵塞輸尿管所致。而不能盲目認(rèn)為出血停止。④觀察局部包塊大小，對于可觸及腫塊的患者，入院時及時給予標(biāo)記腫塊范圍，并觀察其大小的變化。
2.手術(shù)適應(yīng)證 腎損傷的大部分患者可以通過保守治療而獲治愈，但部分腎損傷患者應(yīng)及時給予手術(shù)治療，否則會引起更嚴(yán)重的后果。對于保守治療的患者，在非手術(shù)治療過程中，應(yīng)密切觀察病情的變化，做必要的手術(shù)治療準(zhǔn)備。在下列情況下應(yīng)手術(shù)治療：①開放性腎損傷或貫通腎損傷患者應(yīng)急診手術(shù)，術(shù)中不僅需要修補(bǔ)損傷的腎臟，還應(yīng)注意其他臟器的損傷情況以及有無異物的存在等;②合并有胸、腹腔臟器損傷者;③嚴(yán)重休克經(jīng)大量輸血補(bǔ)液仍不能矯正或血壓回升的短期內(nèi)又下降，提示有大出血可能者;④非手術(shù)治療過程中，腎區(qū)腫塊不斷增大，肉眼血尿持續(xù)不減，患者血紅蛋白逐漸下降，短期內(nèi)出現(xiàn)貧血者;⑤靜脈尿路造影或CT增強(qiáng)掃描顯示造影劑明顯外滲等;⑥經(jīng)較長時期的非手術(shù)治療，仍反復(fù)出現(xiàn)血尿或合并感染或繼發(fā)性高血壓等。
3.多發(fā)傷病人腎損傷的處理 多發(fā)傷意味著能量大，尿路罹傷率高，傷勢重;尿路器官損傷的發(fā)生率比非多發(fā)傷者高2.48倍，而且腎損傷多在中度以上。多發(fā)性損傷的病人，因深度休克，血尿不嚴(yán)重，尿路損傷常被忽略，故多數(shù)病人得不到檢查，只有43.8%能夠完成IVU，與非多發(fā)傷的76.6%形成鮮明對比。鑒于此，對多發(fā)傷伴有腎損傷者，處理應(yīng)采取較積極的措施。
4.腎損傷伴腹腔其他臟器傷的處理
(1)伴胰腺損傷：為了避免術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，既往腎切除率高達(dá)33%。如處理得當(dāng)，就能最大限度地保留腎組織。手術(shù)時應(yīng)注意：①嚴(yán)密縫合腎臟集合系統(tǒng)，且張力不能過大;②將大網(wǎng)膜、筋膜或結(jié)腸置于腎和胰腺之間;③充分引流，而且兩個引流分別從不同部位引出。
(2)伴結(jié)腸損傷：腎損傷與結(jié)腸同時損傷約占全部腎損傷病人的2.5%，處理不當(dāng)，極有可能發(fā)生感染性尿囊腫和腎周圍膿腫。目前所采取的處理原則：①75%由開放傷所致，故而積極手術(shù)探查。②術(shù)前影像學(xué)檢查難以對腎損傷做出分類時，應(yīng)當(dāng)剖腹探查，既可了解腎損傷的真實(shí)情況，又可使結(jié)腸損傷得到及時治療。③腎損傷的處理原則與通常無異，即便有糞便污染依然如此，包括取除無生機(jī)的組織，止血、縫合集合系統(tǒng)、覆蓋創(chuàng)面，腎被膜不能應(yīng)用時，可以大網(wǎng)膜片或腹膜片作覆蓋材料。結(jié)腸傷和腎臟傷較近者，應(yīng)以大網(wǎng)膜片將其隔開。血管損傷者，并不因結(jié)腸傷而放棄修補(bǔ)。④放置引流。
(3)伴腔靜脈損傷：這些傷員傷勢極其嚴(yán)重，往往由于致命出血而死亡。為了挽救病人生命，關(guān)鍵在于各級搶救成員從受傷地點(diǎn)起就應(yīng)積極復(fù)蘇，盡快送往附近醫(yī)院：一旦患者入院，在積極搶救休克之同時經(jīng)腹進(jìn)行探查，靠近腎門處切開后腹膜，直達(dá)腎蒂血管或腔靜脈，迅速控制出血，清理手術(shù)野，依據(jù)傷情給予修補(bǔ)。
5.手術(shù)治療
(一)腎部引流 腎損傷的病人早期手術(shù)?？蛇_(dá)到完全修復(fù)的目的，引流只是作為整個手術(shù)的一部分。但在尿外滲伴感染、腎周血腫繼發(fā)感染、病情危重又不了解對側(cè)腎臟情況時，則只能單作引流術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹膜破裂，應(yīng)吸盡腹腔內(nèi)的血液和尿液，然后修補(bǔ)腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必須徹底。引流不徹底常是腎周感染不能控制、大量纖維疤痕形成的原因。如能放置硅膠負(fù)壓球引流，效果最佳。術(shù)后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，連續(xù)3天后才能拔除。如腎臟損傷嚴(yán)重而患者處于危險狀態(tài)時，應(yīng)用填塞法止血(大的出血點(diǎn)加以結(jié)扎);等待患者情況好轉(zhuǎn)時，再行腎切除術(shù)。
(二)腎修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù)(見圖3)腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線，如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。如無明顯感染，一般不必留置內(nèi)支架或造瘺。創(chuàng)面應(yīng)徹底引流。在平時的閉合性腎損傷，這些方法的療效是良好的。但在戰(zhàn)時有感染的貫通傷，結(jié)果多不滿意。因腎實(shí)質(zhì)感染、壞死和晚期出血等常需第二次手術(shù)，甚或被迫切除全腎。
圖3 腎下極嚴(yán)重挫傷行部分腎切除
(三)腎切除術(shù) 應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡易，既能解除出血原因和感染來源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時必須證實(shí)對側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。至少應(yīng)打開腹膜，查清對側(cè)腎臟情況。腎切除適應(yīng)于①無法控制的大出血;②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時的貫通傷;③無法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷;④傷腎原有病理改變且無法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。腎錯構(gòu)瘤易發(fā)生破裂出血，但屬良性。且腫瘤常為多發(fā)并可能侵犯雙腎，故應(yīng)盡量爭取作部分腎切除。
(四)腎血管修復(fù)手術(shù) 腎動脈是終末分支，結(jié)扎其任一支動脈即可致相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)梗死。而腎靜脈分支間有廣泛交通，只要保留其一條較粗的分支通暢即不影響腎功能。左腎靜脈尚通過精索靜脈(或卵巢靜脈)和腎上腺靜脈等分支回流。故可在這些分支的近腔靜脈端結(jié)扎腎靜脈主干而不影響腎血液循環(huán)。因此，在腎靜脈損傷時左腎有較多的挽救機(jī)會。對沖傷引起的腎動脈血栓形成一旦經(jīng)動脈造影證實(shí)即應(yīng)手術(shù)取栓。文獻(xiàn)有報告?zhèn)?天仍取栓成功的病例，故應(yīng)積極爭取。動靜脈瘺和主動脈瘤應(yīng)予修補(bǔ)，如在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)則可行部分腎切除。
(五)腎動脈栓塞療法 通過選擇性動脈造影的檢查注入栓塞劑可達(dá)到滿意的止血效果。常用的栓塞劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片。如先注入少量正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮，可達(dá)到使栓塞劑較集中于受傷部位的目的。
目前國內(nèi)外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時而不影響腎功能的恢復(fù)，故有可能經(jīng)工作臺仔細(xì)修復(fù)傷腎后冷凍保存，待病人情況穩(wěn)定后再行植入髂窩。
- 相關(guān)手術(shù)： 腎損傷容易與哪些疾病混淆？
1.腹腔臟器損傷 主要為肝、脾損傷，有時可與腎損傷同時發(fā)生。表現(xiàn)為出血、休克等危急癥狀，有明顯的腹膜刺激癥狀。腹腔穿刺可抽出血性液體。尿液檢查無紅細(xì)胞;超聲檢查腎無異常發(fā)現(xiàn);IVU示腎盂、腎盞形態(tài)正常，無造影劑外溢情況。
2.腎梗死 表現(xiàn)為突發(fā)性腰痛、血尿、血壓升高;IVU示腎顯影遲緩或不顯影。逆行腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎被膜下血腫征象。腎梗死病人往往有心血管疾患或腎動脈硬化病史，血清乳酸脫氫酶、谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高。
3.自發(fā)性腎破裂 突然出現(xiàn)腰痛及血尿癥狀。體檢示腰腹部有明顯壓痛及肌緊張，可觸及邊緣不清的囊性腫塊。IVU檢查示腎盂、腎盞變形和造影劑外溢。B超檢查示腎集合系統(tǒng)紊亂，腎周圍有液性暗區(qū)。一般無明顯的外傷史，既往多有腎腫瘤、腎結(jié)核、腎積水等病史。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防： 腎損傷應(yīng)該如何預(yù)防？
直接死于腎損傷的病例不多見。大多死亡病例是由于其它重要臟器（肝、脾、胰、十二脂腸等）的損傷所致。
預(yù)防需要早發(fā)現(xiàn)早治療。
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