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產(chǎn)后出血
產(chǎn)后出血
就診指南
- 相關癥狀：
產(chǎn)后出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
臨床表現(xiàn)
產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過多，產(chǎn)后24小時內(nèi)流血量超過500ml，繼發(fā)出血性休克及易于發(fā)生感染。隨病因的不同，其臨床表現(xiàn)亦有差異。可表現(xiàn)為突然大量的出血，產(chǎn)婦迅速陷于休克狀態(tài)，產(chǎn)婦感寒戰(zhàn)、頭暈、惡心、嘔吐、打哈欠、呼吸短促、煩躁不安，檢查可發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)冷、血壓下降、脈搏細速;亦可表現(xiàn)為持續(xù)少量或中量流血;產(chǎn)后有時子宮松弛，子宮出血滯留于子宮腔及陰道內(nèi)，子宮底軟，觸摸不清，如按摩子宮并向下推壓，可見大量血液、血塊流出(圖2)。
診斷
1.準確檢測出血量 測量產(chǎn)后出血量有多種方法，如目測估計法、盆接法、面積法、稱重法及比色法。一般認為目視估計失血量常與實際出血量不相符，往往少50%。酸性正鐵血紅蛋白比色法較為準確，但操作比較繁復，且試劑昂貴，不適合臨床普遍推廣應用。目前臨床常用的方法有：
(1)稱重法：在分娩前將產(chǎn)婦所用的敷料和消毒單、巾稱重，產(chǎn)后將被血浸濕的敷料、單、巾稱重，減出初稱重量即為失血量，按血液比重1.05g換算為1ml。
(2)容積法：用量杯測量彎盤或?qū)Ｓ玫漠a(chǎn)后接血容器，然后將收集的血用量杯測量。
(3)面積法：按事先測算過的血液浸濕的面積lOcm×10cm為10ml，15cm×15ml為15ml計算。
以上3種方法經(jīng)與比色方法對照，屬比較準確的測量方法。
2.尋找產(chǎn)后出血的原因 明顯的外出血，診斷并不困難，但出血為共有現(xiàn)象，而造成出血的原因有不同，故除嚴密觀察出血情況并準確測量出血量外，關鍵在于找出產(chǎn)后出血的原因，及早明確診斷。
(1)宮縮乏力 應警惕有時胎盤雖已排出，子宮松弛，較多量血液積聚于宮腔中，而陰道出血僅少量，產(chǎn)婦出現(xiàn)失血過多癥狀，故產(chǎn)后除密切注意陰道流血量外，還應注意子宮收縮情況。
陰道流血量目測估計遠少于實際失血量，故必須用彎盤收集測量。分娩前有宮縮乏力表現(xiàn)，胎盤娩出過程和娩出后出血過多，診斷當無困難，但要警惕前述隱性產(chǎn)后出血及可能與產(chǎn)道裂傷或胎盤因素同時存在。
(2)軟產(chǎn)道裂傷 宮頸裂傷多在兩側(cè)，也可能呈花瓣樣。若裂傷較重，波及宮頸血管時，則會產(chǎn)生多量出血。宮頸裂傷個別可裂至子宮下段。
陰道裂傷多在陰道側(cè)壁、后壁和會陰部，多呈不規(guī)則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織，由于血運豐富，可引起嚴重出血。此時宮縮良好。陰道檢查可明確裂傷的部位及裂傷的嚴重程度。
按會陰裂傷的程度可分為3度。Ⅰ度系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，裂傷可不規(guī)則，使原解剖組織不易辯認，出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷，此情況雖嚴重。但出血量不一定很多。(圖1)
圖1 會陰裂傷
(3)胎盤因素 胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔，臨床上可見于子宮收縮乏力，胎盤未能娩出而出血量多。胎盤嵌頓則可發(fā)現(xiàn)子宮下段出現(xiàn)狹窄環(huán)。胎盤部分與宮壁粘連易發(fā)生剝離不全，且滯留的胎盤影響子宮收縮，剝離胎盤部位血竇開放出血，全部粘連者胎盤未能按時剝離排出，直至徒手剝離胎盤時，發(fā)現(xiàn)胎盤較牢固地附在宮壁上始能作出診斷。部分胎盤值入可發(fā)生未植入的部分剝離而出血不止，往往與胎盤粘連相混淆，當徒手剝離胎盤時，發(fā)現(xiàn)胎盤全部或部分與宮壁連成一體。剝離困難而確診。胎盤殘留往往是在胎盤娩出后例行仔細檢查胎盤、胎膜是否完整時，發(fā)現(xiàn)胎盤線體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管，則表示有胎盤組織或副胎盤的的遺留，可作出診斷。
(4)凝血功能障礙 在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，胎盤剝離或產(chǎn)道有損傷時，出血凝血功能障礙。
首先要判斷出產(chǎn)后出血，并做出產(chǎn)后出血原因的診斷，只有做出產(chǎn)后出血原因的診斷，才能做出相應處理，根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀、體征及必要的化驗檢查即可診斷(圖3)。
- 發(fā)病部位： 女性盆骨
- 相關疾?。?/span>
產(chǎn)后出血可以并發(fā)哪些疾?。?
1.產(chǎn)后出血的并發(fā)癥為失血性休克，心衰、水電解質(zhì)紊亂而至死亡。
2.生殖道感染 產(chǎn)后出血引起產(chǎn)婦貧血、抵抗力低下，加以宮腔操作機會增加，使產(chǎn)后感染幾率增加。因此，宜采用廣譜抗生素防治生殖道感染。
3.席漢綜合征 嚴重的產(chǎn)后出血引起循環(huán)衰竭者可繼發(fā)垂體前葉缺血性壞死，內(nèi)分泌功能遭到破壞，患者因缺乏泌乳素而無乳汁分泌，缺少甲狀腺素，故有畏寒，體重增加、基礎代謝率降低、葡萄糖耐量試驗升高。
- 多發(fā)檢查：
產(chǎn)后出血應該做哪些檢查？
1.血象
(1)紅細胞：急性失血后紅細胞的改變因時間而異。在出血早期，紅細胞隨同血漿按比例流出血管外，血容量雖然急劇減少，而單位體積內(nèi)的紅細胞和血紅蛋白濃度并不下降;甚至由于血管的反射性收縮，血液重新分配和臟器內(nèi)滯留的濃縮血液進入循環(huán)血液內(nèi)等因素，使血細胞比容及血紅蛋白反可稍見增多。所以在急性失血的最初數(shù)小時內(nèi)，測定血紅蛋白量和血細胞比容是不能用來估計失血量的，該時應依靠癥狀和體征來估計失血量。急性失血后2～3天，血容量的恢復是借助于血漿容量的擴增，凡仰臥休息的患者在最初24h內(nèi)主要借助于動員體液和電解質(zhì)從血管外進入血管內(nèi)，凡活動的患者血漿的擴容十分緩慢，主要借助于動員血管外清蛋白進入血管內(nèi)。由于血液稀釋，血細胞比容和血紅蛋白濃度才逐漸下降，這種變化在出血后的2～3天最為顯著，貧血是正常細胞和正常色素性。外周血液內(nèi)的網(wǎng)織紅細胞數(shù)在急性失血后3～5天內(nèi)開始升高，增高的多少與出血量成一定比例，6～11天達最高峰，一般可達5%～10%，不會超過14%。網(wǎng)織紅細胞升高的初期是反映促紅細胞生成素作用使骨髓內(nèi)網(wǎng)織紅細胞過早地釋放至周圍血液，后期是反映骨髓代償性增生，新生的紅細胞釋放入血。紅細胞形態(tài)起初大多正常，但當網(wǎng)織紅細胞增多時，可見多染性紅細胞及大紅細胞增多，并使MCV一過性升高。如果在此時進行檢查可誤診為溶血性貧血，但急性失血性貧血除非出血發(fā)生在體腔或組織間隙時，不見血清膽紅素升高。嚴重失血引起休克或組織缺氧者，周圍血涂片還可出現(xiàn)少量有核紅細胞。上述外周血中紅細胞增生象，多在10～15天內(nèi)消失，否則提示出血仍在繼續(xù)。
(2)白細胞：急性失血后2～5h內(nèi)白細胞迅速增加，可達(10～20)×l09/L，最高可達35×109/L。白細胞增多的機制部分是由于腎上腺素作用使粒細胞從邊池進入循環(huán)池，同時由骨髓中貯備池釋放入血所致。分類計數(shù)顯示增加的白細胞主要是中性粒細胞，并可見核左移現(xiàn)象。出血嚴重者可出現(xiàn)中性晚幼粒，甚至中性中幼粒細胞。白細胞數(shù)多數(shù)在3～5天后恢復正常，持續(xù)的白細胞增多，常表示出血未止或有其他并發(fā)癥的存在。
(3)血小板：在出血時或出血后的短時間內(nèi)，血小板數(shù)、凝血時間和血漿纖維蛋白原可暫時性低下，出血停止后15min左右即恢復正常。其后血小板數(shù)迅速上升，1～2h內(nèi)血小板數(shù)即可達500×109/L，甚至1000×109/L。如果發(fā)生嚴重休克則可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。血小板增多一般也在出血停止后3～5天內(nèi)逐漸恢復正常。
2.骨髓象 急性失血后第2天，骨髓即可呈增生象，5天后幼紅細胞增生達高峰，粒紅比例可呈1∶1或粒紅比例倒置，幼紅細胞形態(tài)正常，以中幼紅細胞居多數(shù)。在出血停止后10～14天，幼紅細胞增生象基本消失。鐵染色顯示骨髓中細胞外鐵大多消失，鐵粒幼細胞明顯減少或消失。上述儲存鐵不足表現(xiàn)常在急性失血性貧血后期出現(xiàn)。
3.其他 如急性失血系內(nèi)出血，血液進入體腔、囊腫內(nèi)和組織間隙，常因紅細胞破壞，出現(xiàn)游離膽紅素升高，血清乳酸脫氫酶升高，珠蛋白降低，加上網(wǎng)織紅細胞增多，酷似溶血性貧血。急性胃腸道失血，血中尿素氮可以升高，這可能系腎血流量減少或因大量血液蛋白在消化道中消化吸收所致。
根據(jù)病情，臨床表現(xiàn)選擇做心電圖及超聲檢查。
- 治療方法：
產(chǎn)后出血治療前的注意事項
做好產(chǎn)后出血的預防工作，可以大大降低其發(fā)病率。預防工作應貫穿在以下各個環(huán)節(jié)。
1、做好孕前及孕期的保健工作，孕早期開始產(chǎn)前檢查監(jiān)護，不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠。
2、對具有較高產(chǎn)后出血危險的產(chǎn)婦做好及早處理的準備工作，這類產(chǎn)婦包括：①多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術者;②高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦;③有子宮肌瘤剔除史;④生殖器發(fā)育不全或畸形;⑤妊高征;⑥合并糖尿病、血液病等;⑦宮縮乏力產(chǎn)程延長;⑧行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術助產(chǎn)，特別是并用宮縮劑更需注意;⑨死胎等。
3、第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，注意水分及營養(yǎng)的補充，避免產(chǎn)婦過度疲勞，必要時可酌情肌注度冷丁，使產(chǎn)婦有休息機會。
4、重視第二產(chǎn)程處理，指導產(chǎn)婦適時及正確使用腹壓。對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，應安排有較高業(yè)務水平的醫(yī)師在場守候。有指征者適時適度作會陰側(cè)切或會陰正中切開。接產(chǎn)技術操作要規(guī)范，正確引導胎頭、胎肩及胎頭順利娩出。對已有宮縮乏力者，當胎肩娩出后，即肌注催產(chǎn)素10U，并繼以靜脈滴注催產(chǎn)素，以增強子宮收縮，減少出血。
5、正確處理第三產(chǎn)程，準確收集并測量產(chǎn)后出血量。待胎盤自然剝離征象出現(xiàn)后，輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出，并仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。檢查軟產(chǎn)道有無撕裂或血腫。檢查子宮收縮情況，按摩子宮以促進子宮收縮。
6、胎盤娩出后，產(chǎn)婦應繼續(xù)留在產(chǎn)房觀察2小時，因產(chǎn)后出血約80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)，故應重點監(jiān)護，密切觀察一般情況、生命指征、陰道流血和宮縮情況。但也不能忽視12小時以后的出血情況，應向產(chǎn)婦交代注意事項，醫(yī)護人員定期巡視，發(fā)現(xiàn)問題及早處理。
7、失血較多尚未有休克征象者，應及早補充血容量，其效果遠較發(fā)生休克后再補同等血量為好。
8、早期哺乳可刺激子宮收縮，減少陰道流血量。
產(chǎn)后出血評分表的應用：按照有無妊高征、人流刮宮史次數(shù)、胎兒大小、血小板計數(shù)、產(chǎn)前出血史等易引起產(chǎn)后出血的因素制定產(chǎn)后出血評分表，根據(jù)評分高低采取相應預防措施，可以明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，見表1。
評分表總分為29分，≥5分的產(chǎn)婦易傾向于產(chǎn)后出血，應警惕并及時采取預防措施以減少出血量。對于醫(yī)療條件、輸血條件差的醫(yī)院，對產(chǎn)后出血評分高的孕婦，應及時轉(zhuǎn)院。
- 相關手術：
產(chǎn)后出血容易與哪些疾病混淆？
產(chǎn)后出血的診斷不難作出，診斷的重點與難點在于尋找出血原因，據(jù)因施治，迅速止血。因此，需要將引起產(chǎn)后出血的4大原因：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血機制障礙加以鑒別診斷。
1.子宮收縮乏力者多有產(chǎn)程子宮收縮乏力的病史，產(chǎn)后出血多為暗紅色血液，可見血凝塊，鮮血少見;按摩宮底，子宮松軟甚至如布袋，按摩后可有大量血液流出陰道，軟產(chǎn)道檢查并無異常;加強宮縮后出血量減少。
2.胎盤滯留、部分粘連、部分植入等胎盤異常引起的產(chǎn)后出血，多見于胎兒娩出后胎盤未娩出，無胎盤剝離征象;腹部檢查有時胎盤嵌頓時在子宮下段形成狹窄環(huán)，徒手剝離胎盤可發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁粘連或難以分離。
3.軟產(chǎn)道裂傷多發(fā)生在胎兒娩出后，出血鮮紅，無血凝塊但可自凝;檢查發(fā)現(xiàn)子宮收縮良好，軟產(chǎn)道檢查能明確裂傷部位及嚴重程度。
4.凝血功能障礙于產(chǎn)前即可有慢性全身出血表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)子宮、軟產(chǎn)道等多部位出血，血難自凝，根據(jù)血小板計數(shù)、凝血功能檢查結(jié)果不難診斷。
- 是否傳染： 否
- 預防：
產(chǎn)后出血應該如何預防？
護理：
1。采取積極有效的急救措施，醫(yī)護人員必須密切配合，統(tǒng)一指揮，在確定病因的同時爭分奪秒進行搶救。
2。協(xié)助產(chǎn)婦采取平臥位下肢略抬高，給氧氣吸入、注意保暖、密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫度及尿量，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。密切注意子宮復舊情況。
3。建立良好的靜脈通路(可采取周圍靜脈留置注射兩路輸液，必要時腔靜靜脈插管)，加快輸液輸血的速度，以維持足夠的循血量。
4。置導尿管，保持尿管通暢，注意尿量及顏色。做好各種記錄，特別是生命體征變化及出入量。
5。根據(jù)醫(yī)囑準確采集各種標本，及時送檢。
6。根據(jù)產(chǎn)后出血的不同原因，給予不同的止血措施。
7。積極防治感染、保持環(huán)境清潔，室內(nèi)通風30分鐘，每天二次，定期消毒。保持床單的清潔干燥，經(jīng)常更換衛(wèi)生墊，每日用10%的威力碘棉球擦洗外陰二次保持會陰清潔，并用有效抗生素。
8。提供心理支持，產(chǎn)婦發(fā)生大出血之后雖然生命得以搶救，但由于大量失血，可出現(xiàn)嚴重的繼發(fā)性垂體前葉血壞死，功能減退，出現(xiàn)各種激素水平下降的狀態(tài)，稱席漢綜合癥。產(chǎn)婦面臨體力差、活動無耐力、生活自理有困難等問題。對上述情況應鼓勵產(chǎn)婦說出自己感受，及時給產(chǎn)婦及家屬提供心理安慰和幫助，指導其如何加強營養(yǎng)，有效地糾正貧血，逐步嗇活動量，促進身體早日康復。做好出院指導，囑其出院后繼續(xù)觀察子宮復舊及惡露情況，并使其明確產(chǎn)后復查時間、目的、意義使其能按時接受檢查，以核實其身心康復情況，解決哺乳問題，調(diào)整產(chǎn)后指導計劃，使其恢復的更好。
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