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胃穿孔
胃穿孔
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
多有長期潰瘍病史和近期加重病史，但約10%病人無明確潰瘍病史。飲食不當(dāng)、情緒變化等可誘其發(fā)生。潰瘍穿孔臨床經(jīng)過可分為三個(gè)階段：
第一階段(初期)
驟發(fā)性劇烈腹痛，如刀割樣，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加重。疼痛初始位于上腹部或劍突下，很快波及全腹，仍以上腹部為重，有時(shí)伴有肩背部放射。如胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流至右下腹，可發(fā)生右下腹痛。因腹痛劇烈，可出現(xiàn)面色蒼白、四肢冰涼、冷汗、脈搏快、呼吸淺等，常伴有惡心嘔吐，可出現(xiàn)休克。
查體可見病人急性痛苦面容，仰臥拒動(dòng)，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈“木板樣”強(qiáng)直，肝濁音界減小或消失提示氣腹存在。腸鳴音減弱或消失，腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物。
第二階段(反應(yīng)期)
穿孔后1~5小時(shí)，因患者腹腔滲出液增多，流入腹腔的胃腸內(nèi)容物被稀釋，腹痛可暫時(shí)減輕，患者自覺好轉(zhuǎn)，脈搏、血壓、面色與呼吸也恢復(fù)常態(tài)。但仍不能做牽涉腹肌的動(dòng)作，腹肌緊張、壓痛、腸鳴音減弱或消失等急性腹膜刺激征象仍繼續(xù)存在。
第三階段(腹膜炎期)
在穿孔8~12小時(shí)后，多轉(zhuǎn)變成細(xì)菌性腹膜炎，臨床表現(xiàn)與任何原因引起的細(xì)菌性腹膜炎相似?；颊叱始毙灾夭∪?，可出現(xiàn)發(fā)熱、口干、乏力、呼吸脈搏加快，血壓下降等全身感染中毒癥狀。腹脹、全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性。腹腔穿刺可抽出白色或黃色混濁液體。病情嚴(yán)重，搶救不及者常因麻痹性腸梗阻、膿毒血癥或敗血癥、感染中毒性休克而死亡。
- 相關(guān)疾?。?/span> 目前暫無相關(guān)資料?
- 多發(fā)檢查：
X線檢查，約75%~80%的病例可見膈下新月形游離氣體。膈下游離氣體是胃穿孔診斷的重要證據(jù)，結(jié)合患者既往潰瘍病史和潰瘍病近期活動(dòng)病史，穿孔后的劇烈腹痛和急性彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，腹腔穿刺抽出含胃腸內(nèi)容物的消化液，不難診斷。
- 治療方法：
胃穿孔的治療原則上應(yīng)盡快外科手術(shù)治療。治療延遲，尤其超過24小時(shí)者，死亡率和合并癥發(fā)生率明顯增加，住院時(shí)間延長。
空腹小穿孔、穿孔時(shí)間短、臨床表現(xiàn)輕、腹膜炎體征局限或診斷尚未明確時(shí)，可先行非手術(shù)治療密切觀察。應(yīng)該嚴(yán)格掌握非手術(shù)治療的適應(yīng)癥，必須嚴(yán)密觀察病人的癥狀和腹部體征的變化，如治療6~8小時(shí)病情無好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。
一般治療
禁食、止痛、吸氧、靜脈輸液、持續(xù)胃腸減壓、應(yīng)用抗生素、抑酸藥等。
手術(shù)治療
手術(shù)方式選擇要根據(jù)患者一般情況、年齡、潰瘍部位、穿孔時(shí)間、腹腔污染程度和冰凍切片結(jié)果是否惡性來進(jìn)行選擇。
(1)胃穿孔周邊活檢后單純穿孔修補(bǔ)術(shù)
一般狀態(tài)差，伴心肺肝腎等臟器嚴(yán)重疾病，穿孔時(shí)間超過8~12小時(shí)，腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸嚴(yán)重水腫等估計(jì)行根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的病人，胃穿孔周邊活檢后陰性后，適合選擇單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)分為開腹修補(bǔ)和經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)兩種方式。
(2)根治性手術(shù)
根治性手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問題。適用于病人一般情況較好，穿孔在8~12小時(shí)一捏，腹腔內(nèi)感染和胃十二指腸水腫較輕，且無重要器官并存病者可考慮行根治手術(shù)。
其具體適應(yīng)癥為：①病史長、反復(fù)發(fā)作;②曾有潰瘍穿孔或出血病史;③此次穿孔伴有出血、幽門狹窄或修補(bǔ)后易致狹窄;④疑有癌變。
根治性手術(shù)包括：①胃大部切除術(shù);②穿孔修補(bǔ)加壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù);③穿孔修補(bǔ)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除或幽門成形術(shù)。其中前兩種術(shù)式效果較好。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
(1)胃十二指腸潰瘍患者，應(yīng)早期胃鏡普查明確潰瘍性質(zhì)、發(fā)病部位和嚴(yán)重程度，及時(shí)系統(tǒng)內(nèi)科治療。
(2)系統(tǒng)內(nèi)科治療無效或者潰瘍愈合后復(fù)發(fā)者，應(yīng)早期外科手術(shù)治療。
(3)規(guī)律飲食，少食多餐，避免冷糙辛辣等刺激性食物，戒煙限酒，緩解精神緊張。
(4)禁用損傷胃粘膜的藥物如阿司匹林、消炎痛等非甾體類抗炎藥、激素藥物等。若必須應(yīng)用時(shí)，應(yīng)加用保護(hù)胃粘膜藥物及抑酸藥物。
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朱志強(qiáng) 主任醫(yī)師
晏維 副主任醫(yī)師
陳小軍 副主任醫(yī)師
