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膽總管結(jié)石
膽總管結(jié)石
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
膽總管結(jié)石有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
決定于膽管之梗阻程度和有無感染，多數(shù)患者過去曾有一次或多次急、慢性膽囊炎發(fā)作史或膽道蛔蟲病史，然后在一次劇烈的膽絞痛后出現(xiàn)黃疸，表示結(jié)石已進(jìn)入膽總管，或在膽總管內(nèi)形成后已發(fā)生嵌頓和阻塞。
膽石所致的膽道阻塞通常是不完全和非持續(xù)性的，完全性阻塞畢竟屬少見，故約20%患者可以不感右上腹絞痛，40%的患者雖有絞痛但無黃疸，其余患者則多數(shù)在腹痛發(fā)生后數(shù)小時(shí)至1～2天開始有黃疸，且持續(xù)數(shù)天后即可逐漸消退。如膽總管內(nèi)結(jié)石不能排出至十二指腸，則腹痛勢必再發(fā)，并可再度出現(xiàn)黃疸，且復(fù)發(fā)的次數(shù)往往愈趨頻繁，程度亦多愈加嚴(yán)重;但也有病例在一次發(fā)作后相隔10余年不再復(fù)發(fā)，至下次發(fā)作時(shí)膽總管內(nèi)之結(jié)石已大至l～2cm直徑以上，或者發(fā)作時(shí)僅有輕微腹痛而不復(fù)出現(xiàn)黃疸者。少數(shù)病例于某次發(fā)作后可致膽道完全阻塞，黃疸持續(xù)不見消退，顏色甚深呈黃綠色，皮膚瘙癢顯著，糞便呈陶土色，且有明顯消瘦現(xiàn)象，與胰頭癌很難鑒別。此類患者膽道探查時(shí)往往可見巨大的結(jié)石嵌頓在壺腹部;或有多量之泥沙樣結(jié)石壅塞在膽總管或肝管內(nèi)。少數(shù)情況術(shù)中膽總管內(nèi)見不到結(jié)石，其結(jié)石大多系膽管內(nèi)壓力過大而自行排入腸內(nèi)或由于麻醉后括約肌松弛而有利于結(jié)石排出。然而，在結(jié)石移動(dòng)的過程中，患者多有反復(fù)的膽絞痛發(fā)作史，發(fā)作時(shí)除阻塞外常并有膽道感染癥狀，膽囊不腫大，一般仍可與胰頭部癌區(qū)別。
患者發(fā)作時(shí)多無腹肌強(qiáng)直，但上腹部或右上腹可有輕度觸痛。肝臟腫大，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，稍有觸痛，但一般膽囊則多不可捫及。脾臟有時(shí)也可腫大，多數(shù)患者黃疸明顯，病容憔悴，神情抑郁，時(shí)有消瘦現(xiàn)象。有并發(fā)癥時(shí)則有相應(yīng)的體征如黃疸和休克征等。
膽總管結(jié)石急性梗阻、炎癥發(fā)作期，根據(jù)病史和典型表現(xiàn)，一般的臨床診斷并不困難。但由于膽總管結(jié)石的病因、病理和治療與整個(gè)膽道系統(tǒng)密不可分。因此對其診斷除了明確膽總管的結(jié)石和病理狀況以外，還必須全面了解包括膽囊和肝臟在內(nèi)的整個(gè)膽道系統(tǒng)的病理狀況。是否存在膽囊和肝內(nèi)膽管結(jié)石及其數(shù)量分布、有無肝膽管的狹窄、擴(kuò)張和解剖變異、并發(fā)肝膿腫、肝硬化、肝組織萎縮等改變，以便選擇合理的治療方法，爭取最佳效果。為此必須依靠現(xiàn)代影像學(xué)診斷。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾?。?/span>
膽總管結(jié)石可以并發(fā)哪些疾??？
1.急性化膿性膽管炎 是原發(fā)性膽管結(jié)石最常見的并發(fā)癥，又稱膽道感染。原發(fā)性膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)大多與它有關(guān)。主要表現(xiàn)為右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，引起膽道感染的常見細(xì)菌為革蘭陰性桿菌或是厭氧菌，以大腸埃希桿菌為多見，更常是混合性感染。當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽管下端即出現(xiàn)急性化膿性膽管炎，經(jīng)過消炎解痙治療，局部炎癥水腫消退，結(jié)石浮動(dòng)，嵌頓解除，上述癥狀和體征消退，因而表現(xiàn)為波動(dòng)性黃疸。B超可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或膽管結(jié)石;可有白細(xì)胞增多等實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為急性化膿性膽管炎應(yīng)先進(jìn)行消炎解痙利膽補(bǔ)液治療，癥狀緩解后再行擇期手術(shù)。但在非手術(shù)治療過程中要嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎，應(yīng)考慮手術(shù)。
2.膽源性肝膿腫 由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時(shí)手術(shù)引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎癥波及周圍組織而形成。以多發(fā)性小膿腫多見?？捎杏疑细雇匆部赡軟]有腹痛，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，為弛張熱型，黃疸可有可無，病程一般較長。本病經(jīng)過短期非手術(shù)治療未能奏效，應(yīng)手術(shù)引流膽道，若為彌漫性小膿腫，引流膽道即可。若為單個(gè)大膿腫或多發(fā)性膿腫外尚有較大的膿腫時(shí)，除作膽道引流外，同時(shí)要行膿腫引流。
3.膽道出血 是原發(fā)性膽管結(jié)石的較嚴(yán)重的并發(fā)癥。
4.膽源性肝硬化 是原發(fā)性膽管結(jié)石的晚期并發(fā)癥，屬于晚期膽道病。嚴(yán)重時(shí)伴有門靜脈高壓、脾大及脾功能亢進(jìn)。除有肝膽管結(jié)石的癥狀外，還有肝硬化和門靜脈高壓的表現(xiàn)。如果病人無門靜脈高壓癥，則應(yīng)盡早行膽道探查術(shù)，將肝內(nèi)結(jié)石盡量取凈，一部分病人肝功能可望恢復(fù)。若伴有門靜脈高壓癥則處理較復(fù)雜困難，病人情況允許可一期行膽道探查取石和脾切除手術(shù)，然后再行徹底的肝膽管結(jié)石手術(shù)來處理復(fù)雜的肝內(nèi)病變。否則應(yīng)行分期手術(shù)，首先作膽道探查取石，再次行門靜脈高壓手術(shù)，最后處理復(fù)雜的肝膽管手術(shù)。這類病人病情重，處理困難，病死率高，有時(shí)不管怎樣做手術(shù)都預(yù)后極差。因而對于肝膽管結(jié)石最好在沒有出現(xiàn)癥狀或才出現(xiàn)癥狀時(shí)即行手術(shù)，以減少肝功能損害。
5.膽管癌 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽管癌的發(fā)生與原發(fā)性膽管結(jié)石有關(guān)。特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染者發(fā)生肝內(nèi)膽管癌較多，又稱膽管細(xì)胞型肝癌。往往被原發(fā)性膽管結(jié)石的癥狀所掩蓋，術(shù)前容易漏診。原發(fā)性膽管結(jié)石病人近來出現(xiàn)上腹痛發(fā)作頻繁并加劇，且局限于某一個(gè)部位。腹部查體右上腹或劍突下明顯壓痛，尚可捫及有壓痛的包塊，應(yīng)懷疑此病。進(jìn)一步作B超和CT檢查可同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)石及肝內(nèi)局限性或彌漫性占位性病變，基本可明確診斷。這類病人一般AFP為陰性。由于為肝膽管結(jié)石反復(fù)炎癥纖維化增生所致，膽管細(xì)胞型肝癌多為硬癌，內(nèi)有較多的纖維結(jié)締組織。主要為局部浸潤性生長，肝內(nèi)跳躍性轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少。湖南醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科近年手術(shù)發(fā)現(xiàn)17例膽管細(xì)胞型肝癌，均伴有肝膽管結(jié)石，其中13例位于左半肝和左肝外葉，4例在右前葉或右后葉。行膽道探查和肝葉或半肝切除術(shù)，其中10例已存活達(dá)3年以上，2例已存活2年，3例在1年左右。2例死亡于術(shù)后6個(gè)月及14個(gè)月。若腫塊巨大已累及周圍組織及鄰近器官，行腫塊大部切除，即減體積手術(shù)，也有較好療效。
6.膽源性胰腺炎 原發(fā)性膽管結(jié)石合并急性胰腺炎大大少于繼發(fā)性膽管結(jié)石，可能與原發(fā)性膽管結(jié)石病人大多存在Oddi括約肌呈松弛狀態(tài)有關(guān)。
- 多發(fā)檢查：
膽總管結(jié)石應(yīng)該做哪些檢查？
在急性梗阻性膽管炎時(shí)主要為白細(xì)胞增多和中性粒細(xì)胞增加等急性炎癥的血液像，血膽紅素增高和轉(zhuǎn)氨酶增高等梗阻性黃疸和肝功受損的表現(xiàn)。若較長時(shí)間的膽管梗阻、黃疸或短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作膽管炎肝功明顯受損，可出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血征象。
1.X線平片 膽總管的原發(fā)結(jié)石和繼發(fā)結(jié)石，分別是以膽色素和膽固醇為主的混合結(jié)石。X線平片不能顯示。
2.口服或靜脈膽道造影 膽管的影像淺淡，難以作出準(zhǔn)確診斷。
3.B型超聲波檢查 雖然價(jià)廉無創(chuàng)，對膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率達(dá)98%，但因受十二指腸等空腔臟器的影響，對膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率僅為50%左右，特別對十二指腸后段膽管難以顯示。假陽性及假陰性率均較高。
4.CT斷層掃描 CT對膽總管結(jié)石的診斷優(yōu)于B超，準(zhǔn)確率可達(dá)80%左右。但難以顯示膽管系統(tǒng)病理改變和結(jié)石數(shù)量、大小、分布等狀況。
5.ERCP和PTC檢查 均可清晰顯示膽管系統(tǒng)的全貌，能比較準(zhǔn)確提供肝內(nèi)外膽管和膽囊結(jié)石的大小、數(shù)量、位置以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、狹窄等病理改變狀況，是獲得術(shù)前準(zhǔn)確診斷最重要的檢查方法。ERCP基本無創(chuàng)、并發(fā)癥較少，PTC為有創(chuàng)、并發(fā)癥稍多，可根據(jù)病人和病變的具體情況選擇。一般情況下多選擇ERCP檢查。
6.磁共振膽胰管造影(MRCP) 無創(chuàng)、不需造影劑，可以良好顯示膽、胰管的管道系統(tǒng)。能顯示膽總管內(nèi)結(jié)石，但不如ERCP或PTC的影像清晰。
- 治療方法：
膽總管結(jié)石治療前的注意事項(xiàng)
預(yù)防：
1、保持膽囊的收縮功能，防止膽汁長期郁滯。對長期禁食使用靜脈內(nèi)營養(yǎng)的病人，如膽囊收縮素等。
2、積極治療能引起膽囊結(jié)石的一些原發(fā)病，如溶血性貧血和肝硬變，因?yàn)檫@些病易誘發(fā)膽囊膽色素類結(jié)石。
- 相關(guān)手術(shù)：
膽總管結(jié)石容易與哪些疾病混淆？
下列疾患，凡可出現(xiàn)右上腹疼痛和黃疸者，鑒別診斷時(shí)均應(yīng)加以考慮：
①先天性疾患：如膽總管囊腫、溶血性黃疸。②炎性疾患：如傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急性膽囊炎。③外傷性病變：如手術(shù)后膽總管的狹窄。④寄生蟲?。喝缒懙阑紫x病、中華分支睪吸蟲病。⑤癌腫：如肝癌、胰頭癌、胃癌等。
上述疾患，以傳染性肝炎、膽道蛔蟲病、胰頭癌等比較常見，其鑒別要點(diǎn)略述如下。
1.傳染性肝炎 患者有傳染的接觸史。在出現(xiàn)腹痛和黃疸以前常有明顯的先驅(qū)癥狀如全身乏力、食欲不振等。其腹痛為肝區(qū)的鈍痛，多不放散。黃疸出現(xiàn)迅速而消退比較緩慢，程度深淺不定，范登白試驗(yàn)呈雙相反應(yīng)。本癥患者起病初期即有體溫升高，但白細(xì)胞之增減不定，而淋巴細(xì)胞常有增加。肝功能試驗(yàn)在病變初期即有明顯減退，頗為突出。
2.膽道蛔蟲病 患者年齡一般較輕。多在30歲以下。發(fā)病突然，絞痛劇烈，有陣發(fā)性加劇且有特殊鉆頂感。發(fā)作時(shí)常伴有惡心嘔吐，常可吐出蛔蟲。黃疸一般多不明顯，除非至病程之晚期，通常亦無寒戰(zhàn)發(fā)熱。腹肌強(qiáng)直和腹壁壓痛也多不顯著。
3.胰頭癌 患者年齡一般較大，多在50歲以上。發(fā)病隱晦，往往先出現(xiàn)黃疸而后方伴有腹痛(以往無相似的腹痛黃疸史)。黃疸屬進(jìn)行性，可發(fā)展至甚深程度而無波動(dòng)表現(xiàn)。其糞便因缺乏膽汁呈灰白色后，將始終為陶土狀;尿中尿膽素原也常為陰性，因阻塞往往是完全性。腹痛不常有，有腹痛者多為上腹部的持續(xù)性隱痛，往往向后背牽涉。即使病程已久，通常也多無感染的癥狀，體溫和白細(xì)胞將始終正常;但其病變?yōu)檫M(jìn)行性，至病程晚期常有消瘦和惡病質(zhì)表現(xiàn)。范登白試驗(yàn)為直接強(qiáng)陽性反應(yīng)，其他肝功能試驗(yàn)也符合阻塞性黃疸而無肝細(xì)胞之損害現(xiàn)象。
總之，對一個(gè)黃疸患者，應(yīng)首先確定黃疸的類型性質(zhì)，然后再根據(jù)各方面的檢查確定其病變部位及原因。一般而論，在病變初期結(jié)合病史和化驗(yàn)檢查確定黃疸的類型應(yīng)無困難。如已確定為阻塞性黃疸，則病變在膽管內(nèi)者最常見的是結(jié)石或寄生蟲，有時(shí)可為血塊或黏液;病變在膽管壁者多是手術(shù)后的瘢痕狹窄，有時(shí)可為膽胰管括約肌之痙攣，或?yàn)橛不阅懝苎?病變在膽管外者主要是胰頭癌，有時(shí)可為慢性胰腺炎或因胃癌、肝癌之轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫所致。此類不同病變均可引起阻塞性黃疸，通常均有手術(shù)指征，確實(shí)的病因往往在剖腹探查時(shí)即可明確，術(shù)前鑒別并不太重要。
需要特別指出，膽道長期阻塞后可引起肝細(xì)胞損害，而肝細(xì)胞有病變時(shí)也可引起肝內(nèi)毛細(xì)膽管阻塞，因此范登白試驗(yàn)二者均可呈雙相反應(yīng)，其他肝功能試驗(yàn)也都表現(xiàn)有一定損害，致使肝細(xì)胞性黃疸與阻塞性黃疸之鑒別為難。上述兩種不同原因的黃疸，因治療原則根本不同，前者需要嚴(yán)格的內(nèi)科治療，后者必須及時(shí)手術(shù)，其鑒別診斷尤為重要。臨床上必須根據(jù)各方面資料全盤考慮，反復(fù)推敲，才能得出正確的結(jié)論。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
膽總管結(jié)石應(yīng)該如何預(yù)防？
流行病學(xué)
繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生率，各家報(bào)道有較大的差異。國內(nèi)報(bào)道膽囊及膽總管同時(shí)存在結(jié)石者占膽石病例的5%～29%，平均18%。1983～1985年和1992年的兩次調(diào)查，膽囊及膽總管均有結(jié)石者分別占膽石病的11%和9.2%，分別占膽囊結(jié)石病例的20.9%和11.5%。國外報(bào)告膽囊結(jié)石病人的膽總管含石率為10%～15%，并隨膽囊結(jié)石病程延長，繼發(fā)性膽總管結(jié)石相對增多。原發(fā)性膽總管結(jié)石，西方國家很少見，東方各國多發(fā)。20世紀(jì)50年代原發(fā)性膽管結(jié)石約占膽石病的50%左右。1983～1985年全國ll307例膽石癥手術(shù)病例調(diào)查結(jié)果，膽囊結(jié)石相對構(gòu)成比平均為52.8%。膽囊與膽管均有結(jié)石為10.9%。肝外膽管結(jié)石占20.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石16.2%，實(shí)際的原發(fā)性膽管結(jié)石應(yīng)為36.3%。1992年第2次調(diào)查結(jié)果相對構(gòu)成比有明顯變化：膽囊結(jié)石平均為79.9%，膽囊、膽管結(jié)石9.2%，肝外膽管結(jié)石6.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石4.7%，原發(fā)性膽管結(jié)石平均為10.8%。這與生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改變和衛(wèi)生條件改善密切相關(guān)。調(diào)查資料主要來自各省、市級的大醫(yī)院，對于農(nóng)村和基層醫(yī)院的資料尚覺不足。幅員遼闊、人口眾多，地理環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生條件的差異很大，其發(fā)病構(gòu)成比亦有較大差別?？偟臓顩r為南方地區(qū)和農(nóng)村的原發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)病率要比西北地區(qū)和城市的發(fā)病率高。如廣西地區(qū)1991～1999年膽石病調(diào)查的構(gòu)成比：肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石仍分別占23.6%和35.8%，農(nóng)民占36.7%和53.1%。因此原發(fā)性膽管結(jié)石仍然是肝膽外科的重要課題。原發(fā)性膽總管結(jié)石，可在膽總管內(nèi)形成或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降至膽總管。全國4197例肝內(nèi)膽管結(jié)石病例同時(shí)存在肝外膽管結(jié)石者占78.3%。在診治膽總管結(jié)石過程中要高度重視查明肝內(nèi)膽管的狀況。
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朱忠超 副主任醫(yī)師
梁洪亮 副主任醫(yī)師
裴愛華 副主任醫(yī)師