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膽管結(jié)石
膽管結(jié)石
就診指南
- 相關(guān)癥狀： 膽管結(jié)石是指肝內(nèi)外膽管內(nèi)有結(jié)石形成，是最常見的膽道系統(tǒng)疾病。 膽管結(jié)石結(jié)石阻塞膽管引起膽汁淤滯，繼發(fā)細(xì)菌感染而導(dǎo)致急性膽管炎發(fā)生。膽管反復(fù)炎癥可造成局部管壁增厚或疤痕性狹窄，而膽管炎癥和狹窄又可以促進(jìn)結(jié)石形成。膽管狹窄近端被動擴(kuò)張，內(nèi)壓增高。臨床上病人常出現(xiàn)右上腹絞痛，發(fā)冷發(fā)熱，黃疸夏科氏(charcot)三聯(lián)征。感染嚴(yán)重可出現(xiàn)休克和精神異常(Reynokds五聯(lián)征)，癥狀反復(fù)久之出現(xiàn)膽汁性肝硬化，繼而出現(xiàn)門靜脈高壓癥。
膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石，原發(fā)性膽管結(jié)石系指在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，主要為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。繼發(fā)性膽管結(jié)石為膽囊結(jié)石排至膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石。根據(jù)結(jié)石所在部位分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端；肝內(nèi)膽管結(jié)石可廣泛分布于兩葉肝內(nèi)膽管，或局限于某葉膽管，其中以左外葉和右后葉多見。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾病： 一、急性期并發(fā)癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的急性期并發(fā)癥主要是膽道感染，包括重癥肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性并發(fā)癥。感染的誘因與結(jié)石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關(guān)。急性期并發(fā)癥不僅死亡率高，而且嚴(yán)重影響手術(shù)效果。
二、慢性期并發(fā)癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥包括全身營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發(fā)性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門脈高壓癥，肝功能失代償，以及與長期膽道感染和膽汁滯留有關(guān)的遲發(fā)性肝膽管癌。肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥既增加了手術(shù)的困難，也影響手術(shù)效果。
- 多發(fā)檢查： 肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷對于單純膽管結(jié)石未合并感染或其他合并癥者，特別是“靜止期”內(nèi)易誤診為肝 診斷炎、胃病等，應(yīng)注意鑒別。影像學(xué)檢查有助于診斷及鑒別診斷。B超、PTC檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布和肝膽管的狹窄和擴(kuò)張情況，對確定診斷和指導(dǎo)治療有重要意義。
PTC 的X線特征有：
①肝總管或左右肝管昝有環(huán)形狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張，其中可見結(jié)石陰影；
②左右肝管或肝內(nèi)某部分膽管不顯影；
③左右葉肝內(nèi)膽管呈不對稱性、局限性、紡錘狀或啞鈴狀擴(kuò)張。CT也有重要診斷價(jià)值，特別是對于并發(fā)膽汗性肝硬化和癌變者。
- 治療方法： 肝外膽管結(jié)石的治療肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療的原則是：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)。常用手術(shù)方法有以下幾種：
1、膽總管切開取石加T管引流術(shù)：適用于單純膽管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。若伴有膽囊結(jié)石和膽囊炎，可同時(shí)行膽囊切除術(shù)。有條件者可采用術(shù)中膽管造影，B超檢查或纖維膽道鏡檢查，有助于減少膽石殘留率。如非手術(shù)療法不成功，癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，則需手術(shù)治療。
2、膽腸吻合術(shù)：亦稱膽腸內(nèi)引流術(shù)。適用于①膽總管擴(kuò)張≥2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術(shù)方法解除者，但上段膽管必須通暢無狹窄；② 結(jié)石呈泥沙樣不易取盡，有結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)者，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。
3、Oddi括約肌成形術(shù)：適應(yīng)證同膽腸吻合術(shù)，特別是膽總管擴(kuò)張程度較輕而不適于行膽腸吻合術(shù)者。
肝內(nèi)膽管結(jié)石
肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，但與肝內(nèi)感染，膽汁淤滯，膽道蛔蟲等因素有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，除具有肝外膽管結(jié)石的病理改變外，還有：
①肝內(nèi)膽管狹窄：肝總管上段及1~2級肝管狹窄常見，狹窄近端膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管可呈囊狀、圓筒狀、紡錘狀，甚至呈啞鈴狀，其內(nèi)充滿色素性結(jié)石及膽泥；②膽管炎：主要表現(xiàn)為慢性增生發(fā)生或慢性肉芽腫性膽管炎，在此基礎(chǔ)上易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性化膿性膽管炎；③肝膽管癌：膽管長期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激，可發(fā)生癌變。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)合并肝外膽管結(jié)石時(shí)，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。未合并肝外膽管結(jié)石者，可多年無癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適。如發(fā)生梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱，甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)。除非雙側(cè)膽管均有梗阻或膽汁性肝硬化晚期，肝內(nèi)膽管結(jié)石一般不會發(fā)生明顯黃疸。肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)易引起膽源性肝膿腫，肝膿腫可向膈下穿破，并可進(jìn)一步穿破膈肌和肺形成膽管支氣管瘺，咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液。晚期發(fā)生膽汁性肝硬化，可引起門靜脈高壓癥。對病史較長，近期內(nèi)頻繁發(fā)作膽管炎，伴進(jìn)行性黃疸，腹痛及發(fā)熱難以控制，以及消瘦等癥狀時(shí)，特別是年齡在50歲以上者，應(yīng)懷疑合并肝膽管癌的可能。主要表現(xiàn)為肝呈不對稱性腫大，肝區(qū)有壓痛及叩擊痛。合并感染和并發(fā)癥時(shí)，則出現(xiàn)相應(yīng)體征。
- 相關(guān)手術(shù)： 1、發(fā)病年齡30-50歲；
2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰(zhàn)發(fā)熱非常厲害，周期發(fā)作；
3、可有長期的膽道病史、或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史；
4、患側(cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部；
5、一側(cè)肝管梗阻時(shí)，可無黃疸或黃疸甚輕；
6、合并有重癥膽管炎時(shí)，全身情況比較嚴(yán)重，且急性發(fā)作后恢復(fù)較慢；
7、檢查時(shí)，肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛；
8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血癥，1/3病人有明顯貧血；
9、晚期有肝、脾腫大及門脈高壓表現(xiàn)。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防： 結(jié)石的產(chǎn)生是因?yàn)槟懼某墒裕P(guān)鍵還在于膽汁引流的通暢性，因此，平時(shí)要規(guī)律飲食，定期復(fù)查B 結(jié)石粉超，了解肝內(nèi)外膽道的代償性擴(kuò)張變化情況，必要時(shí)可以吃一些利膽劑，促進(jìn)膽汁的排泄.這些可能會對您的預(yù)防有所幫助。部分膽囊切除術(shù)后膽總管再長結(jié)石是因?yàn)槟懣偣芟露巳轭^括約肌功能異常，或者膽囊結(jié)石有一些小的顆粒掉入膽總管，沒有癥狀，而隨著時(shí)間而進(jìn)行性長大，才被發(fā)現(xiàn).不要緊張.這些石頭即使出現(xiàn)，以后只要早期發(fā)現(xiàn)，通過內(nèi)鏡就可以取出了。
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呂偉 副主任醫(yī)師
楊晶 副主任醫(yī)師
米瑋 主任醫(yī)師
劉潤田 副主任醫(yī)師