首頁(yè) >
腫瘤科 >
腫瘤科綜合 >
膽道腫瘤
膽道腫瘤
就診指南
- 相關(guān)癥狀： 黃疸呈進(jìn)行性加重或呈間歇性；痛及疼痛的性質(zhì)，部位與飲食的有關(guān)；有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、厭油、食欲下降、消瘦、腹瀉、大便灰白色改變，有尿色改變及皮膚瘙癢等癥狀。體檢?鞏膜及皮膚黃疸，骨上淋巴結(jié)有腫大；腹部有壓痛；肝臟壓痛；膽囊腫大及壓痛；脾臟腫大，腹水征及腹部腫塊，必要時(shí)行肛指檢查。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾?。?/span> 1.多數(shù)病例表現(xiàn)逐漸消瘦，體重減輕，乏力、呈現(xiàn)惡病體質(zhì)。
2.部分病例鎖骨上可觸及轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)，亦可有乳房等處的轉(zhuǎn)移性腫塊出現(xiàn)。
3.晚期病例，可因門脈受壓而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表現(xiàn)。
4.膿腫 膽總管梗阻可引起多發(fā)性肝膿腫，在發(fā)生腫瘤的膽囊腔內(nèi)或其周圍形成膿腫是常見的
- 多發(fā)檢查： ????【病史】
詳詢黃疸出現(xiàn)的時(shí)間，是否呈進(jìn)行性加重或呈間歇性；有無(wú)痛及疼痛的性質(zhì)，部位與飲食的關(guān)系；有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、厭油、食欲下降、消瘦、腹瀉、大便灰白色改變，有無(wú)尿色改變及皮膚瘙癢等癥狀。過(guò)去有無(wú)黃疸史，有無(wú)肝炎史，經(jīng)過(guò)何種醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷及治療，療效如何。有無(wú)膽石癥病史，有無(wú)手術(shù)史及手術(shù)的詳細(xì)情況。
????【體檢】
注意病人全身情況，體溫、脈搏、呼吸及血壓，鞏膜及皮膚黃疸的情況和程序，鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)腫大；腹部有無(wú)壓痛；肝臟質(zhì)地如何、有無(wú)壓痛；膽囊有無(wú)腫大及壓痛；脾臟有無(wú)腫大，有無(wú)腹水征及腹部腫塊，必要時(shí)行肛指檢查。
????【檢查】
（1）肝功能檢查：含膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶，膽固醇、膽固醇酯比值、白、球蛋白及蛋白電泳、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶等。
（2）血生化檢查：血鉀、鈉、氯、二氧化碳總量，血糖、血淀粉酶腎功能檢查。
（3）乙型肝炎病毒血清學(xué)指標(biāo)，以及甲胎蛋白，CEA及CA19-9等。
（4）測(cè)定出血時(shí)間、凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間。
（5）尿膽線素、尿膽素、尿膽原及尿淀粉酶測(cè)定。注意糞便顏色及隱血，糞膽原檢查等。
????【超聲檢查】
是診斷膽道腫瘤的常用影像診斷技術(shù)。肝門部膽管癌可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊空虛，肝外膽管不擴(kuò)張，膽管下端癌可見肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，伴膽囊腫大；膽管中段癌則顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及肝門膽管擴(kuò)張；胰頭癌可見胰頭腫大及胰頭實(shí)質(zhì)性占位。
????【X線檢查】
靜脈膽道造影在梗阻性黃疸或肝功能明顯損害時(shí)均不宜施行，心要時(shí)作胃腸鋇餐檢查，對(duì)胰頭癌、十二指腸乳頭癌診斷有一定價(jià)值。
????【CT檢查】
CT對(duì)了解膽道梗阻部位，與上述超聲檢查所見有同樣的診斷價(jià)值；CT在顯示膽囊病變或膽囊腫瘤、肝實(shí)質(zhì)占位病變、肝門與后腹膜淋巴結(jié)有無(wú)受累及胰頭體尾病變等方面比超聲檢查更為清晰。磁共振膽胰管成像（MRCP）對(duì)診斷膽道梗阻極有幫助。
????【內(nèi)鏡逆行膽胰管造影】
（ERCP）?對(duì)梗阻性黃疸患者，在術(shù)前了解梗阻的部位和原因可提供重要診斷依據(jù)。對(duì)膽道不完全梗阻患者，可清楚顯示肝內(nèi)外膽管，提示病變部位在肝門部、膽管中段或膽管下端，并清楚顯示病變程度及范圍，為手術(shù)治療提供重要依據(jù)。在膽道完全梗阻患者，ERCP僅能顯示梗阻部位的截?cái)嗾?，不能顯示梗阻部位近側(cè)膽管及梗阻變的范圍；為了解梗阻近側(cè)膽管情況，有賴施行PTC檢查。ERCP檢查有引發(fā)急性化膿性膽管炎的危險(xiǎn)，在有梗阻性黃疸病人，應(yīng)非常慎重。
????【PTC檢查】
為進(jìn)一步診斷膽管腫瘤，明確腫瘤部位的重要檢查。PTC可產(chǎn)生出血、感染、漏膽等多種并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，多于手術(shù)前進(jìn)行。
- 治療方法： 主要是手術(shù)切除。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病理及臨床分期決定：
???????
1、單純膽囊切除術(shù)適用于NevinI期者。對(duì)因膽囊結(jié)石等而施行膽囊切除術(shù)后，病理檢查意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌，如病變局限于膽囊粘膜層者，不必再行手術(shù)。
???????
2、膽囊癌根治性切除術(shù)適用于Nevinn、Ⅲ、Ⅳ期者。切除范圍除膽囊外還包括距膽囊床2cm以遠(yuǎn)的肝楔形切除及膽囊引流區(qū)的淋巴結(jié)清掃術(shù).在根治術(shù)的基礎(chǔ)上加行右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除、門靜脈重建術(shù)等的擴(kuò)大根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，且效果不明顯。
???????
3、姑息性手術(shù)適用于晚期伴梗阻性黃疸而不能手術(shù)切除者，以緩解癥狀。如肝總管未受侵犯可行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。對(duì)肝外膽管完全閉塞者可行左肝管空腸吻合術(shù)，或PTCD，或經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開，行膽總管或肝總管梗阻部位逆行安置內(nèi)撐支架管以解除梗阻性黃疸。有十二指腸梗阻者行胃空腸吻合術(shù)。
- 相關(guān)手術(shù)：
1.膽囊息肉樣病變：早期的膽囊癌主要與膽囊息肉樣病變相鑒別，膽囊癌的直徑均大于1.2cm，蒂寬，膽囊壁增厚。至于膽囊的腺瘤性息肉惡變與良性腺瘤的鑒別則很困難，因考慮膽囊腺瘤是癌前病變，一旦確診，均應(yīng)手術(shù)切除，故不影響外科治療決策。
2.膽囊結(jié)石：國(guó)內(nèi)的膽囊癌患者，約有57%合并膽囊結(jié)石，病人常有較長(zhǎng)時(shí)間的膽道疾病癥狀，此類病人最容易被忽略，或?qū)⒛懩野┧鸬陌Y狀用膽囊結(jié)石來(lái)解釋。在鑒別診斷上主要是對(duì)老年、女性、長(zhǎng)期患有膽囊結(jié)石、膽囊萎縮或充滿型結(jié)石、腹痛癥狀加重和變得持續(xù)時(shí)，均應(yīng)考慮有膽囊癌的可能，應(yīng)做深入檢查。
3.原發(fā)性肝癌：侵犯至膽囊晚期膽囊癌需要鑒別的尚有原發(fā)性肝癌侵犯至膽囊，在膽囊部位形成一腫塊和膽囊出口的阻塞，侵犯膽囊的肝細(xì)胞癌可在肝門部和肝十二指腸韌帶上發(fā)生大塊的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，類似晚期膽囊癌時(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽囊頸部癌可直接侵犯或通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生高位膽道梗阻，臨床表現(xiàn)類似肝門部膽管癌。有時(shí)原患有癌的膽囊已行手術(shù)切除，但因各種原因未能取得病理診斷，術(shù)后由于腫瘤局部復(fù)發(fā)和引起肝門部膽管梗阻，會(huì)使鑒別診斷發(fā)生困難。
膽囊癌侵犯肝臟與肝癌侵犯膽囊的鑒別：
(1)膽囊癌伴有膽管擴(kuò)張的幾率高于肝癌。
(2)膽囊癌在CT增強(qiáng)掃描后顯示明顯，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。
(3)如軟組織腫塊內(nèi)見到結(jié)石影，支持膽囊癌診斷。
(4)膽囊癌侵犯門靜脈形成癌栓的幾率明顯低于肝癌。
(5)臨床資料如肝炎、肝硬化病史、AFP檢測(cè)等也有助于兩者鑒別。
4.萎縮性膽囊炎：當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)膽囊較小，囊腔狹窄，黏膜粗糙，不應(yīng)急于診斷為萎縮性膽囊炎，尚需考慮有浸潤(rùn)型膽囊癌的可能。如注意到囊壁增厚、不規(guī)則，黏膜線破壞、中斷，膽囊壁外有腫瘤浸潤(rùn)的低回聲區(qū)，即可診斷為膽囊癌。反之，應(yīng)考慮萎縮性膽囊炎的診斷。
膽囊癌與膽囊炎的鑒別：兩者都可以表現(xiàn)為膽囊壁的彌漫性增厚，造成鑒別診斷困難。smathens等認(rèn)為，以下CT征象可作為膽囊癌診斷時(shí)的參考：
(1)膽囊壁不均勻性，特別是結(jié)節(jié)性增厚。
(2)膽囊壁增強(qiáng)明顯。
(3)出現(xiàn)膽管梗阻。
(4)直接侵犯肝臟，表現(xiàn)為鄰近肝組織邊界不清的低密度區(qū)。
(5)肝內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶：下列征象則支持膽囊炎的診斷：
①膽囊周境界清晰的低密度曲線影，為膽囊壁的水腫或膽囊炎所致膽囊周圍的液體滲出所致。
②膽囊壁增厚而腔內(nèi)面光整。
5.單發(fā)的膽固醇結(jié)晶、炎癥性肉芽組織、息肉和腺瘤早期外生型膽囊癌，病變局限時(shí)，常需與之鑒別。膽固醇結(jié)晶附著于黏膜表面，回聲較均勻，多呈顆粒狀堆積。炎癥性肉芽組織常有慢性膽囊炎聲像圖表現(xiàn)，病變自黏膜面向膽囊腔內(nèi)突起，輪廓線較平滑，黏膜及膽囊壁無(wú)破壞。息肉呈乳頭狀，均勻中等回聲，有蒂與黏膜線相連。膽囊癌呈低中回聲，分布欠均勻，形態(tài)不規(guī)則，黏膜及壁層破壞、中斷。
6.節(jié)段型或局限型腺肌增生癥浸潤(rùn)型膽囊癌早、中期常需與之鑒別。節(jié)段型者聲像圖上表現(xiàn)為一段膽囊壁明顯增厚，膽囊中部呈環(huán)形狹窄;局限型者常在膽囊底部探測(cè)到病變回聲，表面中間?？梢娨粶\凹。膽囊癌晚期整個(gè)膽囊壁受侵，不規(guī)則增厚，常需與彌漫型腺肌增生癥鑒別，后者囊壁明顯增厚，回聲不均，內(nèi)有針頭大小無(wú)回聲區(qū)。
7.肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大及肝門區(qū)肝實(shí)質(zhì)占位病變膽囊頸部癌常需與之鑒別。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)低回聲病變?cè)诟闻K輪廓線以外，呈圓形、橢圓形，膽系回聲多無(wú)異常，黏膜及管壁均不受破壞，但病變以上肝膽管可有增寬、擴(kuò)張。肝門區(qū)肝內(nèi)占位性病變回聲在肝輪廓線以內(nèi)，膽囊頸部及鄰近膽管均明顯受壓，并使受壓處以上部分肝膽管擴(kuò)張。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防： 保持高興的心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好的腫瘤飲食習(xí)慣，禁食辛辣，少食厚膩食品，不要飲烈性酒。
相關(guān)視頻更多 >>
相關(guān)問答更多 >>
相關(guān)文章更多 >>
相關(guān)音頻更多 >>
收聽3.94w
朱忠超 副主任醫(yī)師
楊建鋒 主任醫(yī)師
