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胰瘺
胰瘺
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
胰瘺有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
根據(jù)胰液每天引流量，可將胰瘺分為高流量和低流量胰瘺，亦可分為輕度胰瘺(500ml/d)。輕度胰瘺早期可僅表現(xiàn)為引流液淀粉酶增高，而無其他癥狀。重度胰瘺早期常表現(xiàn)為腹部明顯觸痛、心動過速、呼吸急促，或者病人輕度煩躁不安，合并感染時有腹膜炎表現(xiàn)。引流液淀粉酶常明顯增高，但這并非其不可缺少的特點。丟失大量含有水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)的胰液，補充不及時，可引起脫水和電解質(zhì)平衡紊亂，以及營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收障礙，表現(xiàn)為消瘦和營養(yǎng)不良。丟失過多的堿性胰液可發(fā)生代謝性酸中毒。瘺口周圍皮膚水腫糜爛，形成潰瘍甚至導(dǎo)致出血。亦可因引流不暢致瘺管的皮膚先于胰瘺而愈合，形成假性胰腺囊腫。
1.胰腺內(nèi)瘺 胰腺與十二指腸或高位空腸形成內(nèi)瘺以后，漏出的胰液直接進入腸道，可緩解原有的假性胰腺囊腫或感染的胰周膿腫帶來的癥狀和體征，甚至自愈。如原來即無明顯的臨床表現(xiàn)，內(nèi)瘺形成后未引起出血、感染等并發(fā)癥，病人亦無特殊表現(xiàn)。形成結(jié)腸內(nèi)瘺時，由于胰液丟失，可引起程度不同的低鈉、低鉀和低鈣血癥，以及消化不良、代謝性酸中毒、營養(yǎng)不良等。
2.胰腺外瘺 大多數(shù)是在手術(shù)后發(fā)生，一般認為手術(shù)后1～2周是胰瘺的好發(fā)期。低流量胰瘺或小型胰瘺除可引起外瘺口周圍的皮膚改變外，一般無其他臨床表現(xiàn)。高流量胰瘺或中、大型胰瘺可以出現(xiàn)與結(jié)腸內(nèi)瘺相似的臨床表現(xiàn)。沒有與消化道相通的、純胰腺外瘺的漏出液是無色透明的清亮液體，胰淀粉酶含量>2萬U/L(索氏單位，下同);混有淋巴漏出液時，淀粉酶含量為1000～5000U/L;漏出液呈混濁、帶膽汁色、綠色或黑褐色時，表明胰液已經(jīng)與腸液混合，胰酶被活化，其腐蝕性可能引起組織的破壞、大出血等并發(fā)癥。如果并發(fā)出血、感染或腸瘺，則有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。當(dāng)胰瘺引流不暢時，病人可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、肌緊張、白細胞增多等癥狀。
有腹部外傷、胰腺或胰腺周圍臟器手術(shù)或急性出血壞死性胰腺炎病史，腹腔引流液中淀粉酶明顯升高，且引流量每天超過50ml，即可診斷為胰瘺。Sano等認為，術(shù)后密切監(jiān)測腹液淀粉酶含量變化，能夠及時確定胰瘺的發(fā)生及其轉(zhuǎn)歸趨勢。
應(yīng)用于胰瘺的常用診斷方法有CT、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)和瘺管造影。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾?。?/span>
胰瘺可以并發(fā)哪些疾??？
胰液引流不暢在腹腔內(nèi)積聚可引起周圍組織壞死，易繼發(fā)感染，感染后胰酶激活過程加快，加強了胰液消化和腐蝕作用。蝕破胃腸道可引起胃、小腸、結(jié)腸等的出血和內(nèi)瘺。如蝕破血管可引起致命性大出血。體弱和抵抗力低的病人可繼發(fā)腹腔和腹膜后難以控制的多處膿腫，并很快出現(xiàn)多器官功能障礙甚至死亡。
- 多發(fā)檢查：
胰瘺應(yīng)該做哪些檢查？
1.手術(shù)后7天以上，引流液中含有胰液，淀粉酶含量>1000U/L，胰十二指腸切除術(shù)后，引流液淀粉酶升高，甚至超過正常血清淀粉酶3倍以上，對診斷胰瘺是十分有價值的標準。
2.穿刺放胸腹水，其淀粉酶含量>5000U/L，甚至>1萬U/L。
1.CT 首先應(yīng)通過CT檢查判斷是胰外瘺還是胰腺假性囊腫，觀察胰瘺周圍是否有膿腫形成和壞死組織存在，大致了解假性囊腫的壁是否增厚。CT對判斷手術(shù)時機十分重要，并可揭示少見的胰內(nèi)、外瘺，如胰腺支氣管瘺和胰腺胸膜瘺，還可通過胰腺的薄層CT掃描和造影劑增強進一步了解胰腺的病變與胰管的走行與變化(圖1)。
2.ERCP 對于胰外瘺要了解瘺管與胰管及周圍臟器的關(guān)系，瘺管有無分叉，胰瘺引流是否通暢并對端瘺和側(cè)瘺進行區(qū)分?？尚携浌茉煊斑M行觀察。對于瘺管造影不滿意和胰腺假性囊腫的病人需行ERCP檢查(圖2)。
在進行ERCP檢查的同時，對于近端胰管有狹窄的還可行內(nèi)支架治療，這一方法多可促進胰外瘺的自愈。在進行ERCP或瘺管造影時，應(yīng)注意避免誘發(fā)胰腺炎。有報道在檢查前后使用生長抑素及其類似物預(yù)防和治療并發(fā)胰腺炎。
- 治療方法：
胰瘺治療前的注意事項
(一)治療
胰瘺的治療原則首先是抑制胰腺分泌，包括體外營養(yǎng)支持、抑制胰酶活性和使用生長抑素類似物;其次是胰瘺引流，包括各種經(jīng)皮置管引流、手術(shù)引流和經(jīng)內(nèi)鏡引流。
1.一般處理 禁食、胃腸減壓能減少胃腸液對胰腺的刺激，在胰瘺的初期有良好作用。對高流量胰瘺者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)失衡，維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。
2.營養(yǎng)支持 高流量胰瘺者常因大量胰液外溢，病人消化及吸收功能受影響，常發(fā)生營養(yǎng)不良。應(yīng)給予積極補充熱量、維生素、蛋白質(zhì)以改善全身情況，促進胰瘺愈合。實踐證明腫瘤壞死因子能抑制胰腺外分泌，減少胰瘺的引流量，縮短瘺管閉合時間。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)也越來越得到重視，因腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸道功能恢復(fù)，保護腸黏膜屏障作用、防止細菌移位，有利于預(yù)防全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能衰竭的發(fā)生。
3.防治感染 胰瘺合并感染常致嚴重后果，且有較高病死率。引流液應(yīng)常規(guī)做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，合理選擇抗生素。在無培養(yǎng)結(jié)果時，可先經(jīng)驗性使用抗生素，一般感染開始多為革蘭陰性菌及厭氧菌，首選頭孢三代抗生素或氨基糖苷類抗生素加甲硝唑或喹諾酮類治療。
4.生長抑素類似物 胰瘺治療中應(yīng)用生長抑素類似物的主要作用為抑制胰腺分泌和松弛腸道平滑肌，其可顯著減少胰瘺的發(fā)生和加快瘺口的閉合。在一項隨機、前瞻性臨床研究中發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性地應(yīng)用生長抑素可降低選擇性胰腺切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率和死亡率。
Martineau等綜合文獻分析報道生長抑素類似物作為輔助治療可減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生，并具有加快瘺口愈合的作用，但對病程少于8天的近期胰瘺效果差。
5.經(jīng)皮置管和手術(shù)引流 胰瘺可經(jīng)皮置引流管引流胰液，促使瘺口閉合，但由于胰瘺胰液對局部組織的消化腐蝕作用，存在引流時間長、瘺管愈合慢等問題，尤其對與主胰管相通的胰瘺效果欠佳。
(1)胰瘺的手術(shù)指征：絕大多數(shù)胰瘺可自行閉合。Zinner報告的35例低流量胰瘺(200ml/d)平均閉合時間是92天。趙平報告的61例胰瘺，低流量胰瘺平均閉合時間是83天;高流量胰瘺平均閉合時間是100天;90%胰瘺可以在3～6個月內(nèi)閉合。此間可以使病人從手術(shù)的影響中恢復(fù)，并給胰瘺愈合的時間。因此有人認為應(yīng)觀察6～12個月;也有人主張高流量胰瘺持續(xù)2個月就應(yīng)該手術(shù)。有下列情況時，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療：
①胰瘺持續(xù)3個月以上，引流量無減少趨勢。
②引流不暢、反復(fù)感染、發(fā)熱，尤其是發(fā)現(xiàn)較大的膿腔;③腹腔內(nèi)大出血;④因胰管斷端瘢痕形成導(dǎo)致梗阻性胰腺炎并產(chǎn)生疼痛時。
(2)胰瘺的手術(shù)方式：
①胰瘺竇道切除術(shù)：適用于瘺管細小、胰液流出道通暢的病例。術(shù)中應(yīng)將瘺管周圍組織游離，在靠近胰腺處結(jié)扎瘺管后予以切除。術(shù)中應(yīng)徹底清除壞死組織。北京協(xié)和醫(yī)院施行了3例胰瘺竇道切除手術(shù)，2例成功，1例術(shù)后胰瘺復(fù)發(fā)，經(jīng)保守治療后自行閉合。該手術(shù)目前已很少應(yīng)用，因為胰液流出道通暢的慢性胰瘺絕大多數(shù)可自行閉合。對于個別經(jīng)久不愈的病例，可采用黏合劑封堵胰瘺的方法，將直徑2～4mm的氯乙烯導(dǎo)管插入胰瘺竇道，先用抗生素液沖洗并吸盡竇道內(nèi)容物，然后向竇道內(nèi)注入3～6ml高純度的氯丁二烯乳狀液;再注入12.5%醋酸0.5～1.5ml，最后取出導(dǎo)管，胰瘺即被聚合物封閉。封堵胰瘺后應(yīng)用阿托品、氟尿嘧啶等抑制胰腺分泌;使通向胰瘺的胰腺組織萎縮。該方法應(yīng)用于臨床9例，觀察2～8個月，均獲成功，無一例復(fù)發(fā)。該方法簡單易行、效果理想。臨床應(yīng)用中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。
②胰瘺竇道移植術(shù)：持續(xù)長久的胰瘺已形成上皮完整覆蓋的竇道。如果每天胰液流出量較多(>100ml/d)或胰液流出道有梗阻，可行胰瘺竇道移植術(shù)。方法是先插入一根導(dǎo)尿管或注入亞甲藍(美藍)后，在瘺管旁做梭形切口，將竇道遠端小心縫合。
③切除包括胰瘺在內(nèi)的遠側(cè)部分胰腺：切除包括胰瘺在內(nèi)的遠側(cè)部分胰腺，適用于胰管近端無梗阻的胰體、尾部胰瘺。在進行手術(shù)前必須行瘺管造影或逆行胰膽管造影(ERCP)，了解胰瘺的位置和它的起點，判斷其自行閉合的可能性。假如胰瘺僅累及第二或第三級胰管，而主胰管正常，這種瘺一般可以自行閉合，不需要手術(shù)治療。如果主胰管受累或近端胰管有狹窄，往往需要手術(shù)。胰瘺手術(shù)一般比較復(fù)雜，雖然大部分手術(shù)是成功的，但仍有少部分胰瘺復(fù)發(fā)。對主胰管近端梗阻者或累及主胰管的胰瘺病例重建胰液回流道是有效的治療方式。手術(shù)方式包括胰空腸吻合、胰十二指腸吻合及胰管膽總管十二指腸吻合術(shù)。Oddi括約肌成形術(shù)也是解除主胰管近端梗阻的方式之一。
6.胰內(nèi)瘺的內(nèi)鏡治療 胰內(nèi)瘺即胰腺假性囊腫。Dell Abate對15名胰腺假性囊腫行內(nèi)鏡下引流，平均住院4.8天，死亡率為0，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率亦為0，表明內(nèi)鏡下引流對壓迫胃腸道的胰腺假性囊腫有良好療效。Sciume報道內(nèi)鏡下引流成功率為88%(7/8)。Libera比較經(jīng)乳頭和經(jīng)胃壁的內(nèi)鏡引流結(jié)果后發(fā)現(xiàn)兩者無明顯差異，成功率均較高，并發(fā)癥發(fā)生率低。De Palma長期隨訪內(nèi)鏡下引流胰腺假性囊腫病人，比較經(jīng)胃壁和經(jīng)乳頭引流的效果，12人出現(xiàn)并發(fā)癥，包括出血(2例)、輕癥胰腺炎(2例)、囊腫感染(8例)，9人復(fù)發(fā)假性囊腫;隨訪25.9個月后，75.5%的病人治療有效。
7.胰外瘺的內(nèi)鏡治療 對與主胰管相通的胰瘺，可經(jīng)內(nèi)鏡行鼻胰管負壓引流，把胰液引流到體外促使瘺管閉合，亦可行內(nèi)鏡下胰管支架置放引流，促使瘺口閉合。
(1)內(nèi)鏡下鼻胰管引流：國內(nèi)孫志為等報道采用鼻胰管負壓引流治療8例胰瘺病人，瘺管6～28天愈合，但鼻胰管易脫落，且不能解決胰管狹窄的根本問題。Brelvi報道3名長期酗酒伴慢性胰腺炎病人，2人有呼吸困難和胸痛，影像學(xué)提示有胸腔積液，ERCP發(fā)現(xiàn)瘺管從胰管通往胸腔，另一病人有左上腹痛、少量胸腔積液，假性囊腫與胃相毗鄰。前兩者行鼻胰管引流和胸導(dǎo)管引流，假性囊腫病人行經(jīng)胃的鼻囊腫引流。瘺管7天內(nèi)閉合，假性囊腫14天內(nèi)吸收，3人均無疼痛發(fā)作，出院后無假性囊腫和瘺管復(fù)發(fā)。
(2)胰管支架引流：內(nèi)鏡下胰管置放支架引流可解除胰管狹窄和梗阻，使胰液引流通暢，胰瘺外引流量迅速減少，瘺口很快閉合(圖3)。
Kozarek等用胰管支架治療1例胰瘺經(jīng)保守治療無效的病人，瘺口于支架置入后10天愈合，無復(fù)發(fā)和其他并發(fā)癥發(fā)生。
(3)生物膠閉塞瘺管：傳統(tǒng)上，由于胰腺壞死引起的胰腺瘺管形成，其處理手段為長期經(jīng)皮導(dǎo)管引流或手術(shù)后開放引流，但手術(shù)后部分胰腺功能喪失，還有并發(fā)感染和靜脈栓塞的危險。Findeiss使用生物膠閉塞瘺管，在隨后的1年中，病人無任何癥狀，不再需要放置引流管及其他介入操作。
(二)預(yù)后
胰內(nèi)瘺的內(nèi)鏡治療,其死亡率為0，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率亦為0, 療效較理想。胰外瘺的內(nèi)鏡治療，可行內(nèi)鏡下胰管支架置放引流，促使瘺口閉合，療效尚可。
- 相關(guān)手術(shù)：
胰瘺容易與哪些疾病混淆？
胰性腹水和胰性胸腔積液，應(yīng)與肝硬化腹水或反應(yīng)性胸腔積液相鑒別，肝硬化病人肝功能異常，影像學(xué)檢查有明顯肝硬化表現(xiàn)，脾大和脾功能亢進，門靜脈系統(tǒng)擴張，特別是食管胃底靜脈曲張，腹水淀粉酶不高。反應(yīng)性胸腔積液量較少，穿刺放胸腔積液效果較好。結(jié)核性胸腹水和反應(yīng)性胸腔積液的淀粉酶均不高。癌性胸腹水中可以查到癌細胞。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
胰瘺應(yīng)該如何預(yù)防？
消除引起胰瘺的相關(guān)病因(如外傷、手術(shù)等機械原因，或急慢性胰腺炎導(dǎo)致胰管破裂等)，避免胰瘺發(fā)生。
預(yù)防胰瘺發(fā)生的關(guān)鍵在于術(shù)中良好的胰腸吻合技術(shù)和方法，術(shù)后正確的處理是降低胰瘺的重要保證。首先應(yīng)加強胰腸吻合技術(shù)的提高;其次應(yīng)重視胰管的處理;第三，術(shù)后引流必須保持通暢、有效;第四，改善病人的全身情況，促進吻合口的愈合。
胰瘺是胰頭十二指腸切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥。胰腺殘端的處理是預(yù)防胰頭十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的關(guān)鍵。胰腺殘端應(yīng)切成魚口狀，并縫合殘緣，胰腺殘端與空腸吻合時應(yīng)避免胰腺的撕裂損傷，同時應(yīng)保持胰管的通暢。常規(guī)在胰管內(nèi)放置支撐管，有效地將胰液引入腸腔或引出體外，減少胰液對吻合口的刺激，同時避免手術(shù)中誤傷胰管。擬吻合腸段要保證有足夠長度，血供良好，胰腺空腸不管何種吻合方式，要保證吻合嚴密可靠、無張力，吻合完成后要保證腸道無梗阻因素存在。胰管支撐管的放置須注意：選擇與胰管直徑相適應(yīng)的支撐管，避免過粗或過細;避免發(fā)生扭曲堵塞，防止胰液順支撐管壁外側(cè)滲至吻合口處而不利于吻合口愈合;胰腺以外的支撐管須有一定長度，管壁上不應(yīng)有側(cè)孔;胰管支撐管妥善固定，避免早期脫管，支撐管外引流者術(shù)后3～4周后拔除。
胰腸吻合的方式對胰瘺發(fā)生同樣非常重要。理論上黏膜對黏膜端側(cè)吻合能更好地引流胰液進入腸腔，減少胰液對吻合口的刺激。但由于端側(cè)吻合與套入式吻合是在不同條件下進行的，臨床上尚不能說明何種方法更利于防止胰瘺的發(fā)生。一般情況下，當(dāng)胰管直徑大于0.5cm時端側(cè)吻合的效果較好，而直徑小于0.5 cm時不應(yīng)強行端側(cè)吻合，在胰管內(nèi)置支撐管的情況下行套入式吻合則較好。
遠端胰腺切除術(shù)時，可利用纖維蛋白膠封閉胰腺斷端預(yù)防術(shù)后胰瘺的形成。橫斷胰腺后，用無創(chuàng)傷線結(jié)扎主胰管，再連續(xù)重疊縫合胰腺殘端，最后在縫線處涂以2ml纖維蛋白膠。也有用醇溶谷蛋白膠節(jié)段性閉塞胰管，預(yù)防遠端胰腺切除術(shù)后胰瘺的形成，胰腺鈍性橫斷，切面呈凹形魚口狀，主胰管留出切面5mm，在切緣近端2cm處用無創(chuàng)傷鉗夾住胰腺，主胰管內(nèi)注入醇溶谷蛋白膠0.2ml，再結(jié)扎并荷包縫合，待膠硬化后縫合胰腺斷面。以上兩種方法效果均良好，未見毒性反應(yīng)。
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樊華 主任醫(yī)師
