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急性腎盂腎炎
急性腎盂腎炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
急性腎盂腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
臨床表現(xiàn)
典型的急性腎盂腎炎起病急驟，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的寒戰(zhàn)，發(fā)熱、腰背痛(肋脊角處有明顯的叩擊痛)，通常還伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、尿痛、尿頻和夜尿增多。本病可發(fā)生于各種年齡，但以育齡婦女最多見，主要有下列癥狀。
1.一般癥狀 高熱、寒戰(zhàn)，體溫多在38～39℃，也可高達(dá)40℃。熱型不一，一般呈弛張型，也可呈間歇或稽留型。伴頭痛、全身酸痛，熱退時可有大汗等。
2.泌尿系癥狀 患者有腰痛，多為鈍痛或酸痛，程度不一，少數(shù)有腹部絞痛，沿輸尿管向膀胱方向放射;體檢時在上輸尿管點(腹直肌外線與臍平線交叉點)或肋腰點(腰大肌外緣與十二肋交叉點)有壓痛，腎區(qū)叩痛陽性?；颊叱Ｓ心蝾l、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，在上行性感染時，可先于全身癥狀出現(xiàn)。
3.胃腸道癥狀 可有食欲不振、惡心、嘔吐，個別患者可有中上腹或全腹疼痛。
4.菌血癥和膿毒血癥 雖然有癥狀的急性腎盂腎炎患者，在其疾病過程中都可并發(fā)菌血癥，但這種菌血癥與更為嚴(yán)重的革蘭陰性膿毒血癥(即補體、凝血和激肽系統(tǒng)的激活所致的感染性休克，DIC或兩者同時出現(xiàn))無明顯的相關(guān)。
5.休克和DIC 當(dāng)腎盂腎炎出現(xiàn)休克或DIC時，必須排除尿路梗阻的可能。其中尤為重要的一種情況是與急性腎乳頭壞死相關(guān)的梗阻性腎病，它可由腎乳頭的脫落而造成輸尿管梗阻。如果糖尿病病人出現(xiàn)嚴(yán)重的腎盂腎炎或菌血癥，尤其是病人對治療反應(yīng)差時，應(yīng)高度懷疑并發(fā)腎乳頭壞死的可能。
6.兒童患者 兒童患者的泌尿系癥狀常不明顯，起病時除高熱等全身癥狀外，常有驚厥、抽搐發(fā)作。2歲以下小兒如出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、非特異性的腹部不適或不好動，可能是急性腎盂腎炎;個別唯一有意義的證據(jù)可能是不好動。UTI占其發(fā)熱性疾病的10%左右;對于年齡較大的小兒，其臨床表現(xiàn)與成人較為相似。當(dāng)小兒反復(fù)出現(xiàn)遺尿時，常常提示與腎內(nèi)感染相關(guān)的尿液濃縮功能的減退。
診斷
急性腎盂腎炎一般有典型癥狀和尿液異常發(fā)現(xiàn)，診斷不難。如僅有高熱而尿路癥狀不明顯者，應(yīng)與各種發(fā)熱性疾病相鑒別。腹痛、腰痛明顯者要與膽囊炎、闌尾炎、盆腔炎、腎周膿腫等鑒別，一般經(jīng)多次小便檢查后即能明確診斷。
- 發(fā)病部位： 腰部
- 相關(guān)疾?。?/span>
急性腎盂腎炎可以并發(fā)哪些疾?。?
如果急性腎盂腎炎診斷、治療及時，則很少出現(xiàn)并發(fā)癥。并發(fā)于有潛在腎臟病或尿路畸形的急性腎盂腎炎的預(yù)后相對較差，而且致病菌常有耐藥性，如不去除腎結(jié)石，尤其是合并感染的結(jié)石，否則腎盂腎炎難以控制。并發(fā)于尿路梗阻的感染也很難治愈，常演變?yōu)槁赃^程，并可導(dǎo)致菌血癥。
急性腎盂腎炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是中毒性休克。產(chǎn)氣型腎盂腎炎是一種很少見但可致命的腎盂腎炎，通常見于糖尿病患者，由致病菌(常是大腸桿菌的某一菌株)釋放氣體進(jìn)入感染組織所致。
在得到充分治療后，又無其他腎臟疾病或尿路畸形，急性腎盂腎炎通?？扇?，并不引起腎臟瘢痕或持續(xù)性腎臟損害，相反在腎臟未完全發(fā)育成熟的嬰幼兒，尤其是并發(fā)于腎臟疾病或尿路畸形的急性腎盂腎炎，常引起持續(xù)腎臟損害和瘢痕。
- 多發(fā)檢查：
急性腎盂腎炎應(yīng)該做哪些檢查？
實驗室檢查
1.尿常規(guī)檢查
(1)肉眼觀察：腎盂腎炎時尿色可清或混濁，可有腐敗氣味，極少數(shù)患者呈現(xiàn)肉眼血尿。
(2)鏡下檢查：40%～60%患者有鏡下血尿，多數(shù)患者紅細(xì)胞2～10個/HPF，少數(shù)見鏡下多量紅細(xì)胞，常見白細(xì)胞尿(即膿尿)。離心后尿沉渣鏡下>5個/HPF，急性期常呈白細(xì)胞滿視野，若見到白細(xì)胞管型則為腎盂腎炎的診斷提供了一個重要的依據(jù)。目前，國內(nèi)有用血細(xì)胞計數(shù)盤檢查清潔不離心尿，以≥8個/mm3為膿尿。作此項檢查時應(yīng)當(dāng)注意以下幾點：
①留尿前必須清潔外陰，否則可因污染而出現(xiàn)假陽性，女性留取尿液時要注意不要混進(jìn)白帶。
②尿液若放置數(shù)小時，白細(xì)胞破壞使結(jié)果不準(zhǔn)確。
③膿尿可呈間歇性，宜多次重復(fù)才能下結(jié)論。
④抗菌治療后，雖在治療后短期內(nèi)有膿尿，但可影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。
⑤變形桿菌、銅綠假單胞菌、克雷白桿菌所致的腎盂腎炎。因尿呈堿性，尿中白細(xì)胞被破壞，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。
白細(xì)胞酯酶浸試條證實白細(xì)胞尿的一種敏感而快速的篩選試驗，其敏感為87%，特異性高達(dá)94.3%，近年有檢查尿中乳酰肝褐質(zhì)(lactoferrin，LF)這種白細(xì)胞內(nèi)乳鐵蛋白代謝產(chǎn)物作為白細(xì)胞尿的標(biāo)志物，用ELISA法測定10min可出結(jié)果。此法診斷白細(xì)胞尿的敏感性95.0%，特異性為92.9%，快速、簡便可作為篩選診斷方法。
(3)尿蛋白含量：腎盂腎炎時尿蛋白定性檢查為微量～+，定量檢查1.0g/24h左右，一般不超過2.0g/24h。
2.尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 尿細(xì)菌定量培養(yǎng)是確定有無尿路感染的重要指標(biāo)。只要條件許可，均應(yīng)采用中段尿做細(xì)菌定量培養(yǎng)。為保證培養(yǎng)結(jié)果的正確性，采取標(biāo)本時應(yīng)注意：①在應(yīng)用抗菌藥物之前或停用抗菌藥物5天之后留取標(biāo)本;②為使尿液在膀胱內(nèi)停留6～8h，有足夠的繁殖時間，宜取清晨第1次尿留作標(biāo)本;③留取尿液時要嚴(yán)格無菌操作，先充分清潔外陰，包皮，消毒尿道口，再留取中段尿液，并在1h內(nèi)做細(xì)菌培養(yǎng)，或冷藏保存。尿細(xì)菌定量培養(yǎng)方法如下：
(1)簡易式稀釋傾碟法：以往尿細(xì)菌定量培養(yǎng)都采用標(biāo)準(zhǔn)或稀釋傾碟法。近年中山醫(yī)科大學(xué)采用簡易式稀釋傾碟法進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)，用稀釋100倍之尿液0.1ml作傾碟法，培養(yǎng)24h后作菌落計數(shù)，>100個者即為≥10萬/ml。經(jīng)對比研究，此法的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)相比，符合率達(dá)100%，故認(rèn)為可以替代標(biāo)準(zhǔn)式傾碟法。
(2)玻片培養(yǎng)法：用兩塊普通載玻片，一塊的一端涂上一層普通瓊脂培養(yǎng)基，加一塊涂上能抑制革蘭陽性球菌生長的伊紅-美藍(lán)培養(yǎng)基(EMB)，接種時將涂有培養(yǎng)基的玻片端浸入新鮮清潔中段尿標(biāo)本中，然后取出，滴干多余尿液后，培養(yǎng)24h，計算菌落數(shù)。如玻片上1cm2范圍內(nèi)的菌落數(shù)>200個，則表示含菌量>10萬/ml，30～200個為可疑，30個以下為陰性。由于本法使用兩種培養(yǎng)基，故有助于區(qū)別球菌感染還是桿菌感染。如果兩種培養(yǎng)基上生長細(xì)菌情況相同，則為桿菌感染;如果只有瓊脂培養(yǎng)基上有細(xì)菌生長，則為球菌感染;如果兩種培養(yǎng)基上菌溶數(shù)目相差大，而瓊脂的菌落明顯增多，菌落大小形態(tài)不一，則多為污染。此法簡便、省時省物，可作為篩選試驗。
(3)定量環(huán)劃線：方法簡便，但因定量環(huán)冷卻與加熱，易致變形，使吸取的尿液有50%的差異，因此可發(fā)生2%～10%的假陽性。
真性細(xì)菌尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)以清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)≥10萬/ml為有意義菌尿，并可確診為尿路感染，而菌落計數(shù)在1萬～10萬/ml為可疑;100/ml尤為有意義細(xì)菌尿。為慎重起見，對于難以確定是否有意義細(xì)菌尿時，可行恥骨上膀胱穿刺培養(yǎng)，培養(yǎng)到細(xì)菌，即為有意義細(xì)菌尿。
3.尿涂片鏡檢細(xì)菌法：
(1)不離心沉淀尿涂片鏡檢細(xì)菌法：將未經(jīng)離心沉淀的新鮮中段尿直接涂片，于顯微鏡下找細(xì)菌，可不染色或革蘭染色后檢查，其陽性率為79.6%(查10個視野，有1個以上細(xì)菌為陽性)。
(2)尿沉渣涂片鏡檢細(xì)菌法：用革蘭染色或不染色檢查，其陽性率分別為86.9%和91.7%。尿涂片鏡檢細(xì)菌法有下列優(yōu)點①設(shè)備簡單操作方便，適用于基層醫(yī)療單位或大規(guī)模篩選檢查。②有定量意義。實驗證明，如尿含菌量≥10萬/ml，90%以上陽性結(jié)果，極少假陽性。③抗生素應(yīng)用后，即使尿培養(yǎng)陰性，鏡檢仍可能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。
4.尿化學(xué)檢查 此法簡便易行，但是陽性率低，價值有限，不能代替尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。主要方法有：
(1)亞硝酸鹽還原試驗(Griess test)：其原理是大腸埃希桿菌和副大腸桿菌能將尿中的硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，后者與試劑反應(yīng)，產(chǎn)生紅色的重氮磺胺鹽，數(shù)秒鐘可觀察結(jié)果。
(2)氯化三苯基四氮唑試驗：氯化三苯基四氮唑(triphenyl tetrazolium ehloride，TTC)的原理是當(dāng)尿中有脫氫作用的細(xì)菌時，在37℃溫箱中4h即可將TTC試劑還原成紅色沉淀物(formazon)。大腸埃希桿菌、副大腸桿菌感染常陽性，葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌所致者陰性。
(3)其他尿化學(xué)檢查：1989年landin測定尿路感染病人尿ATP含量，認(rèn)為ATP>50mmol/L可診斷尿路感染。Nurimnen認(rèn)為鱟珠試驗(chromogenic limulus assay)對革蘭陰性菌引起尿路感染是快速可靠的方法。
1989年Colombrila提出，測定尿中細(xì)菌濃度對診斷有意義菌尿是快速而敏感的篩選試驗(Bae-Tec-Screen)，其敏感性97.6%，但特異性較差。1998年松井隆等用Filtracheek-UTIS檢查尿液通過濾器捕捉細(xì)菌再進(jìn)行3種試劑染色檢查，能對≥10萬/ml菌尿進(jìn)行準(zhǔn)確判斷其陽性結(jié)果。其陽性符合率為73.1%，陰性符合率81.1%。
5.尿白細(xì)胞排泄率 尿白細(xì)胞排泄率是較準(zhǔn)確地測定白細(xì)胞尿的方法。過去用Addis計數(shù)法，需留12h尿。近年采用1h尿細(xì)胞計數(shù)法。方法：準(zhǔn)確收集病人2或3h的全部尿液，立即作白細(xì)胞計數(shù)，所得白細(xì)胞按1h折算。正常人白細(xì)胞30萬/h為陽性，介于20萬～30萬/h為可疑，其陽性率88.1%。
6.血常規(guī)檢查 急性期白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高，慢性期紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白可輕度降低。
7.血清學(xué)檢查 較有臨床意義的有下列幾種方法：
(1)免疫熒光技術(shù)檢查抗體包裹細(xì)菌(ACB)：在熒光顯微鏡下觀察用熒光素標(biāo)記的抗人體蛋白處理的尿細(xì)菌，若表面有抗體包裹則大多屬腎盂腎炎，有助于尿路感染的定位診斷。ACB的陽性標(biāo)準(zhǔn)各家不一，Jones認(rèn)為200個高倍視野中，至少見到2個熒光均勻的細(xì)菌為陽性。Thomas等認(rèn)為至少有>25%的細(xì)菌帶有熒光才為陽性。Brumffit認(rèn)為，每100個細(xì)菌中有1個ACB即為陽性。
(2)鑒定尿細(xì)菌的血清型：通過對尿中細(xì)菌的血清型的鑒定有助于區(qū)別再發(fā)與重新感染。若再發(fā)時與前一次腎盂腎炎培養(yǎng)到的細(xì)菌血清型相同，則屬于復(fù)發(fā)，而兩次為不同血清型者為再感染。近年來，應(yīng)用脈沖場凝膠電脈(pulsed field gel electrophoresis，PFGE)技術(shù)對細(xì)菌染色體基因分析，能更精確地判斷是復(fù)發(fā)還是再感染。PFGE法先將被鑒定細(xì)菌與瓊脂混合做成瓊脂塊，用蛋白酶-K和十二烷基肌氨酸鈉除掉菌體蛋白后，再經(jīng)限制酶Not I消化瓊脂塊內(nèi)染色體DNA，消化后的瓊脂塊放入1%瓊脂糖凝膠內(nèi)使用CHEF-DRII系統(tǒng)進(jìn)行電泳，可得到該細(xì)菌的染色體基因圖形，從而確定其基因型。將PFGE法對細(xì)菌進(jìn)行基因分型的結(jié)果與用血清學(xué)方法分型的結(jié)果相比，可以看到PFGE法比血清法分型更細(xì)、更精確。在某一個血清型又可分為若干個基因型，這些不同基因型的菌株雖然血清型相同，其對抗生素的敏感性各異。這就可以解釋同種血清型的細(xì)菌為什么對抗生素的敏感性不一致。據(jù)此，可以更確切地選用抗生素。
(3)Tatom-Horsefall(T-H)蛋白及抗體測定：有報道，急性腎盂腎炎時血清抗THP抗體滴度上升，慢性腎盂腎炎時尿THP含量減少，尿THP包裹游離細(xì)胞在腎盂腎炎時陽性。
(4)尿β2微球蛋白(β2-MG)測定：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在腎盂腎炎時，尿β2-MG含量升高，其符合率可達(dá)82%。
8.腎功能檢查 急性腎盂腎炎偶有尿濃縮功能障礙，于治療后多可恢復(fù)。慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)持續(xù)性腎功能損害：
(1)腎濃縮功能減退，如夜尿量增多，晨尿滲透濃度降低。
(2)腎酸化功能減退如晨尿pH增高，尿HCO-3增多，尿NH4 減少等。
(3)腎小球濾過功能減退，如內(nèi)生肌酐清除率降低、血尿素氮、肌酐增高等。
影像學(xué)檢查
1.X線檢查 腹部平片可因腎周圍膿腫而腎外形不清。靜脈尿路造影可發(fā)現(xiàn)腎盞顯影延緩和腎盂顯影減弱?？娠@示尿路梗阻、腎或輸尿管畸形、結(jié)石、異物、腫瘤等原發(fā)病變。
2.CT檢查 患側(cè)腎外形腫大，并可見楔形強化降低區(qū)。從集合系統(tǒng)向腎包膜放射，病灶可單發(fā)或多發(fā)。
3.B超檢查 顯示腎皮質(zhì)髓質(zhì)境界不清，并有比正常回聲偏低的區(qū)域，還可確定有無梗阻、結(jié)石等。
- 治療方法：
急性腎盂腎炎治療前的注意事項
(一)治療
對于急性腎盂腎炎的治療經(jīng)歷了從長療程到短療程、再到長療程這樣一個學(xué)術(shù)發(fā)展過程。前些年較熱門的3天療法或大劑量單次治療方法，已被證明有易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)為慢性感染的缺點，既往國內(nèi)外所規(guī)定的“尿路感染必須有足夠療程”的治療原則重新被廣泛應(yīng)用。
1.一般治療 急性腎盂腎炎伴有發(fā)熱、顯著的尿路刺激癥狀或有血尿的急性腎盂腎炎患者應(yīng)臥床休息，體溫恢復(fù)正常，癥狀明顯減輕后即可起床活動。一般休息7～10天，癥狀完全消失后可恢復(fù)工作。發(fā)熱、全身癥狀明顯者，根據(jù)病人全身情況給以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，無明顯癥狀后改為普通日常飲食。高熱、消化道癥狀明顯者可靜脈補液。每天飲水量應(yīng)充分，多飲水，多排尿。使尿路沖洗，促使細(xì)菌及炎性分泌物的排出，并降低腎髓質(zhì)及乳頭部的高滲性，不利于細(xì)菌的生長繁殖。
診斷明確的腎盂腎炎，針對高熱、頭痛、腰痛給予退熱劑、鎮(zhèn)痛藥口服，尿路刺激癥狀明顯時可用溴丙胺太林(普魯本辛)、山莨菪堿等抗膽堿能藥物，排尿痛時可使用碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉等堿性藥物口服。
2.抗菌藥物治療 急性腎盂腎炎大多起病急且病情重。應(yīng)根據(jù)病人癥狀體征的嚴(yán)重程度決定治療方案。在采尿標(biāo)本作細(xì)菌定量培養(yǎng)及藥敏報告獲得之前，要憑醫(yī)生的經(jīng)驗決定治療方案。鑒于腎盂腎炎多由革蘭陰性菌引起，故一般首選革蘭陰性桿菌有效的抗生素，但應(yīng)兼顧治療革蘭陽性菌感染。
(1)輕度和中等度嚴(yán)重的腎盂腎炎：因引起急性腎盂腎炎主要細(xì)菌是革蘭陰性菌，以大腸埃希桿菌為主，因此初發(fā)的急性腎盂腎炎可選用口服有效抗菌藥2周。常用抗菌藥為磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲基異惡唑)、新喹諾酮類、阿莫西林(羥氨芐西林)等。中山醫(yī)科大學(xué)采用口服磺胺甲?唑(SMZ) 1.0g、甲氧芐啶(TMP) 0.2g、碳酸氫鈉1.0g，2次/d，14天為1個療程，即所謂STS療法，效果良好。如果磺胺過敏可采用阿莫西林0.5g，4次/d，或諾氟沙星0.4g，2次/d，口服，療程均為14天。近年來，新喹諾酮類效果良好，一般2～3天即顯效，不需按藥敏結(jié)果更換藥物。如無好轉(zhuǎn)應(yīng)參考藥敏試驗更換抗生素。在14天療程后，通常尿菌的陰轉(zhuǎn)率可達(dá)90%左右。如尿菌仍陽性，應(yīng)選強有力的抗生素聯(lián)合使用治療4～6周。
(2)臨床癥狀嚴(yán)重的腎盂腎炎：宜采用肌內(nèi)或靜脈給予抗菌藥物。宜用氨芐西林6～8g/d，或頭孢噻肟(cefataxime)6g/d，靜脈滴注。必要時二藥聯(lián)合應(yīng)用。氨基甙類抗生素腎毒性大，應(yīng)慎用，對原有慢性腎臟病或老年人應(yīng)盡量避免使用。經(jīng)過上述治療后，如病情好轉(zhuǎn)可于退熱后繼續(xù)用藥3天再改口服抗生素，以完成2周療程。如未能顯效，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素。有復(fù)雜因素的腎盂腎炎病人，其致病菌多有耐藥性，有時在治療上會很困難。按藥敏可試用下述抗生素：
①奈替米星(netilmicin)2mg/kg，每12小時1次靜脈注射。
②頭孢曲松(ceftriaxone)2.0g，每24小時靜注1次。
③氨曲南(aztreonam)2.0g，每8小時靜注1次。
復(fù)雜型腎盂腎炎易于發(fā)生革蘭陰性桿菌敗血癥，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上抗生素治療。一般療程2～3周，先給予靜脈用藥，3～5天后如癥狀好轉(zhuǎn)，可改為口服治療。頭孢哌酮、阿米卡星霉素對葡萄球菌、克雷白桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌的敏感率均在90%以上。前者1～2g，每8～12小時1次;后者0.4g，每8～12小時1次。氟喹諾酮類藥物對變形桿菌、枸櫞酸桿菌及克雷白桿菌敏感率在80%以上。哌拉西林、氨芐西林、呋喃妥因?qū)群腸球菌100%敏感。用法：前二者1～2g，每6小時1次;后者0.1g，3次/d。在用藥期間每1～2周應(yīng)作尿培養(yǎng)，以觀察尿菌是否轉(zhuǎn)陰。經(jīng)過治療仍持續(xù)發(fā)熱者，則應(yīng)注意腎盂腎炎并發(fā)癥可能，如腎盂積膿，腎周圍膿腫等，應(yīng)及時進(jìn)行腎臟B超等檢查。
(3)治療后追蹤：在療程結(jié)束及停藥后第2，6周應(yīng)分別作尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，以后最好能每月復(fù)查1次，共1年。如有復(fù)發(fā)，應(yīng)再行治療。
療效評定：
①治愈：療程完畢后癥狀消失，尿菌陰性，并于第2，6周復(fù)查尿菌仍陰性，可判斷為治愈。
②治療失?。函煶探Y(jié)束后尿菌定量檢查仍陽性，或者治療后尿菌陰轉(zhuǎn)，但于第2，6周復(fù)查時尿菌又陽性，且為同一菌種。
3.抗菌藥物治療選擇原則 在使用抗菌藥物之前，最好作清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)及尿常規(guī)檢查并在做尿常規(guī)檢查的同時作尿沉渣找細(xì)菌，盡早確定是桿菌感染還是球菌感染，有助于選擇抗菌藥物。還應(yīng)該判斷其感染途徑，如系上行感染多由腸桿菌所致，如為血源性感染則多由球菌引起。在選擇抗菌藥物治療腎盂腎炎時應(yīng)考慮到：①抗菌效果好，對致病菌敏感，不易產(chǎn)生抗藥性;②藥物在腎組織，尿液和血液中都有較高的濃度;③不良反應(yīng)小，對腎臟無毒性;④重癥患者宜聯(lián)合用藥;⑤要有足夠的療程，一般不短于14天。治療腎盂腎炎常用的抗菌藥物有如下制劑：
(1)青霉素G(penicillihe G)是細(xì)菌繁殖期的殺菌劑，通過抑制敏感細(xì)菌細(xì)胞壁上肽聚糖合成過程中所需的轉(zhuǎn)肽酶，從而抑制了四肽側(cè)鏈上D-丙氨酸與五肽橋之間的聯(lián)結(jié)，使細(xì)菌不能合成完整的肽聚糖，干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。大劑量青霉素G對大腸埃希桿菌、變形桿菌、產(chǎn)堿桿菌有效。主要由腎臟排泄，24h內(nèi)60%～80%自尿中排出，尿中濃度可較血中濃度高100倍。
(2)氨基青霉素類為廣譜抗生素，有4種：
①氨芐西林(ampicilline)對溶血性鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌有效。對腸球菌及革蘭陰性桿菌也敏感。一般劑量2～4g/d，兒童50～100mg/kg。
②匹氨西林(pirampicilline)：為氨芐西林的雙酯，口服吸收良好，能迅速水解為氨芐西林而發(fā)揮抗菌作用。正常人口服250mg，其血、尿濃度較相當(dāng)劑量的氨芐西林分別高2～3倍。
③阿莫西林(amoxycilline)為對羥基氨芐西林，抗菌譜與抗菌活性與氨芐西林相似，但對變形桿菌的殺菌作用比氨芐西林強。氨基青霉素類尿中濃度很高，故對尿路感染效果好。
(3)抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素，屬于這一類的抗生素有：
①羧芐西林(carbenicillin)：其抗菌譜與氨芐西林相似。其特點是對銅綠假單胞菌及變形桿菌作用強?？诜詹?，需注射治療，腎功能損害時作用延長。單用易產(chǎn)生耐藥性，常與慶大霉素合用，但不能混合靜脈注射。毒性低，偶可引起粒細(xì)胞缺乏及出血。
②磺芐西林(sulbenicillin)：抗菌譜與羧芐西林相似，抗菌活性強，尿中濃度高。不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，偶有皮疹、發(fā)熱等。
③替卡西林(ticarcillin)抗菌譜與羧芐西林相似，抗銅綠假單胞菌活性較其強2～4倍，膽汁中藥物濃度高，主要經(jīng)腎臟排泄。主要用于治療銅綠假單胞菌所致各種感染。
④呋布西林(furbenicillin)：抗銅綠假單胞菌較羧芐西林強6～10倍，對金葡菌、鏈球菌、痢疾桿菌等也有強大的殺菌作用，不良反應(yīng)同羧芐西林。
⑤阿洛西林(azlocillin)：對多數(shù)腸科桿菌、腸球菌及銅綠假單胞菌均有較強作用。對耐羧芐西林和慶大霉素的銅綠假單胞菌效果較好。
⑥哌拉西林(piperacillin)抗菌譜廣與羧芐西林相似，抗菌作用較強，對各種厭氧菌有一定作用。與氨基苷類合用對銅綠假單胞菌和其他脆弱擬桿菌以及腸科桿菌有協(xié)同作用。
(4)耐酶青霉素：主要用于耐青霉素的金葡萄感染，其中異惡唑類青霉素的側(cè)鏈上為苯基異惡唑，通過空間位置障礙作用保護(hù)了β內(nèi)酰胺環(huán)，使其不易被細(xì)菌的青霉素酶水解。屬于這類的青霉素有：苯唑西林(oxacillin)、氯唑西林(cloxacillin)、雙氯西林(dicloxacillin)和氟氯西林(flucloxacillin)等，其中以雙氯西林及氟氯西林作用最強。
(5)第一代頭孢菌素：特點是對革蘭陽性球菌抗菌作用較第二、三代強，對青霉素酶穩(wěn)定，但仍可被革蘭陰性菌的β-內(nèi)酰胺酶所破壞，對腎臟有一定毒性。常用藥物包括：頭孢噻吩(ephalothin，先鋒霉素Ⅰ)、頭孢唑啉(cefazolin，先鋒霉素Ⅳ)、頭孢氨芐(cephalexin，先鋒霉素Ⅴ)、頭孢拉啶(cefradine，先鋒霉素Ⅵ)。其中，頭孢唑啉對大腸埃希桿菌、奇異變形桿菌作用很強，主要由腎排泄，在腎組織中濃度很高，一般對腎無損害，但個別病人可有尿素氮增高及蛋白尿。治療尿路感染，腎盂腎炎1～2g/d，分次肌注，也可靜脈注射，兒童每天劑量為20～40mg/kg。另外常用的頭孢拉啶，口服吸收良好，用藥后腎組織中濃度較血清高8倍。本品幾乎全部由腎臟排泄，很適用于尿中感染。2～4g/d，分4次服，兒童按50～100mg/kg計算，可肌內(nèi)或靜脈注射。
(6)第二代頭孢菌素：其特點是對革蘭陽性菌作用與第2代頭孢菌素相仿或略差，對多數(shù)革蘭陰性菌作用明顯增強，部分對厭氧菌有高效，但對銅綠假單胞菌無效;對多種β-內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定;對腎毒性較第一代有所降低。臨床上用以治療大腸埃希桿菌、克雷白桿菌、腸桿菌、吲哚陽性變形桿菌等所致尿路感染和其他組織感染。應(yīng)用較多有頭孢呋辛(cefuroxime)和頭孢孟多(cefamandole)等。
(7)第三代頭孢菌素：其特點為對革蘭陰性菌包括腸桿菌屬和銅綠假單胞菌及厭氧菌如脆弱類桿菌有較強的作用;血漿半衰期長、體內(nèi)分布廣、組織穿透力強;對β內(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性;對腎臟基本無毒性。臨床上主要用來治療腎盂腎炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。頭孢他啶(ceftazi-dine)是目前抗銅綠假單胞菌最強的抗生素。此外，頭孢哌酮(cefoperazone，先鋒必)也有效。對腸道科細(xì)菌以頭孢曲松(cefriaxone，菌必治)與頭孢噻肟(cefotaxime)相仿，頭孢哌酮稍差。
(8)第四代頭孢菌素：近年研制的頭孢匹羅(頭孢哌洛姆)、頭孢吡肟(頭孢哌姆)以及頭孢唑蘭(cefozopran，CZOP)對銅綠假單胞菌及革蘭陽性球菌也有效。
(9)非典型β-內(nèi)酰胺類：包括頭霉素C(cephamycin)、拉氧頭孢(latamoxef，噻嗎靈)、亞胺培南(imipenem)、克拉維酸(clavulanic acid，棒酸)、舒巴坦(sulbactam，青霉烷砜)、氨曲南(aztreonam)等。其中亞胺培南與肽酶抑制藥西司他丁(cilastatin)的合劑亞胺培南/西司他丁鈉(泰能)具有高效、耐酶等優(yōu)點均可用于重癥腎盂腎炎及尿路敗血癥的治療。
(10)氨基糖苷類抗生素：氨基糖苷類抗生素對革蘭陰性桿菌有良好的效果。
①慶大霉素(gentamycin)：對葡萄球菌及革蘭陰性菌感染效果好，對銅綠假單胞菌亦有效，主要由腎臟排泄，尿中濃度較血清高數(shù)十倍，故對尿路感染有較好效果。
②阿米卡星(amikacin，丁胺卡那霉素)：本品對革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌作用較強，對慶大霉素和卡那霉素耐藥的菌株仍然有效，200～400mg/d，分次肌注。
③妥布霉素(tobramycin)：對銅綠假單胞菌作用強大，對第Ⅷ對腦神經(jīng)及腎臟有毒性作用。適用于尿路感染，劑量1～5mg/(kg·d)，分2次肌注。
④奈替米星(netilmicin)：抗菌譜與慶大霉素近似，對氨基甙乙酰轉(zhuǎn)移AAC(3)穩(wěn)定，對產(chǎn)生該酶而使卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、西索米星等耐藥的菌株，對本品可敏感。成人3～6.5mg/(kg·d)，分2或3次肌注。
⑤西索米星(sisomicin)：本品抗菌譜與慶大霉素相似，對慶大霉素耐藥菌株也有效。對金葡萄有良好作用，用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染。成人劑量，3mg/(kg·d)，分3次。
⑥地貝卡星(dibekacin，雙去氧卡那霉素B)：抗菌譜與慶大霉素相似，作用較慶大霉素弱，對銅綠假單胞菌作用略強。主要由腎臟排泄，有腎毒性，較卡那霉素輕。100～150mg/d，兒童1～4mg/(kg·d)，分2次肌注，兒童慎用。
(11)四環(huán)素類(tetracyctines)：四環(huán)素、土霉素、金霉素沿用已久。因耐藥菌株日益增多，現(xiàn)已少用于腎盂腎炎的治療。
①米諾環(huán)素(minocycline)：對四環(huán)素耐藥的葡萄球菌和大腸埃希桿菌有效，尿中濃度較血清高10～30倍，適用于腎盂腎炎。成人首劑200mg，以后100mg/次，2次/d。
②美他環(huán)素(甲烯土霉素)：尿中濃度較血清高50倍，每天劑量0.6g，兒童10mg/kg。
(12)氯霉素類抗生素常用者有：
①氯霉素(chloramphenicol)：對多數(shù)革蘭陽性球菌和陰性桿菌有效，其主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、神經(jīng)、精神癥狀，新生兒不宜使用(易致灰嬰綜合征)、尿路感染時可短期應(yīng)用，每天劑量1.0g，兒童50mg/kg，分4次口服。
②甲砜霉素(thiamphenicol)：又稱硫霉素，抗菌作用較氯霉素強，主要由腎臟排泄，尿中濃度較血中高50～100倍，故對尿路感染較氯霉素為好。有輕度胃腸道不良反應(yīng)，骨髓抑制較氯霉素為輕。1.5～2.0g/d，兒童20～50mg/kg，分3次服用，也可靜脈滴注。
(13)喹諾酮類抗菌藥：目前已發(fā)展到第四代。第一代常用于腎盂腎炎的是萘啶酸，第二代是吡哌酸;第三代為含氟衍生物，如諾氟沙星(氟哌酸)、氧氟沙星(氟嗪酸)、培氟沙星(甲氟哌酸)、環(huán)丙沙星(丙氟哌酸)等。近年來已發(fā)展到第4代以氟羅沙星為代表，臨床應(yīng)用治療腎盂腎炎效果很好。
①諾氟沙星(norfloxacin)：對革蘭陽性及陰性菌包括銅綠假單胞菌有效，主要用于尿路及腸道感染。
②氧氟沙星(ofloxacin)：對革蘭陽性(包括對甲氧西林耐藥的金葡菌，MRSA)革蘭陰性菌包括銅綠假單胞菌均有較強的作用，口服吸收快而完全，血藥濃度高而持久，血漿半衰期5～7h，70%～90%藥物經(jīng)腎排泄。
③依諾沙星(enoxacin)：又名氟啶酸，抗菌譜與抗菌活性與諾氟沙星相似，對厭氧菌作用較差。50%～65%經(jīng)腎臟排泄。
④環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)：又名環(huán)丙氟哌酸，對耐藥的銅綠假單胞菌，一些對氨基甙類、第三代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性和陽性菌仍敏感。
⑤洛美沙星(lomefloxacin)：體外抗菌作用與諾氟沙星、氧氟沙星相似，體內(nèi)則比前二者強但不如氟羅沙星。
⑥氟羅沙星(fleroxacin)：又名多氟沙星，抗菌譜廣，現(xiàn)有各喹諾酮類藥體內(nèi)抗菌活性皆不及本品，50%～60%經(jīng)腎臟排泄。
⑦蘆氟沙星(rufloxacin)：本品對金葡萄、大腸埃希桿菌、傷寒沙門菌及不動桿菌有很強的抗菌活性，適用于急慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎及前列腺炎等。
⑧司氟沙星(sparfloxacin)：本品對革蘭陽性球菌抗菌力比環(huán)丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星強2～32倍，對革蘭陰性桿菌與上述制劑作用強度相似;對厭氧菌比環(huán)丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星高2～32倍;對沙眼衣原體比紅霉素、氧氟沙星高，與米諾環(huán)素(二甲胺四環(huán)素)相當(dāng)。
(14)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：此類抗生素包括紅霉素(erythromycin)、乙酰螺旋霉素(acetylspitamycin)、羅紅霉素(roxithromycin)、克拉霉素(clarithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、交沙霉素(josamycin)、麥迪霉素(medecamycin)、羅培霉素(rokitamycin)及奧林霉素(oleandomycin)等。主要用于革蘭陽性細(xì)菌感染，尿路感染很少使用。紅霉素對尿路感染的“L”型細(xì)菌有效。
(15)磺胺類抗菌藥：磺胺類藥物為廣譜抗菌藥物，用于腎盂腎炎治療的有下列幾種：
①磺胺異惡唑(sulfisoxazole，SIZ)：抗菌作用很強，血中乙酰化程度很低，尿中濃度較血中高10倍，不易析出結(jié)晶，為較理想的磺胺藥，很適用于尿路感染。每天劑量4g，兒童25～50mg/kg，分4次服。
②磺胺甲惡唑(sulfamethoxazole，SMZ);抗菌作用與磺胺異惡唑(SIZ)相似。在血中乙酰化率較高，長期服用時加用碳酸氫鈉，以避免發(fā)生血尿和晶體尿。適用于治療尿路感染。本品與甲氧芐啶(TMP)組成磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)，其療效可增強數(shù)倍。劑量：成人，2g/次，2次/d，口服，兒童25mg/kg。
(16)呋喃類：用于治療尿路感染有呋喃妥因(呋喃坦啶)，口服吸收迅速，很快從腎臟排泄。本品對大腸埃希桿菌、葡萄球菌及腸球菌均有良好的療效，對變形桿菌和產(chǎn)氣桿菌也有效。本品在尿中達(dá)150～300μg/ml，經(jīng)腎臟對在酸性尿中可使腎小管重吸收增強，而轉(zhuǎn)運于腎組織，提高腎組織內(nèi)藥物濃度，有利于腎盂腎炎的治療。每天劑量0.2～0.3g，兒童5mg/kg，分次口服。
(17)磷霉素(phosphomycin)：本品是廣譜抗生素，對葡萄球菌、大腸埃希桿菌、變形桿菌、傷寒桿菌、銅綠假單胞菌有較弱的抗菌作用?？诜笤谀蛑袧舛葹檠屑s高10倍，故對尿路感染效果較其他部位為好。此外，本品尚能保護(hù)近曲小管的磷酯酶活性，可減輕慶大霉素和順鉑引起的近曲小管的中毒性損害，劑量2～3g/d，兒童為50mg/kg，4次分服。靜滴6～16g/d，分2或3次給予。偶可發(fā)生過敏性休克。
(二)預(yù)后
腎盂腎炎的預(yù)后在很大程度上取決于患者是否有導(dǎo)致發(fā)病的易感因素和是否給予及時、有效地治療有關(guān)。若無明顯的易感因素，急性期易被治愈，如有明顯的易感因素，急性期則難以治愈，且常常反復(fù)發(fā)作影響腎功能而預(yù)后不良。適當(dāng)?shù)闹委熀兔芮械碾S訪觀察也可改善預(yù)后。
- 相關(guān)手術(shù)：
急性腎盂腎炎容易與哪些疾病混淆？
不典型急性腎盂腎炎應(yīng)當(dāng)與下列疾病鑒別：
1.發(fā)熱性疾病 當(dāng)急性腎盂腎炎的全身感染癥狀突出而尿路局部癥狀不明顯時，易與發(fā)熱性疾患如瘧疾、傷寒、敗血癥等相混淆，誤診病例約占40%。但是，若能詳細(xì)詢問病史，尤其注意顯著的寒戰(zhàn)與脊肋角的叩擊痛往往提示本病的可能性。通過尿沉渣與細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別不難。
2.腹部器官炎癥 有些急性腎盂腎炎可無尿路局部癥狀，而表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞增高等，易誤診為急性胃腸炎、闌尾炎及女性附件炎等。
3.與FHCS鑒別 少數(shù)病例要注意與Fits-Hhagh-Curts綜合征(FHCS)鑒別。1930年Curts、1934年Fits-Hugh首先報道的，該病患者的特征是淋菌性輸卵管炎合并肝周圍炎。后來發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體感染也會出現(xiàn)同樣癥狀，目前把盆腔炎性疾患伴發(fā)的肝周圍炎稱為FHCS。生育年齡婦女，先有婦科癥狀、然后出現(xiàn)右上腹疼、在肝、膽、胰檢查無異常時，應(yīng)將本綜合征與右側(cè)腎盂腎炎相鑒別，尿細(xì)菌學(xué)檢查有助于二者的鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
急性腎盂腎炎應(yīng)該如何預(yù)防？
腎盂腎炎主要是致病菌入侵上行性感染所致，主要措施是預(yù)防致病菌感染尿路，具體方法如下：
1.堅持每天多飲水，勤排尿，以沖洗膀胱和尿道。避免細(xì)菌在尿路繁殖，這是最簡便又有效的措施。
2.注意陰部清潔，以減少尿道口的細(xì)菌群，必要時可用新霉素或呋喃旦啶油膏涂于尿道口旁黏膜或會陰部皮膚，以減少上行性再發(fā)感染。
3.盡量避免使用尿路器械，必要時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。
4.反復(fù)發(fā)作的腎盂腎炎婦女，應(yīng)每晚服一個劑量的抗菌藥預(yù)防，可任選復(fù)方新諾明、呋喃旦啶、阿莫西林或頭孢拉啶等藥物中一種，如無不良反應(yīng)，可用至1年以上。如發(fā)病與房事有關(guān)，于性生活后宜立即排尿，并服一個劑量的抗生素，也可減少腎盂腎炎的再發(fā)。
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