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脊柱轉(zhuǎn)移瘤
脊柱轉(zhuǎn)移瘤
就診指南
- 相關癥狀：
脊柱轉(zhuǎn)移癌可引起一組癥候群，包括疼痛、活動性或自主性功能障礙、感覺障礙，這些主要取決于腫瘤生長速度、骨質(zhì)受累和破壞程度、神經(jīng)受壓程度和系統(tǒng)性疾病的程度。腫瘤生長迅速可導致癥狀快速進展。溶解性腫瘤由于骨質(zhì)破壞，可導致病理性骨折或畸形。轉(zhuǎn)移瘤也可導致神經(jīng)根受累和脊髓受壓，相應引起神經(jīng)根病和脊髓病。另外，還會表現(xiàn)出系統(tǒng)性疾病的體征，包括消瘦、食欲減退或器官衰竭。對于體積大的骶骨轉(zhuǎn)移瘤病例，體格檢查中可發(fā)現(xiàn)明顯的椎旁甚至直腸團塊。
1.疼痛：疼痛是有癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者中最常見的主訴，83-95%的患者均可發(fā)生，較其它神經(jīng)癥狀早發(fā)數(shù)周或數(shù)月。它最早出現(xiàn)的癥狀是病變平面的胸背或腰背痛，一般較輕微，呈間歇性，常不引起注意，給予對癥治療，逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。10%的癌癥患者首發(fā)癥狀即為脊柱轉(zhuǎn)移癌相關性疼痛。脊柱轉(zhuǎn)移癌患者有三種典型的疼痛類型，包括局部疼痛、機械性疼痛和神經(jīng)根性疼痛?；颊呓?jīng)受的疼痛可能是其中一種類型，也可能是多種類型的聯(lián)合影響。區(qū)分個別患者疼痛的類型是診斷評估過程的關鍵部分。局部疼痛是由于腫瘤生長引起骨膜拉伸和炎癥而引起，被描述為深部“咬噬性”或“酸痛性”疼痛，常發(fā)生在夜間，活動后緩解，應用抗炎藥或皮質(zhì)激素類藥物可迅速緩解。對此型疼痛患者進行棘突叩診或觸診可引起叩、壓痛。不同于局部疼痛，機械性背痛應用抗炎藥和止痛藥通常無效，隨姿勢和活動而變化。此種類型的疼痛歸咎于將要形成或已經(jīng)形成的不穩(wěn)。腫瘤引起的畸形或受累椎體壓縮常導致脊柱不穩(wěn)，增加了脊柱支撐和穩(wěn)定結構的張力，這些結構包括肌肉、肌腱、韌帶和關節(jié)囊。這種張力引起脊柱運動或軸向負荷的特征性疼痛，這種疼痛可在俯臥位或仰臥位誘發(fā)，但是側(cè)臥位時通常可緩解。佩戴支具或行手術固定可以穩(wěn)定脊柱，較好的緩解機械性疼痛。當腫瘤壓迫脊柱神經(jīng)根出口處的神經(jīng)根時，或者由于壓縮性骨折閉塞了神經(jīng)根管，侵犯神經(jīng)根時，可發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移癌神經(jīng)根性疼痛，類似于椎間盤突出相關的根性疼痛，常被描述為劇烈、穿透樣刺痛。位于頸椎者，如壓迫上部頸神經(jīng)根，可引起枕區(qū)疼痛。壓迫頸4神經(jīng)根可引起頸系帶樣疼痛。壓迫下部頸神經(jīng)可引起臂痛和指痛，咳嗽及用力時疼痛加重。髓外-硬膜內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可引起刺激或侵犯神經(jīng)根，引起鈍性或神經(jīng)根性痛。與典型的神經(jīng)根痛不同，此種疼痛被描述為劇烈的燒灼感。
2.神經(jīng)功能障礙：脊柱轉(zhuǎn)移癌患者另一個最常見癥狀是運動功能障礙。60-85%的轉(zhuǎn)移性脊髓硬膜外壓迫癥(MESCC)患者存在一組或多組肌群肌無力。這種肌無力可能和脊髓病、神經(jīng)根病有關，可以由腫瘤直接壓迫神經(jīng)結構，或病理性骨折導致骨折塊突入椎管或神經(jīng)根管所致。MESCC患者可能有不同程度的自主性功能障礙表現(xiàn)，例如腸、膀胱或性功能異常，除非醫(yī)生直接問診，否則這些表現(xiàn)常不被發(fā)現(xiàn)。這類患者最常見的癥狀為膀胱功能障礙(通常為尿潴留)，這與運動功能障礙程度明顯相關。運動功能障礙患者如不治療，可發(fā)展為完全癱瘓。感覺障礙包括麻痹、感覺過敏，感覺異常通常與運動功能障礙和與皮區(qū)相應的疼痛同步發(fā)生，脊髓病患者可能存在胸腹部帶狀分布的感覺異常。胸髓MESCC患者可能描述一種胸部不適感，類似于襯衫或胸衣過緊的感覺，本質(zhì)上與胸髓橫慣性脊髓炎患者描述的感覺不適類似。當脊髓壓迫診斷明確時，患者神經(jīng)功能與其預后密切相關。大多數(shù)患者在神經(jīng)功能障礙發(fā)生前即可有疼痛的癥狀，但由于背痛在普通人群中非常普遍，診斷延誤常發(fā)生在最初主訴為新發(fā)背痛或頸痛的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者中。因此，臨床醫(yī)師應對背痛，且有腫瘤傾向的患者保持高度警覺。另外，胸椎與頸椎、腰椎相比，非腫瘤引起的疼痛不常見，因此這個區(qū)域出現(xiàn)疼痛應考慮到腫瘤。[
- 相關疾?。?/span> 目前暫無相關資料
- 多發(fā)檢查：
懷疑脊柱轉(zhuǎn)移癌的患者應該做徹底的診斷性檢查，包括病史與體格檢查。警示信號包括脊椎損害癥狀(夜間痛、神經(jīng)功能障礙、步態(tài)不穩(wěn))和系統(tǒng)性癥狀(體重減輕和器官功能衰竭)。調(diào)查患者吸煙史、環(huán)境或職業(yè)性暴露史和旅游史。問診應涉及可增加癌癥可能性的條件(HIV、炎癥性條件和原位癌)以及最近的癌癥篩查情況和家族史。檢測血細胞計數(shù)、生化和前列腺特異性抗原，當考慮到多發(fā)性骨髓瘤時，加做血漿和尿蛋白電泳分析。
影像學檢查
1.X線平片：長期以來作為出現(xiàn)與脊柱相關的新發(fā)癥狀患者的初級評估手段，這主要由于其技術簡易、價格低廉和廣泛應用。因此，X線平片成為確認溶解性和硬化性損害、病理性骨折、脊柱畸形和大體積團塊的有效篩查檢測工具。乳腺癌和前列腺癌可產(chǎn)生硬化性損害，但大多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移癌屬于溶解性的，在超過半個椎體受累前，X線平片不能顯示相關變化。由于這種相對不敏感性，明確診斷常需要結合其它影像學技術。核素掃描(骨掃描)是鑒別骨骼系統(tǒng)代謝活動增加區(qū)域的敏感方法。在椎體30-50%部分受累前，與腫瘤相關的變化不能被X線平片所顯示，而骨掃描能夠較早的發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤，其分辨率可達到2mm。有報道稱，核素骨掃描檢測脊柱轉(zhuǎn)移癌的敏感度為62-89%。然而，由于核素掃描檢測的是增強的代謝活動，而炎癥或感染也可增強代謝活動，因此對轉(zhuǎn)移病灶不具特異性。圖像低分辨率妨礙了閃爍成像的效果，應該結合CT或MRI影像排除良性表現(xiàn)，必要時行手術探查。
2.SPECT(單光子發(fā)射型CT):是核素骨掃描更先進的方式，提供可疑性脊柱轉(zhuǎn)移癌的3D影像。這種技術在檢測病灶方面比平面掃描具有更加詳細的影像且增加了敏感性和特異性。并且，不同于其它檢查技術，SPECT影像可區(qū)分轉(zhuǎn)移性病變和良性病變。在檢測脊柱轉(zhuǎn)移癌方面，當平面掃描無法確診時，SPECT是有效和相對廉價的檢測工具。應用氟脫氧葡萄糖(FDG)作為示蹤劑的正電子發(fā)射斷層攝影術(PET)也是常規(guī)應用于檢測轉(zhuǎn)移性病變和腫瘤分期的整體監(jiān)測工具。PET設備已被證實在發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移癌方面優(yōu)于平面閃爍掃描術，由于直接測定腫瘤的代謝活動，而不是骨轉(zhuǎn)化這一轉(zhuǎn)移瘤的間接標志，故能夠?qū)崿F(xiàn)腫瘤的早期檢測。PET掃描也被用于辨別腫瘤的囊變區(qū)和壞死區(qū)，這些信息可增加活檢采樣的診斷率并有助于制定外科干預計劃。然而，PET的分辨率是有限的，必需結合CT或MRI影像。另外，PET掃描費時且價格昂貴。最新一代多排CT掃描設備提供了脊柱骨解剖結構和腫瘤侵犯程度的高度詳細圖像。增加的矢狀位和冠狀位數(shù)字重建進一步提高了CT影像的詳細程度。當脊髓造影術與CT影像結合時，能夠獲得神經(jīng)元所占據(jù)間隙的高精度表現(xiàn)以識別受壓結構，有助于明確脊髓受壓的原因，了解是腫瘤侵入椎管還是病理性骨折的骨折塊向后突入椎管。由于對區(qū)域性解剖結構識別徹底，可協(xié)助指導手術入路、手術方式和確定內(nèi)固定范圍，CT檢查在制定外科干預計劃時具有高度價值。除了對脊柱受累部分行CT掃描外，對于懷疑脊柱轉(zhuǎn)移癌而無法確定原發(fā)灶的患者，應對其主要體腔進行CT掃描以確定腫瘤原發(fā)灶。此外，CT血管造影術可對脊柱轉(zhuǎn)移癌的血供和回流進行評估。
3.核磁共振成像:被認為是評估脊柱轉(zhuǎn)移癌的金標準影像設備。在檢測脊柱病變方面，MR影像較之標志標準X線平片、CT、核素掃描敏感性更高。這種敏感性很大程度上是由于MR圖像對脊柱軟組織結構優(yōu)良的分辨率，包括椎間盤、脊髓、神經(jīng)根、脊膜以及脊柱肌群和韌帶。MR圖像能夠顯示骨與軟組織界限，提供腫瘤侵襲或骨、神經(jīng)、椎旁結構受壓的解剖學詳情。一組MR影像包括應用造影劑之后3個標準軸線(軸位、矢狀位和冠狀位)T1、T2加權圖像。另外，由于T1加權圖像中骨髓內(nèi)脂肪為高強度信號，脂肪抑制研究可進一步解釋脊柱骨組織中病灶信號增強的原理。彌散加權成像，盡管非常規(guī)應用，但可區(qū)分病理性和非病理性壓縮骨折。
4.常規(guī)數(shù)字減影血管造影術:是評估脊柱轉(zhuǎn)移癌的重要工具。對于原發(fā)腫瘤血供豐富(腎細胞腫瘤、甲狀腺腫瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、肝細胞腫瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤)的轉(zhuǎn)移瘤患者，如考慮手術，了解轉(zhuǎn)移瘤的血供意義重大。通過血管造影術還可進行轉(zhuǎn)移瘤術前栓塞，對于無法手術的患者，這是一種有效的治療手段。栓塞后可減少術中失血量，有助于病灶的完整切除。另外，控制術中出血，減少轉(zhuǎn)移瘤血供能夠潛在縮短手術時間，防止術后血腫致切口裂開和神經(jīng)組織變性。
經(jīng)皮活組織檢查
影像技術的進步使得對癌變病灶的檢測得到了改善，但是確診通常還需要自脊柱病灶取材活檢。超過10-20%的脊柱轉(zhuǎn)移癌組織來源不明確，如果手術切除活檢不能立即獲得結果，即需要經(jīng)皮活檢，因為大多數(shù)治療決策是以腫瘤組織學檢查發(fā)現(xiàn)所決定的?；顧z技術的進步使確診準確率接近90%，現(xiàn)在許多活檢在門診即可進行。當考慮可能為原發(fā)性腫瘤時，外科醫(yī)師應該對計劃進行的活檢程序進行相關咨詢，因為一些原發(fā)腫瘤能夠通過活檢針播散和局部復發(fā)，例如脊索瘤。
- 治療方法：
脊柱轉(zhuǎn)移癌的治療往往包括多重療法和眾多的專科醫(yī)師，如外科醫(yī)師(神經(jīng)外科、骨科、腫瘤外科)、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、疼痛科醫(yī)師、介入放射科醫(yī)師和康復科醫(yī)師。根治療法通常是不可能的，因此，治療的目的在于保留神經(jīng)功能、緩解疼痛和穩(wěn)定脊柱。外科治療能夠成功完成這些目標，但是患者在年齡、腫瘤負荷、預期壽命和機體功能狀態(tài)方面各不相同，極大地影響了治療方法的選擇。
治療原則
1.積極治療原發(fā)癌：若原發(fā)癌存在，或未經(jīng)治療，或治療后又復發(fā)，均需積極治療原發(fā)癌，否則轉(zhuǎn)移瘤的療效將受到影響，且可出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶。原發(fā)癌未被發(fā)現(xiàn)者，應積極尋找并處理原發(fā)癌。
2.綜合治療轉(zhuǎn)移瘤：
(1)化療：各種不同類型腫瘤有各自敏感的化療藥物。最常見的乳腺癌轉(zhuǎn)移大部分對激素治療效果良好，某些單一藥物如5-氟尿嘧啶、阿霉素、環(huán)磷酰胺均有一定療效，但以聯(lián)合化療為佳。脊柱轉(zhuǎn)移癌化療能緩解或解除疼痛，但效果不能持久。
(2)放療：不論單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶均可進行局部放療，抑制腫瘤生長，緩解癥狀。
(3)激素治療：有些癌與內(nèi)分泌有關，如乳腺癌與前列腺癌和女性與男性激素有關，可用性激素來治療。
(4)免疫治療：干擾素對一些癌癥有效。若與化療和放療聯(lián)合使用，效果更佳。甚至有的空腔部位可局部注射。
(5)手術治療：目的是提高有效生存期的生活質(zhì)量，如緩解癥狀、穩(wěn)定脊柱，改善癱瘓，延長生命。
3.對癥支持治療：不論綜合治療有無效果，在一段時間內(nèi)存在一些癥狀，需要對癥治療，如給鎮(zhèn)靜劑和開胃藥，輸液輸血、補充營養(yǎng)和維生素，維持水電解質(zhì)平衡，改善器官的功能等。
4.外科治療和患者的選擇
藥物研發(fā)的進步使許多腫瘤的治療得以改善，并延長了眾多患者的生存期。此類患者的治療決策需要參考最有價值的文獻資料、醫(yī)師的臨床專業(yè)知識和經(jīng)驗，并考慮患者意愿，其中后兩項內(nèi)容是關鍵性的，由于是姑息性治療，患者意愿尤為重要。實際上，在做治療決定時，臨床醫(yī)師應主要考慮三個方面：患者因素、脊柱穩(wěn)定性和神經(jīng)功能。
在過去20年，外科技術不斷發(fā)展，在并發(fā)癥發(fā)生率可接受的條件下，前路和后路進行的脊柱穩(wěn)定術使得減壓和腫瘤切除范圍得到改善。一些病例可獲得長期無病生存，特別是單發(fā)腎細胞惡性腫瘤患者，但對大多數(shù)患者來說，外科治療的目的是保留神經(jīng)功能、緩解疼痛和確保脊柱的機械穩(wěn)定性。大多數(shù)臨床醫(yī)師在考慮脊柱轉(zhuǎn)移癌行手術治療前，通常預期患者的生存期應超過3個月。
手術治療
一、手術適應癥：1.原發(fā)灶不明的單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤在冰凍活檢的同時施術;2.化療或放療后復發(fā)或繼續(xù)加重者;3.已知是抗放射線者;4.有截癱或脊柱不穩(wěn)定者。
選擇有手術適應癥的患者是一項具有挑戰(zhàn)性的任務。Tokuhashi等基于原發(fā)腫瘤類型、脊柱轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、脊柱外和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)、患者一般狀況和神經(jīng)狀況制定了一套評分系統(tǒng)。預后指標(低侵襲性腫瘤、脊柱單發(fā)病灶、無其它部位轉(zhuǎn)移灶、整體狀況良好、無神經(jīng)功能障礙)越好，外科治療價值越高?；颊咴u分大于9分時，建議手術切除病灶?；颊咴u分低于5分、預后指標較差時，建議行姑息療法，即限制性減壓和固定。外科技術的進步和治療方式選擇的擴展促使Tomita等基于原發(fā)癌的分級、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)和骨轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量制定了一套相似的評分系統(tǒng)。在此系統(tǒng)中，預后指標愈好，評分愈低。2-3分的患者，以長期局部控制為目標大范圍或邊緣切除。4-5分的患者，表明應中期控制，邊緣或病灶內(nèi)切除。6-7分的患者建議姑息性手術治療，支持療法僅適用于評分超過8分者。制定此評分系統(tǒng)的原則是協(xié)助外科醫(yī)師選擇那些可受益于手術治療的患者，并確定手術切除的合理范圍。實際上來說，計算Tomit和Tokuhashi系統(tǒng)評分并不會限制治療方法的選擇，特別是像新近發(fā)展的SRS這類其它治療方式。然而，這些預后評分系統(tǒng)的基本原則還是適用的。此外，一旦患者被認為適合于手術治療，在決定手術入路和固定方式時，要求對轉(zhuǎn)移瘤及其毗鄰結構的解剖和組織病理學特征、脊柱生物力學和轉(zhuǎn)移瘤誘發(fā)的變化有著全面的了解。
二、手術方式
外科解剖和組織病理學腫瘤分型：脊柱轉(zhuǎn)移癌患者行手術切除和減壓的方式主要由受累脊柱節(jié)段、腫瘤在脊柱的位置、腫瘤的組織學特性、所需脊柱重建的類型所決定。椎體是脊柱轉(zhuǎn)移癌最常見的受累部分，因此，前路手術能夠最有效的切除病灶和進行椎管減壓。然而，這種術式增加了手術相關的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。因此，經(jīng)常應用的經(jīng)椎弓根后方或后外側(cè)入路成為首選入路。經(jīng)此入路可完成三柱減壓內(nèi)固定，這一術式在胸腰椎應用越來越多，特別是椎體環(huán)狀切除和/或多節(jié)段切除時。
1.脊柱轉(zhuǎn)移癌繼發(fā)脊柱不穩(wěn)的治療
脊柱轉(zhuǎn)移癌繼發(fā)脊柱不穩(wěn)以往無明確定義。有綜述顯示，對即將發(fā)生的或已發(fā)生的頸椎或胸腰椎不穩(wěn)無明確治療指南。目前其診斷取決于一組臨床和影像學參數(shù)，而這些均未經(jīng)過驗證。脊柱生物力學研究顯示，椎體的支撐超過80%來自脊柱軸向負荷。因此，最常發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤的部位椎體發(fā)生溶解性病變時，對脊柱的負載能力有明顯影響。影響的程度取決于病灶的體積、完整椎體的橫斷面積和總骨礦物密度。隨著溶解性病灶體積的不斷增大，椎體完整性被破壞，導致壓縮性或爆裂性骨折。這些骨折產(chǎn)生的骨折塊或腫瘤碎塊進入椎管或椎間孔，引起神經(jīng)結構受壓，導致疼痛或運動/自主功能障礙。有研究顯示，50-60%胸椎和35-45%下胸椎/胸腰椎椎體溶解性病變預示著發(fā)生椎體塌陷。高活動度或高壓力節(jié)段，例如頸胸段和胸腰段，在較小的腫瘤負荷下即可發(fā)生骨折。脊柱背側(cè)結構的轉(zhuǎn)移瘤，特別是關節(jié)突關節(jié)，被認為是造成患者病理性脫位、滑脫、水平性不穩(wěn)的原因。由于脊柱后方轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率遠少于椎體，此類病變并不常見。
了解不穩(wěn)的表現(xiàn)程度和特征能夠協(xié)助選擇手術方式和確定重建范圍。由于損傷機制的不同，對在腫瘤形成過程中導致的脊柱不穩(wěn)行內(nèi)固定和減壓的指征尚不清楚。Cybulski對評估腫瘤導致脊柱不穩(wěn)的影像學標準建議如下：1.前中柱破壞(椎體高度塌陷>50%);2.2個或以上相鄰椎體塌陷;3.腫瘤累及中后柱(后方形成剪切畸形的可能);4.既往行椎板切除術，未發(fā)現(xiàn)前中柱病變。這些研究建議，當這些不穩(wěn)標準中一項存在時，或預期壽命>5-6個月的患者出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀、免疫或營養(yǎng)狀態(tài)良好、不完全性神經(jīng)功能障礙、腫瘤對化療不敏感、腫瘤既往治療失敗時，可行手術建議內(nèi)固定。
2.脊髓壓迫癥的治療
當腫瘤組織或骨折塊突入椎管時，則發(fā)生轉(zhuǎn)移性硬膜外脊髓壓迫癥(MESCC)。當這種病變引起神經(jīng)損害時，通常為外科急癥。這種情況在5-10%的癌癥患者和超過40%其它部位骨轉(zhuǎn)移患者中均會發(fā)生。皮質(zhì)類固醇和X線放療是主要治療方法。以往，外科方法的選擇局限于椎板減壓術，但這種技術不能對椎體前方進行減壓，并且使后方結構發(fā)生不穩(wěn)，由此導致脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)功能惡化和疼痛。因此，對脊髓進行環(huán)狀減壓這一積極的外科技術更為常用。
有綜述顯示，隨著時間的發(fā)展，臨床結果的改善與越來越積極的外科治療策略的進步有關。盡管有著相對更高的術后死亡率(平均10%)，運動功能改善最好的報道仍來自對前路減壓內(nèi)固定患者(平均75%)的研究。還有研究顯示，
MESCC的治療方法選擇上，手術輔以XRT優(yōu)于單純XRT。盡管此項研究的結果令人印象深刻，但考慮研究的選擇標準是很重要的。值得注意的是，對放療高度敏感的腫瘤患者，例如淋巴瘤、骨髓瘤和小細胞肺癌均被排除在兩組之外。在這些患者中，單純XR
T適用于MESCC不合并脊柱不穩(wěn)的患者。另外，單純XTR還適用于神經(jīng)功能障礙進展迅速、椎管無明顯骨塊突入的患者，或預期生存時間
- 是否傳染： 否
- 預防： 目前暫無相關資料
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楊雍 主任醫(yī)師
馮毅 副主任醫(yī)師
王興文 副主任醫(yī)師
李東升 主任醫(yī)師