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腦栓塞
腦栓塞
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
腦栓塞有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
臨床表現(xiàn)
與腦動脈硬化性腦梗死患者發(fā)病不同，一般認為腦栓塞發(fā)病急，病情較重，可能是由于脫落的栓子突然堵塞腦血管，側(cè)支循環(huán)尚來不及建立，腦組織無緩慢缺血的適應過程，往往在中等動脈起始部發(fā)生梗死可造成大片狀腦梗死。主要臨床特點如下。
1.一般資料
(1)關(guān)于發(fā)病年齡：由于栓子來源不同，腦栓塞發(fā)病年齡也不同。如風濕性心臟病引起者，發(fā)病年齡以中青年為主。若為冠心病、心肌梗死、心律失常、動脈粥樣硬化者多見于老年人。
(2)常有引起栓子來源的原發(fā)病的癥狀和體征，甚至可伴有腦以外器官栓塞的癥狀或體征，如風濕性冠心病伴心房纖維顫動有心肌缺血的臨床表現(xiàn)，亞急性感染性心內(nèi)膜炎可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、胸悶的表現(xiàn)，心肌梗死有胸痛等表現(xiàn)，脂肪栓塞可有長骨骨折的表現(xiàn)等。
2.發(fā)病情況 急驟起病是主要特點，是發(fā)病最急的疾病之一，大多數(shù)患者病前無任何前驅(qū)癥狀，活動中突然起病，絕大多數(shù)癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)病情發(fā)展到最高峰。少數(shù)患者在數(shù)天內(nèi)呈階梯樣或進行性惡化。約半數(shù)患者起病時有意識障礙，但持續(xù)時間短暫。
3.神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 腦栓塞多數(shù)發(fā)生在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，特別是大腦中動脈最常見。栓塞引起的神經(jīng)功能障礙，取決于栓子數(shù)目、范圍和部位。急性起病時可有頭痛、頭暈或局限性疼痛。
(1)大腦中動脈栓塞：最常見，其臨床表現(xiàn)為主干栓塞時引起病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。優(yōu)勢半球動脈主干栓塞可有失語、失寫、失讀。如梗死面積大時，病情嚴重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦疝，甚至死亡;大腦中動脈深支或豆紋動脈栓塞可引起病灶對側(cè)偏癱，一般無感覺障礙或同向偏盲，優(yōu)勢半球受損，可有失語。大腦中動脈各皮質(zhì)支栓塞可引起病灶對側(cè)偏癱，以面部及上肢為重，優(yōu)勢半球可引起運動性失語、感覺性失語、失讀、失寫、失用;非優(yōu)勢半球可引起對側(cè)偏側(cè)忽略癥等體象障礙。少數(shù)患者可出現(xiàn)局灶性癲癇。
(2)大腦前動脈栓塞時可產(chǎn)生病灶對側(cè)下肢的感覺及運動障礙，對側(cè)中樞性面癱、舌肌癱及上肢癱瘓，亦可發(fā)生情感淡漠、欣快等精神障礙及強握反射，可伴有尿潴留。
(3)大腦后動脈栓塞可引起病灶對側(cè)同向偏盲或上象限盲，病灶對側(cè)半身感覺減退伴丘腦性疼痛。病灶對側(cè)肢體舞蹈樣徐動癥，各種眼肌麻痹等。
(4)基底動脈栓塞最常見癥狀為眩暈、眼球震顫、復視、交叉性癱瘓或交叉性感覺障礙、肢體共濟失調(diào)。若基底動脈主干栓塞可出現(xiàn)四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)的麻痹及小腦癥狀等，嚴重者可迅速昏迷、四肢癱瘓、中樞性高熱、消化道出血甚至死亡。
診斷
1.起病急驟 多數(shù)無前驅(qū)癥狀，發(fā)病急驟，以秒計，發(fā)病后常于數(shù)秒鐘內(nèi)病情達高峰。
2.多數(shù)患者有神經(jīng)系統(tǒng)體征 如偏癱，偏身感覺障礙和偏盲，在主半球則有運動性失語或感覺性失語。少數(shù)患者為眩暈、嘔吐、眼震及共濟失調(diào)?？捎卸虝阂庾R喪失，或局限或全身抽搐，嚴重患者可以有昏迷、消化道出血、腦疝，甚至很快死亡。
3.有產(chǎn)生栓子來源的疾病 多數(shù)患者有產(chǎn)生栓子來源的疾病如心臟病、心房纖顫、心肌病、心肌梗死等，尤其是心房纖顫的癥狀和體征。
4.腦CT掃描或MRI檢查 發(fā)病后24～48h后腦CT掃描可見栓塞部位有低密度梗死灶，邊界欠清晰，并有一定的占位效應。但是在24h內(nèi)做腦CT掃描陰性不能排除腦栓塞。腦MRI檢查能較早發(fā)現(xiàn)梗死灶及小的栓塞病灶，對腦干及小腦病變腦MRI檢查明顯優(yōu)于腦CT掃描。
- 相關(guān)疾?。?/span>
腦栓塞可以并發(fā)哪些疾病？
1.由于栓子順血流流動，根據(jù)流動的部位不同，可以引起相應器官的梗死，所以臨床上常有其他部位栓塞的征象。如肺栓塞(氣急、發(fā)紺、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)，腎栓塞(腰痛、血尿等)，腸系膜栓塞(腹痛，便血等)，皮膚栓塞(出血點或淤斑)等癥狀、體征。
2.大多數(shù)病人還伴有風心病、冠心病和嚴重心律失常等，或心臟手術(shù)、長骨骨折、血管內(nèi)介入治療后等臨床表現(xiàn)。
- 多發(fā)檢查：
腦栓塞應該做哪些檢查？
實驗室檢查
1.腦脊液 (CSF) 檢查 腦壓正常，腦壓增高提示大面積腦梗死。出血性梗死CSF可呈血性或鏡下紅細胞;感染性腦栓塞如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎,CSF細胞數(shù)增高(200×106/L或以上)，早期中性粒細胞為主，晚期淋巴細胞為主;脂肪栓塞CSF可見脂肪球。
2.血尿便常規(guī)及生化檢查 主要與有栓子可能來源的感染、風心病、冠心病和嚴重心律失常，或心臟手術(shù)、長骨骨折、血管內(nèi)介入治療等相關(guān)。其他根據(jù)患者情況可選擇如高血壓、糖尿病、高血脂、動脈粥樣硬化等方面的檢查。
影像學檢查
檢查的目的是不僅明確腦栓塞的部位、范圍及水腫情況，有無出血等，而且應盡量尋找栓子的來源，如心源性、血管源性及其他栓子來源的檢查，即明確腦栓塞的病因。
1.針對腦栓塞的輔助檢查
(1)腦CT掃描：腦CT掃描表現(xiàn)與腦梗死相似，即發(fā)病后24～48h后腦CT掃描可見栓塞部位有低密度梗死灶，邊界欠清晰，并有一定的占位效應。在24h內(nèi)做腦CT掃描，腦栓塞可以是陰性結(jié)果。即在這一時期腦CT掃描陰性不能排除腦栓塞。腦CT掃描對明確梗死部位、大小及周圍腦水腫情況有較大價值。若為出血性梗死，則在低密度灶內(nèi)可見高密度出血影。對于患病早期和懷疑病變部位在后顱窩或病變部位較小的，應選擇腦MRI檢查。
(2)腦MRI檢查：能較早發(fā)現(xiàn)梗死灶及小的栓塞病灶，對腦干及小腦病變腦MRI檢查明顯優(yōu)于腦CT掃描。腦MRI檢查能較早期發(fā)現(xiàn)缺血部位，特別是腦干和小腦的病灶。T1和T2弛豫時間延長，加權(quán)圖像上T1在病灶區(qū)呈低信號，T2呈高信號，腦MRI檢查能發(fā)現(xiàn)較小的梗死病灶，腦MRI彌散成像能反應新的梗死病變。彌散MRI是根據(jù)在活體中非創(chuàng)傷性測定分子的彌散系數(shù)而診斷，因為所有梗死灶內(nèi)含水量都增加，在彌散MRI，慢性梗死灶內(nèi)水分子的表面彌散系數(shù)升高，故呈低信號。
(3)DSA、MRA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查：是尋找腦血管病的血管方面的病因。能提示栓塞血管，及顯示病變血管，如血管腔狹窄、動脈粥樣硬化潰瘍、血管內(nèi)膜粗糙等情況。經(jīng)顱多普勒超聲檢查價格便宜、方便，能夠及早發(fā)現(xiàn)較大的血管(如大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈及基底動脈等)的異常。腦MRA檢查簡單、方便，可以排除較大動脈的血管病變，幫助了解血管閉塞的部位及程度。DSA能夠發(fā)現(xiàn)較小的血管病變，并且可以及時應用介入治療。
(4)腦電地形圖、腦電圖等檢查：這些檢查無特異性改變，在栓塞部位可以出現(xiàn)異常電波，但陰性者不能排除腦栓塞。
2.針對栓子來源的輔助檢查
(1)心電圖或24h動態(tài)心電圖：能了解有無心律失常、心肌梗死等。
(2)超聲心動圖檢查：能了解心臟瓣膜病變、二尖瓣脫垂、心內(nèi)膜病變、心肌情況等。
(3)頸動脈超聲檢查：能顯示頸總動脈及頸內(nèi)外動脈有無管壁粥樣硬化斑及管腔狹窄等。
(4)X線檢查：胸片檢查可以發(fā)現(xiàn)胸部疾病如氣胸、肺膿腫以及心臟擴大等疾病，必要時做胸部CT掃描。
(5)眼底檢查：主要是眼底視網(wǎng)膜動脈粥樣硬化的表現(xiàn)，有時能夠發(fā)現(xiàn)眼底動脈血栓病變。
(6)其他檢查：可以根據(jù)栓子可能的來源選擇不同的檢查。如腎臟檢查和骨骼等檢查。
- 治療方法：
腦栓塞治療前的注意事項
(一)治療
腦栓塞的治療應包括對于原發(fā)病即栓子來源器官病變的治療和腦栓塞的治療兩部分。腦栓塞的治療主要在于改善腦循環(huán)，減輕缺血缺氧所致的腦損害。各種治療措施與腦梗死大致相同，由于腦栓塞極易發(fā)生梗死后出血，故抗凝治療必須慎重。這是介紹治療時必須注意的問題。
1.一般處理
(1)腦栓塞患者一般較重，應臥床休息，盡量少搬動患者?；颊呷鐭┰瓴话?，可用鎮(zhèn)靜類藥物，但劑量不宜太大，以免影響意識水平的觀察。不用抑制呼吸的鴉片類藥物，在顱內(nèi)壓增高的情況下用這類藥物會導致呼吸突然停止。
(2)保持呼吸道通暢和心臟功能：及時清除患者口腔和鼻腔中的黏液、嘔吐物等。如發(fā)現(xiàn)患者通氣功能欠佳或氧分壓減低，應及時插入氣管套管，加壓給氧，或考慮作氣管切開術(shù)，使用人工輔助呼吸器。由于栓子多數(shù)來源于心臟，所以應特別注意心臟情況，維持正常心功能，最好有心電監(jiān)護，以排除因心律異常而導致的血液循環(huán)障礙，也便于及時發(fā)現(xiàn)心律變化。
(3)注意營養(yǎng)狀況，保持水和電解質(zhì)的平衡：由于腦栓塞發(fā)病急，病情重，早期常有意識障礙、嘔吐頻繁，則可暫禁食48h，以免發(fā)生吸入性肺炎。72h后，如果患者仍不清醒可采用鼻飼飲食，以牛奶、豆?jié){等流食為主，液體進入總量每天約2000ml。如合并有心臟病者，則液體量可限制在1500ml。
(4)加強護理防止肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。
2.脫水降顱壓 是治療腦栓塞的主要措施之一，目的在于減輕腦水腫，防止腦疝形成，以降低病死率。常用的是高滲脫水劑、利尿藥和腎上腺皮質(zhì)激素。高滲脫水劑以20%的甘露醇為最常用，通常以125～250ml快速靜脈滴注，根據(jù)病情可每6～8小時1次，反跳現(xiàn)象較輕，顱內(nèi)壓能降低46%～55%。缺點是有增加血容量的作用，如果是心源性腦栓塞，尤其合并心功能不全時，容易加重心臟負擔，從而加重病情。這種患者可以合理選用利尿藥如呋塞米(速尿)或利尿酸鈉等，也常用以降顱壓，特別是伴有心力衰竭的患者，效果較好。副作用是易引起電解質(zhì)紊亂，應注意糾正。如無禁忌也可選用激素類藥物，如地塞米松10～20mg，加入液體靜脈點滴。
3.血管擴張藥 部分作者主張用效果確實、作用快速的藥物。在適應證的控制上應比動脈粥樣硬化性腦梗死更嚴格，若有意識障礙、顱內(nèi)壓增高或腦脊液有紅細胞，禁忌應用;病程已超過24h或心功能不全者，也不宜使用。常用的有罌粟堿、煙酸、碳酸氫鈉或山莨菪堿(654-2)靜滴，二氧化碳氣體間斷吸入和口服桂利嗪(腦益嗪)、雙氫麥角堿(海特琴)或桂利嗪(肉桂哌嗪)等，以促進側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)的局部血容量。
但是也有作者認為，在急性期，病灶部位由于乳酸和二氧化碳等代謝產(chǎn)物的積蓄，引起局部組織酸中毒，導致局部血管擴張，即過度灌注綜合征。如果在此時使用腦血管擴張藥，會使病灶遠處的血管擴張，相反的引起病灶部位的血流減少，即引起腦內(nèi)盜血綜合征。所以一般不主張使用腦血管擴張藥。如果要用，則應當早用，超過24h就不宜再用，以免產(chǎn)生腦內(nèi)盜血綜合征。
4.抗血小板聚集劑 阻止血小板的聚集，有助于預防心內(nèi)新血栓的形成，防止血管內(nèi)血栓繼續(xù)增殖擴展，故在腦栓塞發(fā)病后就必須重視使用抗血小板聚集劑。通?？蛇x用阿司匹林、雙嘧達莫(潘生丁)、磺吡酮(苯磺唑酮)等。阿司匹林在體內(nèi)能抑制血小板的許多功能，包括二磷酸腺苷等的釋放反應，自發(fā)性的血小板凝聚和前列腺素G2在血小板內(nèi)的合成等。劑量50～75mg， 1次/d，飯后服。服用時需觀察胃腸道反應，潰瘍患者禁用。婦女患者服用此藥效果不好。右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)可對抗血小板的凝聚，減低血液黏稠度和改善微循環(huán)，但高分子化合物能增加血容量，對心臟病或腎病患者應減少一半劑量應用，以免引起心力衰竭。
5.抗凝及溶栓治療 應用抗凝及溶栓療法，比動脈粥樣硬化性腦梗死的適應證更嚴格，考慮溶栓劑易發(fā)生出血的并發(fā)癥，應特別慎用。由于臨床上心源性腦栓塞最多見，為預防心內(nèi)形成新血栓以杜絕栓子的來源，同時防止腦血管內(nèi)的栓子或母血栓繼續(xù)增大，以避免腦梗死范圍擴大，多采用抗凝治療。對慢性風濕性心臟病伴心房顫動者，較長期用有助于防止腦栓塞再發(fā)，且有預防心臟手術(shù)并發(fā)腦栓塞的作用。有人主張對心肌梗死所致者只短期使用，通常為6個月或更短即可。炎癥性病變所致的腦栓塞，如亞急性感染性心內(nèi)膜炎等，禁忌應用。
通常在嚴格觀察出、凝血時間，凝血酶原活動度和時間的條件下，先給予肝素鈣(低分子肝素)治療，也可選用新雙豆素，劑量應隨時調(diào)整。
6.頸星狀交感神經(jīng)節(jié)封閉 部分專家建議頸星狀交感神經(jīng)節(jié)封閉能減輕腦栓塞的癥狀。操作簡易，無需特殊的器械和藥物，故常被采用。但是治療應早期進行，開始越早，療效就越佳，臨床常見在起病24h內(nèi)封閉可明顯好轉(zhuǎn)。一般1次/d，約10次為1療程。其治療機制是阻滯頸星狀交感神經(jīng)節(jié)后纖維，能使腦血管擴張，以解除梗死灶周圍的血管痙攣，也可促使栓子移向小血管而縮小腦梗死的范圍。對年輕的無動脈硬化患者療效較好。
頸星狀交感神經(jīng)節(jié)封閉的方法是患者仰臥，頸背下墊一小枕，使頸部過伸，穿刺點位于病變側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣距鎖骨上2橫指處，以碘酊及酒精消毒皮膚，鋪上孔巾，用0.5%的普魯卡因作局部皮下浸潤麻醉，以左手食指和中指分開將胸鎖乳突肌和其下的頸動脈拉向外側(cè)，右手持22號針垂直刺入;當針尖觸及橫突時，將針后退少許，約1cm，再向內(nèi)及后下方徐徐刺入，直抵脊柱第6頸椎體外側(cè);稍后退抽吸，無血液、腦脊液及氣體，即可緩慢注入0.5%～1%的普魯卡因10～20ml，封閉成功，在10～15min內(nèi)可出現(xiàn)同側(cè)Horner綜合征。
通常應注意先行普魯卡因皮試以排除過敏，穿刺部位不能過低，以防刺入脊髓蛛網(wǎng)膜下隙、頸或椎動脈、頸靜脈、肺尖等。嚴重肺氣腫者禁用，如患者已開始抗凝治療也不宜使用。
7.神經(jīng)保護劑 缺血超早期，神經(jīng)元膜離子轉(zhuǎn)運停止，神經(jīng)元去極化，鈣離子內(nèi)流導致興奮性氨基酸增多，加劇鈣離子內(nèi)流和神經(jīng)元去極化，致細胞的結(jié)構(gòu)破壞。
(1)鈣通道阻滯藥：尼莫地平，20～40mg,3次/d;尼莫地平(尼莫通)，30g,3次/d;桂利嗪(腦益嗪)，25mg，3次/d等。低血壓者和顱內(nèi)壓增高者慎用。
(2)興奮性氨基酸受體拮抗藥：如鎂離子鹽。
(3)自由基清除劑：維生素E、甘露醇、CuZn-SOD、Mn-SOD等。
(4)神經(jīng)營養(yǎng)因子：如神經(jīng)營養(yǎng)因子(NTF)、NGF轉(zhuǎn)化生長因子(TGFS)等。
(5)神經(jīng)節(jié)苷脂：主要是單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)等。
8.亞低溫治療 在急性期，如條件允許可考慮適當早期給予亞低溫治療。亞低溫對缺血性的腦損傷亦有肯定意義，不但減輕梗死后的病理損害程度，而且能促進神經(jīng)功能恢復，并不產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥。盡量在發(fā)病6h內(nèi)給予。
9.康復治療 宜早期開始，病情穩(wěn)定后，積極進行康復知識和一般訓練方法的教育，鼓勵患者樹立恢復生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復工作，爭取早日恢復，同時輔以針灸、按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質(zhì)量。尤其是日常生活訓練如進食、洗臉、梳頭、穿衣、刷牙和寫字等。同時要使患者、家屬了解有關(guān)康復知識，恢復自我的耐心、信心和毅力，這樣有利于康復。
10.其他治療
(1)調(diào)整血壓：多強調(diào)血壓降到病前基礎(chǔ)血壓水平，不宜過低。在高血壓腦病時也應注意此點。常用25%的硫酸鎂10ml，靜脈點滴，或其他比較緩和的降壓藥物。
(2)腦代謝賦活劑：廣泛應用于急性腦血管病患者，常用的有腦蛋白水解物、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A等。
(3)抗感染治療：對于由亞急性感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥及其他感染所致腦栓塞，必須根據(jù)可能的病原，采用足量有效的、敏感的抗生素治療。最好根據(jù)藥物敏感試驗，來選擇適當?shù)目垢腥舅幬铩?
(4)氣栓處理時患者應取頭低、左側(cè)臥位，如為減壓病應盡快行高壓氧治療，減少氣栓，增加腦含氧量，氣栓常引起癲癇發(fā)作，應嚴密觀察并抗癲癇治療。脂肪栓處理可用擴容劑、血管擴張藥靜脈滴注。
(二)預后
腦栓塞的預后取決于栓塞腦血管的大小、部位和栓子的數(shù)量，以及原發(fā)病的嚴重程度。腦栓塞急性期病死率為5%～15%，多死于嚴重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致腦栓塞預后較差，存活的腦栓塞病人多遺留嚴重后遺癥。如栓子來源不能消除，10%～20%的腦栓塞病人可能在病后10天內(nèi)再發(fā)，反復發(fā)作的腦栓塞的死亡率高于首次發(fā)作者，預后不好。
- 是否傳染： 否
- 預防：
腦栓塞應該如何預防？
主要是針對可能的病因，早期診斷，早期治療，積極預防。
對有明確的缺血性卒中危險因素，如高血壓、糖尿病、心房纖顫和頸動脈狹窄等應盡早進行預防性治療?？寡“逅幇⑺酒チ?0～100mg/d、噻氯匹定250mg/d，對腦卒中二級預防有肯定效果，推薦應用;長期用藥中要有間斷期，出血傾向者慎用。
1.腦栓塞病人再栓塞機會很大，因此必需采取預防措施。心房纖顫兼有高血壓、或糖尿病或心臟衰竭病人，植入人工心瓣者，二尖瓣狹窄的慢性風濕性心臟病兼有心房纖顫病人也屬高危人群，即使未發(fā)生腦栓塞也應采取預防措施。
2.多項大規(guī)模臨床試驗清楚證明，調(diào)整劑量的口服華法令能減少高危人群腦栓塞2/3。 二尖瓣狹窄的慢性風濕性心臟病病人以及植入人工心瓣者應該口服華法令。阿司匹林療效就遠遠不及華法令。但用華法令必須嚴格控制抗凝程度。
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