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腰椎滑脫

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 腰椎滑脫所引起的臨床癥狀有很大的變異性，并非所有的滑脫都有臨床癥狀，且不同的患者可能臨床癥狀的表現(xiàn)及輕重均可不一。這除了與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。 主要癥狀包括以下幾方面： 1.腰骶部疼痛：多表現(xiàn)為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時(shí)加重，臥床休息后減輕或消失。 2.坐骨神經(jīng)受累：表現(xiàn)為下肢放射痛和麻木，這是由于峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時(shí)神經(jīng)根受牽拉；直腿抬高試驗(yàn)多為陽性。 3. 間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。 4.馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時(shí)，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。 5.腰椎前凸增加，臀部后凸?；撦^重的患者可能會(huì)出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時(shí)出現(xiàn)搖擺。 6.觸診 滑脫上一個(gè)棘突前移，腰后部有臺(tái)階感，棘突壓痛。
• 發(fā)病部位： 背部
• 相關(guān)疾?。?/span> 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有術(shù)中出血、血管損傷、硬脊膜損傷、馬尾神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷等。手術(shù)后圍手術(shù)期有可能出現(xiàn)休克、深靜脈栓塞，呼吸困難、肺部感染及肺不張，尿路感染，腹脹嘔吐等全身并發(fā)癥。需要密切觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，迅速給予正確處理。 盡管存在以上風(fēng)險(xiǎn)，只要診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作仔細(xì)，術(shù)后密切觀察，嚴(yán)格遵守診療常規(guī)，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來說，發(fā)生上述并發(fā)癥的可能性極低，至于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥就更罕見了。至于民間相傳的手術(shù)導(dǎo)致癱瘓的情況更是極為罕見。 如果保守治療無效，手術(shù)不失為一種安全有效的方法。 一、腰痛未消失 尤其老年患者，大多合并有骨質(zhì)疏松和腰肌勞損，治療好腰椎滑脫毛病后，僅僅解決了導(dǎo)致腰痛的一個(gè)毛病，其它疾病仍然存在。所以手術(shù)后腰痛還會(huì)存在。骨質(zhì)疏松需要長(zhǎng)期藥物治療，腰肌勞損需要堅(jiān)持不懈的鍛煉才會(huì)見效。 二、術(shù)后感染 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，切口紅腫、滲液，血常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞增高等。預(yù)防措施包括保持傷口敷料、床單的清潔、干燥，發(fā)現(xiàn)污染時(shí)及時(shí)更換。同時(shí)還要注意保持傷口負(fù)壓引流通暢，密切觀察傷口有無滲血、滲液，引流液的顏色、量及體溫、血象、患者體征等變化。換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作。 三、腦髓液漏 由于腦脊膜與增生壓迫神經(jīng)的組織粘連嚴(yán)重，術(shù)中難以分離；或操作不慎損傷硬脊膜而引起。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液，如發(fā)現(xiàn)引流液量多而顏色較淡應(yīng)考慮腦髓液漏的可能，可去枕平臥，或者俯臥位更好，并把傷口負(fù)壓引流改普通引流。觀察患者有無頭暈、頭痛癥狀，如癥狀嚴(yán)重予頭低腳高位，靜脈輸入平衡鹽溶液，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等。必要時(shí)行二次嚴(yán)密縫合，給予局部加壓包扎，經(jīng)這些措施處理后，一般都能愈合。 四、神經(jīng)根牽拉刺激癥狀 因術(shù)中復(fù)位牽拉神經(jīng)引起，常見表現(xiàn)有下肢酸、脹、麻、痛等。一般術(shù)后經(jīng)地塞米松和甘露醇靜滴；給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及消炎鎮(zhèn)痛藥等治療后，癥狀都能逐漸減輕或完全消失。但須警惕術(shù)后延遲出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀及下肢活動(dòng)障礙，這可能由手術(shù)部位術(shù)后出血造成血腫壓迫神經(jīng)血管所致，這種情況需要再次手術(shù)處理。 五、其他 如下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥 指導(dǎo)患者及家屬勤翻身，注意皮膚護(hù)理，防止褥瘡；加強(qiáng)肌肉收縮鍛煉以防廢用性萎縮；注意咳痰及深呼吸訓(xùn)練預(yù)防墜積性肺炎；此外應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管，以防尿路感染。同時(shí)加強(qiáng)四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)、主動(dòng)收縮四肢肌肉組織和穿彈力襪等預(yù)防下肢靜脈血栓，這點(diǎn)極為重要。因?yàn)橄轮o脈血栓會(huì)導(dǎo)致肺栓塞，這是脊柱和其它大手術(shù)術(shù)后發(fā)生罕見但極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生就可能危及生命，難以搶救過來
• 多發(fā)檢查： 一、前后位X片 "不易顯示峽部病變。通過仔細(xì)觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體傾斜，下緣模糊不清。 二、側(cè)位X片 能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，邊緣常有硬化征象。側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征象，并能測(cè)量滑脫分度。國(guó)內(nèi)常用的是 Meyerding 分級(jí)，即將下位椎體上緣分為 4 等份，根據(jù)椎體相對(duì)下位椎 體向前滑移的程度分為 I－IV 度。 Ⅰ：指椎體向前滑動(dòng)不超過椎體中部矢狀徑的 1/4 者。 Ⅱ ：超過 1/4，但不超過 2/4 者。 Ⅲ ：超過 2/4，但不超過 3/4 者。 Ⅳ ：超過椎體矢狀徑的 3/4 者。 三、斜位X片 可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時(shí)，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征。 四、動(dòng)力位X片 可判斷滑移的活動(dòng)性，對(duì)判斷有無腰椎不穩(wěn)價(jià)值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)有過伸、過屈位片上向前或向后位移>3mm或終板角度變化>15°。 五、腰椎CT 腰椎滑脫的 CT 表現(xiàn)主要有：①雙邊征 ②雙管征 ③椎間盤變形 即出 現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對(duì)稱的軟組織影，而下一 椎體后下緣無椎間盤組織。 ④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。三維 CT 或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。 六、腰椎磁共振 核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助于 確定減壓和融合范圍。
• 治療方法： 保守治療 I度以下的腰椎滑脫，可以采取保守治療，包括臥床休息、腰背肌鍛煉、戴腰圍或支具；可進(jìn)行適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)以減輕體重；禁止進(jìn)行增加腰部負(fù)重的活動(dòng)，如提重物、彎腰等；此外還可結(jié)合物理治療如紅外、熱療；如有疼痛等癥狀可口服消炎止痛藥如西樂葆、芬必得等對(duì)癥治療。 手術(shù)治療 一、手術(shù)適應(yīng)證包括： 1.Ⅱ度以下的腰椎滑脫，出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛癥狀加重，通過正規(guī)的保守治療無效，嚴(yán)重影響患者生活和工作； 2.伴發(fā)腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，出現(xiàn)下肢根性放射痛及間歇性跛行，或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓的癥狀； 3.病程長(zhǎng)，有逐漸加重趨勢(shì)； 4.Ⅲ度以上的嚴(yán)重腰椎滑脫。 二、手術(shù)方式： 1.神經(jīng)減壓術(shù) 主要目的是充分讓神經(jīng)根減壓，可通過單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓，如果椎板切除不可避免，則必須附加脊柱融合術(shù)。而如果腰椎滑脫的癥狀是由腰椎不穩(wěn)引起，而不存在椎管狹窄的情況，則只需腰椎融合固定而不必椎管減壓。 2.脊柱融合術(shù) 長(zhǎng)期的穩(wěn)定性有賴于堅(jiān)強(qiáng)的生物性融合。脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分為:椎間融合、后外側(cè)融合、椎體環(huán)周 360°融合等；按手術(shù)入路椎間融合又可分為前路椎間融合與后路椎間融合、經(jīng)椎間孔椎間融合。目前以后路TLIF手術(shù)為主流手術(shù)，即經(jīng)單側(cè)椎間孔椎間融合手術(shù)。 3. 腰椎滑脫復(fù)位術(shù) 目前主流觀點(diǎn)如果能夠復(fù)位盡量復(fù)位，因?yàn)榭梢灾亟ㄕ５难导吧窠?jīng)根的解剖位置。但不主張擴(kuò)大手術(shù)強(qiáng)行完全解剖復(fù)位，因?yàn)殚L(zhǎng)期形成的腰椎滑脫，其周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生了相應(yīng)改變，具有對(duì)抗?fàn)坷?、維持滑脫的固有應(yīng)力，強(qiáng)行復(fù)位不僅難以完全復(fù)位，而且會(huì)破壞已適應(yīng)的解剖關(guān)系,易導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根緊張、神經(jīng)牽拉損傷等并發(fā)癥。 4.脊柱內(nèi)固定術(shù) 主要包括堅(jiān)強(qiáng)融合內(nèi)固定。 5. 峽部關(guān)節(jié)直接修復(fù)術(shù) 即進(jìn)行峽部重建或者峽部直接修補(bǔ)。方法有螺釘固定、椎板鉤等。適用于年輕患者。 腰椎融合手術(shù)雖然經(jīng)過幾十年、幾百萬病例的成功考驗(yàn)，但仍然是一個(gè)復(fù)雜的大型手術(shù)，對(duì)外科醫(yī)生的手術(shù)技巧要求很高。常常在門診遇見被實(shí)施了不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)而導(dǎo)致癥狀反而比手術(shù)之前加重的患者。" 三、術(shù)后指導(dǎo) 行融合內(nèi)固定手術(shù)治療后的患者術(shù)后三天就可佩戴支具起床活動(dòng)，但應(yīng)避免過早劇烈體力勞動(dòng)， 一般術(shù)后六周即可開車，三個(gè)月后可以騎車、 洗衣等輕體力活動(dòng)，但避免挑擔(dān)、扛物等重體力活動(dòng)?；颊咝枥^續(xù)堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉，根據(jù)自己的體力在原有鍛煉的基礎(chǔ)上，增加鍛煉的強(qiáng)度，做到持之以恒。門診隨訪，以檢查植骨融合復(fù)位及內(nèi)固定物情況。 戒煙極為重要，可以飲一些紅酒。
• 相關(guān)手術(shù)： 1.腰椎間盤突出癥 2.腰椎椎管狹窄 3.腰椎退變性側(cè)彎
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 預(yù)防腰椎滑脫從日常生活做起 一、加強(qiáng)腰背肌肉的功能鍛煉 腰背肌肉的強(qiáng)勁可增加腰椎的穩(wěn)定性，拮抗腰椎滑脫的趨勢(shì)。腰背肌肉的鍛煉可用下列兩種方法。其一是俯臥位，兩上肢呈外展?fàn)睢⑻ь^、抬胸、上肢離開床面，同時(shí)雙下肢亦伸直向后抬起呈飛燕狀。其二是仰臥位，兩膝屈曲，雙足踩于床面，吸氣時(shí)挺胸挺腰，使臀部離開床面，呼氣復(fù)原。 二、限制活動(dòng) 減少腰部過度旋轉(zhuǎn)，蹲起等活動(dòng)，減少腰部過度負(fù)重。這樣可減少腰椎小關(guān)節(jié)的過度勞損、退變，在一定程度上避免退行性腰椎滑脫的發(fā)生。 三、減輕體重 尤其是減少腹部脂肪堆積。體重過重增加了腰椎的負(fù)擔(dān)及勞損，特別是腹部脂肪堆積，增加了腰椎在骶骨上向前滑脫的趨勢(shì)。

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