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腹主動脈瘤

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 腹主動脈瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.疼痛 疼痛是腹主動脈瘤較為常見的臨床癥狀，約在1/3的病人表現(xiàn)出疼痛。其部位多位于腹部臍周，兩肋部或腰部，疼痛的性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、刺痛或刀割樣疼痛。一般認為疼痛是瘤壁的張力增加，引起動脈外膜和后腹膜的牽引，壓迫鄰近的軀體神經(jīng)所致。巨大的腹主動脈瘤當瘤體侵蝕脊柱，亦可引起神經(jīng)根性疼痛。值得注意的是，突然的劇烈腹痛往往是腹主動脈瘤破裂或急性張的特征性表現(xiàn)。腹主動脈瘤急性擴張引起的疼痛特點與其破裂極其相似，很難區(qū)別。疼痛均為持續(xù)性，為劇烈的刀割樣疼痛，并且不因為體位變動而緩解。只是腹主動脈瘤急性擴張時出現(xiàn)的疼痛多不伴有低血壓或休克。正因疼痛的表現(xiàn)如此重要，故把腹主動脈瘤突然出現(xiàn)腹痛則視為最危險的信號。疼痛是和手術(shù)適應(yīng)證緊密聯(lián)系在一起的，并且與手術(shù)的死亡率有關(guān)。一般無疼痛非破裂型腹主動脈瘤病人擇期手術(shù)的死亡率為4.9%，而在有疼痛非破裂型其死亡率竟高達26.5%，尤其是有疼痛伴壓痛的患者，手術(shù)死亡率可高達單純腹痛患者的2倍以上。 由于腹主動脈瘤的疼痛表現(xiàn)多種多樣，不具備特異性，臨床上常導(dǎo)致誤診及病情的急劇惡化。少數(shù)情況下，一個控制性(血腫阻塞破裂口等)腹主動脈瘤破裂的病人，由于少量失血和反射性心動過速，可伴有心絞痛的癥狀，對此必須很好區(qū)別，以防誤診。 2.壓迫癥狀 隨著腹主動脈瘤瘤體的不斷擴大，可以壓迫鄰近的器官而引起相應(yīng)的癥狀，臨床上比較多見。 (1)腸道壓迫癥狀：這是腹主動脈瘤最常壓迫的器官。由于十二指腸的活動性較小，因受到壓迫可早期出現(xiàn)癥狀?？杀憩F(xiàn)出腹部不適，飽滿感，食欲下降，重者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、排氣排便停止等不全或完全性腸梗阻等癥狀。多半誤診為胃腸道的其他疾病，延誤了腹主動脈瘤的早期診斷。 (2)泌尿系受壓迫癥狀：由于腹主動脈瘤壓迫或炎癥性腹主動脈瘤侵犯到輸尿管時可以出現(xiàn)輸尿管的梗阻，腎盂積液，并且泌尿系結(jié)石的發(fā)病率也隨之增高，可出現(xiàn)腰部的脹痛，甚至向腹股溝區(qū)放散的劇烈腹痛。并且可伴有血尿。由于解剖學(xué)的關(guān)系，左側(cè)的輸尿管最易受累。 (3)膽管壓迫癥狀：臨床上比較少見，患者多表現(xiàn)為肝區(qū)的不適和厭油膩食。嚴重者可出現(xiàn)周身皮膚和鞏膜的黃染，小便赤紅，大便為陶土色。生物化學(xué)檢查呈梗阻性黃疸的改變。 3.栓塞癥狀 腹主動脈瘤的血栓，一旦發(fā)生脫落便成為栓子，栓塞其血供的臟器或肢體而引起與之相應(yīng)的急性缺血性癥狀。如栓塞部位為腸系膜血管，表現(xiàn)為腸缺血，嚴重者可引起腸壞死?；颊叱霈F(xiàn)劇烈的腹痛和血便，繼而表現(xiàn)為低血壓和休克，以及全腹的腹膜刺激癥狀。栓塞至腎動脈，則可引起腎臟相應(yīng)部位的梗塞，患者表現(xiàn)為劇烈的腰痛和血尿。栓塞至下肢主要動脈時，則出現(xiàn)相應(yīng)肢體的疼痛，脈搏減弱以至消失，肢體癱瘓，顏色蒼白，以及感覺異常等。 4.腹部搏動性包塊 這是腹主動脈瘤最常見最重要的體征。多數(shù)患者自覺心窩部或臍周圍有跳動感，約有1/6的病人自述心臟下墜到腹腔，這種搏動感以仰臥位和夜間尤為突出。腫塊多位于左側(cè)腹部，具有持續(xù)性和向著多方向的搏動和膨脹感。腫塊上界與肋弓之間能容納二橫指者常提示病變在腎動脈以下。如無間隙，則提示動脈瘤多位于腎動脈以上。同時腹部觸診也是診斷腹主動脈瘤最簡單而有效的方法，其準確率在30%～90%之間。雖然觸知腹部搏動性腫塊可確診腹主動脈瘤，但瘤體的大小和范圍還尚需其他輔助檢查來確定。腫塊表面可以壓痛，可聽到收縮期雜音和(或)捫及震顫。部分肥胖、腹水以及查體不合作的病人，可導(dǎo)致腹主動脈瘤觸診的失敗。當然，臨床上尚需與胰腺腫物，其他后腹壁的囊性病變或主動脈迂曲癥相鑒別。 5.破裂癥狀 腹主動脈瘤破裂是一種極其危險的外科急癥。病死率高達50%～80%。動脈瘤的直徑是決定破裂的最重要的因素。根據(jù)Laplace定律，管壁的負載壓力與瘤體的半徑成正比。瘤體的直徑越大，則其破裂的危險性越大。資料表明，腹主動脈瘤5年內(nèi)的破裂率為：瘤體直徑在4cm以內(nèi)者10%～15%，5cm以內(nèi)者20%，6cm者33%，7cm以上者為75%～95%。根據(jù)腹主動脈瘤的破裂率與瘤體直徑的曲線關(guān)系，把直徑在6cm以上者稱之為危險性動脈瘤。但近來大量的影像學(xué)觀察表明，當腹主動脈瘤的直徑達到5cm時，其破裂的危險性即明顯增加，這一觀點已得到血管外科界的共識。 Gronenwet等人的研究發(fā)現(xiàn)在伴有慢性阻塞性肺疾患，及收縮期高血壓的病人，腹主動脈瘤破裂的危險性明顯增加。盡管小動脈瘤的擴張速度尚不能很好預(yù)測，但用血管超聲及CT的追蹤結(jié)果表明，脈壓差增大的患者，動脈瘤的擴張速度亦明顯增加。年平均擴大率為前后徑0.4cm，橫徑0.5cm。而在普通患者中，前后徑僅為0.19cm，橫徑僅為0.22cm。通常動脈瘤在橫向上的擴張速度要大于前后方向，因此動脈瘤的橫截面多為橢圓形，這恰好與腹主動脈瘤的側(cè)方破裂的事實相吻合。 腹主動脈瘤破裂出現(xiàn)的臨床癥狀及其持續(xù)時間，決定于其破裂的具體情況。一般說來，一個典型的腹主動脈瘤破裂具有以下三聯(lián)征：突然出現(xiàn)的中腹部或彌散性腹痛，低血壓乃至輕度至重度的失血性休克及搏動性的腹部腫塊。腹主動脈瘤共有5種破裂方式。依其具體方式不同，臨床表現(xiàn)也有所差異。 (1)向腹腔內(nèi)的開放式破裂：多為瘤體前壁的破裂，臨床表現(xiàn)多以重度的失血性休克為主，難于救治，患者多于短期內(nèi)迅速死亡。多數(shù)患者在到達醫(yī)院前死亡。因此實際發(fā)生率要較臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)高些。 (2)向腹膜后破裂：多為動脈瘤后側(cè)壁的破裂，進入腹膜后間隙，形成腹膜后的血腫?；颊弑憩F(xiàn)為中腹部刀割樣疼痛，約有1/4的病人則以腰部和肋部的疼痛為主，并向腹股溝區(qū)和大腿根部放散，同時伴有冷汗、面色蒼白、脈搏細數(shù)等失血性休克的表現(xiàn)。容易和急性胰腺炎、腸系膜血管栓塞、消化性潰瘍穿孔和夾層動脈瘤等疾病相混淆，故應(yīng)很好鑒別。 (3)限制性破裂：即破裂孔被血腫阻塞，其臨床表現(xiàn)與向腹膜后破裂表現(xiàn)相似。持續(xù)時間短的約十幾分鐘，長的可超過24h。慢性限制性破裂有時可被誤診為腹股溝疝，股神經(jīng)病變等。其最終將發(fā)展成為開放式破裂，因此應(yīng)早期明確診斷并進行手術(shù)治療。 (4)向腸腔內(nèi)破裂：形成原發(fā)的腹主動脈腸瘺。臨床表現(xiàn)為消化道出血、腹痛、感染等癥狀?；颊呦扔袛?shù)日或數(shù)周的間斷性消化道先驅(qū)出血，最終導(dǎo)致大出血而出現(xiàn)休克。特別在男性病人，失血性貧血是其主要的特征，而腹痛的癥狀比較輕微。發(fā)熱常為弛張熱，血培養(yǎng)細菌則與腸道正常菌群一致。少數(shù)情況下腸道細菌經(jīng)血向下播散，可形成化膿性關(guān)節(jié)炎或下肢的局限性感染。 (5)向下腔靜脈或髂靜脈破裂：形成主動脈-下腔靜脈瘺或主動脈-髂靜脈瘺。其臨床發(fā)生率小于1%。多發(fā)生于巨大的腹主動脈瘤?；颊呖捎谐溲孕牧λソ摺⑾轮o脈曲張，有些患者瘺口較大而產(chǎn)生心肌供血不足，而出現(xiàn)左心衰的臨床表現(xiàn)。個別患者有少尿型腎衰的表現(xiàn)。腹部查體，在搏動性腫塊的近心端可觸及震顫，聽診可聞及連續(xù)性的雜音，但通常以收縮期雜音為主。 根據(jù)本病起病緩慢的病程，腹部臍周圍或中上腹捫及有膨脹性搏動的腫塊，可同時伴有下肢急性或慢性缺血癥狀;腹部捫診瘤體有輕度壓痛，一些病例并可以聽到血管雜音及震顫，即可懷疑腹主動脈瘤。進一步行彩色超聲檢查、CT檢查或磁共振檢查，顯示腹主動脈瘤直徑大小，與鄰近組織的關(guān)系，必要時行腹主動脈造影，以進一步明確診斷。
• 發(fā)病部位： 腹部
• 相關(guān)疾?。?/span> 腹主動脈瘤可以并發(fā)哪些疾??？ 下肢動脈栓塞、輸尿管受壓迫導(dǎo)致的腎積水和腹主動脈瘤破裂等本病常見的并發(fā)癥，其中腹主動脈瘤破裂是發(fā)生猝死的主要原因。腹主動脈腸瘺和腹主動脈下腔靜脈瘺是罕見的并發(fā)癥。瘤體偶爾會與鄰近腸管發(fā)生粘連。
• 多發(fā)檢查： 腹主動脈瘤應(yīng)該做哪些檢查？ 在直徑較大的腹主動脈瘤患者，其血液的實驗室檢查常出現(xiàn)消耗性凝血的改變。這是由于動脈瘤局部血管腔的擴張、不平整造成血液的湍流，增加了對血管內(nèi)皮細胞的剪切力，導(dǎo)致局部持續(xù)的纖維蛋白和(或)血小板沉積，并繼發(fā)纖溶亢進。因而術(shù)前有必要進行血小板計數(shù)，凝血因子及纖維蛋白原等指標的檢查。對于纖維蛋白原在200mg/dl以下，血小板在150000/mm3以下者應(yīng)先進行抗凝治療，否則由于消耗性凝血因子的減少，易引起術(shù)后DIC及多系統(tǒng)臟器衰竭。 1.腹部平片 腹部正側(cè)位片有67%～75%患者腹主動脈壁可有鈣化影，并且有2/3的病人可通過其鈣化的影像來粗略的判斷動脈瘤的大小，但陰性的病例也不能否定腹主動脈瘤的存在。 2.超聲檢查 (1)二維超聲：①夾層動脈瘤聲像特點：縱斷面顯示腹主動脈外徑較正常增寬，呈雙腔(多數(shù)情況下假腔寬于真腔);橫斷面顯示呈雙環(huán)狀，內(nèi)環(huán)為細而弱的內(nèi)膜回專用，隨血管搏動而擺動。有時可見內(nèi)膜中斷。②假性動脈瘤聲像特點：在腹主動脈旁可見搏動性腫物、邊界清晰，其內(nèi)為無回聲區(qū)，無明確囊壁回聲，該無回聲區(qū)與腹主動脈之間有通道;而腹主動脈壁和管腔內(nèi)無明顯異常，瘤體僅以破口與腹主動脈相通 。 (2)彩色多普勒血流成像：①夾層動脈瘤聲像特點：真腔內(nèi)的血流類似正常動脈血流，血流因剝離腔的影響而變窄。假腔內(nèi)血流不規(guī)則，如假腔內(nèi)血液速度太低血栓形成時則探不到血流信號，但是如有再破裂口時，可見到血液信號。②假性動脈瘤聲像特點：可較清晰顯示瘤體與腹主動脈相通的通道。如通道細窄，其內(nèi)可見單色或鑲嵌色血流信號，而瘤體內(nèi)血流回聲呈“云霧”狀移動。如有血栓存在，則可在瘤體的邊緣出現(xiàn)不規(guī)則低回聲。 (3)頻譜多普勒：①夾層動脈瘤聲像特點：真腔內(nèi)的血液頻譜與正常動脈相似，假腔內(nèi)的血流頻譜呈低速紊亂頻譜。利用彩色、頻譜多普勒還能確定腹主動脈分支動脈(腎動脈、腸系膜上動脈)的血液是來自真腔還是假腔。②假性動脈瘤聲像特點：瘤體內(nèi)或與瘤體相連的通道內(nèi)均可測及動脈血流頻譜;于破口處可獲得高速高阻血流頻譜，血流頻譜呈雙相(往復(fù)征);瘤腔內(nèi)渦流(圖4C) 。 3.螺旋CT血管成像(SCTA) 應(yīng)用高速螺旋CT進行3～5mm層厚的斷層掃描，再經(jīng)過三維重建，可以得到動脈的立體圖像。SCTA胸主動脈和腹主動脈瘤顯影，是血管腔內(nèi)治療術(shù)前評估的依據(jù)。CT掃描對診斷腹主動脈瘤有肯定價值，能發(fā)現(xiàn)很小的腹主動脈瘤，能發(fā)現(xiàn)主動脈壁的鈣化和瘤內(nèi)血栓，還能發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂形成的腹膜后血腫。CT對髂動脈瘤的診斷亦很敏感。而SCTA則能立體顯示動脈瘤及其遠近端動脈的形態(tài)，特別是能明確動脈瘤與腎動脈的關(guān)系。 4.磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA) MRA是一種利用MR的流動效應(yīng)來顯示血管的新技術(shù)?？梢栽跈M斷面、冠狀面或矢狀面上采集一系列連續(xù)薄層的斷面圖像資料，然后進行后處理重建，最常見的重建方式為最大信號強度投影法(maximum intensity projection，簡稱MIP)。重建的血管圖像不僅類似于常規(guī)血管造影圖，并可進行三維(3D)顯示，即顯示任意角度的血管投影圖像。適合于檢查與成像平面相垂直的血管，可廣泛用于頭頸部、胸腹主動脈及四肢血管檢查。 在給病人做MRA檢查時，可根據(jù)需要設(shè)置不同的空間預(yù)飽和帶，以抑制靜脈顯示動脈或抑制動脈而顯示靜脈等。對于腹主動脈瘤病人，由于瘤體內(nèi)常含附壁血栓，MRA僅顯示有血液流動的管腔，而不能反映其瘤體的真實大小，故需要加做橫截面自旋回波法以顯示瘤體及腔內(nèi)附壁血栓。目前，一般的MRA技術(shù)顯示血管可不必用注射順磁質(zhì)造影劑(Gg-DTPA)即可使血管顯像。近年來也有不少文獻報道MRA與順磁質(zhì)造影劑聯(lián)合使用可增強血管內(nèi)信號，提高圖像質(zhì)量。 5.血管造影術(shù) 在上述3種檢查不能做出腹主動脈的診斷或不能明確動脈瘤與腎動脈和各內(nèi)臟動脈的關(guān)系時，應(yīng)做常規(guī)腹主動脈造影或數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)。動脈造影無疑可提供腹主動脈最直接的影像，動脈瘤的血管造影表現(xiàn)是動脈的膨出。這種膨出可以是長段的和均勻的。絕大多數(shù)動脈瘤呈梭形，也有囊形的，可單發(fā)，也有多發(fā)。血管造影的缺點是瘤體內(nèi)有血凝塊時不能正確顯示瘤腔的實際大小。
• 治療方法： 腹主動脈瘤治療前的注意事項 (一)治療 腹主動脈瘤的治療方法主要為手術(shù)治療。自1951年DuBost首次成功地施行腹主動脈瘤切除、人造血管移植術(shù)后，經(jīng)不斷改良，這一術(shù)式已在世界范圍內(nèi)被廣泛接受。雖然腹主動脈瘤的手術(shù)死亡率自20世紀70年代后已降至很低，但這并不意味所有的腹主動脈瘤患者都需立即行手術(shù)治療。只有當瘤體破裂的風(fēng)險大于手術(shù)風(fēng)險時，手術(shù)才是正確的選擇。 1.手術(shù)適應(yīng)證 (1)腹主動脈瘤的直徑大于或等于6cm者。 (2)動脈瘤伴有疼痛和壓痛者。 (3)隨訪中證實動脈瘤在繼續(xù)增大者。 (4)動脈瘤腔內(nèi)有大量血栓形成，且引起遠端血管栓塞者。 (5)動脈瘤壓迫胃腸道者、膽道等周圍臟器，出現(xiàn)壓迫癥狀者。 (6)動脈瘤瘤體直徑雖小于6cm，但局部瘤體壁菲薄伴有子瘤者。 2.術(shù)前評估與準備 大部分腹主動脈瘤病人多個生命器官患有器質(zhì)性病變。因此，術(shù)前必須作各個系統(tǒng)的檢查和評估，最大限度地預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 (1)心血管狀況的評估：患血管疾病的病人，往往伴有冠狀動脈性心臟病、心瓣膜病變、嚴重心律失常和高血壓等心血管疾病，對手術(shù)的耐受力差，手術(shù)危險性大，死亡率高。為此，術(shù)前需詳細了解病人的心功能狀態(tài)和心臟病的類型，對手術(shù)的耐受力作出正確的估計。除一般實驗室和心電圖檢查外，對復(fù)雜的心臟病病人，根據(jù)具體情況選作一些其他檢查。心臟超聲波檢查，尤其是多普勒檢查對了解心功能儲備有肯定價值。不論哪種心臟病，一旦出現(xiàn)心力衰竭，除非是急診搶救性手術(shù)，一般必須在控制心衰后3～4周方可施行手術(shù)。心絞痛發(fā)作者可以區(qū)別對待，如果是急診手術(shù)，可以在監(jiān)測條件下做搶救性手術(shù)。除非是搶救病人，對于心肌梗死病人最好6個月內(nèi)不施行擇期手術(shù);對于嚴重高血壓及心律失常者，術(shù)前應(yīng)盡量控制。 (2)腦血管狀況的評估：了解顱腦血液供應(yīng)和側(cè)支循環(huán)情況，除詢問有無腦血管硬化病史或表現(xiàn)，還需檢查兩側(cè)頸動脈搏動、有無震顫和雜音，應(yīng)用頸總動脈壓迫試驗檢測顱腦側(cè)支循環(huán)，進行眼底檢查、腦電圖、腦血流圖、光電容積描計儀測定眶上動脈血流、B型超聲、CT以及腦血管造影等檢查。 (3)肺功能評估：術(shù)前常規(guī)作胸部X線攝片了解肺部情況，行動不便者可做動脈血氣分析，可以檢測呼吸系統(tǒng)的換氣情況和酸堿平衡。手術(shù)前應(yīng)重?a href=\\\\\\\"http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html\\\\\\\" target=\\\\\\\"_blank\\\\\\\" class=blue>癰納撇∪朔喂δ埽??刮?蹋?┪錕刂浦??苧住?/P> (4)肝腎功能評估： 為判斷手術(shù)耐受能力提供依據(jù)，并作為術(shù)后應(yīng)用肝素或香豆素類衍化物全身抗凝或溶栓藥物治療的參考。 (5)術(shù)前必須嚴格控制局部和全身感染，防止手術(shù)區(qū)感染、敗血癥、吻合口破裂以及人工血管感染等嚴重并發(fā)癥?？股仡A(yù)防性應(yīng)用甚重要。 (6)出凝血評估：術(shù)前需測定出血時間、凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間和優(yōu)球蛋白溶解時間等，了解凝血功能作為術(shù)后需用抗凝或溶栓治療時的依據(jù)。已用抗凝治療病人，則術(shù)前48～72h停止使用，或者在術(shù)前注射對抗藥物。使用肝素，可用魚精蛋白硫酸鹽拮抗;使用香豆素類衍化物，可靜脈注射維生素K1，直至凝血時間、凝血酶原時間恢復(fù)正常。 (7)控制糖尿?。貉芡饪撇∪税橛刑悄虿≌哌_20%，術(shù)前控制糖尿病對手術(shù)的安全性和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生極為重要。 (8)糾正水、電解質(zhì)的失衡和酸中毒，以減少手術(shù)的危險性。 (9)檢查下肢動脈血流，記錄下肢動脈搏動情況，多普勒測定踝/肱指數(shù)(ABI)，作為術(shù)中術(shù)后觀察人工血管以及下肢動脈是否通暢的對照。 3.麻醉 腹主動脈瘤手術(shù)最好在全身麻醉下進行。最近10年來大部分血管外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師愈來愈多地采用全身麻醉與連續(xù)硬膜外導(dǎo)管聯(lián)合應(yīng)用。這種方法的優(yōu)點是可降低應(yīng)激反應(yīng)。經(jīng)導(dǎo)管給藥手術(shù)后止痛有利于病人咳嗽排痰，預(yù)防呼吸道感染。手術(shù)開始前應(yīng)用β腎上腺素能受體阻滯劑有利于降低心率、心肌收縮力和血壓，術(shù)后由于心臟原因的死亡明顯減少。 4.手術(shù)途徑 分為經(jīng)腹膜和后腹膜2種。大多數(shù)術(shù)者采用經(jīng)腹膜途徑。而主張采用后腹膜途徑的術(shù)者則認為由于不打開腹腔，經(jīng)后腹膜途徑可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥和腸麻痹等的發(fā)生率，加快術(shù)后恢復(fù)。但據(jù)最新文獻報道，兩種手術(shù)途徑在手術(shù)時間、阻斷時間、失血量、肺部并發(fā)癥、胃腸道功能及術(shù)后恢復(fù)時間等方面均無明顯差異。雖然后腹膜途徑在顯露右腎動脈及右髂動脈時存在不少困難，但在處理有反復(fù)腹部手術(shù)史的患者、炎性腹主動脈瘤及需顯露腎動脈上段腹主動脈時，則具有很大優(yōu)勢。 5.手術(shù)步驟 (1)經(jīng)腹膜途徑： ①平臥位，采用正中切口或橫切口。正中切口進腹迅速且顯露充分，但術(shù)后較易引起肺部并發(fā)癥。橫切口位于臍水平稍上或稍下，進腹關(guān)腹時間較長，但可能減少術(shù)后肺部并發(fā)癥及切口疝發(fā)生率。 ②進腹后應(yīng)徹底探查肝、膽、胰、胃腸及盆腔。如發(fā)現(xiàn)事先未預(yù)料的腹腔病變，則視其性質(zhì)而決定手術(shù)方案：清潔手術(shù)如腎切除術(shù)和卵巢切除術(shù)可同時進行;有癥狀的膽石癥可于完成動脈瘤手術(shù)、縫閉后腹膜后加以處理;可切除的胃腸道腫瘤與腹主動脈瘤應(yīng)分二期手術(shù)。并視病情嚴重程度，決定何者優(yōu)先處理。晚期惡性腫瘤或急性感染性疾病，應(yīng)終止手術(shù)。 ③將橫結(jié)腸推向上方，分離Treitz韌帶后將小腸推向右側(cè)，于腸系膜根部左側(cè)自胰腺下緣縱向切開后腹膜至髂動脈，顯露瘤體。 ④解剖瘤體近端腹主動脈的前壁和左右側(cè)壁。必要時可將左腎靜脈牽向上方，甚至可暫時切斷左腎靜脈以利顯露。腹主動脈后壁不必游離，以避免損傷腰動靜脈。 ⑤解剖瘤體遠端雙側(cè)髂動脈的前、內(nèi)外側(cè)壁，應(yīng)游離至相對正常的動脈壁以避免鉗夾損傷。動脈后壁不宜分離，以免損傷髂靜脈。分離髂動脈時，應(yīng)注意識別并保護雙側(cè)輸尿管及盆腔自主神經(jīng)。 ⑥阻斷前于瘤體中注入肝素(50～150U/kg體重)抗凝。在動脈瘤近端腎動脈下阻斷腹主動脈，并阻斷瘤體遠端的雙側(cè)髂動脈。 ⑦縱行切開瘤體前壁，取盡附壁血栓?？p扎腰動脈及骶正中動脈，在欲行吻合處的動脈前壁行橫行半環(huán)狀切開。 ⑧選用長度和直徑適宜的聚四氟乙烯(PTFE)或滌綸(Dacron)人造血管與自體動脈行連續(xù)外翻端端吻合。動脈瘤未累及髂總動脈時可選用直型，而累及髂動脈時應(yīng)選用分叉型人造血管。在遠端吻合口結(jié)束前，應(yīng)短暫放松近端阻斷，以利氣體及血凝塊或動脈斑塊碎片排出。如髂總、髂外動脈因病變無法行吻合時，可將人造血管經(jīng)腹股溝韌帶下方與股動脈行端側(cè)吻合。腸系膜下動脈在以下任何一種情況下不需重建：A.動脈直徑較細;B.回血良好;C.阻斷后乙狀結(jié)腸色澤正常;D.至少一側(cè)髂內(nèi)動脈通暢。否則，應(yīng)在腸系膜下動脈起始處剪取環(huán)狀腹主動脈壁(Carrel補片)，將動脈回植于人造血管上。 ⑨將動脈瘤壁縫合包繞移植血管，縫閉后腹膜。檢查足背動脈搏動以排除遠端栓塞可能。逐層關(guān)腹。 (2)后腹膜途徑：取左肩抬高45o至60o而臀部相對水平的體位，多采用自臍與恥骨聯(lián)合中點沿腹直肌外側(cè)緣向上延伸至第11或12肋尖的切口。如需顯露右髂動脈，切口下端可延伸至右下腹，或另行右下腹切口顯露。由于脾臟較肝臟易于游離，一般采用左側(cè)切口顯露。 腎動脈下腹主動脈瘤可經(jīng)腎前間隙顯露腹主動脈，而鄰近腎動脈或腎動脈上腹主動脈瘤可采用腎后間隙途徑。右髂動脈可在打開瘤體后插入球囊導(dǎo)管阻斷。人造血管移植同經(jīng)腹膜途徑。吻合后如無法確定腸道血供狀況，可打開腹膜觀察。 6.特殊情況的處理 (1)腎動脈上腹主動脈瘤的處理：如腹主動脈瘤累及至少一側(cè)腎動脈且瘤體上極仍位于膈肌腳以下者，稱腎動脈上腹主動脈瘤，僅占腹主動脈瘤的5%。由于手術(shù)操作復(fù)雜，死亡率較高(4%～10%)。多數(shù)術(shù)者主張如以瘤體直徑判斷手術(shù)指征時，應(yīng)較腎動脈下腹主動脈瘤大1cm。目前手術(shù)多采用Crawford法。一般取左側(cè)后腹膜途徑切口或正中切口，經(jīng)腎后間隙顯露腹主動脈，必要時可打開膈肌以利顯露。近斷阻斷部位視瘤體上極的位置及腹主動脈硬化程度而定。如瘤體未累及腸系膜上動脈且腎動脈與腸系膜上動脈間的腹主動脈無嚴重硬化表現(xiàn)，則可于此處阻斷腹主動脈，否則應(yīng)阻斷在腹腔干上方。如瘤體累及腹腔干及腸系膜上動脈時，應(yīng)在完成近端吻合口后，剪取包括腹腔干、腸系膜上動脈及右腎動脈開口的腹主動脈補片回植于人造血管上，然后再將左腎動脈單獨回植于人造血管。對于位置較低的腎動脈上腹主動脈瘤，可斜向阻斷于右腎動脈下方，而僅需回植左腎動脈。近端吻合完成后，應(yīng)將阻斷鉗移至腎動脈下方的人造血管上，再行遠端腹主動脈或髂動脈吻合。肝臟、小腸及腎臟一般能耐受30～45min的缺血時間。術(shù)中可用冰鹽水灌注腎動脈及腸系膜上動脈以減少臟器的缺血損傷。由于近端阻斷位置較高，術(shù)中血流動力學(xué)有較大變化，故對麻醉的要求亦較高。 (2)原發(fā)性主動脈下腔靜脈瘺的處理：原發(fā)性主動脈下腔靜脈瘺一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須盡早手術(shù)，即使如此，死亡率仍然高達30%。術(shù)前要根據(jù)病人情況，給予利尿、強心等治療并且持續(xù)到術(shù)后;術(shù)中要加強呼吸循環(huán)的監(jiān)護。顯露與選擇性腹主動脈瘤手術(shù)相同。阻斷腹主動脈、切開瘤體后立即用手指探及和盡量封堵主動脈內(nèi)側(cè)的破口，將一根30ml的球囊阻斷導(dǎo)管順勢插入下腔靜脈并注入生理鹽水。如此下腔靜脈回流血將大大減少。隨即用3-0的Proline縫線連續(xù)縫合破口，將縫線提起，抽空球囊，拉出導(dǎo)管，繼續(xù)縫合破口。其余步驟與選擇性腹主動脈瘤手術(shù)相同。術(shù)后除常規(guī)處理外，尚需特別注意循環(huán)、呼吸和腎臟功能，有時還需要補充血漿白蛋白。 (3)腹主動脈腸瘺的處理：腹主動脈腸瘺的發(fā)生率不高，但是來勢兇險。一種是大的腹主動脈瘤侵蝕并破入腸道;一種是腹主動脈瘤切除術(shù)后人工血管與主動脈吻合口假性動脈瘤破入腸道，大多是十二指腸第四段。處理方法是修復(fù)受累腸段，病灶周圍徹底清創(chuàng)，結(jié)扎腹主動脈遠近端后行腋-股動脈旁路術(shù)。如果手術(shù)野污染比較輕，也可以考慮行原位人工血管移植。術(shù)后必須加強使用抗生素。 (4)腹腔伴隨疾病的處理：腹主動脈瘤常常是在為其他疾病或者做健康檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的，當然也有檢查或者腹主動脈瘤手術(shù)時發(fā)現(xiàn)其他疾病的。治療原則是優(yōu)先處理最危及病人生命的問題。腹主動脈瘤直徑超過6cm，又有癥狀，而其他疾病又是良性的，或者雖然是惡性的如結(jié)腸癌，但是沒有梗阻和其他癥狀，則可以先治療腹主動脈瘤。如果結(jié)腸癌已經(jīng)合并腸梗阻，則應(yīng)先行處理，待痊愈后再處理動脈瘤?？傊胂仁牒笠鶕?jù)病人具體情況決定，第1避免手術(shù)過大，第2避免手術(shù)野污染，符合這兩條原則時，2種或者2種以上的手術(shù)可以同時施行。 7.術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥 (1)出血：術(shù)中出血多發(fā)生于血管損傷。左腎動脈、腰動脈、腎動脈和髂動脈是最易受傷的部位。值得注意的是做近心端吻合口時，如果用力過大或者宿主動脈薄弱，可能將主動脈撕裂而不察覺，待移除動脈鉗后發(fā)生難以控制的出血，因此必須根據(jù)宿主動脈的病變程度收線打結(jié)。發(fā)生這種出血時，可用手指壓迫腎上腹主動脈，重新用動脈鉗阻斷主動脈，用細線輕輕縫合，加一小塊肌肉壓在吻合口修補處再打結(jié)。最危險、最難處理的是左髂靜脈損傷，匆忙中盲目壓迫止血，又將裂口撕大，累及下腔靜脈。發(fā)生靜脈損傷后切勿驚慌失措，可用示指以適當?shù)膲毫μ讲楹蛪浩瘸鲅c，然后緩慢移除手指，發(fā)現(xiàn)破口，迅速縫合。在顯露瘤體頸部時，如果不熟悉解剖關(guān)系，損傷腸系膜下動脈和左腎靜脈在所難免。腸系膜下動脈結(jié)扎即可，而腎靜脈流量達500ml/min很難控制。術(shù)后的失血性休克主要來自腹腔內(nèi)出血，腹腔內(nèi)出血主要來自吻合口，而且主要來自近心端吻合口。術(shù)后血壓如經(jīng)輸血后仍不能維持，又除外心源性休克時應(yīng)考慮內(nèi)出血，必須立即重新剖腹探查，逐層檢查創(chuàng)口，逐一檢查吻合口和可能損傷的血管。發(fā)現(xiàn)出血部位后加以修復(fù)。吻合口出血或破裂是造成術(shù)后死亡的重要原因。吻合口出血的惟一處理方法是手術(shù)止血。任何不必要的“觀察”都會導(dǎo)致嚴重后果。宿主動脈條件太差，人工血管和縫線材料不佳以及手術(shù)技術(shù)失誤都可導(dǎo)致術(shù)中大出血。另外，病人肥胖、麻醉不滿意、動脈瘤位置高等都可給手術(shù)造成困難，采用陳舊的器械材料等因素也會限制術(shù)者的操作。 (2)醫(yī)源性損傷：術(shù)中分離可能損傷其他臟器，例如十二指腸、結(jié)腸、脾臟和輸尿管等。輸尿管損傷多發(fā)生于巨大腹主動脈瘤、炎性腹主動脈瘤及腹主動脈瘤破裂的修補中。一旦發(fā)生損傷，應(yīng)置入連接腎盂和膀胱的“J”管，并用7-0可吸收縫線間斷修補破損處，術(shù)后行B超或CT隨訪，如有尿漏發(fā)生，可在B超引導(dǎo)下置管引流?！癑”管于術(shù)后1～3個月拔除。術(shù)中脾臟損傷多系過度牽拉所致，可行脾切除以避免術(shù)后延遲性出血。 (3)“松鉗低血壓”：人工血管吻合完成、移除動脈鉗、開放腹主動脈以及以下的動脈血流后有時出現(xiàn)所謂“松鉗低血壓”現(xiàn)象。這是由于心臟后負荷突然降低，阻斷主動脈時積蓄在下肢組織內(nèi)的酸性代謝產(chǎn)物、鉀離子以及心肌抑制因子等集中回流所引起。術(shù)者與麻醉醫(yī)師密切合作，適當應(yīng)用血管活性藥物，完成吻合口時逐步緩慢松動動脈鉗，可以預(yù)防“松鉗低血壓”。發(fā)生“松鉗低血壓”時，術(shù)者可以用手指或者用動脈鉗再次阻斷主動脈，待血壓恢復(fù)正常后再按上述方法開放主動脈。 (4)多臟器功能衰竭：多臟器功能衰竭(MOF)是腹主動脈瘤手術(shù)后主要死亡原因。在現(xiàn)代ICU的監(jiān)護條件下，病人術(shù)后很少死于單一臟器衰竭。老年病人術(shù)前大多有心、肺、腎和腦等臟器病變的基礎(chǔ)，MOF往往繼發(fā)于呼吸道感染后的多臟器缺氧。 (5)合并冠心?。焊怪鲃用}瘤病人術(shù)前合并冠狀動脈硬化性心臟病的約占30%，術(shù)后心臟并發(fā)癥大多發(fā)生在術(shù)后頭兩天，常見的是心率失常和心肌梗死，發(fā)生率約15%。有效的止痛降低應(yīng)激反應(yīng)、減少心臟前負荷、控制血壓和心率、降低耗氧量以及保證血氧分壓有利于預(yù)防心肌梗死。心臟病人的血細胞比容低于28%時易誘發(fā)術(shù)后心肌缺血，必須糾正。 (6)合并慢性阻塞性肺?。焊怪鲃用}瘤病人術(shù)前合并慢性阻塞性肺病的約占30%，術(shù)后腹式呼吸受限制，排痰不暢以至呼吸道阻塞發(fā)生呼吸道感染，大量輸血的病人肺部毛細血管內(nèi)可能有纖維蛋白沉積，妨礙氣體交換，呼吸衰竭的概率相當高，可達12%。正確使用抗生素和呼吸機、幫助排痰以及有效的止痛等是有效的預(yù)防措施。 (7)腎功能不全：術(shù)后腎功能不全的約12%，腎功能衰竭需要透析的發(fā)生率雖然不算高，約6%，但將給術(shù)后恢復(fù)帶來很大障礙。血液透析需要抗凝血，而這正是大手術(shù)后的禁忌證。腹主動脈瘤病人術(shù)前合并腎功能不全的在28%左右，但是需要透析的病人一般不選擇手術(shù)治療。術(shù)中阻斷腎動脈以上主動脈使腎臟缺血，阻斷時動脈硬化斑塊脫落入腎動脈都是損害腎功能的可能原因。腎功能衰竭時只能透析。 (8)下肢動脈缺血：下肢動脈缺血是腹主動脈瘤術(shù)后的常見并發(fā)癥，來自某種原因的人工血管和自體動脈閉塞。引起術(shù)后動脈閉塞最常見原因乃是手術(shù)操作技術(shù)不良。吻合時將血管前后壁縫在一起，動脈當然不通。血管內(nèi)膜損傷粗糙，內(nèi)膜斑塊游離脫落，吻合口邊緣內(nèi)翻、扭褶或狹窄以及輸出道血管內(nèi)繼發(fā)血栓形成等也是常見原因。如果術(shù)后很快發(fā)現(xiàn)動脈閉塞，首先要考慮技術(shù)失誤，血管痙攣引起者甚少見。精良的手術(shù)操作、防止血管成角或扭曲、手術(shù)中即注意血管的通暢情況等是預(yù)防術(shù)后動脈閉塞的要點。術(shù)后發(fā)生動脈閉塞，應(yīng)該立即手術(shù)探查，如果是血栓形成，則用Fogarty氣囊導(dǎo)管和吸引方法取除血塊。發(fā)現(xiàn)移植血管成角或者扭曲，必須糾正，必要時另作血管吻合。吻合口縫合不良要重新縫合。遠端血管輸出道的通暢程度與血管重建術(shù)的成功有很大關(guān)系，輸出道狹窄或阻塞易導(dǎo)致吻合處血栓形成。因此，術(shù)前或術(shù)中進行血管造影、術(shù)中用Fogarty導(dǎo)管探查遠端動脈，了解輸出道的通暢性是非常重要的預(yù)防措施。原來存在的下肢動脈硬化病變和高凝狀態(tài)以及血流緩慢也是引起術(shù)后動脈閉塞的因素。當血小板黏聚于粗糙的血管內(nèi)膜或移植血管的吻合口時，就易使凝血成分在局部發(fā)生聚集，從而形成血栓，阻塞管腔。在施行動脈重建術(shù)時，需阻斷血流，遠端血管床由此血壓降低、血流減慢、血液淤滯、組織缺氧、產(chǎn)生代謝性酸中毒，易導(dǎo)致血栓形成。因此，如阻斷血流時間需超過10min以上，應(yīng)在阻斷的遠端動脈腔內(nèi)注入肝素20～40mg。預(yù)防繼發(fā)血栓形成。此外，還可因出血過多、休克或心力衰竭等引起的血流減慢、組織灌注不良，產(chǎn)生代謝性酸中毒和兒茶酚胺釋放導(dǎo)致組織損傷、細胞壞死，釋放凝血活素。血流內(nèi)凝血活素增多加上血流緩慢引起血液的高凝性。因此術(shù)中應(yīng)在遠端動脈內(nèi)注入肝素，術(shù)后可酌情選用抗凝或抗血小板治療。 (9)彌漫性滲血：可由遺傳學(xué)疾病如血友病和遺傳性纖維蛋白原缺乏癥等引起。術(shù)前應(yīng)詳細詢問病史，了解有無皮膚黏膜瘀點、反復(fù)鼻出血、齒齦出血、月經(jīng)過多、拔牙或小手術(shù)后出血過多等既往史，結(jié)合實驗室檢查，即可確診。重要的是考慮手術(shù)對凝血功能的影響，例如大量輸庫血后病人血液內(nèi)血小板顯著減少，血小板活性系數(shù)降低，血漿中的第Ⅴ、Ⅷ因子貯存后的活性也大大降低等因素引起的彌漫性滲血。此外，肝臟疾病、維生素K缺乏和彌散性血管內(nèi)凝血病(DIC)也可引起彌漫性滲血。對手術(shù)后發(fā)生原因不明的出血，應(yīng)測定凝血功能是否正常，如果部分凝血活酶時間延長提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)異常。凝血活酶時間延長表示外源系統(tǒng)不正常。如兩者均延長表明肝功能異常，或是維生素K的缺乏。血小板數(shù)大于50000，功能也正常，表示血液能凝集。應(yīng)用阿司匹林、抗組織胺制劑和右旋糖酐，以及某些麻醉藥等均可影響血小板的功能，查明原因后，對癥治療。 (10)乙狀結(jié)腸缺血：乙狀結(jié)腸缺血是腹主動脈重建術(shù)后的一種近期并發(fā)癥，發(fā)病率3cm，髂動脈遠端直徑>2.4cm，瘤頸距腎動脈
• 相關(guān)手術(shù)： 腹主動脈瘤容易與哪些疾病混淆？ 1.迂曲過長的腹主動脈 腹部可捫及搏動性腫塊時，但迂曲過長的腹主動脈常位于中線的左側(cè)，易推動。而腹主動脈瘤的邊緣位于臍周中線并向兩側(cè)擴張，瘤體較固定。 2. 腹膜后腫物和胰腺腫瘤 這兩種腫瘤可有矢狀向傳導(dǎo)的搏動感，但沒有膨脹感，而腹主動脈瘤有特殊的膨脹性搏動感。 B超、CT和MRI等檢查均有助于鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 腹主動脈瘤應(yīng)該如何預(yù)防？ 腹主動脈瘤的主要病因是動脈硬化，為預(yù)防本病的發(fā)生，必須從預(yù)防動脈硬化著手;限制動物脂肪的攝入，限制高膽固醇類食物的攝入。同時戒煙戒酒對防治動脈硬化有一定的益處。一旦腹主動脈瘤形成。則更要嚴格戒酒，同時要限制活動，不宜劇烈活動，避免生氣急躁，以減少外因引起腹主動脈瘤的破裂。此外，服用腸溶阿司匹林、雙嘧達莫及胰激肽釋放酶等藥物防止繼發(fā)血栓的形成和改善下肢缺血。 手術(shù)前要食用高蛋白營養(yǎng)，手術(shù)后要注意觀察血壓、脈搏，注意傷口滲血。如果心肺功能都很好，手術(shù)后沒有滲血，應(yīng)鼓勵病人早期下床。如肺功能較差，鼓勵病人咳嗽和活動。

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